Modul Organ Endokrin Metabolik dan Gizi (EMG)

Kasus III

Seorang Laki-laki yang Merasa Khawatir Mempunyai Penyakit Jantung

Kelompok 9

Raysa Angraini 030.10.233

Reynatta Audralia 030.10.234

Riana Rahmadhany 030.10.235

Ricky Julianto 030.10.236

Riza Ernaldy 030.10.237

Riza Tafson 030.10.238

Rizqa Azka 030.10.239

Rosalina Hutapea 030.10.240

Roy Andrew Halim Liem 030.10.241

Runy Octavianty Pongsitanan 030.10.242

Ryan Fernandi 030.10.243

Sally Kartika 030.10.244

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

Jakarta, 13 Maret 2013

 BAB I

PENDAHULUAN

Diskusi modul EMG kasus ketiga ini berjudul Seorang Laki-laki yang Merasa
Khawatir Mempunyai Penyakit Jantung. Diskusi sesi 1 dilaksanakan pada Selasa, 19
Maret 2013 pukul 08.00-09.50 WIB dilanjutkan dengan diskusi sesi 2 yang
dilaksanakan pada Rabu, 20 Maret 2013 pukul 10.00-11.50 WIB.

Diskusi sesi 1 dipimpin oleh Ricky Julianto dengan Runy Octavianty

Pongsitanansebagai sekretaris.Adapun diskusi sesi 2 diketuai oleh Ricky Julianto
dengan Rizqa Azka sebagai sekretaris.Kedua sesi diskusi tersebut berjalan lancar
dengan partisipasi seluruh anggota kelompok 9. Diskusi sesi pertama dibimbing oleh
Dr. Oktavianus Ch. Salim MS, dan diskusi sesi ke dua dibimbing oleh Dr. Fajar Arifin
G., MS selaku tutor. Pada kasus tutorial ketiga ini, dibahas mengenai seorang laki-laki
yang merasa khawatir mempunyai penyakit jantung.

Diskusi berlangsung secara serius dan para peserta diskusi aktif dalam
mengemukakan pendapatnya masing-masing mengenai kasus diskusi yang dibahas
kali ini. Serta tutor pun turut membantu mengarahkan jalannya diskusi ini. Dalam
diskusi dibahas mengenai masalah yang pasti dan kemungkinan dimiliki pasien
beserta mekanisme timbulnya masalah tersebut, analisis hasil anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, tindakan pengelolaan pasien hingga prognosis pasien.
Hal yang menonjol pada diskusi adalah saat penentuan patofisiologi timbulnya
masalah, tatalaksana yang harus diberikan pada pasien, dan prognosis. Namun,
dengan diskusi lebih lanjut masalah tersebut dapat diselesaikan satu per satu.

2
 BAB II

SKENARIO KASUS

Tn. Cholid berusia 38 tahun datang ke RS untuk melakukan general check up karena
ia khawatir mempunyai penyakit jantung. Ia menyangkal mempunyai masalah
kesehatan dan tidak sedang minum obat apapun. Ia bekerja sebagai pembuat program
komputer. Ia tidak merokok tapi mempunyai kebiasaan minum bir 2 sampai 3 gelas
tiap akhir minggu sejak 3 tahun terakhir.

Ayahnya mendapat serangan jantung pertama kali pada usia 37 tahun dan akhirnya
meninggal pada usia 49 tahun. Kakak laki-laki Tn. Cholid beberapa minggu yang lalu
sakit dan oleh dokternya dikatakan ia menderita kencing manis dan kadar
kolesterolnya tinggi. Pada pemeriksaan awal didapat:

TD : 170/100 mmHg
Nadi : 92x/m
TB : 175cm
BB : 82kg
Gula darah sewaktu : 160 mg/dl

Pada pemeriksaan fisik lainnya tidak ditemukan kelainan.

Pada pemeriksaan laboratorium ternyata didapatkan :

Kolesterol total : 363 mg/dl

Trigliserida : 800 mg/dl
HDL : 26 mg%
LDL : 266 mg%
HbA1C : 7%

3
 BAB III

PEMBAHASAN

A. ANAMNESIS

Nama : Tn. Cholid

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pembuat program computer

Keluhan Utama : Khawatir mempunyai penyakit jantung

Dari anamnesis didapatkan :

Riwayat penyakit sekarang

Menyangkal mempunyai masalah kesehatan

Tidak sedang minum obat
Mempunyai kebiasaan minum bir 2-3 gelas tiap akhir minggu sejak tahun
terakhir

Riwayat penyakit keluarga

Ayahnya mendapat serangan jantung pertama pada usia 37 tahun dan

meninggal umur 49 tahun
Kakak laki-lakinya menderita kencing manis dan kadar kolesterolnya tinggi

Adapun anamnesis tambahan pada kasus ini, antara lain :

1. Apakah pernah merasakan nyeri dada? Apabila pernah bagaimana sifatnya?

(resiko penyakit jantung koroner)
2. Apakah ada keluhan sering berkemih? (poliuria pada diabetes mellitus)
3. Apakah pernah merasa kesemutan? (polineuropati)
4. Apakah tubuh terasa mudah lelah? (gejala DM)
5. Apakah ada penurunan berat badan?
6. Bagaimana pola makan sehari-hari?

