--------------- RD - Collection 2002 ---------------

3. Efek samping sisa pembakaran

LUKA BAKAR Gas karosen, aldehid akan mengiritasi mukosa membran karena
---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002 merupkan toksik yang iritan.

Cedera Termis
Menimbulkan gangguan sirkulasi keseimbangan cairan & elektrolit, sehingga
Definisi :
berakibat terjadi perubahan permeabilitas kapiler odema syok hipovolemi.
Kerusakan / kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas : api, air panas,
Kejadian ini akan menimbulkan :
bahan kimia, listrik dan radiasi. Prognosis penderita diramalkan jelek bila = luas
- Paru Perubahan inflamatorik mukosa bagian nafas bawah, akan
luka bakar + umur penderita > 80 (dr.med Puruhito).
menimbulkan gangguan difusi oksigen Acquired Respiratory Distress
Tindakan pertama yang dilakukan pada penderita :
Syndrome(ARDS), ini akan timbul hari ke-4,5 pasca cedera termis
a. Menyelamatkan penderita dengan mengatasi syok, rasa nyeri
- Hepar : SGOT, SGPT meningkat
b. Usaha menyembuhkan / menghindarkan hilangnya fungsi dari organ yang
- Ginjal : ARF ATN
terbakar.
- Lambung: Stres Ulcer
- Usus Illeus translokasi bakteri sepsis perforasi peritonitis
Anatomi Kulit
Fase Sub-Akut
Terjadi setelah shock teratasi, luka terbuka disini akan menimbulkan :
- Proses Inflamasi disertai eksudasi dan kebocoran protein
- Infeksi yang menimbulkan sepsis
- Proses penguapan cairan tubuh disertai panas(evaporasi heat loss)

Fase Lanjut
Terjadi setelah penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah yang timbul
Fungsi Kulit : adalah jaringan parut, kontraktur dan deformitas akibat kerapuhan jaringan atau
Mencegah kehilangan cairan syok hipovolemik organ strukturil.
Mencegah infeksi Sepsis
Pembungkus elastis dari sendi kekakuan sendi / kontraktur Klasifikasi Luka Bakar
A. Berdasarkan Penyebab
Fase Luka Bakar Suhu
Fase Awal/Akut/shock Baik panas ataupun dingin (frost bite), pada ujung ekstremitas dapat
Keadaan yang ditimbulkan berupa : menimbulkan nekrosis akibat dingin. Penanganan dengan pemberian antibiotik
Cedera Inhalasi propilaksis sampai putus dengan sendirinya, karena puntungnya akan lebih baik
Mekanisme trauma dibagi 3 : hasilnya dari amputasi.
1. Inhalasi Carbon Monoksida (CO) Listrik akibat terkena petir
CO merupakan gas yang dapat merusak oksigenasi jaringan , dalam darah Kimia
berikatan dengan Hb dan memisahkan Hb dengan O2 sehingga akan Radiasi
menghalangi penggunaan oksigen. Laser CO2 laser

2. Trauma panas langsung mengenai saluran nafas B. Berdasarkan Kedalaman kerusakan jaringan
Sering mengenai saluran nafas bagian atas jarang mengenai bagian bawah Derajat I (superficial skin burn)
karena sebelum mencapai trachea secara reflek terjadi penutupan plica dan - Hanya reaksi inflamasi, kerusakan mengenai epidermis
penghentian spasme laryng. Edema mukosa akan timbul pada saluran nafas - Kulit kering, merah (erithema)
bagian atas yang menyebabkan obstruksi lumen, 8 jam pasca cedera. - Nyeri ujung saraf sensorik teriritasi
Komplikasi trauma ini merupakan penyebab kematian terbanyak. - Sembuh spontan 5 10 hari
 Atau menggunakan tabel Lund & Browder
- Kepala leher : 15 %
- Depan belakang : 20 %
- Ekstermitas atas kanan kiri : 10 %
- Ekstremitas bawah ka/kiri : 15 %

Derajat II (partial skin burn)

- Kerusakan meliputi dermis, sebagian dermis masih ada yang sehat
- Bula (+) bila bula pecah terlihat luka basah kemerahan
- Nyeri (+) Pin prick test (+)
- Sembuh dalam 2-3 minggu.Tak perlu flapping

Derajat III (Full thickness skin burn)

- Kerusakan seluruh tebal dermis, bisa sampai subcutis, tidak ada epitel kulit
yang sehat. Terjadi koagulasi protein dikenal sebagai ESCAR.
- Bula (-) bila bula pecah lukanya kering warna abu-abu
- Nyeri (-) karena ujung saraf sensorik rusak, Pin prick test(-)
- Penyembuhan sulit perlu cangkok kulit (STSG)

Kategori Penderita Luka Bakar :

