Nomor :

DAFTAR Terbit ke :

TILIK No.Revisi :
Dinkes.Kab. Tgl.Diberlakukan :08 Mei
2016

Halaman : 2/2

Ditetapkan Kepala UPTD Ttd drg. I Gusti Ayu Rai

Puskesmas Pondok Aren Ratih, M.M
NIP. 19651024 1993 02
2003

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Apakah petugas melakukan pengecekan

identitas penderita ?

2 Apakah petugas melakukan anamnesa

terarah antara lain: ada tidak gejala
prodromal seperti: ada tidak demam, badan
lemah, hilang nafsu makan, nyeri dan kaku
seluruh badan, lokasi nyeri, berapa lama
sakit, waktu serangan nyeri, bagaimana sifat
nyeri, ada tidak reaksi ikutan seperti
kesemutan, ada tidak faktor pencetus seperti
obesitas, cuaca dingin, minum alcohol,
makan makanan yang mengandung banyak
purin ?

3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan

fisik antara lain berat badan, ada tidak tanda
tanda inflamasi sendi, sifat serangan
unilateral atau bilateral simetris, ada tidak
deformitas sendi, ada tidak tophi ?

4 Apakah petugas dapat merujuk pasien untuk

pemeriksaan laboratorium: asam urat ?

5 Apakah petugas memberikan Anjuran

untuk mengistirahatkan sendi pada
keadaan akut?
6 Apakah petugas memperbaiki sikap tubuh,
mengurangi berat badan, diet rendah
 purin?

7 Apakah petugas memberi terapi

analgesik/antiinflamsi non steroid setelah
makan?

8 Apakah petugas memberikan urikosurik

alopurinol 2 3 x 100 mg/hari untuk kasus
gout?
9 Apakah petugas merujuk pasien ke klinik
Gizi untuk berkonsultasi diet rendah purin
pada kasus gout?