B. PEMERIKSAAN FISIK

4
Status Generalis

Keadaan Umum

Tingkat Kesadaran : compos mentis

Kesan Sakit :-

Tanda Vital

Suhu :- (36,5C 37,2C)

Denyut Nadi : 92x/m (60 100x/m)

Tekanan Darah : 170/100mmHg (<120/<80mmHg)

Pernapasan :- (16 20x/m)

Berat Badan : 82kg

Tinggi Badan : 175cm

*tekanan darah Tn. Cholid termasuk dalam Hipertensi stage II berdasarkan

klasifikasi JNC VII

*berdasarkan perhitungan BB/TB2(m2), BMI: 26.77 dimana termasuk obese tipe I

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Gula darah 160mg/dl <200mg/dl Normal, namun
sewaktu masih dalam
kisaran140
199mg/dl yang bisa
saja mengalami
glukosa toleransi
tertanggu
Kolesterol total 362mg/dl <200mg/dl Diatas normal
Trigliserida 800mg/dl <150mg/dl Diatas normal

5
 HDL 26mg% >40mg% Dibawah normal
LDL 266mg% <100mg% Diatas normal,
dimana kadar ratio
HDL/LDL > 3
(resiko
atherosclerosis
meningkat)
HbA1C 7% <6,5% Diatas normal*
*Pemeriksaan HbA1c (>6.5%) oleh ADA 2010 sudah dimasukkan menjadi salah satu
kriteria diagnosis DM

HDL dan LDL, Kolesterol dan trigliserida yang dibawa dalam darah terbungkus
dalam protein pengangkut yang disebut lipoprotein. Lipoprotein densitas-tinggi (high
density lipoprotein, HDL) membawa lemak keluar sel untuk diuraikan, dan dikenal
bersifat protektif melawan aterosklerosis. Lipoprotein densitas-rendah (low density
lipoprotein, LDL) dan densitas-sangat-rendah (very low density lipoprotein, VLDL)
membawa lemak masuk ke sel tubuh, termasuk sel endotel arteri.

Hipotesis oksidatif-modifikasi pada aterosklerosis, yang diawali oksidasi LDL pada

lapisan subendotel arteri menyebabkan berbagai reaksi inflamasi, yang akhirnya
menarik monosit dan neutrofil ke area lesi. Sel darah putih ini melekat ke lapisan
endotel oleh molekul adhesif, dan melepaskan mediator inflamasi lainnya yang makin
banyak sel darah putih ke area tersebut dan selanjutnya merangsang oksidasi LDL.
Pada akhirnya, monosit bergerak masuk ke dinding arteri, yang merupakan tempat
pematangan menjadi makrofag dan mengubah LDL menjadi sel buih (foam cell). LDL
teroksidasi bersifat sitotoksik untuk sel pembuluh darah, yang selanjutnya
merangsang respons inflamasi. Menurut kemungkinan ini, makin tinggi kadar LDL
dalam sirkulasi, makin sering terjadinya kerusakan yang menyebabkan
aterosklerosis.7

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan tambahan yang dapat dianjurkan untuk pasien :

EKG untuk melihat resiko terjadinya penyakit jantung koroner dengan treadmill test.

6
Foto rontgen thorax untuk melihat kondisi jantung apakah sudah terjadi kardiomegali
akibat hipertensinya.

Tes fungsi hati berupa SGOT dan SGPT untuk melihat apakah telah terjadi kerusakan
pada hepar akibat konsumsi alkohol pada pasien.

E. DAFTAR MASALAH

Masalah Dasar masalah Hipotesis

Suka minum bir 2 3 Konsumsi alkohol dapat Fatty liver

Aterosklerosis
gelas setiap akhir minggu berakibat efek negatif
sejak 3 tahun yang lalu terhadap kesehatan tubuh
salah satunya penyakit
fatty liver. Konsumsi
alkohol mengakibatkan
oksidasi FFA terganggu
karena daya oksidasi
alkohol yang lebih tinggi
daripada FFA sehingga
terjadi peningkatan FFA
sebagai bahan pembentuk
TG oleh karena itu terjadi
penumpukan TG dihepar
yang merupakan penyebab
fatty liver. TG yang
meningkat juga dapat
meningkatkan
pembentukan VLDL yang
dikeluarkan ke sistem
vaskular sehingga kondisi
tersebut dapat memicu
terjadinya aterosklerosis
yang bermanifestasi
terhadap tekanan darah

7
 dimana terjadi hipertensi.

Riwayat penyakit Saudara pasien menderita Genetik

keluarga beresiko pasien diabetes dan kadar hiperkolesterolemia
Diabetus mellitus
untuk menderita penyakit kolesterol tinggi
Ayah pasien mendapatkan
yang sama
serangan jantung pada
usia 37 tahun.