A. Luka Bakar Berat / kritis
- Derajat II-III > 40%
- Derajat III pada muka, tangan, kaki
- Trauma jalan nafas tanpa memikirkan luas luka bakar
- Trauma listrik
- Disertai trauma lainnya , misal fraktur
Luas Luka Bakar :
Dewasa : Hukum 9 (Rule Of Nine(s)) atau anak Table Lund & Bowder B. Luka Bakar Sedang
- Permukaan kepala : 9 % - Permukaan pinggang : 9% - Derajat II 15-40%
- Permukaan setiap lengan: 9 % - Permukaan paha : 9% - Derajat III < 10% , kecuali muka, tangan dan kaki
- Permukaan dada : 9 % - Permukaan betis : 9%
- Permukaan perut : 9 % - Perineum & genital : 9% C. Luka Bakar Ringan
- Permukaan punggung : 9 % - Telapak tangan : 1% - Derajat II < 15%
- Derajat III < 2%
Bayi : Rumus 10 -------------------------------- kategori ini untuk kepentingan prognosis berhubungan
Anak : Rumus 10-15-10 dengan angka morbiditas dan mortalitas
Prognosis & Berat ringannya luka bakar ditentukan : Perawatan Luka Bakar :
1. Kedalaman derajat I, II atau III Derajat I - Cuci NaCl 500 cc
2. Luasnya ditentukan prosentase - Zalf Bioplasenton cegah kuman masuk/infeksi
3. Daerah yang terkena Derajat II - Cuci lar savlon 5 cc dalam NaCl 500 cc
4. Usia - Sufratul
5. Keadaan kesehatan - Tutup verband steril tebal , ganti tiap minggu
Derajat III - Cuci lar savlon 5 cc dalam NaCl 500 cc tiap hari
Indikasi rawat inap : - Debridemen tiap hari
1. Dewasa derajat II > 15 % - Escharektomi
2. Anak & orang tua derajat II > 10 % - Dermazin/Burnazin (sulfadiazin) tiap hari
3. Derajat III > 10 %
4. Luka pada : wajah, tangan, genital/perineal Hari ke-7 dimandikan air biasa, setelah mandi daerah luka didesinfektan sol
5. Penyebabnya : kimia dan listrik savlon 1 : 30
6. Menderita penyakit lain : DM, hipertensi Luka dibuka 3 4 hari jika tidak ada infeksi / jaringan nekrose
Posisi Penderita :
---------------- Penderita dengan luka bakar > 40% diusahakan pemasangan CVP Ekstremitas sendi yang luka posisi fleksi / ekstensi maksimal
Bila Luas luka bakar : Leher & muka defleksi, semi fowler (bantal di punggung)
- < 20% tubuh masih bisa kompensasi Eskarektomi dilakukan bila luka melingkar atau berpotensi penekanan
- > 20% shock hipovolemik (perpindahan cairan intra ke ekstravasculer)
Skin Graft dilakukan bila :
- Luka grade II dalam 3 minggu tak sembuh
Prinsip Penanganan : - Luka grade III setelah eksisi
Api masih hidup - Terdapat granulasi luas ( diameter > 3 cm)
Jika api masih hidup penderita disuruh berhenti jatuhkan diri berguling di
lantai / tanah (stop drop roll) Medikasi : - Antibiotika ( bila < 6 jam) Sefalosporin generasi III
Hilangkan heat-restore bila < 15 menit siram air dingin - Analgetika
ABC - Antasid (H2 blocker ) untuk mencegah stress ulcer
- Airway trauma inhalasi, pasang ET - ATS / Toxod
- Breathing Nutrisi dan Roborantia
Bila terjadi Eschar (kulit kaku), lakukan Escharektomi, karena dapat - TKTP diberikan oral secepat mungkin
menimbulkan sukar nafas. Bila perlu lakukan zebra incision pada tulang iga - Kebutuhan kalori menurut Formula Curreri :
- Circulation - Dewasa = 25 cal/KgBB + 40 cal% LB
Digunakan formula Baxter dengan larutan Ringer Laktat, jangan memakai - Anak = 60 cal/KgBB + 35 cal% LB
NaCl karena Cl memperberat asidosis. - Roboransia vit C (setelah 2 minggu), vit b, vit A 10.000 U
Pemeriksaan Laboratorium :
Formula Baxter : 4 cc/24jam x BB x %LB - Hb, Ht, albumin pada hari I, II, III
- Elektrolit setiap hari pada minggu I
Cara pemberian : - 8 jam pertama 50% (sejak kejadian LB) - RFT & LFT pada hari ke II dan setiap minggu
- 16 jam kedua 50% - Kultur kuman hari I, II, III
Lain-lain
- Bila terjadi Ileus stop makan/minum, pasang NGT
Untuk anak-anak : 2 cc x BB x % LB = a cc
- LB > 40% pasang CVP selama 4 hari, bila sampai 1 minggu ganti
kateter
< 1 tahun : BB x 100 cc
- Oliguri + cairan cukup (CVP normal) tes terapi manitol
1 3 tahun : BB x 75 cc
- Dewasa = 10 cc/10-20 menit diulang tiap 6 jam
3 5 tahun : BB x 50 cc
- Anak = 0,2 mg/KgBB / 14-20 menit
-------------------------------------------------------------------------------------- b cc
Kebutuhan total = a x b , memakai lar RL : Dextran = 17:3
Zona luka bakar :
A. Zona koagulasi :
Daerah yang langsung mengalami
kerusakan (koagulasi Protein) akibat
pengaruh panas
B. Zona Stasis :
Daerah yang berada di luar Zona
koagulasiterjdi, pada daerah ini
terjdi kerusakan enotel pembuluh
darah , trombosit, lekosit, dan gangguan
perfusijaringan, perubahan permeabilitas
kapiler
C. Zona Hiperemi :
Daerah di luar zona stasis dimana terjadi
vasodilatasi tanpa banyak melibatkan
reaksi
SIRS , SDOM dan Sepsis Pada Luka Bakar
Ada dua teori yang menjelaskan timbulnya SRIS,SDOM dan sepsis pada luka bakar,
yang mana keduanya dapat terjadi secara bersamaan.
Syok pada luka bakar mengakibatkan terjadinya penurunan sirkulasi di daerah
splanknikus, yang mengakibatkan berkurangnya perfusi mesenterial sehingga
perfusi jaringan usus terganggu . Hal ini mengakibatkan kerusakan mukosa usus
karena proses iskemia, sehingga fungsi mukosa sebagai barier berkurang /
hilang, ini mengakibatkan flora normal usus mengalami translokasi , sehingga
kuman yang bersifat komensal, berubah menjadi oportunistik. Keadaan ini akan
diperberat bila pasien dipuasakan , proses degenerasi mukosa usus akan
berlanjut dan terjadi atrofi mukosa usus.
Pendapat kedua menjelaskan , bahwa pada luka bakar kerusakan jaringan
akibat cedera termis menyebabkan dilepaskannya lipid protein kompleks yang
sebelumnya dikenal dengan nama Burn Toxin. Lipid protein kompleks
memiliki toksisitas dengan kekuatan ribuan kali dari enterotoksin dalam
merangsang pelepasan mediator inflamasi. Pelepasan LPC ini tidak ada
hubungannya dengan proses infeksi. Respon yang timbul mula-mula bersifat
lokal terbatas pada jaringan yang cedera, kemudian berkembang menjadi suatu
bentuk respon sistemik.yang dikenal dengan SRIS. SRIS adalah suatu bentuk
respon klinis sistemis terhadap berbagai stimulus klinik yang dapat berupa
infection, injury, inflammation, inadequate blood flow dan ischemia.
S DOM adalah kumpulan gejala dengan adanya gangguan fungsi organ pada pasen
sedemikian rupa sehingga homeostasis tidak dapat dipertahankan tanpa intervensi.
SRIS selalu berkaitan dengan SDOM karena SDOM merupakan akhir dari SIRS.
Bila penyebab dari SIRS adalah suatu infeksi maka disebut sebagai SEPSIS
Kriteria klinis mengikuti American College of Chest Phycsions and the Society of
Critical Care Medicine tahun 1991, adalah bila didapati 2 atau lebih manifestasi
berikut selama baeberapa hari berturut, turut yaitu :
1. Hipertermia (suhu > 38 C ) atau hipertermia (sushu <36 C)
2. Tkhikardi(frekuensi nadi > 90 kali permenit)
3. Takhipnu (frekuensi nafas >20 kali permenit) atau tekanan parsial CO2
rendah (PaCO2 <32 mmHg)
4. Leukositosis ( jumlah lekosit >12.000) , lekopeni < 4.000 atau dijumpai >10 %
netrofil dalam bentuk imatur
.Resusitasi Cairan Pada Luka Bakar
Masalah yang dihadapi pada penenganan fase akut dari luka bakar adalah gangguan
pernapasan dan hipovolemik syok.
Syok merupakan suatu kondisi klinik gangguan sirkulasi yang menyebabkan
ganggua perfusi dan oksigenasi sel atau jaringan . Jumlah cairan yang hilang dalam
syok lebih dari 25 % dari volume cairan tubuh. Sel atau jaringan yang mengalami
gangguan perfusi akan menjadi iskemik dan mungkin berakhir dengan nekrosis.
Sehingga penanganan syok yang berorientasi pada kenyataan ini memerlukan
tindakan dalam waktu singkat, pemberian cairan secara cepat menggunakan
beberapa jalur intravena bila perlu melalui akses vaskuler langsung.
Penatalaksanaan resusitasi cairan dilakukan berdasarkan regimen terapi cairan yang
ada, namun perlu dicatat bahwa rumus itu hanya sekedar usaha untuk memperoleh
cara jumlah kebutuhan cairan dengan hitungan yang tegas, bukan suatu patokan
yang memiliki nilai mutlak, karena pemberian cairan sebenarnya berdasarkan
kebutuhan sirkulasi yang dinamik dari waktu ke waktu, yang harus dimonitor oleh
parameter parameter tertentu
Patokan pemberian cairan yang terbaik adalah klinis yang memberikan perubahan :
- Produksi urin perjam menggambarkan baik tidaknya sirkulasi perifer
- Frekuensi pernafasan memggambarkan fungsi paru secara langsung dan
gambaran sirkulasi secara tidak langsung.
- Kadar HB dan HMT, vasokonstriksi dan hipovoemia memberi kan perubahan
gambaran hemokonsentrasi
- CVP paling akurat memberi informasi volume cairan yang dalam sirkulasi.
Pitt fall yang harus dipertimbangkan dalam resusitaasi adalah :
- Melakukan perhitngan luka bakar saat luka belum dibersihkan akan memberikan
kesalahan perhitungan yang besa
- Perhitungan dewasa berbeda dengan anak/bayi
- Patokan luas permukaan telapak tangan adalah telapak tangan pasien bukan
pemeriksa
- Pengukuran BB hanya berdasarkan perkiraan
Pemilihan jenis cairan
Pengembalian cairan pada luka bakar merupakan hal yang sangat penting. Resusitasi
yang adekuat akan memberi kestabilan dan mengembalikan curah jantung dan
tekanan darah ke nilai normalnya.
Cairan resusitasi yang terbaik adalah bila diimbangi dengan kadar elektrolit. Pada
formula Evans Brooke, pemberian koloid (darah) bertujuan untuk : mengatasi
penurunan HB, disamping itu koloid akan menarik cairan yang mengalami pasasi
ekstravaskuleralasan ini dianggap tidak tepat karena:
- Syok yang terjadi adalah syok hipovoleia yang hanya memerlukan penggantian
cairan.
- Penurunan kadar HB terjadi karena perlekan eritrosit , trombosit, lekosit dan
komponen sel pada dinding pembuluh darah kapiler darah yang mengalami
vasokonstriksi sehingga sefara klinis tampak sebagai kondisi anemia
- Sementara terjadi gangguan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan
kebocoran plasma pemberian koloid tidak akan efektif dan akan menaikkan
beban jantung, paru dan ginjal.
- Pemberian cairan isotonis yang diperkaya denagan elektrolit
- Koloid / plasma diberkan (bila diperlukan) setelah sirkulasi mengalami
pemulihan (>24-36 jam)
Sampai sekarang diyakini RL merupakan cairan yang paling sering diberikan pada
resusitasi luka bakar. RL merupakan cairan isotonic terbaik yang mendekati
komposisi cairan ekstraseluler. Cairan yang diproduksi terkini adalah Ringer Asetat
(AR) yang mengandung bikarbonat disampngg laktat.
RL dan AR merupakan cairan fisiologi yang berbeda dalam hal sumber bikarbonat .
RL mengandung 27 mmol laktat perliter, sedang AR mengandung 27 mmol asetat
perliter. (Kveim cit Yefta, 2001) dilakukan penelitian dengan membandingkan
penggnaan AR dan RL sebagai larutan yang digunakan dalam resusitasi syok
hemoragik. Pada pemberian RL terjadi akumulasi ion ion laktat, sementara pada
pemberian AR dimana asetat segera dimetabolisme dengan cepat (meskipun dalam
keadaan syok) dengan AR ini akan diikuti dengan perbaikan asam basa. (Connahan
cit Yefta, 2001) membandingkan pemberian cairan resusitasi pada luka bakar
derajat III , dengan menilai Fungsi miokard, kadar fosfat berenergi tiggi (ATP,CTP)
dan survival rate nya. Curah jantung pada pemberian RL jelas menunjukkan
perbaikan tetapi masih dibawah nilai pada kondisi normal, sedang pemberian
Asering curah jantung membaik, yang dapat dijelaskan akibat vasodilatasi dan
perbaikan aliran koroner yang diinduksi oleh asetat. Survaival rate pada pemberian
RL 24 jam pertama 87-100 % setelah 48 jam survival AR lebih tinggi. RL
memberikan keuntungan sesaat , namun tidak jangka panjang, hal ini diduga karena
efek toksisk akibat pemberian laktat. AR memiliki tosisitas rendah., konversinya
menjadi karbonat terjadi dalam waktu cepat dan menghasilkan ATP dan CTP yang
merupakan bahan bakar jantung.
Penanganan Luka
---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002
Penanganan luka secara umum meliputi 2 hal, yaitu.
1. Preparasi Bed Luka
Debridement
Suatu proses untuk menghilangkan jaringan mati dan jaringan yang sangat
terkontaminasidari bed luka dengan mempertahankan secara maksimal struktur
anatomi yang normal. Beberapa teknik debridement antara lain :
Surgical debridement
Debridement dengan menggunakan skalpel, kuret atau instrumen lain disertai
irigasi untuk menghilangkan jaringan mati dari luka. Ini merupakan cara
debridemant yang paling cepat dan efisien. Pada luka bakar, disebut sebagai
Escharectomi, yaitu membuang jaringan yang mati (eschar). Teknik ini
pertama kali ditemukan oleh Janzekavix 1970 dengan teknik eksisi
tangensial, dilandasi oleh tidak perlunya membuang jaringan vital pada eksisi
primer luka bakar, yaitu berupa eksisi lapis demi lapis sampai didapati
permukaan yang bintikbintik berdarah yang merupakan tanda telah
mencapai jaringan vital. Teknik ini menggunakan Humby knife /
dermatome. Indikasi escharektomi pada luka bakar yang diperkirakan tidak
sembuh dalam 3 mg, permukaan luka bakar yang berwarna putih, merah,
coklat / hitam dan juga tidak adanya capiler refill maupun sensibilitas
Mechanical debridement atau gauze debridement
Prinsip kerjanya wet to dry dressing. Luka ditutup dengan kassa yang telah
dibasahi normal saline, setelah kering, kasa akan melekat dengan jaringan
yang mati. Saat ganti balut jaringan mati akan ikut terbuang. Dilakukan 26X
sehari.
Autolitic debridement (inivivo Enzymes Self Digest Devitalized tissue)
Merupakan proses tubuh untuk melakukan pembuangan jaringan yang mati.
Di dalam luka akan muncul enzim yang berefek mencairkan jairngan non
vital. Hal ini perlu dibantu dengan mempertahankan suasana luka supaya
tetap lembab menggunakan penutup luka yang dapat mempertahankan
kelembaban luka. Dalam suasana lembab tubuh mampu membersihkan
jaringan non vital. Produk yang dapat mempertahankan suasana lembab dan
menjadikan autolitik debridement berhasil adalah hidrocolloid, transparant
film dan hidrogels.
Enzymatic debridement
Debridement menggunakan oinment. Teknik ini pertama kali dipakai pada
tahun 1975, digunakan untuk melepas eschar pada luka bakar. Enzim tesebut
adalah soutilens bacteria (travase). Sedangkan oinment topikal yang
digunakan saat ini adalah kolagenase (Santyl). Enzim kolagenase adalah hasil
fermentasi dari Clostridium histolyticum yang mempunyai kemampuan untuk
mencerna kolagen dalam jaringan nekrotik.
 Kolagenase dapat dapat membersihkan luka dari jaringan mati dan
menjadikan bed luka siap untuk penyembuhan. Enzim ini terutama efektif
untuk luka ulkus kronis seperti presure ulcers, arterial ulcers, venous ulcers,
diabetes ulcers dan juga untuk luka bakar.
Bacterial Balance
Infeksi luka sangat ditentukan oleh keseimbangan daya tahan lukadengan
jumlah mikroorganisme. Bila jumlah mikroorganisme < 104/ gram jaringan
kemungkinan terjadinya infeksi adalah 6%, bila > 104/ gram jaringan
kemungkinan infeksi hampir 89% dan bila >105/ gram jaringan hampir dapat
dipastikan terjadi infeksi dan penutupan luka akan gagal. Sehingga dalam
keadaan hal ini perlu pemberian antibiotik sesuai dengan pola kumannya
disamping debridement.
Exudate Managementt.
Secara direct dan indirect.secara direct, luka dibalut tekan disertai ndengan
higly absorbent dressing yang sebelumnya telah diberikan pencucian dan
irigasi menggunakan NaCl 0,95 atau sterile water. Tindakan ini tidak hanya
membuang exudat dan seluler debris tapi juga dapat menurunkan jumlah
bakteri yang sering menyebabkan berlebihnya jumlah eksudat. Sedangkan
secara indirect dengan menggunakan dressing yang sesuai dan bisa
mempertahankan kondisi luka tetap lembab (moist).
2. Penutupan Luka
Penutupan luka dapat dilakukan bila preparasi bed telah dilakukan dan didapatkan
suatu kondisi luka yang relatif bersih dan tidak ada infeksi. Luka dapat menutup
tanpa prosedur pembedahan secara persekundam yaitu dengan proses epitelisasi.
Selain tiu dapat pula dengan skin grafting atau flap.
Pada luka bakar, penutupan luka terjadi dengan persekundam yaitu dengan
epitelisasi pada permukaan luka bakar yang relatif superfisial. Untuk luka bakar
yang dalam biasanya dengan menggunakan skin grafting. Jenis skin grafting yang
digunakan adalah split thickness, karena umumnya area yang perlu ditutup relatif
luas dan kondisi bed luka tidak begitu baik akibat trauma panas.
STSG dapat diambil sebagai tindakan definitif sebagai penutup defek yang
permanen ataupun hanya tindakan sementara sambil menunggu tindakan definitif.
Sedangkan pada luka bakar, STSG merupakan tindakan definitif sebagai penutup
luka yang luas. Pada luka bakar yang luas sering kali timbul masalah dalam
mengambil donor, dikarenakan kulit sehat yang digunakan sebagai donor belum
tentu cukup tersedia sehingga diperlukan tindakan untuk memperluas kulit dari
donor dengan cara Mesh Grafting.
Mesh Grafting merupakan cara memperluas skin graft. Prinsipnya adalah membuat
insici kecil multipel dengan jarak yang teratur. Mesh grafting membuat kulit seperti
jala dan bertambah luas sekitar 1,5 9 kali. Dengan metode ini memungkinkan
menutup defek yang luas. Alternatif lain bila donor tidak mencukupi dengan
cultured epithelial autograft (CEA), allograft,xenograft, biological dressing ataupun
dengan synthetic dressing.
Penanganan LB dg hematemesis dan melena
---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002
Halhal yang menjadi perhatian untuk memperbaiki masalah dan mortalitas akibat
luka bakar adalah :
1.
Penanganan gawat darurat dan resusitasi awal yang progresif
2.
Penatalaksanaan pernafasan dan penanganan cedera inhalasi
3.
Mengontrol infeksi
4. Eksisi luka bakar dan skin graft lebih awal
5.
Modulasi respon hipermetabolik terhadap cedera.
6. Pemberian enteral dini.
7.
Pengelolaan nyeri luka bakar yang adekuat.
Pada fase awal / akut / syok suatu luka bakar berat terjadi suatu kondisi klinik yang
didominasi gangguan sirkulasi, yang menyebabkan kondisi hipoksia pada jaringan ,
perfusi seluler terganggu dan metabolisme aerob diganti menjadi proses anaerob,
dengan akibat perfusi oksigenasi yang terganggu. Dalam hal dijumpai perfusi
oksigenasi yang tidak baik, gangguan kesadaran yang bermanifestasikan
kegelisahan, disorientasi sampai penurunan kesadaran menunjukkan hipoksia otak,
yang memerlukan penatalaksanaan resusitasi cairan yang progresif / secepatnya.
Syok hipovolemik merupakan suatu proses yang terjadi pada luka bakar sedang
sampai berat. Syok menyebabkan kontriksi perifer, yang tidak hanya dimonitor dari
produksi urin, tetapi juga di daerah splangnikus. Iskemia di daerah mesenterium
menyebabkan disrupsi mukosa usus dan gangguan peristaltik usus (ileus). Disrupsi
mukosa usus yang terjadi menyebabkan beberapa hal, salah satunya adalah
perdarahan saluran cerna dikenal sebagai stress ulcer (curling ulcer), yang sama
sekali tidak berhubungan dengan hiperasiditas cairan lambung. Stress ulcer
memberikan gejala perdarahan saluran cerna massif yang tampil sebagai
hematemsis dan atau melena. Bila keadaan baik, gejala awal yang dijumpai adalah
dispepsi dengan derajad berbeda dari ringan sampai berat, disusul dengan
hematemesis dan atau melena. Pada penderita dengan gangguan kesadaran , stress
ulcer dicurigai timbul pada berbagai kondisi berat.
Menurut American Burn Association, penderita ini termasuk dalam kategori luka
bakar berat oleh karena luka bakar yang diderita derajad II III dengan luas luka
bakar 26% terhadap luas seluruh permukaan tubuh.. Pada luka bakar berat terjadi
pembukaan permeabilitas yang akan diikuti ekstravasasi cairan/plasma protein dan
elektrolit intravaskulair ke jaringan intersisial, sehingga terjadi penimbunan cairan di
jaringan intersisial, keseimbangan tekanan hidrotatik dan onkotik terganggu
akibatnya sirkulasi ke distal terhambat, menyebabkan gangguan perfusi sel atau
organ. Gangguan perfusi sel atau organ pada luka bakar ini disebut syok
hipovolemik. Syok yang terjadi menyebabkan penurunan sirkulasi di daerah
splangnikus, mengakibatkan perfusi ke saluran cerna dan hepar terganggu,
sehingga timbul iskemia dan disrupsi mukosa saluran cerna yang mengakibatkan
gangguan integritas mukosa. Gangguan integritas integritas mukosa menyebabkan
disrupsi mukosa, mulanya berupa suatu erosi mukosa yang pada keadaan lanjut
terjadi atrofi.
Salah satu manifestasi klinik yang dijumpai akibat gangguan integritas mukosa ini
adalah gejala perdarahan gastrointestinal yang dikenal dengan istilah stress ulcer.
Stress ulcer memberikan gejala perdarahan gastrointestinal, dalam bentuk melena
dan atau hematemesis yang terjadi biasanya dalam 3 5 hari pasca luka bakar
dengan lokasi anatomik tersering adalah fundus gaster, korpus gaster dan
dinding posterior duodenum.
Diagnosis stress ulcer dicurigai berdasarkan riwayat cedera, disertai gaejala klinis
hematemesis dan atau melena cairan hitam pada pipa nasi gastrik dan pada
pemeriksaana endoskopik dijumpai keseluruhan mukosa pucat , eritema mukosa
akut tanpa indurasi disekitarnya , dijumpai ptekhiae eritematosus dan macula disertai
focus haemoragik pada mukosa. Pada pemeriksaan histopatologik dijumpai
gambaran erosi mukosa yang khas ditandai oleh edema mukosa akut kongestive
mikrovaskulair dengan mikorofibrin, dengan shunt submukosa atau adanya
vasokontriksi local disertai focus haemoragik.
Penatalaksanaan luka bakar berat dibedakan atas penatalaksanaan awal yang bersifat
pencegahan terhadap terjadinya komplikasi perdarahan hematemesis dan atau
melena (stress ulcer), dan penatalaksanaan disaat timbulnya kompliksai
hematemesis melena (stress ulcer). Penatalaksanaan awal dikaitkan dengan
penatalaksanaa fase akut (fase syok) termasuk penatalaksanaan cedera inhalasi,
penatalaksanaan gangguan sirkulasi (syok) dengan resusitasi cairan, antagonis H2
reseptor, sitoprotektif mukosa lambung, serta pemberian nutrisi enteral dini.
Penatalaksanaan gangguan sirkulasi yang berorientasi ada tidaknya syok merupakan
tindakan resusitasi yang sangat bermakna mengupayakan pengembalian gangguan
hemostasis dan mencegah perkembangan lebih lanjut penyulit yang terjadi pada
kasus luka bakar berat seperti systemic inflamasi respiratory syndrome, Multy
system organ disfunction syndrome, dan sepsis, termasuk stress ulcer.
Bila penderita dipuasakan atas dasar bahaya yang dapat timbul karena adanya ileus,
mukosa usus yang mengalami iskemi akan mengalami atrofi .Pada saat ini justru
diperlukan suatu bentuk stimulasi pada mukosa, sehingga tindakan mempuasakan
penderita bukanlah tindakan yang tepat. Stimulasi pada mukosa dilakukan dengan
pemberian nutrisi enteral secara agresif, yang saat ini menjadi pola penatalaksanaaan
kasus-kasus luka bakar. Dengan pemberian nutrisi enteral dini erosi mukosa dapat
dicegah, secara langsung mencegah berkembangya stress ulcer.
Pemberian antasida sebagai upaya menetralisir asam lambung yang dicurigai
terjadinya kondisi stress. Bila diberikan sudah terjadi perdarahan saluran cerna,
efektivitasnya diragukan Dari segi mortalitas dilaporkan tidak terdapat perbedaan
bermakna dengan kasus yang diberikan antasida. Pemberian antagonis H2 reseptor
seperti ranitidine, cimetidin, dilaporkan memiliki efektifitas yang sama dengan
antasida. Kelebihan yang dimiliki antara lain dapat diberikan bila sudah terjadi
perdarahan saluran cerna. Dilaporkan bahwa pemberian antasida dan antagonis H2
reseptor bisa terjadi komplikasi perubahan flora normal usus yang akan memicu
terjadinya tranlokasi bakteri penyebab sepsis .
Pemberian inhibitor H-K ATPase seperti omeperazol memiliki efektifitas yang baik
pada kondisi terjadinya perdarahan dan efektifitasnya yang tidak memiliki korelasi
dengan gangguan pertumbuhan bakteri. Pemberian obat-obatan yang bersifat
sitoprotektor seperti sukralfat ,bismuth yang memiliki efek perlindungan pada
mukosa dengan cara meningkatkan kadar prostaglandin mukosa dan produksi musin
sangat baik untuk proteksi mukosa. Obat ini tidak merubah pola bakteri dan
keasaman lambung.
Penatalaksanaan pada saat terjadi komplikasi hematemesis melena dengan
penyebab stress ulcer atau kemungkinan penyebab lain mengikuti protokol
penatalaksanaan hematemesis melena sebagai berikut:
1. Prioritas utama adalah pengenalan tanda dan gejala klinik syok dan
penatalaksanaannya. Jika ada ada tanda - tanda syok, elevasi kaki, oksigenasi,
resusitasi cairan khristaloid dengan NaCl atau Ringer lactate
2. Ambil darah untuk pemeriksaan darah rutin, jumlah trombosit, golongan darah
dan cross match. Jika curiga ada penyakit hepar atau pembekuan (gangguan
hemostasis) periksa APPT, PTT dan test fungsi hepar
3. Jika ada gangguan fungsi koagulasi atau hemostasis berikan Vitamin K, Fresh
Frozen Plasma atauu trombosit
4. Jika perdarahan berlangsung ,transfusi dengan Fresh Whole Blood
5. Pasang pipa naso gastrik sebagai terapi dan diagnosa. Lavase dengan 3-5
cc/KgBB NaCl suhu kamar , bukan NaCl dingin yang mana keuntungannya
tidak terbukti dan menyebabkan hipotermia
6. Pemberian obat antagonis H2 reseptor (Ranitidine) dan inhibitor H-K ATPase
(omeperazole)
7. Jika perdarahan cukup cepat dan tidak terkonrol lagi konsul kepada
gastroenterologist atau ahli bedah anak untuk terapi vasopressin dan
skleroterapi emergensi. Endoskopi darurat atau pembedahan jika dengan
terapi diatas perdarahan tetap tidak terkontrol.
Pada pasien ini penatalaksanaan pada saat timbulnya hematemesis melena antara
lain resusitasi cairan dan transfusi darah fresh whole blood dan pack red cell,
pemeriksaan darah rutin termasuk trombosit, test fungsi hepar,test pembekuan darah
(hemostasis), fungsi ginjal, elekrolit dengan menunjukkan hasil fungsi hepar normal,
tidak ada gangguan sistem koagulasi, fungsi ginjal baik, anemia , hiponatremia,
hipokalemia, adan hipoalbumin.
Selain transfusi darah pasien ini juga mendapatkan koreksi elektrolit dan koreksi
albumin . kemudian dilakukan lavase dengan Nacl suhu kamar sebanyak 4 cc/kgBB
3 kali per hari sampai cairan di naso gastric tube bersih, obat-obatan seperti
antagonis H2 reseptor ( ranitidine ), inhibitor H-K ATPase ( omeperazole ),
sitoprotektif mukosa ( sukralfat ). Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan
endoskopi karena perdarahan hematemesis melena dapat terkonrol. Tetapi untuk
menentukan penyebab pasti hematemesis melena lebih baik dilakukan pemeriksaan
endoskopi. serta histopatologi .
 PROTOKOL PENERIMAAN PASIEN LB BARU DI IRD

1. Lakukan penilaian keadaan umum: pernafasan, tensi, nadi, kesadaran.

2. Lakukan resusitasi kardiopulmoner bila diperlukan. Beri tahu dokter jaga triase
3. Lakukan pemeriksaan lebih teliti tentang: keadaan umum luka bakar, ada/tidak
adanya kelainan/kerusakan bagiian tubuh lain.
4. Isilah status luka bakar dengan lengkap.
5. Tentukan korban perlu dirawat di rumah sakit atau tidak.
a. Indikasi perawatan di rumah sakit:
b. Luas luka bakar:
Luka bakar derajat IIA > 15% (dewasa)
Luka bakar derajat IIA > 10% (anak)
Luka bakar derajat III > 2%
c. Lokasi luka bakar:
Termasuk daerah-daerah rentan (muka, tangan, kaki, perineum/ genitalia)
Penyulit/Penyakit-penyakit penyerta (DM, fraktur, luka hebat, gangguan
jalan nafas, dll)
d. Umur usia lanjut, anak
e. Penyebab listrik, gas elpiji, api bensin, dll.
f. Jelas adanya trauma inhalasi
Bila pasien perlu diraw at :
1. Pasang infus Ringer Lactat, dengan rumus: 4 cc/KgBB/%LB.
2. Setengah () diberikan pada 8 jam pertama dan -nya diberikan pada 16 jam
kedua (dihitung sejak kejadian luka bakar, bukan sejak masuk rumah sakit).
3. Pasang dower chateter, kalau perlu O2.
4. Pasang CVP pada luka bakar > 20% grade II/III.
5. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan AGD, Hb, Hmt, AL, Elektrolit,
protein, albumin, ureum, kreatinin.
6. Foto thorax dan EKG jika diperlukan, terutama pada trauma inhalasi.
7. Cuci luka dengan larutan savlon NaCl 1%, kemudian bilas dengan NaCl 0,9%
dan dikeringkan.
8. Olesi luka dengan zalp Silver Sulfa Diazine dan tutup dengan kassa steril
(Dermazine, Burnazine zalp).
9. Administrasi dan catatan medik dimintakan ke Medical Record.
10. Bila K.U. pasien sudah stabil, antar ke ruangan dengan ditutupi alat tenun
steril.
Bila pasien tidak perlu diraw at:
11. Cuci luka dengan larutan Savlon NaCl 1%.
12. Bilas dengan larutan NaCl 0,9% dan dikeringkan.
13. Buang kulit gelembung yang sudah pecah, dibiarkan gelembung/bulla yang
belum pecah.
14. Olesi luka dengan zalp Silver Sulfa Diazine, tutup kassa steril dengan bebat.