Hipertensi stage II (JNC TD 170/100mmHG Esensial (genetik, keluarga)

Sekunder (sindrom
VII)
metabolik)

Obesitas stage II BMI 26,77 Sindroma metabolik

Dislipidemia Kolesterol total: 362mg/dl Sindroma metabolik

() Alkoholisme
Trigliserida: 800mg/dl () Genetik
HDL: 26mg% () hiperkolesterolemia
LDL: 266mg% ()

Resiko atherosclerosis () Ratio HDL/LDL >3 Dislipidemia

Sindroma metabolik

Faktor resiko Riwayat penyakit keluarga Sindroma metabolik

Obesitas stage I Aterosklerosis
kardiovaskuler
Hipertensi stage II
Profil lipid (LDL,
kolsterol total, TG) yang
tinggi
Minum alkohol

Sindrom metabolik Dislipidemia Genetik

Hiperglikemia (toleransi
glukosa tertanggu)
Hipertensi
Obesitas stage I

Diabetes mellitus Hba1C>6,5% Genetik

Resistensi insulin

Pada pasien ini ditakutkan untuk terjadinya fatty liver. Secara teoritis lemak dapat
mengalami akumulasi di hati melalui paling tidak 4 mekanisme, yaitu:

8
 1. Peningkatan pengiriman lemak atau asam lemak dari makanan ke hati.
Makanan berlemak dikirim melalui sirkulasi terutama dalam bentuk
kilomikron. Lipolisis pada jaringan adiposa melepaskan asam lemak
kemudian bergabung dengan trigliserida di dalam jaringan adiposa, tetapi
beberapa asam lemak dilepaskan ke dalam sirkulasi dan diambil oleh hati.
Sisa kilomikron juga dikirim ke hati.
2. Peningkatan sintesa asam lemak atau pengurangan oksidasi di
mitokondria, keduanya akan meningkatkan produksi trigliserida. Pada
orang yang mengkonsumsi alkohol, kadar asam lemak meningkat akibat
alkohol dioksidasi sementara asam lemak menumpuk dan tidak
teroksidasi.
3. Gangguan pengeluaran trigliserida keluar dari sel hati. Pengeluaran
trigliserida dari sel hati tergantung ikatannya dengan apoprotein, fosfolipid
dan kolesterol untuk membentuk very low density protein (VLDL)
4. Kelebihan karbohidrat yang dikirim ke hati dapat dirubah menjadi asam
lemak.

F. DIAGNOSIS

Dari hasil HbA1c pasien yaitu 7%, maka menurut guideline American Diabetes
Association 2010 pasien dapat didiagnosis diabetes mellitus tipe 21,2

9
Berdasarkan the National Cholesterol Education Program Third Adult Treatment
Panel (NCEP-ATP III), Sindrom Metabolik adalah seseorang dengan memiliki
sedikitnya 3 kriteria berikut:
1. Obesitas abdominal (lingkar pinggang > 88 cm untuk wanita dan untuk pria >
102 cm)
2. Peningkatan kadar trigliserida darah ( 150 mg/dL, atau 1,69 mmol/ L)
3. Penurunan kadar kolesterol HDL (< 40 mg/dL atau < 1,03 mmol/ L pada pria
dan pada wanita < 50 mg/dL atau <1,29 mmol/ L)
4. Peningkatan tekanan darah (tekanan darah sistolik 130 mmHg, tekanan
darah diastolik 85 mmHg atau sedang memakai obat anti hipertensi)
5. Peningkatan glukosa darah puasa (kadar glukosa puasa 110 mg/dL, atau
6,10 mmol/ L atau sedang memakai obat anti diabetes) (Adult Treatment Panel
III, 2001).
Tn. Cholid telah memenuhi kriteria nomor 2, 4, dan 5 sehingga dapat dikatakan
mengalami sindroma metabolik.

Diagnosis kerja : DM tipe 2 dan Sindroma Metabolik

G. PENATALAKSANAAN

NON-MEDIKAMENTOSA

Modifikasi Pola Hidup

Karena pada pasien ini telah terjadi overweight maka kita usahakan pasien untuk
menurunkan berat badannya ke berat badan ideal sesuai tinggi badan pasien dengan

10
cara olahraga teratur, mengatur pola makan dengan menentukan kalori yang
diperlukan dalam sehari, konsumsi makanan tinggi serat dan rendah lemak jenuh.
Olahraga yang sesuai (CRIPE)
Continuous
Latihan harus berkesinambungan dan dilakukan terus menerus tanpa henti.
Contoh: bila dipilih bersepeda 30 menit, maka selama 30 menit pasien
bersepeda tanpa istirahat.
Rhythmical
Latihan olahraga harus dipilih yang berirama, yaitu otot otot berkontraksi
dan relaksasi secara teratur.
Contoh: jalan, jogging, lari, bersepeda, berenang dan mendayung.
Interval
Latihan dilakukan selang seling antara gerak cepat dan lambat.
Contoh: lari diselingi jogging.
Progressive
Latihan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan dari intensitas ringan
sampai sedang hingga mencapai 30 60 menit*
*maximum heart rate = 220 umur
sasaran heart rate = 75 85% dari maximum heart rate
Pada pasien sasaran heart rate-nya adalah 136-154 kali/m
Endurance
Latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi, seperti
jalan (jalan santai/cepat, sesuai umur), jogging, berenang dan bersepeda.

Dengan latihan jasmani kebutuhan otot terhadap glukosa akan meningkat dan ini akan
menurunkan kadar gula darah dimana pada aktivitas latihan 30 40 menit bukan
hanya glikogen yang dipecah menjadi glukosa namun lemak juga akan dipakai untuk
pembakaran. Lebihdari 40 menit maka makin banyak lemak dipecah.