Labio Gnato Palatoschisis
---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002
Embriomorfogenesis & patofisiologi
Secara embriologik rangka dan jaringan ikat pada muka ( kecuali kulit dan otot ),
termasuk palatum, berasal dari sel-sel neural crest di cranial, sel-sel inilah yang
memberikan pola pada pertumbuhan dan perkembangan muka. Pertumbuhan fasial
sendiri dimulai sejak penutupan neuropore ( neural tube ) pada minggu ke4 masa
kehamilan; yang kemudian dilanjutkan dengan rangkaian proses kompleks berupa
migrasi, kematian sel terprogram, adhesi dan proliferasi sel-sel neural crest.
Ada 3 pusat pertumbuhan fasial, yaitu :
1.
Sentra prosensefalik,
Bertanggung jawab atas pertumbuhan dan perkembangan lobus frontal otak,
tulang frontal, dorsum nasal dan bagian tengah bibir atas, premaksila dan
septum nasal ( regio fronto-nasal ).
2.
Rombensefalik
Membentuk bagian posterior kepala, lateral muka dan sepertiga muka bagian
bawah ( regio latero-posterior ). Ada bagian-bagian yang mengalami tumpang
tindih ( overlap ) akibat impuls-impuls pertumbuhan yang terjadi, disebut
diacephalic borders
3.
Diasefalik.
Diacephalic borders pertama yaitu sela tursika, orbita dan ala nasi, selanjutnya
ke arah filtrum; dan filtrum merupakan pertanda ( landmark ) satu-satunya
dari diacephalic borders yang bertahan seumur hidup. Diacephalic borders kedua
adalah regio spino-kaudal dan leher.
Embryo berusia 2 minggu dengan sentra-sentra pertumbuhan:
a sentra prosensefalik b.sentra diasefalik dan c sentra rombensefalik
Gangguan pada pusat-pusat pertumbuhan maupun rangkaian proses kompleks sel-sel
neural crest menyebabkan malformasi berupa aplasi, hipoplasi dengan atau tanpa
displasi, normoplasi dan hiperplasi dengan atau tanpa displasi.
Perkembangan palatum berlangsung pada minggu ke 4 - 12 kehamilan. Setelah
penutupan neuropore ( pada minggu ke-4 ), primary palate membentuk premaksila (
sentra prosensefalik ). Rangkaian prosesnya terdiri dari inisialisasi, proliferasi neural
crest dan pertumbuhan mesenkim membentuk prosesus frontonasal. Secondary
palate ( 90% hard palate dan 10% soft palate ) dibentuk dari segmen lateral ( sentra
rombensefalik, pada minggu ke-6 ), yang kemudian akan mengalami fusi dengan
median plane ( akhir minggu ke-7).
Palatine shelves mulanya berkembang ke arah bawah, membentuk lidah. Bersamaan
dengan pertumbuhan mandibula, palatine shelves terproyeksi pada bidang
horizontal; mengalami fusi di medial dengan septum nasi ( minggu ke 9-10 ); proses
fusi ini membentuk palatum bagian anterior sampai posterior. Kematian sel epitel (
terprogram ) di sisi median memungkinkan proses penyatuan sel-sel mesenkhim
pada saat mencapai garis tengah, membentuk palatum secara utuh.
Secara ringkas, rangkaian proses pembentukan secondary palate terdiri dari
pertumbuhan sel mesenkim ( proliferasi dan migrasi ) dilanjutkan elevasi palatine
shelves, proses fusi yang terdiri dari kontak epitel, epithelial breakdown (
programmed cell death ) dilanjutkan oleh penggantian sel-sel mesenkim di garis
median
Pembentukan bibir atas melalui rangkaian proses sebagaimana berikut. Sisi lateral
bibir atas, dibentuk oleh prominensi maksila kiri dan kanan; sisi medial ( filtrum )
dibentuk oleh fusi premaksila dengan prominensi nasal. Ketiga prominensi ini
kemudian mengalami kontak membentuk seluruh bibir atas yang utuh. Gangguan
yang terjadi pada rangkaian proses sebagaimana diuraikan diatas akan menyebabkan
adanya celah baik pada bibir ( jaringan lunak ) maupun gnatum, palatum, nasal,
frontal bahkan maksila dan orbita ( rangka tulang ). Dan berdasarkan teori ini,
dikatakan bahwa sumbing bibir dan langitan, merupakan suatu bentuk malformasi (
aplasi-hipoplasi ) yang paling ringan dari facial cleft, yang mencerminkan gangguan
pertumbuhan pada sentra prosensefalik rombensefalik dan diasefalik.
Hipotesis penyebab
Penyebab sumbing bibir dan langitan sampai saat ini belum diketahui dengan pasti.
Beberapa hipotesis yang dikemukakan dalam perkembangan kelainan ini antara lain
1. Insufisiensi zat-zat atau materi yang diperlukan untuk proses tumbuh-kembang
organ-organ terkait selama masa embrional, seperti juga pada anomali kongenital
lainnya. Insufisiensi ini disebabkan beberapa hal :
1.1. Kuantitas; misalnya gangguan sirkulasi feto-maternal, termasuk stress pada
masa kehamilan ) dan syok hipovolemik terutama pada trismester pertama
kehamilan.
1.2. Kualitas, defisiensi gizi ( vitamin dan mineral; khususnya asam folat,
vitamin C dan Zn/seng ), anemi dan kondisi hipoksik. Defisiensi zat-zat
atau materi yang diperlukan menyebabkan gangguan dan/atau hambatan
pada pusat pertumbuhan dan rangkaian proses kompleks yang dijelaskan
diatas.
 1.3. Teori bioseluler
Perkembangan palatum melibatkan interaksi mesenkhim epitelial. Proses
signaling melibatkan molekul matriks dan growth factor yang
mempengaruhi ekspresi genetik dari sel-sel neural crest yang mengalami
migrasi dan kematian sel terprogram ( dan ini dipengaruhi oleh asam
retinoat, glukokortikoid ); dan gen-gen yang terpengaruh ini akan
mengakibatkan timbulnya gangguan fusi.
Mediator-mediator yang kemudian diketahui mempengaruhi gen-gen
tersebut antara lain Hox B ( murine Hox2 ), Transforming Growth Factor
( TGFA&B ), Epidermal Growth Factor ( EGF ), Retinoic Acid Receptor (
RARA ), Insulin Growth Factor ( IGF1&2 ). Pola ekspresi dari gen-gen ini
melibatkan proses replikasi mRNA dan penurunan kadar protein,
sehingga sel yang bersangkutan tidak memiliki kemampuan bermigrasi,
proliferasi, dsb.
2. Pengaruh penggunaan obat-obatan yang bersifat teratologik, termasuk jamu-
jamuan dan penggunaan kontrasepsi hormonal.
3.
Infeksi khususnya infeksi viral dan khlamidial ( toksoplasmosis ).
4.
Faktor genetik, yang diduga kuat pada keluarga dengan riwayat kelainan yang
sama.
Dugaan mengenai hal ini ditunjang kenyataan, telah berhasil diisolasi suatu X-linked
gen, yaitu Xq13-21 pada lokus 6p24.3 pada pasien sumbing bibir dan langitan.
Kenyataan lain yang menunjang, bahwa demikian banyak kelainan / sindrom disertai
celah bibir dan langitan ( khususnya jenis bilateral ), melibatkan anomali skeletal,
maupun defek lahir lainnya.
Bentuk kelainan ( Klasifikasi )
Secara anatomik, kelainan ini mencakup organ-organ antara lain labium oris,
gnathum yang melibatkan gigi-geligi, palatum, nasal bahkan maksila. Pada jenis
bilateral komplit, seringkali dijumpai stigmata lainnya, yaitu anomali pada kedua
orbita berupa telekantus bahkan sampai hipertelorism dan distopi.
Klasifikasi
Berdasarkan organ terlibat ( kelainan anatomik )
1. Celah bibir
2. Celah gusi
3. Celah langitan
Berdasarkan lengkap atau tidaknya celah yang terbentuk:
4. Inkomplit
5. Komplit
Pembagian berdasarkan International Classification of the Diseases ( ICD ),
mencakup celah anatomis organ terlibat, lengkap atau tidaknya celah, unilateral
atau bilateral; digunakan untuk sistim pencatatan dan pelaporan yang dilakukan
oleh World Health Organization ( WHO )
Bentuk dan dasar kelainan
Kelainan yang segera terlihat :
1. Alveolus dengan kolaps lengkung yang nyata, akibat pertumbuhan yang
tidak terkoordinasi dengan premaksila.
2. Deformitas hidung, melibatkan jaringan lunak ( khususnya kolumela Celah
bibir yang memisahkan kedua sisi lateral dengan prolabia, dengan
defisiensi dan abnormalitas konfigurasi otot.
3. Prolabia yang miskin jaringan ( kecil, pendek ) disertai disparitas warna,
khususnya di daerah vermilion, filtrum dan komponen otot.
4. Premaksila yang menonjol / mencuat ke anterior, akibat pertumbuhan yang
tidak terkontrol.
5. Celah langitan, memisahkan kedua sisi lateral palatum durum dengan os
vomer. pendek ) dan rangka ( kartilago alae yang flare, bahkan os nasal ).
Kelainan yang terlihat setelah anak tumbuh:
1. Hiperplasi / hipertrofi mukosa nasal termasuk choana, akibat iritasi kronik
karena adanya hubungan antara rongga nasal dengan rongga mulut.
2. Gigi insisivus 1-2 dan kaninus hipoplastik
3. Otot palatum molle hipoplastik
4. Palatum durum pendek
5. Hipoplasi maksila, disertai anomali hidung ( long nose, relatif ) dan
anomali orbita ( telekantus, bahkan sampai hipertelorism ).
Penatalaksanaan
Penanganan sumbing bibir dan langitan merupakan suatu seri pengobatan /
penatalaksanaan jangka panjang; yang terdiri dari beberapa tahap.
1. Penutupa n Celah
Penutupan celah bibir
Dikerjakan berdasarkan kriteria rule of ten. Bila memungkinkan ( pasien
datang sedini mungkin ) dilakukan preliminary treatment, berupa tindakan
non bedah yang bertujuan mengendalikan pertumbuhan premaksila,
mendekatkan celah bibir; agar memperoleh hasil yang baik.
Beberapa metoda dapat dikerjakan, antara lain teknik :
1. Straight line closure ( de la faye, Veau, Vaughan, dsb )
2. Triangular flap ( Thompson, Barsky, Blair, Le Mesurier, Cronin, dsb )
3. Quadrilateral flap ( Bauer, Tennison, dsb ).
Tehnik penutupan celah ini dikerjakan dalam dua kesempatan (
Randalls lip adhesion, Millard ) maupun satu tahap ( Manchester ).
Penutupan celah langitan
Diharapkan langitan sudah tertutup pada usia anak mulai bisa berbicara,
yaitu usia kurang lebih 2 ( dua ) tahun.
Metode yang dikerjakan antara lain teknik mucoperiosteal flap ( von
Langenbeck, Wardill, dsb), aplikasi z-plasty ( Furlow, Cronin, dsb ) dsb.
 Penutupan celah gusi
Dikerjakan bila gigi geligi permanen sudah tumbuh, kurang lebih 8-9
tahun; dengan alasan, tindakan operasi yang dilakukan sebelum gigi
permanen ini tumbuh akan mempengaruhi pertumbuhan tulang? Celah yang
ada diisi bone graft dengan donor berasal dari os iliaka.
2. Pena ng a na n sekunder/seconda ry repa ir
Perbaikan yang diperlukan sangat tergantung pada penatalaksanaan awal,
terutama labioplasti. Teknik / metoda yang diterapkan dalam penutupan celah
bibir yang baik, selain berorientasi pada simetrisitas dan patokan-patokan
anatomik bibir; juga memperhitungkan koreksi kelainan yang sering dijumpai
bersamaan, misalnya hidung, baik pada saat bersamaan dengan labioplasti
maupun pada kesempatan yang direncanakan kemudian ( mempersiapkan
jaringan dan menghindari parut yang tidak menguntungkan ) Masalah umum
yang dijumpai pada sumbing bibir dan langitan bilateral antara lain
sebagaimana disebutkan sebelumnya ( butir3.1 halaman6 ) adalah kolumela
yang pendek, konfigurasi nasal tip yang tidak harmonis, problem gigi dan
maksila; dan parut operasi sebelumnya.
Perbaikan konfigurasi anatomik bibir
Termasuk perbaikan parut dan pembentukan tuberkulum labii superior,
cupids bow, filtrum dengan philtral ridge-nya. Penggunaan flap lokal,
dalam hal ini termasuk lip switch surgery ( misal Abbe flap ) setelah proses
maturasi jaringan pasca bedah sebelumnya, atau pada kesempatan tindakan
operasi berikutnya
Penanganan hidung
Tindakan koreksi diperlukan untuk memperbaiki bentuk hidung. Kelainan
bentuk dan letak dari kartilago alae dan kolumela yang pendek pada
sumbing bibir bilateral merupakan masalah utama. Tindakan koreksi pada
kelainan ini dikerjakan pada rentang waktu antara usia 6 bulan sampai
dengan usia 6 tahun; sedangkan koreksi nasal tip dan nasal vault
correction sebagai tindakan koreksi hidung, dikerjakan pada usia 15-16
tahun.
Penanganan gigi
Penanganan gigi merupakan problematik yang tidak terlepas dari
penatalaksanaan sumbing bibir dan langitan; dan tidak kalah sulitnya
dengan tindakan operasinya sendiri. Pengaturan lengkung dan arah
pertumbuhan gigi-geligi ( ortodonsi ) maupun penatalaksanaan maksila
yang hipoplastik ( ortognati ) merupakan seri pengobatan sendiri yang
membutuhkan waktu yang relatif cukup lama. Sampai saat ini dianut
penanganan gigi geligi diserahkan pada ortodontis selesai beberapa seri
operasi, atau bila pasien yang bersangkutan cukup awas pada
kebutuhannya. Sebenarnya penatalaksanaan awal secara terpadu jelas lebih
menguntungkan bagi pasien.
Penanganan hipoplasi maksila
- Tindakan operatif
Tergantung berat ringannya kondisi hipoplastik, berbagai metoda
osteotomi rahang atas dapat dilakukan ( osteotomi LeFort, Wasmund )
yang kadang-kadang perlu dikombinasi dengan osteotomi rahang bawah
( Obwegesser, dsb )
- Tindakan non operatif
Penggunaan maxillary expansion. Ada 2 metoda, yaitu rapid expansion
dan non rapid expansion. Dikerjakan bersamaan dengan tindakan
ortodontik.
Penanganan problem bicara
Gangguan bicara, berupa SUARA SENGAU dijumpai pada celah langitan;
dimana terdapat hubungan antara rongga mulut dan rongga hidung. Otot-
otot palatum dan faring ( m.tensor vellipalatini dan levator vellipalatini;
m.monstriktor faringeus ) tidak tumbuh dan berkembang sempurna (
hipoplastik ) dan tidak terkoordinasi baik akibat adanya celah.
Tindakan rekonstruksi awal ( sebelum usia 2 tahun ) mengupayakan
pengembalian anatomik otot-otot ini, sehingga fungsinya diharapkan
dapat normal dan suara sengau terkoreksi.
Upaya lain yang secara nyata mempengaruhi keberhasilan tindakan ini
adalah usaha pasien mengucapkan kata-kata dengan baik dan benar; dan ini
dapat dilakukan apabila tingkat kecerdasan (nilai intelligence quotient / IQ )
anak normal, sentra bicara pasien terbiasa (memiliki memori)
mendengarkan kata-kata yang baik dan benar. Kondisi ini hanya dapat
diperoleh bila sejak awal ( beberapa saat sejak kelahiran ) orang tua pasien
membiasakan mengucapkan kata-kata yang baik dan benar di telinga
anaknya / pasien ( pendidikan non formal ). Bila upaya non formal belum
berhasil memberikan perbaikan, seringkali diperlukan pendidikan formal
berupa terapi wicara ( speech therapy ).
Bila usaha-usaha ini telah dikerjakan, namun tidak juga memberikan hasil,
pada penilaian adanya nasal escape merupakan indikasi tindakan
faringoplasti.
Anatomi Bibir
Menurut The American Joint Committee on Cancer, bibir merupakan bagian dari
cavum oris, mulai dari perbatasan vermilion-kulit dan meliputi seluruh vermilion
saja. Tetapi para ahli bedah menyebutkan bahwa bibir atas meliputi seluruh area
dibawah hidung, kedua lipatan nasolabialis, kemudian intraoral sampai sulcus
gingivolabialis, dan bibir bawah meliputi vermilion, lipatan labiomentalis sampai
sulcus gingivolabialis intraoral.
Bibir terdiri dari 3 seksi yaitu kutaneus, vermilion dan mukosa. Bibir bagian atas
disusun 3 unit kosmetik yaitu 2 lateral dan 1 medial. Cupid bow adalah proyeksi ke
bawah dari unit philtrum yang memberi bentuk bibir yang khas. Proyeksi linear
tipis yang memberi batas bibir atas dan bawah secara melingkar pada batas kutaneus
dan vermilion disebut white roll.
Bibir bagian bawah memiliki 1 unit kosmetik yaitu pada bagian mental crease yang
memisahkan bibir dengan dagu. Vermilion merupakan bagian bibir yang paling
penting dari sisi kosmetik. Lapisan sagital bibir dari luar ke dalam yaitu epidermis,
dermis, jaringan subkutaneus, m. orbicularis oris, submukosa dan mukosa.
Bibir atas yang normal mempunyai otot orbicularis oris utuh, 2 buah philthrum
ridge yang sejajar dan sama panjang dengan di tengahnya terbentuk philthrum
dimple. Disamping itu mempunyai cupid bow, dibagian permukaan mempunyai
vermilion yang simetris (milard). Penyebabnya Labiognatopalatoschisis
multifactorial, sedang insiden sekitar 1/500 kelahiran dan meningkat pada daerah
dengan defisiensi Zn atau asam folat.
Muskulus
Muskulus utama bibir adalah m. orbicularis oris yang melingkari bibir. Muskulus
ini tidak melekat pada tulang, berfungsi sebagai sfingter rima oris. Dengan gerakan
yang kompleks, muskulus ini berfungsi untuk puckering, menghisap, bersiul,
meniup dan menciptakan ekspresi wajah.. Kompetensi oris dikendalikan oleh m.
orbicularis oris, dengan musculus ekspresi wajah lainnya daerah otot ini dikenal
dengan istilah modiolus.
1. Muskulus elevator terdiri dari m. levator labii superior alaeque nasi, m. levator
labii superior, m. zygomaticum major, m. zygomaticum minor dan m. levator
anguli oris.
2.
Muskulus retraktor bibir atas disusun oleh m. zygomaticum major, m.
zygomaticum minor dan m. levator anguli oris.
3.
Muskulus depresor meliputi m. depresor anguli oris dan m. depresor labii
inferior.Muskulus retraktor bibir bawah terdiri dari m. depresor anguli oris dan
m. platysma, sedangkan m. mentalis berfungsi untuk protrusi bibir.1,11,15

Gambar 1. Anatomi bibir. (Sumber dari Sarah, 2002.)