Kebutuhan kalori
Berat badan ideal = TB 100 10%(TB 100)
175 100 7,5 = 67,5kg

Kalori basal
Berat badan ideal (67,5kg) x 30 kalori/kgBB = 2025 kalori

Koreksi/penyesuaian
Aktifitas ringan +10% x kalori basal = (+) 202,5 kalori
Berat badan lebih -10% x kalori basal = (-) 202,5 kalori

Total kebutuhan = 2025 kalori

Disarankan porsi terbagi (3 besar dan 3 kecil)

- Makan pagi, selingan makan pagi
- Makan siang, selingan makan siang

11
 - Makan malam, selingan makan malam

Perbandingan karbohidrat, lemak dan protein

- Karbohidrat, 70% x 2025 = 1417,5 kalori
- Protein, berat badang ideal (67,5kg) x 4 kalori = 270 kalori
- Lemak, sisanya = 337,5 kalori

Disarankan pada pasien untuk konsumsi makanan tinggi serat dan rendah asam lemak
jenuh.

Contoh makanan yang mengandung asam lemak jenuh:

Minyak kelapa dan minyak kelapa sawit.

Hydrogenated atau partially hydrogenated oils. Hindari junk food yang
menggunakan minyak yang dihidrogenasi atau dihidrogenasi sebagian, atau
lemak trans. Junk food ini termasuk donat dan kentang goreng.

Susu whole fat atau produk-produk susu, termasuk keju.

Mentega. Mentega kaya lemak jenuh dan tinggi kalori

Berikut beberapa makanan pengganti rendah lemak:

- Minyak jagung atau minyak zaitun

- Yoghurt, yoghurt beku tanpa lemak bisa digunakan untuk menggantikan es
krim.
- Produk-produk unggas dan ikan. Unggas dan ikan mengandung lebih sedikit
lemak dan kolesterol dibandingkan daging sapidan kambing.

Diet Rendah Garam

Karena pasien adalah seorang yang menderita hipertensi stage II dengan hasil
pengukuran tekanan darah 170/110 mmHg, maka kami menganjurkan diet rendah
garam. Hal ini kami lakukan untuk mencegah retensi cairan akibat peningkatan Na
darah yang akan menyebabkan peningkatan tekanan darah.

MEDIKAMENTOSA5

12
Berdasarkan konsensus penatalaksanaan Diabetes Melitus tipe-2 yang dikeluarkan
oleh PERKENI, dimana kadar HbA1c Tn. Cholid berada dalam kisaran 7 8% maka
Tn. Cholid harus menjalankan Gaya Hidup yang Sehat (penurunan berat badan,
mengatur diit dan latihan jasmani secara teratur) serta diberikan satu jenis obat
hipoglikemik oral saja yaitu metformin dengan pemberian awal tablet 500mg sekali
sehari ketika sarapan sampai beberapa hari dan dipantau hingga kadar gula darah nya
kembali normal. Dosis yang disarankan hanya boleh berkisar 500 mg-2,25 g per hari.

Pasien dengan tekanan darah sistolik >140 mmHg atau tekanan diastolik >90 mmHg,
dapat diberikan terapi farmakologis secara langsung, dimana Bapak Cholid tekanan
darahnya 170/100 mmHg sehingga dapat langsung diberikan terapi farmakologis.
Obat yang dapat dipakai pada pasien ini adalah dari golongan ACEI (ACE Inhibitor) /
Penghambat ACE, yaitu dimana obat golongan ini dapat menurunkan tekanan darah
dan juga memiliki efek terhadap perbaikan keadaan diabetik. Antara lain diberikan
captopril dengan dosis awal 50-75 mg/hari dan kisaran umum dosis pemeliharaan 75-
150mg/hari.

Asam fibrat dapat diberikan dengan ezetimibe untuk menurunkan TG dan kolesterol
pasien. Asam fibrat berguna untuk hipertrigliseridemia dimana pada pasien kadar TG-
nya 800mg/dl. Ezetimibe berguna untuk menurunkan LDL yang pada pasien kadarnya
lebih tinggi dari normal. Dosis pemberian yaitu gemfibrozil 600 mg per oral dan
ezetimibe dosis harian tunggal 10 mg.

13
H. PROGNO SIS

Ad vitam : dubia ad bonam.

Umur pasien dengan jenis kelamin laki-laki merupakan resiko tinggi terjadinya
penyakit jantung coroner apalagi dengan kondisi pasien yang kelebihan berat badan,
kadar LDL dan TG tinggi.

Ad functionam : ad bonam.
Dari hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium, kondisi organ pasien masih bisa
kembali baik bila penatalaksaan dilakukan sebaik mungkin.

Ad sanationam : dubia ad bonam.

Kecenderungan pasien untuk kembali ke kebiasaan hidup yang lama bisa saja terjadi.

Yang ditakutkan akan terjadi pada pasien jika konsumsi alkohol tidak dihentikan
adalah sirosis hati, yaitu penyakit dengan proses nekrosis, inflamasi, fibrosis,
regenerasi nodular, dan pembentukan anastomosis vaskular yang kurang lebih terjadi
secara bersamaan. Biasanya oleh efek jangka panjang dari faktor yang berbahaya,
terutama penyalahgunaan alkohol yang merupakan penyebab pada sekitar 50% kasus
di seluruh dunia. Kemungkinan terjadinya sirosis setalah mengonsumsi 13 kg
etanol/kg berat badan secara kumulatif hanya sekitar 20%, dan akan meningkat
hingga melebihi 90% setelah 40 kg. Zat yang paling berperan dalam pembentukan
fibrois dan sirosis adalah metabolit etanol berupa asetaldehid.6

14
Konsumsi alkohol juga bisa meningkatkan resiko gout. Dimana alkohol menyebabkan
perubahan piruvat menjadi laktat, terjadi laktacidemia sehingga kapasitas ginjal dalam
ekskresi asam urat menurun, timbul gejala gout.

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

LIPID
Lipid diangkut dalam plasma sebagai komponen dari lipoprotein
kompleks.Lipoprotein adalah partikel kompleks yang berbentuk spherical yang
terbuat dari ratusan molekul lipid dan protein.Protein yang dikenal dengan sebutan
apolipoprotein menempati permukaan lipoprotein. Ada beberapa jenis lipoprotein
berdasarkan densitas, komposisi, ukuran dan mobilitas elektroforesisnya, lipoprotein
diklasifikasikan menjadi:
1. Kilomikron : merupakan lipoprotein yang mengangkut trigliserida yang berasal
dari makanan serta akan menuju kedalam plasma melalui pembuluh limfe.
2. VLDL (Very Low Density Lipoprotein) : Lipoprotein yang mengangkut sintesis
kolesterol dan trigliserida endogen.
3. LDL( Low Density Lipoprotein) : Lipoprotein yang mengangkut kolesterol
pada sel hepar dan jaringan perifer, sehingga kolesterol dapat digunakan untuk
kepentingan sel-sel tersebut.
4. HDL : Lipoprotein yang mengangkut kolesterol dari jaringan perifer kembali ke
hepar.

Terdapat 3 jalur utama yang bertanggung jawab dalam pembentukan dan

pengangkutan lipid dalam tubuh.
1. JalurEksogen

15
 Lipid yang berasal dari makanan mengalami proses pencernaan dan
penyerapan, kemudian diangkut dalam bentuk kilomikron dalam sel- sel epitel
usus halus. Kilomikron masuk ke dalam darah melalui pembuluh limfa usus.
Didalam pembuluh darah, trigiserida dalam kilomikron akan mengalami
hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL) yang berasal dari endothel
menjadi asam lemak bebas. Asam lemak bebas dapat disimpan sebagai
trigliserid kembali di jaringan lemak (adiposa), tetapi bila terdapat dalam
jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh hati menjadi bahan untuk
pembentukan trigliserid hati. Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian
besartrigliserid akan menjadi kilomikron remnant yang mengandung
kolesterol ester dan akan dibawa ke hepar.
2. Jalur Endogen
Trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hepar akan diekskresikan ke dalam
sirkulasi sebagai VLDL. Dalam sirkulasi, VLDL akan mengalami hidrolisis
oleh enzim lipoprotein lipase ( LPL) menjadi asam lemak dan gliserol,
kemudian VLDL menjadi IDL ( Intermediate Density Lipoprotein), suatu
lipoprotein yang lebih kecil dan lebih padat. Sebagian dari IDL akan kembali
ke hepar ditangkap oleh reseptor LDL, partikel IDL yang lainnya dihidrolisis
menjadi LDL. Sebagian dari kolesterol di LDL akan dibawa ke hepar dan
jaringan steroidogenik lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium
yang mempunyai reseptor LDL juga. LDL merupakan pembawa utama
kolesterol dalam sirkulasi tubuh.
3. Jalur Reverse Cholesterol Transport
Suatu proses yang membawa kolesterol dari jaringan kembali ke hepar. HDL
merupakan lipoprotein yang berperan pada jalur ini.

ASAM LEMAK JENUH

.Asam lemak dibedakan menjadi asam lemak jenuh dan asam lemak tak jenuh . Asam
lemak jenuh hanya memiliki ikatan tunggal diantara atom-atom karbon penyusunnya,
sementara asam lemak tak jenuh memiliki paling sedikit satu ikatan ganda di antara
atom-atom karbon penyusunnya. Asam lemak merupakan asam lemah, dan dalam air
terdisosiasi sebagian. Umumnya berfase cair atau padat pada suhu ruang (27
Celsius). Semakin panjang rantai C penyusunnya,semakin mudah membeku dan juga
semakin sukar larut. Asam lemak jenuh bersifat lebih stabil (tidak mudah bereaksi)

16
daripada asam lemak tak jenuh. Ikatan ganda pada asam lemak tak jenuh mudah
bereaksi dengan oksigen (mudah teroksidasi). Karena itu, dikenal istilah bilangan
oksidasi bagi asam lemak. Keberadaan ikatan ganda pada asam lemak tak jenuh
menjadikannya memiliki dua bentuk: cis dan trans .