Vaskularisasi
Berasal dari a. labialis superior dan inferior, cabang dari a. facialis. Arteri
labialis terletak antara m. orbicularis oris dan submukosa sampai zona transisi
vermilion-mukosa.

Inervasi
Inervasi sensoris bibir atas berasal dari cabang n. cranialis V (n. trigeminus) dan
n. infraorbitalis. Bibir bawah mendapat inervasi sensoris dari n. mentalis.
Pengetahuan inervasi sensoris ini penting untuk melakukan tindakan blok anestesi.
Inervasi motorik bibir berasal dari n. cranialis VII (n. facialis). Ramus buccalis
n.facialis meninervasi m. orbicularis oris dan m. elevator labii. Ramus mandibularis
n. facialis menginervasi m. orbicularis oris dan m. depressor labii.
Labioschisis
Adanya gangguan fusi maxillary swelling dengan medial nasal swelling pada satu
sisi akan menimbulkan kelaianan berupa labioschisis unilateral. Bila kegagalan fusi 3. Rectangulair flap (Le Mesurier) Untuk
ini menimbulkan celah di daerah prealveolaris, maka celah tersebut dikatakan mengoreksi defek m. orbicularis oris, namun
inkomplet, sedang selebihnya dikatakan labioschisis komplet. tidak mampu mengoreksi alsr base dan
Klasifikasi : columella.
L. Unilateral sinistra / dekstra Inkomplet
L. Unilateral sinistra / dekstra Komplet
L. Bilateral Inkomplet / Komplet

Anamnesa :
- Sumbing bibir sejak lahir
- Riwayat keluarga sakit serupa 4. Rotation advancement Flap (Milard)
- Riwayat defisiensi nutrisi/vit pada ibu, obat2an pengganggu pertumbuhan Rencana irisan dapat dibuat sementara
operasi sedang berjalan, dapat meninggikan
PemeriksaanINKOMPLET bila celah bibir tidak sampai dasar lubang hidung alar base dan memperlebar ala nasi.
Penanganan :
Tidur miring pada sisi sumbing plester penahan premaksila pada
Labioschisis bilateral complet
Labioplasty (milard) bila memenuhi rule of ten

Macam Teknik Labioplasti :

1. Straight line repair (Rose Thomson)

Dipakai pada celah yang minimal dan
tidak melibatkan m. orbicularis oris, ala
nasi, alar base dan columella

2. Triangular Flap (Tennison) Teknik

sama dengan rectangulair flap hanya flap
bentuk segitiga
Palatoschisis Gnatoschisis
Klasifikasi : Anamnesa Sumbing gusi sejak lahir
P. Unilateral Sinistra / Dekstra completa Penanganan :
P. Bilateral completa Alveolar bone graft usia 7-9 tahun, donor diambil dari substansia spongiosa
P. Inkompleta crista iliaca
Cara lain dengan bahan anorganik Hydroxy Apatite
Anamnesa Sumbing langit2 sejak lahir
Pemeriksaan : Penatalaksanaan :
- INKOMPLETA bila sumbing dari uvula sampai foramen incisivum
- KOMPLETA dari uvula sp arcus alveolari (melewati foramen incisium)
UMUR TINDAKAN
Penanganan :
0 1 minggu Tidur telentang, pemberian nutrisi dengan kepala miring
Usia 1-2 minggu konsul bagian orthodonsi untuk pemasangamn obturator
Nutrisi dengan dot besar dengan lubang menghadap ke bawah, posisi 1 2 minggu Pasang obturator untuk menutup celah pada palatum, agar dapat
duduk menghisap susu, atau dengan sendok posisi duduk atau
Usia 1,5-2 tahun Palatoplasty agar bicara tidak sengau memakai dot lubang kearah bawah cegah aspirasi
10 minggu Labioplasty , dengan memenuhi Rules of ten :
- Umur 10 minggu
- Berat 10 pons
- HB > 10 gr%
- AL < 10.000

1,5 2 tahun Palatoplasty karena bayi mulai bicara

2 4 tahun Speech therapy
4 6 tahun Velopharyngoplasty
Mengembalikan fungsi katup yang dibentuk m.tensor veli
palatini & m.levator veli palatini, untuk bicara konsonan, latihan
dengan cara meniup

6 8 tahun Orthodonsi (pengaturan lengkung gigi)

8 9 tahun Alveolar bone grafting
Dari tulang crista iliaca, sebelum gigi caninus tumbuh
9 17 tahun Orthodonsi ulang
17 18 tahun Cek simetrisasi mandibula dan maxila

Edukasi Post Palatoplasty :

1. Posisi tidur harus miring / tengkurap mencegah aspirasi bila terjdi perdarahan
2. Tidak boleh makan / minum terlalu panas / dingin menghambat proses
penyembuhan jahitan
3. Tidak boleh menghisap / menyedot selama 1 bulan post operasi mencegah
gagalnya penyatuan palato

Tehnik Palatoplasti pada sumbing palatum sekunder komplet


TRAUMA WAJAH
---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002
Pada penderita cedera wajah, terlebih dulu harus diperhatikan pernapasan,
sirkulasi, dan kesadaran. Jika terdapat patah tulang dengan atau tanpa perdarahan,
jalan nafas atas mudah tersumbat akibat dislokasi, udeem, atau perdarahan. Harus
selalu diingat bahaya aspirasi darah atau regurgitasi isi lambung. Disamping itu
lidah mudah menutup faring pada penderita yang pingsan. Pada cedera wajah perlu
pula diperhatikan secara khusus cedera saraf sensorik maupun motorik, kelenjar dan
saluran liur. Disamping itu diperhatikan dampak cedera pada fungsi bicara,
mengunyah, menelan, pernafasan dan penglihatan. Dampak jangka panjang seperti
retraksi bekas luka pada bibir, hidung dan kelopak mata serta aspek kosmetik juga
penting sekali pada pengelolaan luka wajah. Pada umumnya luka diwajah akan
cepat sembuh per primam intentionem karena vaskularisasi yang baik. Oleh
karena itu pada penjahitan perlu diperhatikan kerapian dan adaptasi yang seksama
pada tepi luka, khususnya didaerah hidung, bibir dan mata. Jarum dan benang jahit
yang digunakan harus yang halus.
Cedera maksilofasial menempati urutan kedua kasus cedera yang paling sering
ditemukan di unit gawat darurat setelah cedera lengan. Di Amerika Serikat angka
kejadian cedera maksilofasial kuranglebih 3 juta kasus per tahun. Fraktur
maksilofasial diperkenalkan pertama kali oleh oleh Hippocrates pada tahun 400 SM.
Pada tahun 1901 Rene Le Fort, seorang ilmuwan dari Perancis, setelah mempelajari
fraktur wajah pada 1900 jenazah menjelaskan bahwa ada 3 tipe fraktur pada daerah
wajah, yang kemudian dikenal sebagai Le Fort I - III. Kurang lebih pada tahun
yang sama Sir Harold Gilles, Bapak Bedah Plastik, pentingnya penanganan masalah
pernapasan pada kasus-kasus trauma pada wajah dengan menganjurkan posisi supine
untuk menjamin patensi jalan nafas. Cedera maksilofasial sering disertai dengan
cedera kepala, sehingga perlu penanganan multidisiplin dalam mengelola trauma
maksilofasial.
Patogenesis
Fraktur maksilofasial dapat disebabkan oleh trauma tumpul ataupun trauma tajam.
Penyebab trauma tumpul paling sering ditemukan, diantaranya oleh karena
kecelakaan lalulintas, cedera olahraga, kecelakaan kerja, jatuh dari ketinggian.
Sedangkan trauma tajam sering disebabkan oleh karena luka tembak, luka tusuk dan
ledakan. Disamping kecepatan, massa, kepadatan dan bentuk dari benda yang
membentur pada wajah sangat mempengaruhi tipe dan kepararahan cedera
maksilofasial. Dari besarnya daya bentur yang bisa menyebabkan fraktur pada
daerah maksilo fasial dibedakan atas daya bentur kuat (lebih dari 50 g) dan daya
bentur rendah (kurang dari 50 g). Sebagai contoh untuk bisa menyebabkan fraktur
angulus mandibula dibutuhkan daya bentur sebesar 70 g, simpisis mandibula dan
tulang frontalis 100 g, rima supraorbitalis 200 g. Sedangkan pada tulang zygoma
dibutuhkan daya sebesar 50 g, os nasal sebesar 30 g.
Trauma Wajah dibagi menjadi :
a. Trauma Jaringan Lunak Yang perlu perhatian adalah :
N. VIII (facialis) keluar dari depan telinga , menginervasi otot ekspresi
wajah
Ductus parotis stensen bermuara pada Molar 2
Arteri dan saraf .sensibel
b. Trauma Tulang
Proses penyembuhan tulang muka sekitar 3 minggu.
Fraktur Orbita
Disebabkan oleh trauma langsung pada tepi tulang orbita atau trauma tidak
langsung yang menyebabkan tekanan besar didalam orbita sehingga timbul efek
letusan didalamnya yang berakibat tulang dasar orbita patah dan sebagian isi
orbita masuk kedalam sinus maksilaris, dikenal sebagai cedera letup atau
blow out injury .
Trokel (1986) membagi fraktur orbita menjadi:
Interna pada dasar, dinding medial dan atap orbita
Eksterna pada pinggir orbita dan meluas ke ruang intra kranial dan
tulang- tulang muka
Trauma bola mata, menurut penyebabnya dapat dibagi :
Kombustio bola mata
Luka bakar bola mata dapat terjadi karena paparan bahan kimia yang bersifat
asam atau basa. Asam lebih berbahaya daripada basa karena akan
menyebabkan koagulasi kornea. Paparan bahan kimia pada mata memerlukan
pertolongan darurat berupa irigasi dengan air bersih atau sebaiknya larutan
garam 0,9 % segera dan terus menerus sampai penderita dirawat di rumah
sakit. Mata tidak boleh ditutup agar bola mata terus dapat bergerak.
Gejala kombustio adalah blefarosme, mata berair terus, konjungtivitis
sehingga penderita perlu menggosok-gosok matanya. Pada pemeriksaan
tampak pembengkakan kornea, stroma bagian luar berawan, dan tampak sel-
sel mengapung dikamar depan. Pupil sering melebar dan tidak bereaksi.
Penyulit berupa ulserasi kornea dapat berlanjut menjadi perforasi.
Trauma tumpul dan tajam
Trauma tumpul dapat menyebabkan ekimosis, perdarahan subkonjungtiva,
hifema, iris terlepas, dan luksasio lensa. Bila trauma hebat dapat terjadi
perdarahan korpus vitreum. Trauma tajam dapat berupa luka tembus cukup
berbahaya dan menimbulkan kebutaan. Pemeriksaan dimulai dengan menilai
visus. Kalau mata tidak dapat dibuka, sebaiknya diberikan anestetik yang
diteteskan pada mukosa kelopak mata bagian bawah secukupnya, kalau perlu
berulangkali sampai kelopak mata dapat dibuka.
Hematom pada mata umumnya disebabkan oleh trauma kepala yang disertai
patah tulang dasar tengkorak. Hematom ini dapat pula disebabkan oleh patah
tulang maksila, dalam hal ini hematom segera tampak, sedangkan hematom
akibat patah tulang dasar tengkorak baru tampak beberapa jam setelah terjadi
cedera.
 Perdarahan subkonjungtiva terbatas umumnya bukan disebabkan oleh cedera Fraktur Nasal
yang berarti, sedangkan hematom subkonjungtiva yang luas menandai trauma Merupakan fraktur tersering dari keseluruhan fraktur, penyebab biasanya karena
berat. Benda asing di konjungtiva dapat ditemukan dan dikeluarkan setelah trauma langsung pada tulang hidung. Bentuk Fraktur nasal berupa :
kelopak mata ats dibalik tanpa perlu dianestesi.. Angulasi ke lateral
Depresi
Pada pemeriksaan ditemukan penglihatan ganda / diplopia, hematom monokel, Communited
hematom maksila, mati rasa di pipi atau dahi. Pemeriksaan penunjang berupa foto
posisi posteroanterior orbita atau proyeksi Cadwell dan Waters dan posisi Pada pemeriksaan ditemukan deformitas, krepitasi, gangguan penglihatan,
lateral untuk sisi yang terkena. Bila kedua cara tidak memuaskan dapat dilakukan pembengkakan hidung, epistaksis, nyeri tekan dan teraba garis fraktur pada
proyeksi Fueger dan Milaukas yang memfokuskan bagian belakang dasar hidung.
orbita dan mengetahui keadaan patologi orbita. Pemeriksaan lain berupa Tes Pemeriksaan radiologi LATERAL ( PROFIL HIDUNG ), PA, WATERS
Forced Duction untuk membedakan gaguan ferakan bola mata ke atas setelah Fraktur tulang hidung ini harus segera direposisi sebelum 10 hari dengan
trauma. Bila hasil positif fraktur blow out bisa ditegakkan. anestesi local dan immobilisasi dilakukan dengan memasukkan tampon kedalam
Pengelolaan fraktur blow Out tidak memerlukan tindakan segera, operasi dapat lubang hidung yang dipertahankan selama 3-4 hari. Patahan dapat dilindungi
ditunda sampai 14 hari post trauma dengan gips tipis berbentuk kupu-kupu untuk satu hingga dua minggu. Fraktur
nasal dapat dilakukan reposisi dengan anastesi lokal atau umum dengan
Pemeriksaan Fraktur Orbita menggunakan forceps Walsham, Asch maupun Salinger

Pemeriksaan Fraktur Nasal

Fraktur Zigoma.
Disebabkan trauma langsung pada sisi lateral wajah sehingga sering
menyebabkan fraktur yang mendesak bola mata, memberi gambaran klinis berupa
penglihatan ganda / diplopia, perdarahan dan pembengkakan pipi didaerah arkus
zigomatikus. Zigoma yang membentuk dinding lateral orbita sering mengalami
fraktur akibat trauma langsung sehingga terjadi impresi yang mendesak bola mata
yang menyebabkan diplopia. Fraktur ini sering terbatas pada arkus dan pinggir
orbita sehingga tidak disertai dengan hematom orbita, tetapi terlihat sebagai
pembengkakan pipi didaerah arkus zygomatikus. Diagnosis ditegakkan secara
klinik atau foto rontgen menurut waters yaitu posisi temporooksipital.
Bila tidak terdapat pergeseran atau dengan pergeseran minimal fragmen fraktur
konservatif dengan evaluasi selama 2 6 minggu. Bila didapatkan adanya
pergeseran bola mata dengan atau tanpa jepitan saraf atau otot OPERATIF
Zygomatikomaksilaris komplek berperan utama dalam pembentukan, fungsi dan
penampilan estetik kerangka wajah. Komplek ini memberikan kontur pipi yang
normal dan memisahkan isi orbita dari fosa temporalis dan sinus maksila. Juga
mempunyai peran dalam penglihatan dan mastikasi. Zygomatikomaksilaris
menopang bola mata dari lateral untuk penglihatan binokuler. Arkus zygoma adalah
tempat insersi otot maseter dan melindungi otot temporalis dan prosesus coronoid.
Frekuensi fraktur zygoma merupakan kedua tersering setelah fraktur nasal.
Permukaan yang cembung menonjol menjadikannya mudah terkena trauma.
Meskipun hanya terjadi minimal displace pada fraktur zygoma dapat menimbulkan
deformitas fungsional dan estetik.
Anatomi
Zygoma kadang disebut juga tulang malar, bersudut empat dengan permukaan
cembung bagian luar yang tidak rata, permukaan bagian dalam cekung dan empat
prosesus yang berartikulasio dengan tulangtulang frontalis, maksilaris dan
temporalis serta sphenoidalis. Melalui artikulasio ini menghasilkan penyangga yang
kuat antara maksila dan kranium. Permukaan yang cembung membentuk prominen.
Permukaan bagian dalam yang cekung ikut serta membentuk fosa temporalis.
Zygoma memiliki artikulasio yang kuat dengan maksila dan frontalis, mempunyai
artikulasio yang lemah dengan sphenoidalis dan temporalis. Posisi ini ikut serta
dalam membentuk sebagian besar dasar lateral orbita dan dinding superior lateral
sinus maksilaris. Permukaannya memberikan perlekatan untuk otototot masseter,
temporalis, dan zygomatikus. Tulang zygoma mempunyai foramina kecil yang
dilalui nervus zygomtikomaksilaris dan zygomatikofrontalis yang memberikan
inervasi sensoris pada jaringan lunak dan kulit pipi yang terletak diatas prominen
zygoma dan sebagian besar regio anterior temporalis.
Klasifikasi
Dalam hal fraktur zygoma, para dokter menghadapi fraktur yang bukan hanya
sekedar fraktur struktur anatomis tunggal. Fraktur zygoma sering kali mengenai
tulang yang didekatnya yang berartikulasio. Knight dan North mengatakan bahwa
fraktur pada zygoma dari sudut klinis dianggap sebagai fraktur malar. Para peneliti
menyatakan bahwa fraktur pada regio zygoma, separasi kearah medial biasanya
diakibatkan oleh fraktur pada maksila yang melalui dasar orbita dan dinding anterior
dan lateral maksila, kearah lateral diakibatkan oleh fraktur pada prosesus zigoma
temporalis, serta keatas dan belakang oleh separasi pada zygomatikofrontalis dan
zygomatikosphenoidalis. Fraktur pada arkus zygoma melibatkan prosesus temporalis
pada zygoma dan prosesus zigomtikus pada tulang temporalis.
Knight dan North membuat klasifikasi kedalam 6 group, sebagai berikut :
1. Grup I
Tidak terdapat pergeseran yang signifikan . Pada grup ini yang meliputi 6% . dari
keseluruhan kasus, dari temuan rontgen mengindisikan fraktur, tetapi tidak
ditemukan bukti klinis terjadinya pergeseran.
2. Grup II,
Frktur arkus zygomatikus meliputi 10% dari keseluruhan kasus yang diteliti.
Pada grup ini, dimana fraktur diakibatkan oleh trauma langsung terhadap arkus
zygomatikus, Arkus melengkung atau bengkok kedalam tanpa melibatkan
dinding antrum atau orbita. Pembengkokan ini menghasilkan kerusakan anguler
tipikal dengan tiga garis fraktur dan dua fragmen.
3. Grup III.
Fraktur corpus tanpa rotasi meliputi 33% dari keseluruhan kasus. Yang
merupakan bagian terbanyak, dan traumanya disebabkan oleh karena trauma
langsung terhadap prominen corpus zygoma dimana fraktur dan pergeseran
tulang kedalam antrum. Tulang biasanya mengarah langsung kebelakang,
kedalam, dan agak kebawah, menghasilkan pipi yang rata dengan kerusakan
yang teraba pada margin infraorbita. Pada pemeriksaan rontgen, pergeseran
tampak kearah bawah pada infraorbita dan kearah dalam pada prominen zygoma
dengan sedikit pergeseran pada sutura zygomatikofrontalis
4. Grup IV.
Fraktur corpus dengan rotasi kemedial
a. Kearah luar pada prominen zygomakus
b. Kearah dalam pada suturaa zygomatikofrontal
Fraktur corpus dengan rotasi kemedial meliputi 11% dari keseluruhan kasus.
Fraktur dan pergeseran tampaknya disebabkan oleh trauma pada prominen
zygoma diatas aksis horisontalnya, sehingga fraktur tulang bergeser kebelakng,
kedalam dan kebawah. Tulang sebelah kiri tampak berotasi berlawanan dengan
arah jarum jam bila dilihat depan, dan searah jarum jam atau ketengah / midline
pada sebelah kanan. Pemeriksaan rontgen pada posisi woters memperlihatkan
pergeseran kearah bawah pada margin infraorbita dan pergeseran kearah luar
pada prominen zygomatikus(Tipe A) ataupun kearah dalam pada sutura
zygomatikofrontalis.(Tipe B)