BIOKIMIA

1. Sekresi VLDL Hati Berkaitan dengan Diet & Status Hormonal

Sintesis triasilgliserol hati merupakan stimulus langsung untuk pembentukan dan

sekresi VLDL. Asam-asam lemak yang digunakan mungkin berasal dari dua
sumber : (1) sintesis di dalam hati dari asetil-KoA yang terutama berasal dari

17
karbohidrat (mungkin tidak terlalu penting pada manusia) dan (2) penyerapan
asam lemak bebas dari sirkulasi. Sumber asam lemak pertama mendominasi
dalam keadaan kenyang, saat sintesis asam lemak tinggi dan kadar asam lemak
bebas darah rendah. Karena triasilgliserol normalnya tidak menumpuk di hati pada
kondisi ini, dapat disimpulkan bahwa asam lemak bebas diangkut dari hati dalam
bentuk VLDL secepat sintesisnya dan bahwa sintesis apo B-100 bukan merupakan
tahap penentu kecepatan metabolisme. Asam lemak bebas dari sirkulasi adalah
sumber utama selama masa kelaparan, mengkonsumsi diet tinggi lemak, atau pada
diabetes melitus, saat lipogenesis di hati terhambat. Faktor-faktor yang
meningkatkan sintesiss triasilgliserol maupun sekresi VLDL oleh hati mencakup
(1) keadaan kenyang (bukan lapar); (2) mengkonsumsi diet kaya karbohidrat
( terutama jika mengandung sukrosa atau fruktosa) sehingga lipogenesis dan
esterifikasi asam lemak meningkat; (3) tingginya kadar asam lemak bebas dalam
darah; (4) konsumsi etanol; dan (5) adanya insulin dengan kadar tinggi dan
glukagon dengan kadar rendah yang meningkatkan sintesis dan esterifikasi asam
lemak serta menghambat oksidasi.

2. Ketidakseimbangan Laju Pembentukan Triasilgliserol & Ekspornya

Menyebabkan Perlemakan Hati

Oleh karena berbagai sebab, lipid terutama sebagai triasilgliserol dapat

terakumulasi di hati.Penimbunan berlebihan dianggap sebagai keadaan
patologis.Jika penimbunan lipid di hati menjadi kronik, perubahan fibrotik dapat
terjadi di sel-sel yang berkembang menjadi sirosis dan gangguan fungsi hati.

Perlemakan hati (fatty liver) dibagi menjadi 2 kategori utama. Tipe pertama
berkaitan dengan peningkatan kadar asam lemak bebas plasma akibat mobilisasi
lemak dari jaringan adiposa atau dari hidrolisis triasilgliserol lipoprotein oleh
lipoprotein lipase di jaringan ekstrahepatik. Pembentukan VLDL tidak dapat
mengimbangi meningkatnya influks dan esterifikasi asam lemak bebas sehingga
terjadi penumpukan triasilgliserol yang menyebabkan perlemakan hati.Hal ini
terjadi selama kelaparan dan mengkonsumsi diet tinggi lemak. Kemampuan tubuh
menyekresikan VLDL juga dapat terganggu (mis. Pada kelaparan).Pada diabetes
melitus tak terkontrol,twin lamb disease dan ketosis pada ternak, infiltrasi lemak

18
dapat sedemikian parah sehingga hati tampak pucat (fatty appearance) dan
membesar disertai kemungkinan disfungsi hati.

Tipe kedua perlemakan hati biasanya disebabkan oleh blok metabolik dalam
produksi lipoprotein plasma sehingga terjadi penimbunan triasilgliserol. Secara
teoritis, lesi dapat disebabkan oleh (1) blok pada sintesis apolipoprotein, (2) blok
pada sintesis lipoprotein dari lipid dan apolipoprotein, (3) kegagalan penyedian
fosfolipid yang ditemukan pada lipoprotein, atau (4) kegagalan mekanisme
sekretorik itu sendiri.

3. Jaringan Adiposa adalah Tempat Penyimpanan Utama Triasilgliserol Di

Tubuh

Simpanan triasilgliserol di jaringan adiposa secara terus menerus mengalami

lipolisis (hidrolisis) dan re-esterifikasi. Kedua proses ini adalah jalur yang sama

19
sekali berbeda yang melibatkan reaktan dan enzim yang berlainan. Hal ini
memungkinkan proses esterifikasi atau lipolisis diatur secara terpisah oleh banyak
faktor nutrisi, metabolik dan hormon. Hasil kedua proses ini menentukan besarnya
kompartemen asam lemak bebas di jaringan adiposa, yang pada gilirannya
menentukan kadar asam lemak bebas di dalam plasma.

4. Penyediaan Gliserol 3-Fosfat Mengatur Esterifikasi: Lipolisis Dikontrol

Oleh Lipase Peka-Hormon

Triasilgliserol disintesis dari asil-KoA dan gliserol 3-fosfat.Karena enzim gliserol

kinase tidalk diekspresikan di jaringan adiposa, gliserol tidak dapat digunakan
untuk menghasilkan gliserol 3-fosfat yang harus dipasok oleh glukosa melalui
glikolisis.Triasilgliserol dihidrolisis oleh lipase peka hormon untuk membentuk
asam lemak bebas dan gliserol.Lipase ini berbeda dari lipoprotein lipase yang
mengatalisis hidrolisis triasilgliserol lipoprotein sebelum penyerapannya ke dalam
jaringan ekstrahepatik.Karena tidak dapat digunakan gliserol masuk ke darah dan
diserap serta digunakan oleh jaringan, seperi hati dan ginjal yang memiliki suatu
gliserol kinase aktif.Asam-asam lemak bebas yang dibentuk oleh lipolisis dapat
diubah kembali di jaringan adiposa menjadi asil-KoA oleh asil-KoA sintetase dan
dire-esterifikasi dengan gliserol 3-fosfat untuk membentuk triasilgliserol.Oleh
karena itu, terjadi siklus lipolisis dan re-esterifikasi yang terus menerus dalam
jaringan tersebut. Namun, jika laju re-esterifikasi tidak dapat mengimbangi laju
lipolisis, terjadi akumulasi asam lemak bebas yang kemudian berdifusi ke dalam
plasma tempat asam-asam ini berkaitan dengan albumin dan meningkatkan kadar
asam lemak bebas plasma.

5. Peningkatan Metabolisme Glukosa Mengurangi Pembebasan Asam

Lemak Bebas

Jika penggunaan glukosa oleh jaringan adiposa meningkat, aliran keluar asam
lemak bebas berkurang.Namun, pembebasan gliserol tetap berlanjut yang
membuktikan bahwa efek glukosa tidak diperantarai oleh penurunan laju
lipolisis.Efek ini disebabkan oleh penyediaan gliserol 3-fosfat yang meningkatkan
esterifikasi asam lemak bebas. Glukosa dapat menjalani beberapa jalur
metabolisme dijaringan adiposa, termasuk oksidasi menjadi CO2 melalui siklus
asam sitrat, oksidasi di jalur pentosa fosfat, perubahan menjadi asam lemak

20
rantai-panjang, dan pembentukan asil gliserol melalui gliserol 3-fosfat. Jika
pemakaian glukosa tinggi, sebagian besar jumlah yang diserap akan dioksidasi
menjadi CO2 dan diubah menjadi asam lemak. Namun, seiring dengan penurunan
pemakaian glukosa total, semakin banyak proporsi glukosa yang diarahkan pada
pembentukan gliserol 3-fosfat untuk esterifikasi asil-KoA yang membantu
memperkecil efluks asam lemak bebas.

6. Hormon Mengatur Mobilisasi Lemak Insulin Mengurangi Pembebasan

Asam Lemak Bebas

Laju pengeluaran asam lemak bebas dari jaringan adiposa dipengaruhi oleh
banyak hormon yang memengaruhi laju esterifikasi atau laju lipolisis.Insulin
menghambat pembebasan asam lemak bebas dari jaringan adiposa yang diikuti
oleh penurunan asam lemak bebas dalam plasma. Hormon ini meningkatkan
lipogenesis dan sinntesis asilgliserol serta meningkatkan oksidasi glukosa menjadi
CO2 melalui jalur pentosa fosfat semua efek ini bergantung pada keberadaan
glukosa dan sedikit banyak dapat dijelaskan berdasarkan kemampuan insulin
meningkatkan penyerapan glukosa kedalam sel adiposa melalui transporter GLUT
4. Insulin juga meningkatkan aktivitas piruvat dehidrogenase, asetil-KoA
karboksilase, dan gliserol fosfat asil transferase, yang memperkuat efe-efek
peningkatan penyerapan glukosa terhadap peningkatan sintesis asam lemak dan
asilgliserol.Ketiga enzim ini diatur secara terpadu melalui mekanisme fosforilasi-
defosforilasi.Efek utama insulin di jaringan adiposa adalah menghambat aktivitas
lipase peka-hormon, yang tidak hanya mengurangi pembebasan asam lemak
bebas, tetapi juga gliserol. Jaringan adiposa jauh lebih peka terhadap insulin
ketimbang banyak jaringan lain yang menujukan bahwa jaringan adiposa adalah
tempat utama efek insulin in vivo.4

21
Hubungan hiperlipidemia dan obesitas serta DM8,9

Kebanyakan kolesterol dalam plasma bersirkulasi dalam fraksi lipoprotein berdensitas

rendah (LDL), dan trigliserida oleh lipoprotein berdensitas sangat rendah (VLDL).
Obesitas berhubungan dengan meningkatnya kadar kolesterol total seseorang,
terutama dalam bentuk simpanan kolesterol di jaringan lemak seseorang. Namun tidak
menutup kemungkinan bahwa orang dengan berat badan normal atau kurus juga
mempunyai kadar kolesterol yang tinggi. Hal ini dipengaruhi oleh makanan yang
tinggi kolesterol dan rendah serat, serta bisa juga karena faktor genetik.
Hubungan yang lebih jelas adalah obesitas dan metabolisme VLDL. Pada orang
dengan obesitas, kadar trigliseridnya akan meningkat. Hal ini terjadi karena terdapat
peningkatan produksi VLDL oleh hepar tanpa adanya defek dalam pembuangannya.
Selain itu, pada pasien ini ditemukan adanya penyakit diabetes mellitus. Pada
diabetes, terjadi resistensi dari hormon insulin sehingga terjadi defek dari
metabolisme glukosa. Mekanisme yang dipercaya menyebabkan terjadinya sindroma
metabolik hingga saat ini bersumber pada resistensi insulin dan obesitas sentral
(viseral). Lemak viseral secara metabolik lebih aktif daripada lemak perifer.
Penumpukan sel lemak akan meningkatkan asam lemak bebas (FFA) dari hasil
lipolisis, yang akan menurunkan sensitifitas terhadap insulin. Peningkatan FFA ini di
liver akan meningkatkan glukoneogenesis, meningkatkan produksi glukosa dan
menurunkan ekstraksi insulin, sehingga terjadi hiperinsulinemia. Hiperinsulinemia
akan menyebabkan meningkatnya sintesis de novo TG. Mekanisme terjadinya sintesis
TG de novo karena hiperinsulinemia adalah hiperinsulinemia merangsang ekspresi
sterol regulation element binding protein (SREBP1c), protein ini berfungsi sebagai
faktor transkripsi untuk mengaktifasi gen yang terlibat lipogenesis di liver. Protein
kolesterol ester transferase dan hepatic lipase juga meningkat, yang mengakibatkan
peningkatan VLDL1 yang kemudian menjadi small dense LDL. Peningkatan kadar
VLDL1 ini menyebabkan peningkatan katabolisme HDL sehingga HDL menjadi