5. Grup V.
Fraktur corpus dengan rotasi kelateral
a. Kearah atas pada margin infraorbita
b. Kearah luar pada sutura zygomatikofrontal
Fraktur corpus dengan rotasi kearah lateral. Grup ini meliputi 22% dari
keseluruhan kasus. Fraktur pada grup ini tampaknya disebabkan oleh trauma
dibawah aksis horizontal tulang, yang mengarah kedalam dan kebelakang.
Tulang tampak rotasi searah jarum jam pada sebelah kiri dan bila dilihat dari
depan dan berlawanan dengan jarum jam atau menjauh dari garis tengah pada
sebelah kanan. Pemeriksaan rontgen memeperlihatkan pergeseran kedalam pada
prominen zygomatikus dan keatas pada margin infraorbita (Tipe A) atau kearah
luar pada sutura zygomatikofrontlis (Tipe B)
6. Fraktur kompleks
Fraktur komplek meliputi 18% . Yang termasuk disini adalah seluruh kasus yang
terdapat tambahan garis fraktur yang melalui fragmen utama, derajad frakturnya
kominutif.
Gambaran Klinis
Zygoma adalah salah satu penyangga utama antara maksila dengan kranium. Fraktur
zygoma biasanya melibatkan rim infraorbita, zygoma akan terdorong masuk
kedalam sinus maksilaris. Cideranya daerah sinus akan menyebabkan hematom atau
pecahnya pembuluh darah yang mengakibatkan keluarnya darah masuk kedalam
sinus dan kedalam jaringan dibawah pipi dan canthus lateral mata. Biasanya
ditemukan adanya epitaksis, hematom, dan echimosis. Fraktur zygoma komplek
akan menekan menurut arah trauma, yang pada kebanyakan kasus kearah posterior,
arah bawah dan arah medial. Fraktur berat dengan pergeseran kemedial arkus
zigoma menyebabkan fragmen-fragmen tulang mengenai otot temporalis daan
prosesus koronoid pada mandibula. Kesulitan membuka mulut hampir selalu
berhubungan dengan fraktur pada arkus, yang disebabkan oleh karena pergeseran
segmen dan bergeraknya prosesus koronoid mandibula kearah depan dan belakang
ketika pasien berusaha untuk membuka mulutnya.Bila fragmen-fragmen yang tidak
tereduksi terjadi penetrasi kedalam jaringan lunak dan tetap berkontak dengan
prosesus koronoid, hal ini akan mengakibatkan ankilosis fibro-osesuous dengan
fiksasi yang komplit dengan mandibula. Komplikasi ini memerlukan eksisi prosesus
koronoid. Pada fraktur zigoma komplek yang mengalami pergeseren, kerusakan
yang terjadi dapat teraba melalui kulit pada regio sutura zygomatikofrontalis atau
sepanjang margin orbita inferior. Kerusakan yang dapat terjadi pada fraktur dengan
pergeseran di rim orbita lateral, Dimana ligamen palpebra lateral yang melekat pada
zygoma rim orbita dan terjadi pergeseran tulang yang dipalpebra lateral yang
dilekatinya, akan menyebabkan kerusakan yang berat.
Kelainan pada dasar dan dinding lateral orbita menyebabkan disfungsi bola mata.
Septum orbita pada kelopak mata bawah, yang melekat pada orbitalis inferior,
pergeseran pada fraktur displaced ridge infraorbitnya, akan mengakibatkan retraksi
dan pemendekan kelopak mata. Hilangnya dukungan tulang pada dasar orbita
menyebabkan pergeseran bola mata dan isi orbita , yang selanjutnya akan
mengakibatkan bergesernya kapsul tenon dan ligamen palpebra lateral kearah
bawah. Fraktur mungkin bertambah komplek dengan adanya fragmentasi dan
fenomena kerusakan dasar orbita, Rusaknya periorbita dan lapisan sinus dengan
fragmentasi dan bergesernya segmen tulang mengakibatkan terbukanya sinus
maksilaris. Isi orbita dapat keluar sebagian kedalam sinus maksilaris dimana lemak,
periosteum dan otot menjadi terperangkap diantara segmen segmen tulang yang
fraktur. Kegagalan untuk mengenali dan merawat keadaan ini akan mengakibatkan
diplopia permanen karena terperangkapnya otot oblique inferior dan kemungkinan
otot rectus inferior. Otot yang terperangkap tidak dapat merotasi mata kearah bawah
dan kearah luar serta sebagai pengendali terhadap fungsi otot rectus superior yang
menggerakkan rotasi keatas. Hilangnya sensasi pada regio yang disupali oleh
nervus infraorbita adalah bisa ditemukan pada fraktur zigomatikomaksilaris
komplek. Nervus infraorbita muncul dari arah rim orbita dari kanal melalui atap
maksila tetapi sangat dekat dengan zigoma. Fraktur pada regio ini akan merusak
nervus karena cidera atau tertekan fragmen tulang didalam kanal.Laserasi nervus
didalam kanal oleh impaksi fragmen tulang akan mengakibatkan anestesi permanen.
Jika terjadi anestesi permanen merupakan indikasi untuk dilakukan eksplorasi kanal
nervus.
Diagnosis
Pemeriksaan yang terperinci akan membantu dalam menegakkan diagnosis. Dari
pengetahuan tentang mekanisme trauma dan arah tekanan, derajad dan kerusakan
dapat diprediksi. Kerusakan yang disebabkan oleh pukulan dan jatuh mengenai
benda yang keras , atau luka yang berat pada daerah wajah akan memngakibatkan
fraktur pada zygoma. Bila pasien ditangani segera setelah cidera, sebelum gambaran
klinis menjadi kabur karena odem dan hemaatom, tanda-tanda fraktur pada regio ini
dapat terlihat. Wajah yang menjadi rata mungkin disertai dengan depresi bola mata,
bergesernya ligamen palpebra lateral, retraksi kelopak mata bawah dengan perataan
promienen malar, dan ekimosis pada kelopak mata, konjunctiva dan sclera serta
epitaksis unilateral. Rasa sakit ketika menggerakan mandibula dan kesulitan
membuka mulut menunjukan terjadinya fraktur yang melibatkan arkus zigoma.
Anestesia pada distribusi nervus infra orbita yaitu, kelopak mata atas, alis mata
bawah dan nasal lateral menunjukkan fraktur maksila yang berdekatan dengan
trauma pada nervus infraorbita. Fraktur dengan pergeseran yang berat dapat
mengakibatkan diplopia.
Palpasi komparatif bimanual pada struktur tulang wajah mungkin menunjukkan
aadanyaa fraktur. Kedua sisi wajah dipalpasi secara simultan dan ketika jari tangan
sampai disekitar rim orbita, fraktur pada atau yang berdekatan dengan sutura
zygomatikofrontalis atau zygomatikomaksilaris dapat teraba. Fraktur arkus zygoma
dapat ditentukan dengan irregulritas atau lekukan pada arkus. Fraktur pada dinding
lateral dan anterior maksila pada sambungan dengan prosesus zygoma akan terlihat
secara intraoral dengan gambaran irregularitas dibawah mukosa ketika jari tangan
meraba dinding maksila anterior dan lateral. Prominen zygoma intraoral normal
mungkin hilang dan depress yang dalam mungkin teraba dari pergeseran medial
prosesus maksilaris pada zygoma.
Radiologis
Pemeriksaan radiologis yang paling berguna untuk mengevaluasi fraktur
zygomatikomaksilaris komplek adalah proyeksi oblique posteroanterior wajah yang
dikenal sebagai posisi Waters. Dengan proyeksi ini memperlihatkan struktur tulang
dan outline kontur irreguler zygoma dengan superimposisi minimal terhadap struktur
lainnya. Roentgenogrm harus dibuat dengan metode stereoskopik.. Arkus
zigomatikkus dapat diperlihatkan dengan baik melalui proyeksi submental vertical
pada arkus zygomatikus.
Pemeriksaan radiologis tergantung pada lokasi fraktur dan derajad pergeseran. Hasil
pemeriksaan yang bisanya ditemukan adalah kerusakan pada margin infraorbita dan
separasi pada sutura zygomatikofrontlis. Irregularitas dinding lateral maksila terlihat
dengan baik pada posisi Water. Opasitas atau pengkabutan pada sinus maksilaris
yang disebabkan oleh darah terlihat hampir pada seluruh kejadian fraktur
zygomatikomaksilaris.
Penatalaksanaan
1. Pendekatan Intraoral
Keen menjelaskan metode pendekatan intraoral unuk menangani fraktur zygoma.
Biasanya dengan general anestesi, dengan posisi pipi ditarik oleh asisten,
operator melewatkan alat elevator yang tajam melalui vestibulum bukalis
dibelakang tuberositas maksila. Dapat dengan insisi atau dengan elevator yang
tajam ditusukan menembus mukosa sampai prominen zygoma. Dengan tekanan
keatas, kedepan dan keluar atau lateral akan mengangkat zegoma dan
mengembalikan ke posisi semula.
2. Pendekatan melalui Sinus Maksilaris
Lohtrop menggunakan pendekatan antrostomi pada turbinate inferior dan
memasukkan trokar berbentuk kurva ke dalam sinus maksilaris dan
dihubungkan dengan dinding superior lateral dan kemudian diputar sehingga
dapat mengakibatkan fraktur zygoma bergerak naik, keluar dan kembali
keposisinya.

4. Pendekatan Dingman
Dibawah pengaruh general anestesi, disuntikan epineprin 1:100 000 kedalam
jaringan didaerah lateral brow dan infraorbita. Dilakukan insisi dilateral brow
kurang lebih 1,5 cm. Insisi yang lain di infraorbita. Dengan menggunakan
elevator , maka sutura zygomatikofrontalis dan zygomatikomaksilaris terekpos.
Elevator dimasukan melalui insisi dibelakang atas lateral menuju margin orbita
kedalam fosa temporalis. Dengan gerakan keatas, kedepan dan keluar maka
segmen fraktur tulang dapat dikembalikan keposisinya. Selama proses reposisi
sigoma dipalpasi dan diarahkan kedalam posisinya kemudian dibuat lobang
dengan bor ditiap tiap sisi fraktur pada sutura zygomatikofrontalis dan
zygomatikomaksilaris. Wire dipasang melalui lubang-lubang dan saling
diikatkan untuk menahan fragmen tulang. Arkus zygoma juga dapaat diangkat
melalui supraorbita.

3. Pendektan Temporal
Pendekatan temporal untuk menangani fraktur zygoma telah dijelaskaan oeh
beberapa ahli ntara lain: Gillies, Kilner dan Stone. Pendekatan temporal sangat
baik dan efektif , melalui pendekatan temporal ini pengungkitan yang kuat dapat
menempatkaan zygoma pada posisi yang diinginkan.
Operasi dilakukan melalui vertical temporal dengan insisi kuranglebih 2 cm di
bagian atas dan belakang hair line. Insisi kemudian diperdalam dari kulit,
subkutan dan fascia temporalis, indentifikasi fascia temporalis, Kemudian
elevator dimasukan sampai temporal zygoma. Sponge diletakan di scalp sebagai
tempat trumpuan untuk pengungkitan. Elevator melewati bagian samping
menuju arkus zygoma dan bukan ke dalam fosa temporalis. Palpasi tulang untuk
menghindari over koreksi.
Fraktur zygoma kominutif 3. Metode Suspensi
1. Packing Sinus Maksilaris Metode ini dikemukakan oleh Kazanjian dan digunakan dalam fraktur yang
Pendekatan sinus maksilaris pada fraktur kominutif zygoma bisa jadi efektif setelah dilakukan reduksi cenderung kambuh lagi. Dibuat ekpose langsung pada
tetapi tidak sering digunakan untuk fraktur zygoma karena bagian kecil dari margin infraorbita dan dengan lubang bor kecil dibuat sepanjang margin
zygoma yang memberi kontribusi pada sinus maksilaris. Jika frakturnya infraorbita zygoma, batas bawah zygoma dapat juga diekpose melalui
berkaitan dengan fraktur maksila yang melibatkan dasar orbita, sinus maksilaris pendekatan intraoral dan dibuat lubang bor, dari kulit ke zygoma , wire
bisa jadi efektif. Manipulasi dasar orbita melalui sinus maksilaris harus dibuat dimsukan kedalam lubang dan ujungnya dikeluarkan dan diputar, lalu diikatkan
sehubungan dengan dasar orbita yang terekpos untuk memperkecil kemungkinan dengan pita karet pada alat.yang ditempatkan didahi.
fragmen tulang yang merusak globe atau saraf orbita. Packing dilakukan melalui
Caldwell-Luc intraoral insisi. Mukoperiosteum diatas canina dari maksila
diangkat, dan jika tidak terjadi fraktur dinding anterior maksila dibuat lubang.
Melalui lubang ini ada kemungkinan mengurangi fragmen zygoma dengan
tekanan keatas dan keluar. Fragmen dasar orbita yang mungkin turun dalam
sinus maksilaris diposisikan dan ditahan dengan packing kuat sinus dengan
salvage-edge gauze.Drain penrose gauze rubber dapat dipergunakan

2. Pendekatan Intraoral
Reduksi fraktur zygoma dapat dilakukan dengan merefleksikan mukoperiosteal
flap dari dinding lateral maksila untuk mengekpose zygomatikomaksilaris
junction. Frktur yang terjepit atau sembuh sebagian dikeluarkan dengan elevator
atau osteotomi. Kemudian dilakukan fiksasi dengan wire.

4. Open Reduksi
Tehnik ini efektif untuk reduksi pada fraktur simple atau komplek fraktur
kominutif. Insisi 1,5 cm melalui alis mata dan kelopak mata subciliary untuk
ekpose dan akses di margin lateral dan inferior orbita lalu dibuat lubang dengan
bor dan wire dipasang untuk fiksasi.
Compound Fraktur kominutif
1. Open Reduksi Dilakukan open reduksi dan fiksasi langsung intraoseus
2. Fiksasi dengan Pin
Brown, Freyer dn McDowell memakai tehnik dengan satu atau lebih pin
(Kirshner wire atau Steinmann pin).
 Fraktur Maksila Pemeriksaan Fraktur Maxila
Struktur tulang maksilofasial terdiri dari os maksila, zigomatikus dan etmoid, yang
berperan sebagai pelindung otak. Golden Period luka di wajah 24 jam, sedang
Golden Periode luka di tempat lain sekitar 8 jam. Fraktur maksila umumnya
bilateral. Fraktur unilateral terjadi pada trauma local langsung.
Secara klinik wajah tampak bengkak, mata tertutup karena hematom, ingus
berdarah dan seringkali disertai gangguan kesadaran. Pemeriksaan local dilakukan
dengan inspeksi dan palpasi ekstraoral maupun intraoral. Inspeksi diperhatikan
adanya asimetri muka, udeem, hematom, trismus, dan nyeri spontan serta
maloklusi. Fraktur maksilofacial biasanya disertai udeem dan hematom sehingga
muka tampak sangat bengkak. Terapi dengan . Fiksasi dan immobilisasi selama 6-
8 minggu.
LeFort membedakan fraktur maksilofacial menjadi 3 macam yaitu :
1. LeFort III Fraktur 1/3 atas dengan batas tepi atas orbita yaitu bagian os
frontalis , craniofacial dysjunction / melintasi fissura orbitalis
superior os disjuction) ethmoidalis dan os nasalis

2. LeFort II Fraktur 1/3 tengah yang dibatasi oleh tepi atas orbita dan tepi bawah
baris gigi atas yaitu bagian maksila. fraktur berbentuk piramid /
melintasi posterolateral sinus maxilaris dan uperomedial
sulcus infraorbitalis
3. LeFort I Faktur 1/3 bawah yang meliputi daerah mandibula. fraktur
berbentuk horizontal / pada Superior proc. Alveolaris melewati
septum nasi
Fraktur Mandibula
Mandibula merupakan tulang berbentuk U yang dapat bergerak, terdiri dari
corpus, dua ramus dan berhubungan dengan tengkorak bilateral pada sendi
temporomandibuler; dilekatkan pada tulang-tulang wajah oleh otot dan ligamen.
Juga berhubungan dengan maksila oleh gigi-geligi

Mandibula dibagi menjadi :

Segmen horizontal terdiri
(1) Alveolaris
(2) parasimphisis,simphisis
(3) corpus,

Segmen vertikal terdiri dari, .