22
rendah. Beberapa mekanisme diatas menerangkan rendahnya HDL, tingginya TG dan
small dense LDL pada DM tipe 2.

23
 BAB V

KESIMPULAN

Seorang pasien bernama Tn. Cholid berumur 38 tahun, datang dengan keluhan utama
khawatir mempunyai penyakit jantung. Anamnesis lebih lanjut ditemukan bahwa ada
faktor genetik penyakit kardiovaskuler, hiperkolesterol dan diabetes mellitus. Lalu
dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan hipertensi stage II dan obesitas grade II.
Selanjutnya dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan kada kolesterol total,
trigliserida dan LDL yang tinggi serta kadar HDL yang rendah, didapatkan juga kadar
HbA1C sebesar 7%. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang
maka kami menentukan bahwa Tn. Cholid menderita diabetes mellitus tipe II dan
dislipidemia. Sehingga kelompok kami menganjurkan Tn. Cholid untuk menjalani
gaya hidup yang sehat, dimana pola makan Tn. Cholid harus diatur sesuai dengan
kalori yang dibutuhkan untuk mencapai berat badan yang ideal, perlu dilakukan juga
olah raga seperti jogging, lari atau bersepeda untuk meningkatkan pemakaian glukosa
pada otot serta meningkatkan pemecahan lemak, konsumsi alkohol juga harus
dihentikan. Diberikan juga 1 obat hipoglikemik oral yaitu metformin untuk Diabetes
Mellitus tipe II, ACE inhibitors untuk hipertensi stage II dan obat hipolipidemik
dimana dikombinasikan antara fibrat dan ezetimibe untuk menurunkan kadar TG serta
kolesterolnya.

24
 BAB IX
PENUTUP

Puji dan Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat
dan anugerah-Nya yang diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan
makalah hasil diskusi kami ini dengan judul Seorang Laki-laki yang Merasa
Khawatir Mempunyai Penyakit Jantung

Pada kesempatan ini, kami mengucapkan terimakasih atas penunjuk, pendapat,

bimbingan, saran dan kesempatan yang diberikan selama penulisan makalah ini.
Ucapan terimakasih kami tujukan kepada :

1. Dr. Hendarto Natadidjaja, MARS, Sp.PD, selaku koordinator dan penanggung

jawab modul organ EMG

2. Dr. Rita Sp.P , selaku sekretaris modul organ EMG

3. Dr. Oktavianus Ch. Salim MS, selaku tutor

4. Dr. Fajar Arifin G., MS, selaku tutor

5. Seluruh dosen yang telah memberi bimbingan kepada penulis dalam penulisan
makalah ini.

6. Teman-teman yang telah membantu serta semua pihak yang telah mendukung
baik secara langsung maupun tidak langsung.

Penulis menyadari masih ada kekurangan dalam penulisan makalah ini.Oleh

karena itu penulis sangat menghargai dan berterimakasih untuk saran dan kritik yang
bersifat membangun dan mendorong ke arah pengembangan penulisan makalah ini
lebih lanjut.

Akhir kata penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kemajuan
pengetahuan mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti.

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Purnamasari, D. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus.In: Ilmu Penyakit

Dalam. Editors: Sudoyo,A.,Setiyohadi,B.Ali,I.ed.V.2010.p.1880-3.
2. American Association of Clinical Endocrinologist (AACE)Diabetes Mellitus
Clinical Practice Guidelines Task Force. AACEMedical guidelines for clinical
practice for the management of diabetes mellitus. Endo Pract. 2007;13.
3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2010.
Diabetes Care 2010:33;S11-61.

4. Murray RK, Granner DK, Rodwell VW. BIOKIMIA HARPER. 27 th ed. Jakarta:
EGC. p. 232-5.
5. Katzung. Farmakologi: Dasar dan Klinik. 10 th ed. Jakarta: penerbit buku
kedokteran ECG. 2007.p. 584-6.
6. Stefan S. Teks dan Atlas berwarna : Patofisiologi. Jakarta: penerbit buku
kedokteran ECG. 2003. P 172.
7. Elizabeth J. Corwin. Buku saku patofisiologi Corwin. Jakarta : penerbit buku
kedokteran ECG. 2007. P. 480
8. Asdie, Ahmad. Harrison, prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam, volume 1. Edisi 13.
Jakarta: EGC. P.500-1.
9. Rohman Saiful M. J Kardiol Ind 2007; 28:161-162

26