(4) Angulus
(5) Ramus
(6) Processus coronoideus,
(7) Condylus, collum condylus
.
Mandibula merupakan tulang yang kuat tetapi mempunyai beberapa area yang Klasifikasi fraktur mandibula berdasarkan :
lemah, seperti area subcondyler, angulus mandibula, gigi molar ke tiga, gigi taring di Arah fraktur dan kemudahan penanganan
mana akar yang panjang dan foramen mentale melemahkan parasimphisis. Corpus - Horizontal : Favorable dan Unfavorable
mandibula merupakan tulang yang tersusun dari korteks yang padat dengan sedikit - Vertikal : Favorable dan Unfavorable
substansia spongiosa yang dilalui oleh pembuluh darah, limfe dan saraf. Mandibula
menipis pada angulus di mana corpus berhubungan dengan ramus, dan pada collum
condylus.
Terdapat beberapa otot yang mempengaruhi gerakan mandibula. Otot-otot ini
memegang peranan penting dalam mempengaruhi derajat pergeseran fragmen
fraktur mandibula. Kelompok otot mandibula posterior disebut juga sebagai otot-
otot mastikasi, berbentuk pendek dan tebal, dan mempunyai kemampuan yang
sangat kuat dalam menarik mandibula. Otot-otot mastikasi ini terdiri dari musculus
temporalis, masseter, dan pterygoideus lateralis dan medialis. Kelompok otot
mandibula anterior disebut sebagai otot pembuka mandibula. Dengan fiksasi os
hyoideus, otot-otot ini menekan mandibula. Jika terjadi fraktur mandibula, otot-otot
ini akan menggeser segmen fraktur ke bawah, ke posterior dan ke medial. Kelompok
otot ini terdiri dari musculus geniohyoideus, genioglossus, mylohyoideus dan
digastricus. Fraktur mandibula sering multipel, jika diidentifikasi tunggal, harus
dicari fraktur yang lain.
Pasien dengan fraktur mandibula menampakkan tanda dan gejala yang berhubungan
dengan tipe fraktur. Nyeri, bengkak, dan ekimosis sering terlihat dan biasanya
terjadi bersama fraktur gigi, laserasi mukosa, dan terlihatnya fragmen tulang. Pada
kasus dengan terjadinya pembengkakan jaringan lunak yang nyata, jatuhnya lidah ke
belakang dapat menyebabkan gangguan saluran nafas sekunder.
Pada fraktur mandibula kontraksi otot menyebabkan keregangan, antara lain :
- Otot anterior (genohyoid, mylohyoid, digastric) menarik rahang ke belakang dan
kebawah
- Otot posterior (masseter, pterygoid, temporal) menimbulkan keregangan fraktur
korpus mandibula

Pada anamnesa biasanya ada riwayat trauma baik langsung maupun tidak langsung,
gangguan oklusi dan kemungkinan disertai fraktur servikal. Pemeriksaan dengan X-
foto panoramic / OPG untuk melihat fraktur halus dan pergeseran tulang yang
minimal, juga pada fraktur condylus mandibula.
Prinsip penanganan fraktur mandibula adalah reduksi dan imobilisasi fragmen
fraktur secara dini , bertujuan untuk memperbaiki anatomis dan mengurangi nyeri.
Konservatif dengan Burton Sling pada anak usia < 10 tahun.
Operatif
- Reposisi terbuka dilakukan jika didapatkan lokasi fraktur pada bagian
belakang, fiksasi mandibula-maksila gagal, pada pasien retardasi mental,
pasien asma, pasien miastenia gravis, atau dengan fraktur kominutif.
-
Reposisi tertutup dilanjutkan dengan imobilisasi menggunakan interdental
fixation/wiring dan intermaxillary fixation/wiring dengan atau tanpa arch
bar.
Derajat berat ringannya fraktur
- Simple fracture : tidak ada kontak tulang yang fraktur dengan dunia luar. Di
sini tidak ada diskontinuitas struktur jaringan lunak sekitarnya.
- Compound fracture : fraktur di mana terdapat kerusakan kulit atau mukosa
dan struktur sekitarnya dengan hubungan langsung tempat fraktur dengan
dunia luar.
Penyebab fraktur
- Trauma langsung : benturan pada tempat fraktur yang menimbulkan
diskontinuitas tulang
- Trauma tidak langsung : benturan pada sisi yang berlawanan dari rahang
bawah atau terdapat jarak dengan tempat fraktur
Ada tidaknya gigi pada segmen mandibula
- Klas I : terdapat gigi pada kedua sisi garis fraktur
- Klas II : gigi hanya terdapat pada satu sisi dari garis fraktur
- Klas III : tidak terdapat gigi pada kedua sisi garis fraktur
 Gambaran Klinis
1. Nyeri timbul pada gerakan dan dijumpai segera setelah fraktur karena
trauma dari nervus alveolaris inferior dan jaringan lunak sekitarnya.
2. Nyeri tekan nyeri tekan hebat pada tempat fraktur. membantu menentukan
lokasi fraktur
3. Disability. Pasien tidak dapat membuka mulutnya dan menolak makan
makanan yang biasa karena merasa tidak nyaman
4. Edema. Pembesaran jaringan lunak pada tempat fraktur sebagai hasil
perdarahan dan edema. Segera setelah trauma biasanya terdapat distorsi dan
pembesaran jaringan lunak sekitarnya.
5. Ekimosis. Perdarahan dapat terlihat sebagai ekimosis atau hematom jaringan
lunak pada tempat fraktur
6. Deformitas. Karena segmen fraktur dislokasi, pasien sulit untuk membuka
atau menutup mulutnya
7. Gerakan abnormal.
Pada fraktur condylus dengan pergeseran, waktu pasien mencoba membuka
mulutnya mandibula dapat bergeser ke sisi yang terlibat. Hal ini karena non
fungsi muskulus pterygoideus lateralis pada tempat fraktur.
8. Krepitasi. Pasien merasa mendengar suara yang mengganggu pada gerakan
mandibula
Pada pemeriksaaan harus diperhatikan adanya asimetri dan maloklusi. Pada palpasi 9.
Salivasi. Nyeri dan nyeri tekan merangsang hiperaktivitas kelenjar ludah
teraba garis fraktur dan mungkin terdapat mati rasa bibir bawah akibat kerusakan n. 10.
Bau mulut. Karena tidak ada aktifitas gerakan normal saat mengunyah,
mandibularis. Fraktur pada umumnya akan disertai dislokasi fragmen tulang sesuai setelah satu atau dua hari debris tertimbun di sekeliling gigi. Makanan, jendalan
dengan tonus otot yang berinsersi ditempat tersebut. Pada fraktur daerah dagu, otot darah, jaringan mati dan mucus menyebabkan pertumbuhan bakteri.
akan menarik fragmen tulang kearah dorsokaudal, sedangkan fraktur bagian lateral
tulang akan tertarik kekranial. Fraktur pada bagian tulang yang menyangga gigi Dia g nosis fraktur mandibula dibuat dg satu atau lebih temuan klinis berikut :
dapat difiksasi dengan kawat interdental untuk menjamin pulihnya oklusi dengan
1. Gerakan pada tempat fraktur.
baik. Jika tidak dapat dilakukan dengan pemasangan kawat, diperlukan reposisi dan
Manipulasi bimanual menimbulkan gesekan pada tempat fraktur khususnya
fiksasi terbuka dengan osteosintesis.
corpus mandibula. Satu tangan memegang ramus mandibula, sedang tangan
yang lain menggerakkan simphisis mandibula. Fraktur akan tampak dengan
Pemeriksaan Fraktur Mandibula adanya gerakan dan rasa tidak nyaman.
2. Maloklusi.
Mungkin temuan yang paling sering didapatkan pada fraktur mandibula adalah
maloklusi.
3. Disfungsi.
Pasien sulit untuk menggunakan rahang bawahnya dan akan meminta makanan
lunak yang hanya memerlukan gerakan minimal rahang bawah saat
mengunyah. Berbicara sulit karena nyeri atau karena gerakan mandibula.
4. Krepitasi.
Hal ini dapat ditunjukkan dengan manipulasi tempat fraktur, tetapi tidak sering
digunakan karena ketidaknyamanan pasien.
5.
Bengkak pada tempat fraktur.
Bengkak biasanya cepat membesar dan berhubungan dengan ekimosis dan
hematom subkutan.
6.
Nyeri tekan di atas tempat fraktur.
Teutama daerah sendi temporomandibuler, merupakan dugaan kuat adanya
fraktur.
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Evaluasi radiologis rutin yang standar digunakan pada mandibula adalah proyeksi
postero-anterior (PA), lateral, dan lateral oblik kiri dan kanan. Bila ada indikasi
dapat ditambahkan proyeksi dari sendi temporomandibuler, panoramic,
submentovertek dan Townes, serta intraoral dental.
Proyeksi PA dapat memperlihatkan ramus ascenden, angulus dan corpus
mandibula dari depan. Karena ada superimposisi dengan vertebra cervical,
gambaran simphisis mandibula tidak begitu jelas.
Proyeksi lateral oblik merupakan proyeksi konvensional yang paling sering
digunakan. Proyeksi ini dapat memperlihatkan corpus mandibula, termasuk
alveolus, angulus,dan ramus ascenden, serta condylus dan processus coronoideus
mandibula. Bagian kanalis mandibularis yang berisi nervus alveolaris inferior
juga terlihat. Proyeksi lateral memberikan informasi terbatas, karena
superimposisi dengan kedua bagian mandibula. Proyeksi ini dapat mengetahui
simetri pertumbuhan mandibula dan hubungan dasar tengkorak dengan
mandibula.
Proyeksi panoramic menyediakan gambaran rahang atas dan bawah, termasuk
gigi dan sinus maksilaris. Radiograf tunggal ini menunjukkan seluruh mandibula
atau maksila meliputi begian terbawah fossa nasalis dan anthrum maksila.
Pemeriksaan ini juga menunjukkan gambaran terbaik sendi temporomandibuler,
baik dalam posisi terbuka maupun tertutup.
Radiografi intraoral dilakukan dengan paket film gigi kecil. Ada tiga proyesi
dasar intraoral : periapical, bitewing, dan occlusal. Bila ada kecurigaan fraktur,
proyeksi occlusal merupakan pemeriksaan yang paling penting karena tampak
gambaran permukaan anterior dan posterior simphisis.
Computed tomography (CT) menjadi
perangkat diagnostik penting pada
assesmen trauma mandibula.
Pemeriksaan ini meliputi gambaran
tulang dan jaringan lunak. CT
menunjukkan bermacam-macam
fraktur dan deformitas sekunder sampai
pergeseran. Selain itu, trauma jaringan
lunak termasuk edema, pembentukan
hematom, dan benda asing dapat
diketahui. Penemuan terbaru CT helica
(spiral) memberikan kualitas yang lebih
baik. Gambaran 3 dimensi ini membuat
apresiasi yang lebih baik dari
deformitas fraktur sehingga berguna
untuk ahli bedah dalam melakukan
pembedahan koreksi.
PENATALAKSANAAN
Pertimbangan utama dalam penanganan fraktur mandibula adalah mengembalikan
fungsi mandibula dan efisiensi mastikasi gigi. Prinsip-prinsip penanganan fraktur
yaitu :
1. Mengembalikan fragmen tulang yang fraktur ke posisi anatomis
2. Memfiksasi fragmen tulang yang fraktur pada posisinya sampai proses
penyembuhan selesai
3. Mengendalikan infeksi
Fraktur Mandibula Klas I
Fiksasi segmen fraktur dapat dilakukan tanpa fiksasi intermaksila dengan
menggunakan beberapa metode sederhana.
1. Horizontal I nterdental W iring
Fraktur dapat direduksi secara manual dan disatukan bersama dengan
menggunakan stainless steel wire ukuran 25, dipilin di sekitar leher dari beberapa
gigi pada kedua sisi fraktur.
2. P refabricated Arch Bars
Lempengan lengkung yang dimodifikasi oleh Erich dibuat dari logam yang lentur
semirigid dan dapat dipasang di lengkungan gigi dan dengan hati-hati dilekatkan
di leher gigi tanpa peralatan khusus. Arch bar ini umumnya digunakan untuk
fiksasi intermaksila, tetapi arch bar yang dipasang di gigi bawah untuk
menyokong fraktur klas I dapat digunakan sebagai fiksasi monomaksila.
3. Cable Arch W ires
Jika tidak tersedia arch bar, kawat kabel dapat didesain untuk stabilisasi fragmen
fraktur dan alat untuk fikasasi intermaksila. Ini dapat dilakukan dengan
menggunakan stainless steel wire ukuran 22, yang dipasang mengelilingi gigi
terakhir pada masing-masing kuadran lengkung gigi dan dipilin erat pada gigi,
tetapi masih ditinggalkan cukup panjang. Kawat dari sisi kanan dipilin dengan
kawat dari sisi kiri pada garis tengah dan sisanya dipotong. Pilinan kawat
kemudian dimasukkan ke sekeliling leher gigi.
4. Banded Dental Arch
Angle (1890) menemukan banded arch wire untuk memfiksasi fraktur
mandibula. Ini terdiri dari band dengan berbagai ukuran yang pas untuk gigi
molar atau premolar. Band ini dipasang dengan jackscrew dan mur yang diputar
dengan erat sampai band terpasang pada gigi dengan aman. Potongan panjang
kawat kuningan kuat ukuran 14 yang diratakan sampai ukuran 19 dipatri pada
band. Kawat kuningan lunak ini kemudian dibentuk sepanjang permukaan
lateral gigi, lalu diikat dengan stainless steel wire.
5. Cast Cap Splints
Peralatan gigi ini didesain untuk menutupi bagian terbuka gigi dan memerlukan
keahlian dokter dan tekhnisi gigi. Cast splint khususnya digunakan bila alat yang
kuat diperlukan.
6. P eralatan Ex ternal P in Fix ation
Pin fiksasi eksternal atau intramedullary wire pinning hanya sedikit digunakan
untuk penanganan fraktur klas I karena adanya suara gigi pada tempat fraktur.
7. Tekhnik Open Reduction
Digunakan khususnya pada fraktur di regio simphisis dengan arah oblik Fraktur
di daerah depan yang berjalan dengan arah yang unfavorable memerlukan
operasi terbuka untuk reduksi dan fiksasi kawat. Bila gigi mencukupi,
interosseus wiring ditambah dengan fiksasi intermaksila. Traksi kontinyu
moderat dengan pita karet selama beberapa hari akan menghasilkan oklusi
anatomi yang baik.
Beberapa metode dapat digunakan untuk mengontrol fragmen posterior.
1. I nterlocking Fragm ent
Kazanjian dan Converse (1974) menggunakan tekhnik di mana dengan
manipulasi digital, fragmen-fragmen ditempatkan pada posisi anatomis dan
disatukan bersama; sementara dalam posisi ini pada gigi-gigi dipasang fiksasi
intermaksila. Jika fragmen mempunyai bentuk yang baik, interloking akan
mempertahankan segmen posterior pada posisinya.
2. Bite Block pada Segm en P osterior Tanpa Gigi
Bite block ditempatkan di antara gigi maksila dan mandibula untuk menahan
fragmen proksimal pada posisinya selama proses penyembuhan.. Metode ini
biasanya tidak memuaskan karena segmen posterior sulit untuk dikontrol dan bite
block menyebabkan iritasi pada gusi dan menimbulkan nekrosis karena tekanan
pada jaringan lunak dan tulang.
3. Fork ed W ire Ex tension
Band dengan bar dipasang pada gigi, dengan menggunakan kawat ukuran 14
menyilang ke posterior garis fraktur dan menekan celah tulang dari segmen
postrior, sehingga mencegah pergeseran ke depan. Tipe ini biasanya tidak efektif,
karena stabilitas fragmen proksimal diragukan, dan dapat menimbulkan iritasi
jaringan lunak dan tulang.

Fraktur Mandibula Klas II

Pada fraktur klas II, gigi hanya terdapat pada satu sisi tempat fraktur. Masalah
mengontrol fragmen tanpa gigi bervariasi tergantung dari arah garis fraktur dan
posisi gigi. Open reduction dan direct osseus wiring diindikasikan untuk fraktur
dengan pergeseran dan tidak adanya gigi di segmen posterior.

Fraktur Horizontal dan Vertikal favorable

Fiksasi pada fraktur klas II favorable dapat dipakai dengan menggunakan alat band
dan bar, kabel dengan ikatan intermaxillary wire, atau dengan Erich arch bar
dengan ikatan kawat atau pita karet. Kancing Kazanjian dapat digunakan untuk
fiksasi segmen fraktur dengan gigi yang terisolasi.
Fraktur yang unfavorable tidak dapat melawan pergeseran. Tarikan dari otot-otot
elevator menyebabkan segmen posterior bergerak ke depan dan ke medial sehingga
terjadi pergeseran. Pemasangan kawat pada gigi anterior tidak akan mampu .A. Fiksasi fraktur mandibula klas II dengan maksila tanpa gigi. Bite block
menahan fragmen posterior ke posisi normal. dipasang dan dipertahankan dengan kawat internal pada os frontalis.
Circumferential wire dipasang melingkari mandibula.
B. Fiksasi dengan transalveolar wiring
Open Reduction dan Interosseus Wiring
Indikasi pemasangan interosseus wiring :
1. Pada fraktur komplek di mana penggunaan gigi sebagai poin fiksasi tidak
mencukupi
2. Pada fraktur dengan pergeseran fragmen posterior
3. Pada pasien tanpa gigi
Dengan proteksi terapi antibiotik, anestesi yang baik, persiapan rongga mulut yang
baik, dan tekhnik aseptik, open reduction pada fraktur klas II merupakan tindakan
yang bijaksana, positif dan aman.
Hal yang paling penting untuk diperhatikan selama pemasangan interosseus wiring
pada fragmen tulang dengan pendekatan intraoral adalah menghindari hematom.
Infeksi biasanya mengikuti pembentukan hematom dan jika terjadi perlu dilakukan
pengangkatan kawat. Pencegahan hematom terbaik didapat dengan menempatkan
kateter antikolaps pada tempat fraktur dan dihubungkan dengan alat penghisap.
Waktu untuk mencegah hematom biasanya 48 jam, dan kateter dapat dilepas.
Open reduction dan interosseus wiring pada fraktur mandibula
Fiksasi Eksternal
Jika fiksasi eksternal dipakai pada penanganan fraktur, hal ini sebagai kontrol
fragmen posterior tanpa gigi dengan kominutif luas pada tempat fraktur. Pin pada
daerah ini mempertahankan posisi fragmen posterior melawan otot-otot elevator
mandibula sampai konsolidasi segmen fraktur terjadi.
Fiksasi dengan Kirschner Wire
Brown, Fryer, dan Mc Dowell memperkenalkan fiksasi Kirschner intrameduler
untuk imobilisasi fraktur klas II dan III. Fraktur direduksi secara manual. Dengan
fragmen tulang dipegang pada posisinya oleh asisten, K-wire dimasukkan dengan
bur elektrik melaui tulang ke kanalis medularis. Diarahkan menyilang garis fraktur
dan melalui kortek fragmen fraktur yang berlawanan.Ujung wire dipotong pada
batas kulit dan dilepas dalam 6 sampai 8 minggu.
Fraktur Kominutif
1. Operasi terbuka dan bone plate pada fraktur kominutif angulus mandibula
Penggunaan plate logam lebih disukai dibandingkan dengan direct wiring pada
fragmen multipel atau fiksasi eksternal pada tulang kominutif. Mandibula
diekspos melalui incisi di bawah batas inferior. Plate logam tipis dipasang
screw dengan hati-hati, dan fragmen yang kominutif dimanipulasi saling kontak
yang memungkinkan. Fiksasi dipertahankan sampai proses penyembuhan
selesai.
2. Traksi ekstraskeletal untuk mengontrol segmen proksimal
Kontrol terhadap segmen proksimal tanpa gigi dengan kawat eksternal yang
dipasang dengan pita karet dan head cap disarankan oleh Lenormant dan
Darcissac (1927). Hal ini dilakukan pada fraktur kominutif pada angulus
mandibula ketika metode lain tidak dapat dilakukan.
3. Mengontrol fragmen kominutif
Bila tulang dilindungi dan didukung oleh periosteum dan jaringan lunak yang
adekuat, tekhnik direct interosseus wiring sebaiknya digunakan.
Fiksasi Fraktur klas II pada Maksila Tanpa Gigi
Fiksasi pada fraktur klas II pada maksila tanpa gigi dapat dilakukan dengan
menggunakan bite block berlawanan dengan oklusi gigi mandibula. Bite block
dipertahankan pada posisinya dengan internal wiring, di mana kawat dilengkungkan
mengikuti arcus zygomaticus atau dilekatkan pada os frontalis. Fiksasi mandibula
dengan bite block dikerjakan dengan memakai kawat yang mengelilingi bagian
anterior mandibula. Tekhnik open reduction dan direct wiring dapat digunakan
melaui spina nasalis, melewati apertura pyriformis, melingkarkan kawat
mengelilingi arcus zygomaticus, atau memasang kawat pada processus zygomatus
os frontalis.
Fraktur Condylus Mandibula 3.
Condylus mandibula dilindungi oleh pars zygomatica dari os temporalis dan
didukung oleh kapsul, ligamentum, dan otot-otot di sekeliling sendi. Fraktur
condylus paling sering disebabkan oleh trauma tak langsung. Walaupun metode
open reduction diindikasikan untuk sebagian fraktur mandibula, kebanyakan fraktur
condylus akan berespon terhadap metode konservatif sederhana. Biasanya fiksasi
intermaksila sudah mencukupi. Sendi temporomandibuler dapat bertahan dalam
periode lama fiksasi tanpa kekakuan atau disfungsi.
Pada banyak center, closed reduction dan fiksasi intermaksila merupakan metode
terpilih dalam penanganan fraktur condylus mandibula. Beberapa ahli bedah lebih
suka memanipulasi mandibula sebelum memasang fiksasi intermaksila. Yang lain
memanipulasi caput condylus dengan alat yang tajam dan runcing melaui intraoral
atau melalui kulit untuk mendorong caput condylus kembali ke fossa. Semua
manipulasi ini biasanya tidak berhasil, dan pemeriksaan sinar X sesudah reduksi
biasanya tidak menunjukkan perbaikan posisi fragmen fraktur.
Open Reduction
Karena dalamnya letak condylus mandibula, proksimalnya cabang nervus tujuh dan
arteri maksilaris interna, serta kuatnya tarikan musculus pterygoideus lateralis yang
menimbulkan pergeseran, operasi terbuka untuk mereduksi fraktur condylus
mandibula merupakan prosedur yang rumit. Indikasi open reduction adalah fraktur 4.
condylus dengan pergeseran caput condylus keluar dari fossa glenoidalis. Caput
biasanya ditemukan di spatium pterigoidea dan pertimbangan operasi harus
dilakukan untuk mengembalikan caput ke dalam fossa di mana terdapat sudut kira-
kira 90 derajat pergeseran caput condylus dari posisi normalnya. Pengembalian
posisi anatomis mutlak tidak diperlukan karena hampir tidak mungkin dicapai.
Mempertahankan caput condylus di dalam fossa glenoidalis dengan sedikit
pergeseran fragmen fraktur biasanya menghasilkan penyatuan tulang yang sempurna
dan pengembalian pola menggigit yang normal.
Fraktur Mandibula Klas III KOMPLIKASI
Fraktur pada Mandibula Tanpa Gigi
Fraktur pada mandibula tanpa gigi lebih jarang pada pasien tua dari pada pasien
muda, karena pasien tua jarang terlibat dalam situasi berbahaya di pekerjaan, olah
raga dan perjalanan. Fraktur biasanya bilateral dengan pergeseran sedang.
1. I ntraoral Appliances
Berguna pada fraktur sederhana tanpa pergeseran atau dengan pergeseran
minimal. Bite block yang dibuat khusus dipasang pada rahang atas dan bawah
untuk mempertahankan segmen mandibula.
2. Circum ferential W iring
Dapat digunakan bersama dengan bite block akrilik untuk menahan fraktur
oblik pada posisinya setelah reduksi.
Direct I interosseus W iring
Metode ini diindikasikan untuk penanganan fraktur mandibula tanpa gigi
dengan pergeseran. Dapat dilakukan dengan pendekatan ekstraoral maupun
intraoral.
- Rute ekstraoral
Dilakukan incisi sekitar 1 cm di bawah tepi inferior mandibula. Fraktur
direduksi, dilubangi dengan bur pada kedua sisi fraktur, kemudian
difiksasi dengan stainless wire interosseus ukuran 24.
- Rute intraoral
Merupakan metode yang efektif pada fraktur mandibula tanpa gigi. Kawat
ditempatkan pada tepi atas fraktur melawan tarikan otot sehingga baik
untuk stabilisasi.
Keuntungan pendekatan intraoral :
Sederhana untuk dikerjakan
Tidak ada bahaya pembedahan yang mengenai cabang nervus tujuh,
kelenjar submaksilaris, atau arteri maksilaris eksterna
Dapat dilakukan dengan instrumen minimal
Penyembuhan luka lebih cepat dan tanpa komplikasi
Fiksasi Eksterna
Indikasi fiksasi eksterna adalah :
Kasus yang tidak dapat ditangani dengan metode sederhana seperti
interosseus atau circumferential wiring
Fraktur angulus mandibula tanpa gigi dengan hilangnya tulang segmen
anterior sampai posterior
Kasus dengan kontrol fragmen tulang selama prosedur rekonstruksi graft
tulang diperlukan
Kasus jarang di mana pemasangan kawat pada rahang dikontraindikasikan
Komplikasi Awal
1. Perdarahan primer
Trauma tulang dan jaringan lunak ekstensif dapat menimbulkan kehilangan
darah yang hebat. Biasanya hanya sedikit perdarahan pada fraktur tertutup
dengan jaringan lunak tidak ekstensif terlibat. Klem dan ligasi vasa darah dan
menutup luka dengan bebat tekan efektif untuk menghentikan perdarahan.
2. Komplikasi pernafasan
Terjadi pada fraktur bilateral corpus mandibula dengan pergeseran tulang ke
posterior sehingga mendesak jaringan lunak di dasar mulut dan lidah jatuh
menutupi airway. Menarik lidah, reposisi segmen anterior mandibula atau
trakheotomi akan membebaskan airway.
3. Infeksi
Dengan metode penanganan fraktur modern, infeksi relatif jarang. Banyak
komplikasi infeksi dapat dihindari dengan membuang benda asing dari luka,
fiksasi yang akurat, dan terapi antibiotik.
 Komplikasi Lanjut
1. Nonunion, malunion, delayed union,
2.
Ankilosis sendi temporomandibuler
3.
Anestesi nervus alveolaris inferior
4.
Jaringan parut
5.
Kontraktur mulut, dan deformitas wajah.

Catatan -------------------------------- RD 2002

Penanganan fraktur maksilofasial terbagi atas 3 tahap:
1. Penanganan kedaruratan;
2. Penanganan dini;
3. Penanganan rekonstruksi lanjutan.

Pertama awal pada kasus fraktur maksilofasial berpatokan pada prinsip-prinsip ATLS, Airway
dengan proteksi servikal, Breathing dengan ventilasi dan oksigenisasi, Circulation dengan
kontrol perdarahan dan pemeriksaan neurologis singkat. Penanganan dini pada fraktur
maksilofasial bergantung pada dimana lokasi, jenis, pergeseran fraktur.

Penatalaksanaan Trauma Wajah

Konservatif
- Pasang Barthon Sling kendor-kenceng selama 1 bulan
- Tidak boleh mengunyah, diet cair

Operatif
- Klas I & II Inter Dental Wire / IDW
- Klas III pasang plate (trans osseous wiring / TOW)
Infeksi pada garis fraktur merupakan kontra indikasi

Prinsip Reposisi terjadi oklusi (point M1)

Pengambilan : - IMW 1 bulan
- IDW 6 bulan

Pada fraktur mandula khususnya Symphisis mentalis penting diperhatikan :

1. Apakah lidah jatuh kebelakang
2. Biasanya disertai fraktur condylus sisi kontralateral
3. Perhatikan fraktur cervikal
 a. Epidermis
GRAFTING Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung melanosit, langhans
---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002 dan merkel. Tidak mengandung pembuluh darah. Terdiri 5 lapis, Stratum :
1. Basale (germinativum)
Lapisan dasar yang bertanggung jawab atas produksi sel-sel baru. Epidermis
Suatu tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari suatu tempat diperbaharui 15 30 hari, hal ini tergantung letak, usia dan faktor-faktor lain.
ke tempat lain supaya hidup di tempat baru yang membutuhkan suplai darh baru
untuk menjamin kulit yang dipindahkan tersebut. Skin graft adalah bagian dari 2. Spinosum
dermis epidermis yang telah dipisahkan seluruhnya dari suplai darah donor ( donor- Lapisan ini tebal, terdiri atas beberapa sel besar yang banyak mengandung
site ) sebelum ditransplantasikan ke daerah yang lain dari tubuh ( resipien-site ) tonofibril-tonofibril yang haluis. Tonofibril ini memegang peranan untuk
mempertahankan kohesi sel dan melindunginya terhadap efek abrasi. Lapisan
Sejarah dasar (stratum basale) dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan malfigi.
Transplantasi diawali oleh Tagliacozzi thn 1597 dalam karyanya De Ceertorum
Chirurgia Per Insitionem yang menjelaskan flaf lengan bawah untuk 3. Granulosum
merekonstruksi hidung. Bunger thn. 1823 melakukan pemindahan kulit dari paha Tersusun atas sel-sel poligonal, 3 5 lapis, inti di tengah sitoplasma terisi
ke hidung, Reverdin thn. 1869 melakukan eksisi kulit kecil dan tipis (epidermis oleh granula basofilik yang dinamakan keratohyalin.
graft) yang diletakkan di permukaan granulasi dan beliau berpendapat bahwa
ketahanan hidup graft membutuhkan pertumbuhan pembuluh darah baru dari 4. Lusidum
resipien juga menjelaskan ketahanan hidup Split Thickness graft lebih baik Tersusun oleh sel gepeng dan biasanya terdapat pada kulit tebal.
dibanding Full Thickness graft. Thiersch thn 1886 mengemukakan dan
mengembangkan tentang thin split thickness skin graft. Schone thn. 1912 dan Lexer 5. Korneum
thn 1914 menjelaskan bahwa graft ini tidak tahan hidup tidak lebih dari 3 minggu Tersusun oleh sel-sel berbentuk gepeng tanpa inti, sitoplasma terisi
setelah transplantasi. Setelah itu muncul nama-nama yang berperan dalam skleroprotein filamentosa yang disebut keratin.
perkembangan skin grafting.Pada perang dunia II memacu perkembangan di bidang
pencangkokan yang menimbulkan masalah baru dan bentuk-bentuk kelainan yang b. Dermis
baru pula.Hanya dengan kemajuan diatas revolusi bedah plastik dan rekonstruksi Mempunyai banyak jaringan pembuluh darah juga folikel rambut, kelenjar
dapat di capai. sebasea dan kelenjar keringat.
Terdiri dari jaringan ikat dan 2 lapisan :
1. Papiler mengandung jaringan ikat longgar
Struktur Kulit 2. Retikuler mengandung jaringan ikat padat
Kulit manusia mempunyai
berat sekitar 16% BB total
c. Subkutis Merupakan lapisan di bawah kulit yang tersusun atas lapisan
dan luasnya 1,5-1,9 m2
lemak
serta tebalnya 1,5-5 mm.
Secara embriologis kulit d. Rambut
berasal dari 2 lapisan Rambut tampak sebagai proliferasi epidermis padat yang menembus dermis.
Epidermis berasal dari Pada ujung terminalnya mengalami invaginasi yang terisi pembuluh darah dan
ektoderm dan Dermis ujung saraf. Pada tepi rambut dibungkus oleh sarung epitel rambut dan sebelah
berasal dari mesoderm, luarnya dibungkus lagi oleh sarung akar dermis yang merupakan tempat
dibawah dermis terdapat menempelnya atot polos yang disebut sebagai otot erektor pilli. Epitel penyusun
subcutis yang banyak folikel rambut membentuk suatu tunas yang menjadi kelenjar sebasea.
mengandung sel lemak.
Vaskularisasi kulit
Nutrisi kulit diperoleh dari arteri yang terletak antara lapisan papiler dan lapisan
retikuler dermis yang membentuk suatu pleksus, cabang kecil pleksus memberikan
vaskularisasi ke papiler dermis.
Setiap papila dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis
tidak terdapat pembuluh darah tetapi mendapatkan nutrisi dari dermis melalui
membran epidermis.
Pembagian Skin Graft :
Berdasar asal / spesies :
Autograft
Berasal dari individu yang sama / tubuh yang sama, sedangkan Isograft, adalah
graft yang diambil dari saudara kembar identik ( satu sel telur ). Pemindahan
split thickness skin graft tidak diragukan lagi dan merupakan bentuk yang paling
sering dari transplantasi. Graft ini biasanya untuk menutup daerah kulit atau kulit
dan jaringan lunak yang hilang. Ketebalan graft ini bervariasi tergantung pada
resipien yang membutuhkan dan ketebalan dari daerah donor, tetapi pada
umumnya kira-kira 12/1000 inch. Graft ini mengandung bagian dermis dan
seluruh epidermis. Masing-masing graft diharapkan terjadi take oleh
terbentuknya suplai darah baru yang berasal dari resipien bed sampai betul-betul
graft tersebut hidup.Jaringan yang rusak dari resipien harus diambil, resipien
harus memiliki suplai darah yang adequat dan jumlah bakteri kurang dari
100.000 mikroorganisma pergram jaringan. Graft awalnya melekat melalui fibrin
dan harus dijaga dari pergeseran. Take terjadi antara 48 jam sampai 96 jam
setelah transplantasi. Hematom, seroma serta jendalan darah dapat mengganggu /
merusak take.Untuk menghindari hal ini maka hemostasis harus betul-betul
bagus. Untuk menutup luka yang luas seperti luka bakar yang berat dan luas
dibutuhkan perluasan graft dengan mesher, dengan alat ini graft dapat diperlebar
( diperluas ) sampai 1,5 9 kali . Full thickness skin graft memiliki keuntungan
berupa gambaran akhir , susunan dan regangan menyerupai kulit normal
sekitarnya. Take pada full thickness skin graft kurang bagus dibandingkan split
thickness skin graft. Untuk mengurangi hal itu maka sebelum ditempelkan ke
resipien ,lemak subkutaneus harus dibersihkan agar terjadi kontak pembuluh
darah donor dan pembuluh darah resipien bed. Pada daerah donor yang lukanya
kecil dapat ditutup secara primer, sedangkan pada luka donor yang luas dapat
dilakukan penutupan dengan split thickness skin graft.
Tissue-cultured skin graft
Pengembangan sel di laboratorium dengan suatu tehnik disebut sebagai
culturing. Pada pertengahan tahun 1980 Dr. Howard Green menemukan
metode untuk menumbuhkan sel-sel kulit manusia yang disebut keratinocyte.
Tehnik Dr. Green dalam mengembangkan keratinocyte manusia menggunakan
lapisan sel fibroblast dari tikus pada cawan petri. Dapat disimpulkan bahwa
penelitian dari berhasil karena keratinocyte yang di kultur dapat tumbuh sesuai
kulit yang nyata. Fungsi utama fibroblast adalah menghasilkan protein yang
disebut kolagen dan elastic yang merupakan penyusun kulit. Untuk menjamin
keratinocyte dapat berkembang pada kultur , pertama kali Dr. Green melakukan
radiasi fibroblast agar fibroblast tidak membelah terus menerus tetapi masih
dapat mensuplai nutrisi pada jaringan keratinocyte tersebut. Setelah beberapa
hari dilingkungan kultur tersebut keratinocyte mulai tumbuh menyerupai
jaringan epidermal.
Keberhasilan Dr. Green ini kemudian di pasarkan dengan merk dagang Epicel,
yang telah dilicensi oleh suatu perusahaan .Pada allograft skin kultur sebetulnya
hampir sama hanya kulit yang dikultur diambil dari orang lain, bahkan kadang-
kadang dari kadaver. Allograft skin cultured bersifat sementara karena akan
terjadi penolakan oleh sistem imun pasien
Homograft
Donor graft diambil dari tempat lain yang masih dalam satu spesies. Kulit
merupakan bagian yang terbesar dan salah satu organ yang paling komplek dari
tubuh manusia, oleh sebab itu tidak mengherankan bila kulit lebih banyak
antigennya dari pada kebanyakan jaringan dari tubuh.. Kulit banyak digunakan
pada percobaan pendahuluan dari transplantasi. Allotransplantasi kulit manusia
tersedia dalam bentuk segar atau dingin pada kebanyakan pusat luka bakar
modern..Pengambilan kulit kadaver 24 jam setelah kematian klinik tersedia
dalam jumlah besar dan dapat hidup pada transplantasi, ini dapat digunakan
dalam bentuk segar atau disimpan pada suhu 4 o C atau dalam bentuk beku..
Penyimpanan dalam bentuk beku memiliki keuntungan dapat disimpan dalam
jangka waktu yang lama. Dengan tehnik pendinginan telah menunjukkan kulit
viable sampai 28 hari setelah pengambilan, dan kebanyakan pusat luka bakar
kulit tersebut digunakan dalam pereode tersebut. Pada kebanyakan pusat luka
bakar kulit tersebut digunakan sebagai biologic dressing dan secara teratur
diganti sebelum terjadi penolakan jaringan aktif. Bagaimanapun korban trauma
thermal masive menunjukkan derajat immunosupresive sekunder dan
mentoleransi allogenic skin graft dalam waktu yang lama. Burke dan kawan-
kawan menggunakan allogenic split thickness graft dan immunosupresive aktif
untuk memperpanjang take dari allogenic cadaver sampai terjadi pertumbuhan
kulit.1
Heterograft ( xemograft )
Donor graft diambil dari makhluk lain yang berbeda spesies. Jaringan xenogenic
juga telah digunakan dalam perawatan luka bakar sebagai dressing sementara.
Secara komersial kulit babi yang telah digunakan sebagai biological dressing dan
harus diganti setiap beberapa hari, karena take graft yang sebenarnya tidak terjadi
pada penggunaan material ini. Kulit buatan yang dikembangkan oleh Burke dan
kawan-kawan berisi lapisan dermal yang mengandung kolagen sapi dicampur
dengan chondroitin 6 sulfate. Kerangka dermal ini dilapisi dengan silastic yang
telah berhasil digunakan secara klinik dan percobaan sebagai pengganti kulit.
Penutupan luka permanen dapat terjadi bila telah terjadi vaskularisasi dari
komponen dermal, lapisan silastic dari kerangka dermal diangkat dan dilakukan
autograft epitel.
Berdasar Ketebalan : Vaskularisasi Skin Graft
a. STSG (Split Tickness Skin Graft) Setelah kulit dilepas dari donor akan berubah pucat karena terputus oleh suplai darah
Meliputi epidermis dan sebagian dermis, jenisnya : dikenal sebagai kontraksi primer akibat serabut elastin dari dermis. Setelah graft
- Thin : 8-12 /1000 inci atau bagian lapisan dermis ditempelkan ke resipien secara perlahan akan nampak perubahan warna graft
- Intermediate: 14-20 /1000 inci atau bagian lapisan dermis menjadi pink akibat efek kapiler yang terjadi 12 jam pertama. Graft secara pasif
- Thick : 22-28 /1000 inci atau dermis sering dipergunakan menyerap nutrient sehingga menjadi udema. Kemudian akan terjadi anastomose
kapiler resipien dengan graft 22 jam dan menetap 72 jam setelah penempelan graft.
Keuntungan :
1. Take lebih besar Sarat untuk TAKE
2. Untuk defek yang luas Vaskularisasri resipien baik
3. Donor dari tubuh mana saja Kontak akurat antara skin graft dengan resipien
4. Daerah donor dapat sembuh sendiri / epitelisasi Imobilsasi

Kerugian : Bridging Phenomena

1. Kontraktur lebih besar Suatu phenomena dimana skin graft melalui area kecil yang avaskuler dapat tetap
2. Perubahan warna lebih besar hidup. Berdasarkan fakta ada hubungan pembuluh darah kolateral pada skin graft di
3. Permukaan kulit mengkilat area avaskuler dengan skin graft di area vaskuler. Setiap pinggir skin graft yang
4. Estetik kurang baik vaskuler dapat menghidupi 0,5 cm skin graft avaskuler. Kejadian ini misal pada
tulang dengan luka terbuka.
b. FTSG (Full Tickness Skin Graft)
Meliputi epidermis & seluruh ketebalan dermis. Disebut juga dengan Wolfian Penempelan Skin Graft
graft Sebelum penempelan graft daerah resipien dilakukan hemostasisi dengan baik
Keuntungan : sehingga permukaan resipien bersih dari bekuan darah. Dilakukan penjahitan
1. Kontraktur lebih kecil interupted sekeliling graft dengan benang non-absorbable 4.0 5.0 menggunakan
2. Perubahan warna lebih kecil silk. Jahitan dimulai dari graft ke tepi luka resipien, di atas kulit ditutup dengan tulle
3. Permukaan kulit kurang mengkilat dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% selanjutnya dilapisi kasa kering. Dibuat beberapa
4. Estetik lebih baik lubang kecil di atas skin graft untuk jalan keluar darah yang ada. Kemudian lakukan
irigasi dengan spuit untuk membuang sisa bekuan darah dibawah graft. Selanjutnya
Kerugian : lakukan balut tekan dengan verban elastis. Daerah yang tidak memungkinkan
1. Take lebih kecil dengan elastis misal muka, leher dipakai Tie over.
2. Untuk defek yang tidak luas Defek pad STSG akan smbuh sendiri karena proses epitelisasi. Sedang defek pada
3. Donor harus ditutup STSG bila tidak dapat ditutup primer FTSG ditutup dengan melakukan undermining pada tepi luka, bila tidak dapat
4. Donor terbatas pada tempat2 tertentu ditutup dilakukan STSG. Pada donor FTSG setelah pengambilan graft harus dijahit.

Teknik mengerjakan skin graftting

Split thickness skin graft
Donor dapat diambil dari mana saja dari bagian tubuh, tapi pada umumnya di daerah
paha. Peralatan yang di gunakan :
a. Pisau/blade
Mata pisau yang dipakai no 22, dengan keuntungan : mudah didapat, murah,
disposible selalu tajam dan permukaan iris yang rata dan cukup lebar.
caranya : daerah donor dibalur cairan parafin agar pisau dapat bergerak dengan
smooth pada permukaan donor yang datar atau didatarkan dengan bantuan
regangan, ketebalan tergantung kontrol operator. Pisau digerakan seperti gergaji,
perlahan-lahan bergeser ke kiri dari operator sampai panjang yang diinginkan.
b. Pisau khusus
Humby alat populer yang mempunyai kalibrasi untuk mengukur ketebalan kulit
yang akan diambil dengan cara mengatur ketebalan roller dan pisau
caranya : seperti menggunakan pisau no. 22, yaitu daerah donor diberi parafin,
pisau humby diletakkan di atas daerah donor yang sudah didatarkan dengan
menekan kayu kepermukaan kulit di depan mata pisau humby, asisten
meregangkan permukaan kulit dengan tepi ulnar tangan.
c. Dermatom tangan listrik dan tekanan udara
Alat ini mempunyai kemampuan mempertahankan jarak antara mata pisau
dengan tebal kulit yang disayat.
Caranya : setelah daerah donor diberi parafin alat diletakan diatas permukaan
kulit sesuai sumbu longitudinal dan dilakukan kaliberasi sesuai ketebalan yang
diinginkan, alat dihidupkan dan digerakan secara smooth ke depan.
Full thickness skin graft
Donor dapat diambil dari supra klavikula, retroaurikula, lipat paha, lipat siku dan
lipat pergelangan volar. Dilakukan penyuntikan NaCl 0,5% atau lidakain dengan
adrenalin 1:200.000 hal ini berguna untuk :
Meratakan permukaan kulit
membantu pemisahan lapisan dermis dengan jaringan lemak di bawahnya
lapangan operasi lebih bersih dari perdarahan sehingga mudah untuk
pengambilan graft.
Caranya : insisi donor didesain sedalam dermis menggunakan pisau no. 15 atau no.
10. kemudian dilakukan pemisahan dermis dengan subkutis, kulit dalam keadaan
tegang dengan bantuan countertraction dari asisten, setelah kulit didapat dilakukan
pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat saat pengambilan graft.
Cara perawatan
Skin graft dapat bertahan hidup harus terjadi revakularisasi dengan resipien bed.
Empat puluh delapan jam pertama skin graft kontak dengan resipien bed melalui
proses plasmatik inhibition. Selama waktu ini diffusi nutrisi melalui cairan
ekstraselluler dan langsung ke kapiler dan sel dari skin graft. Pada 48 jam pertama
terjadi tonjolan vaskuler dari resipien bed yang kontak dengan kapiler graft dan
sirkulasi menjadi stabil, proses ini disebut inoskulasi, pada saat ini terjadi
penempelan secara acak pembuluh darah resipien bed ke skin graft sehingga terjadi
revaskularisasi..
Pengangkatan balutan dilakukan pada hari ke 5 untuk split thickness skin graft
adanya hari ke 7 sampai 10 untuk, full thickness skin graft bila tidak ada
komplikasi pada skin graft tersebut. Jika diduga akan terjadi seroma, hematoma atau
bekuan darah di bawah graft maka evaluasi skin graft sebaiknya dilakukan dalam 24
48 jam setelah penempelan, karena dengan adanya seroma, hematoma atau bekuan
darah akan mengurangi kontak graft dengan resipien yang akhirnya akan
menghalangi take dari skin graft. Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera
dievakuasi dengan cara insisi kecil diatas seroma, hematoma atau bekuan darah
selanjutnya dilakukan pembalutan lagi, penggantian balut tiap hari sampai bersih.
Bila evakuasi seroma, hematoma atau bekuan darah dilakukan dalam 24 jam
pertama, graft harus dapat terjamin take 100%, untuk selanjutnya perawatan dan
pengelolaan ama seperti diuraikan diatas. Bila skin graft dilakukan di tungkai bawah
disarankan memakai pembalut elastis dan mobilisasinya mulai dari non weight
bearing ke full weight bearing diatas 2 minggu. Infeksi pada skin graft tidak akan
menimbulkan kenaikan suhu badan dalam 24 jam pertama, demam yang tidak terlalu
tinggi disertai adanya bau atau kemerahan pada skin graft antara hari ke 2 dan ke 4
pascabedah dan adanya nyeri pada daerah operasi merupakan pertanda adanya
infeksi.
Perawatan luka daerah donor
Proses penyembuhan donor bervariasi antara 7 sampai 21 hari tergantung pada
ketebalan graft, dan proses ini berhubungan dengan kelembaban luka dan kebersihan
luka. Balutan pada donor biasanya melekat erat dengan kulit, saat melekat balut
harus hati-hati dan jangan di paksa, kalau bisa balutan dapat terpisah atau terlepas
spontan. Bagian yang masih melekat dibiarkan sampai terlepas sendiri karena telah
terjadi epitelialisasi, bila pelepasan balut di paksa akan berdarah disertai rasa nyeri
dan akan merusak proses-proses epitalilisasi sehingga akan menyebabkan
penyembuhan akan lebih lama
Luka donor full thickness skin graft diperlakukan seperti luka jahitan biasa yaitu hari
ke 3 kontrol luka dan hari ke 7 jahitan dapat diangkat atau bila tidak ada masalah
kontrol berlangsung hari ke 7. pada luka donor full thickness skin graft yang tidak
ditutup primer, dilakukan penutupan dengan split thickness skin graft dan
perawatannya seperti perawatan luka split thickness skin graft.
Komplikasi 2. Over grafting :
1. kegagalan graft Adalah tindakan skin grafting diatas skin graft yang sudah sembuh dengan tujuan
2. infeksi baik donor maupun resipien untuk menambah ketebalan.
3. gangguan penyembuhan
4. akumulasi serunm, atau darah di bawah skin graft 3. Imediate skin graft :
5. penurunan sensasi pada resipien Suatu tindakan skin grafting untuk menutup defek luka yang dilakukan segera
6. kurang menempelnya graft pada resipien setelah episode pertama.
7. rambut yang tak tumbuh
8. kontraksi dari graft 4. Delayed skin graft
a. Memudahkan skin grafting
Tindakan yang berkaitan dengan skin grafting Pada pengertian ini untuk luka-luka trauma yang terkontaminasi dan
1. Mesh Grafting diragukan vitalitas jaringannya. Ditunggu sampai kondisi tenang atau sampai
Suatu metode untuk memperluas skin graft dengan cara membuat insisi kecil terbentuk jaringan granulasi supaya take lebih besar.
multiple dengan jarak teratur. Mesh berarti mata jala, sehingga tindakan ini
membuat kulit menjadi seperti jala, dengan metode ini memungkinkan untuk b. Menunda penempelan skin graft
menutup defek luka yang luas dengan satu kali operasi. Melalui metode ini kulit setelah skin graft diambil dari daerah donor, kulit disimpan dalam suhu 40C
dapat diperluas 1,5 9 kali. Alat yang digunakan adalah Zimmer skin mesher, Tindakan ini dilakukan pada keadaan:
caranya kulit diletakan diatas dermacarrier pada permukaan yang beralur - Penderita tak sadar, sehingga perlu ditunggu sampai sadar kemudian
kemudian dimasukan ke alat pemotong/mesher, kemudian putaran / engkol dilakukan penempelan
mesher diputar sehingga kulit diatas dermacarrier melewatinya dan terpotong - Luka resipien masih banyak rembesan-rembesan yang diduga akan
Gambar : mengganggu take
- Luka resipien kotor/terinfeksi penempelan dilakukan setelah resipien
tampak sehat dan bersih
- Ragu-ragu jaringan yang saat ini tampak vital tapi masih berubah
menjadi non vital.2

LUKA
Luka adalah terjadinya diskontinuitas jaringan yang disebabkan oleh trauma dari
luar. Secara umum luka pada kulit dibedakan menjadi dua macam yaitu: luka
terbuka bila terjadi kerusakan kulit dan ini masih didiskripsikan lebih lanjut
mengenai keadaannya bersih atau kotor, kulitnya hilang atau tidak. Luka tertutup
bila terjadi diskkontinuitas jaringan tanpa kerusakan kulit penutup diatasnya.
Terminologi pada luka terbuka atau tertutup yang disertai dengan penjelasan
tambahan sudah cukup menggambarkan tentang luka tersebut dan tindakan yang
akan dilakukan.
Dalam keadaan normal penyembuhan luka melalui 3 tahap yaitu :
1. Fase Inflamasi (0 5 hari).
Pada fase inflamasi ini terjadi reaksi vaskuler, reaksi seluler dan reaksi humoral.
Pada reaksi vaskuler terjadi vasokonstriksi dan retraksi ujung pembuluh darah
yang terputus serta terjadi hemostasis karena adanya trombosit yang keluar dari
pembuluh darah yang saling melengket dan bersama-sama benang fibrin akan
terjadi pembekuan darah. Pada reaksi seluler terjadi gerakan lekosit menembus
pembuluh darah (diapedesis ) menuju ke luka karena adanya daya kemotaksis.
Lekosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan
kotoran luka,kemudian difagosit oleh adanya sel polimorfonuklear.
 Imunutas seluler dilakukan oleh limfosit T yang menghasilkan limfokin, yaitu
suatu zat yang merangsang aktivitas sel fagosit.Sedangkan pada reaksi humoral
merupakan reaksi yang melibatkan system komplemen dan antibady. Sistem
komplemen terdiri dari beberapa komponen protein plasma yang menyebabkan
reaksi biologik berantai. Antibodi adalah imunoglobulin yang dihasilkan oleh
limfosit B akibat rangsangan spesifik antigen.

2. Fase Proliferasi (5 hari 3 minggu).

Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karena yang menonjol adalah proses
proliferasi fibroblast. .Fibroblast berasal dari mesenhim yang belum
berdeferensiasi, yang menghasilkan mukopolisakarida,asam aminoglisin dan
prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi
luka. Pada fase ini luka dipenuhi oleh sel radang ,fibroblast dan kolagen yang
membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan berbenjol halus yang disebut
jaringan granulasi. Epitel tepi luka terdiri dari sel basal terlepas dari dasarnya
dan berpindah mengisi permukaan luka. Proses ini baru berhenti setelah epitel
saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka.

3. Fase Maturasi ( 3 minggu 1 tahun ).

Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan kembali
jaringan yang berlebih. Fase ini terjadi berbulan-bulan dan dinyatakan berakhir
kalau semua tanda radang sudah lenyap. Selama fase ini dihasilkan jaringan
parut yang pucat, tipis dan lemas serta mudah digerakkan dari dasar. Pada akhir
fase ini kulit mampu menahan regangan kira-kira 80% kemampuan kulit normal.

Penyembuhan luka dapat terjadi dengan 5 macam perlakuan :

1. Sembuh sendiri melalui fase-fase diatas
2. Dijahit langsung atau primary closure.
3. Dijahit setelah ditunggu beberapa hari atau delayed primer closure.
4. Setelah dilakukan primary closure terjadi dehisensi luka lalu dilakukan
penjahitan kembali atau secondary closure
5. Penutupan dengan skin grafting jika luka dengan defek kulit yang tak dapat
dijahit primer atau terlalu lama bila ditunggu sembuh sendiri.2

Jenis penyembuhan luka

1. Sembuh per primum atau first intention
Luka kecil, bersih, tidak terinfeksi yang dilakukan penutupan dengan jahitan
2. Sembuh per sekundum atau second intention.
Bila jarak tepi luka terlalu jauh dan di biarkan sembuh sendiri, hal ini
membutuhkan waktu yang lama, luka dapat makin luas dan bahaya infeksi.
3. Sembuh per tertium atau third intention
Bila luka tidak ditutup segera dibiarkan terbuka lebih dari 2 hari baru dilakukan
penjahitan luka atau di skin graft. Jaringan parut yang dihasilkan lebih baik di
bandingkan penyembuhan per sekundum.