PRAKTEK KERJA MASYARAKAT KELOMPOK

KUESIONER BADUTA / BALITA

PROGRAM STUDI S1 ILMU GIZI
STIKes WIDYA CIPTA HUSADA
Jl. Jend. Sudirman (Sidotopo) No. 11 Kepanjen, Malang 65163
Telp. (0341) 395996 / 395999, Fax. (0341) 395999

No Responden Nama pewawancara Tanggal wawancara TTD

A. IDENTITAS RESPONDEN PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD peg.

1. Nama lengkap responden Swasta Wiraswasta
: petani nelayan
. buruh
2. Alamat responden (RT/RW)
lainnya
:
9. Pekerjaan ibu kandung/ibu tiri
.
PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD peg.
3. No. telepon
Swasta Wiraswasta
:
petani nelayan
4. Hubungan responden dengan baduta
buruh
ibu kandung ayah kandung
lainnya
nenek/kakek kakak
10. Penghasilan per bulan 1 keluarga
kandung
:Rp
ibu tiri ayah tiri
pengasuh B. DATA DASAR
11. Nama Anak
lainnya................
:
5. Jumlah anggota keluarga
..
:
12. Jenis kelamin :L/P
....orang
13. Anak ke
6. Pendidikan kepala keluarga (ayah kandung /
:
ayah tiri)
..
tidak sekolah tidak tamat SD tamat
14. Tanggal lahir anak
SD tamat SMP
:
tamat SMA tamat D1D3
..
tamat D4/S1S3
15. Umur anak
7. Pendidikan ibu kandung / ibu tiri
:.bulan
tidak sekolah tidak tamat SD tamat
16. Berat badan lahir :..kg
SD tamat SMP 17. Panjang badan lahir :.cm
tamat SMA tamat D1D3 18. Berat badan sekarang :
tamat D4/S1S3 .kg
8. Pekerjaan ayah kandung / ayah tiri 19. Tinggi/ panjang badan sekarang :
cm
1
 PRAKTEK KERJA MASYARAKAT KELOMPOK
KUESIONER BADUTA / BALITA
PROGRAM STUDI S1 ILMU GIZI
STIKes WIDYA CIPTA HUSADA
Jl. Jend. Sudirman (Sidotopo) No. 11 Kepanjen, Malang 65163
Telp. (0341) 395996 / 395999, Fax. (0341) 395999

20. LILA : cm 23. Tempat anak di lahirkan RS

21. LIKA : rumah/klinik bersalin
cm puskesmas polindes
22. Z-Score : bidan praktek rumah
BB/PB =..(..) BB/U
lainnya
=.(.....) PB/U =(.)
24. Penolong persalinan
dokter bidan
dukun lainnya
C. LINGKUNGAN

25. Apakah pada saat setelah lahir, bayi 35. Apakah anak anda sudah menerima vaksin
diletakkan di dada ibu minimal selama 1 jam polio?
? sudah belum
ya tidak 36. Apakah anak anda sudah menerima vaksin
26. Apakah anak mendapatkan ASI eksklusif (6 BCG?
bulan)? sudah belum
ya tidak 37. Apakah anak anda sudah menerima vaksin
27. Seharian kemarin diberikan makan/minum campak dan rubela?
apa saja ?.....................................(sebutkan) sudah belum
28. Jenis makan/minum yang diberikan selain 38. Jika baduta berusia 611 bulan, apakah sudah
ASI?.............................................(sebutkan) diberi vitamin A berwarna biru dalam 6 bulan
29. Pada umur berapa bulan, bayi diberikan terakhir?
makan/minum selainASI ya tidak
?..............(sebutkan) 39. Jika baduta berusia 1224 bulan, apakah
30. Bentuk makanan yang diberikan kepada sudah diberi kapsul vitamin A warna merah
anak?.................................................(sebutka dalam 6 bulan terakhir?
n) ya 1 kali ya 2 kali tidak
31. Apakah bayi pernah di timbang ? (belum diberi vitamin A warna merah)
ya tidak 40. Apakah anak anda pernah sakit pada 1 bulan
32. Di timbang di mana terakhir ?
?...................................................................... ya tidak
.................(sebutkan) 41. Jika Ya, maka sakit apa?
33. Apakah rutin melakukan penimbangan di batuk pilek
posyandu? (*di isi petugas, lihat di KMS)
demam diare campak
ya tidak
lainnya
34. Apakah anak anda sudah menerima vaksin
42. Apakah ibu memiliki taboo makanan selama
hepatitis B?
menyusui?
sudah belum

2
 PRAKTEK KERJA MASYARAKAT KELOMPOK
KUESIONER BADUTA / BALITA
PROGRAM STUDI S1 ILMU GIZI
STIKes WIDYA CIPTA HUSADA
Jl. Jend. Sudirman (Sidotopo) No. 11 Kepanjen, Malang 65163
Telp. (0341) 395996 / 395999, Fax. (0341) 395999

ya:...(sebutkan) ya tidak
tidak 47. Dimana keluarga anda memperoleh bahan
43. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum makanan?
menyusui ? pasar pedagang keliling
selalu kadangkadang tidak warung kebun sendiri
pernah 48. Jarak rumah ke tempat pelayanan kesehatan
44. Sumber air yang digunakan di peroleh yang sering dikunjungi.meter
darimana? 49. Alat transportasi apa yang anda gunakan saat
sumur PDAM pergi ke tempat pelayanan kesehatan?
sungai mata air jalan kaki motor/ojek
45. Apakah anda memasak air minum sampai mobil angkot
mendidih terlebih dahulu? 50. Berapa lama waktu yang diperlukan untuk
ya kadangkadang tidak menempuh perjalanan ?
pernah <15 menit 1530 menit
46. Apakah keluarga ibu mengkonsumsi garam
>30 menit
beryodium?
53. Menurut ibu apa keunggulan bayi yang
D. PENGETAHUAN (*UNTUK IBU BADUTA) diberikan ASI esklusif dibandingkan dengan
51. Apa pengertian ASI eksklusif menurut ibu ? bayi yang tidak mendapat ASI esklusif?
a. Makanan alamiah bagi bayi sampai usia 2
tahun a. ASI esklusif bikin anak cerdas dan
b. Pemberian ASI saja tanpa tambahan mandiri
cairan lain atau makanan padat sampai b. ASI esklusif menekan angka kematian
usia 6 bulan bayi dan angka kesakitan bayi
c. Pemberian ASI ditambah susu formula c. A dan B benar
dan makanan padat sampai usia 2 tahun d. Semua salah
52. Menurut ibu kapan seorang bayi harus 54. Manfaat apa yang yang didapatkan oleh ibu
segera diberikan ASI pertamanya? setelah memberikan ASI selama 6 bulan?
a. Segera setelah bayi lahir atau maksimal a. Menambah panjang kembalinya
1 jam setelah lahir kesuburan pasca melahirkan
b. Menunggu ibu untuk benar benar siap b. Menunda kehamilan berikutnya
memberikan ASI c. Lebih cepat langsing
c. Setelah bayi diberikan susu formula d. Semua jawaban benar
untuk latihan menghisap, barulah 55. Apakah ibu tahu tentang makanan
diberikan ASI pertama pendamping ASI?
a. Ya b. tidak

3
 PRAKTEK KERJA MASYARAKAT KELOMPOK
KUESIONER BADUTA / BALITA
PROGRAM STUDI S1 ILMU GIZI
STIKes WIDYA CIPTA HUSADA
Jl. Jend. Sudirman (Sidotopo) No. 11 Kepanjen, Malang 65163
Telp. (0341) 395996 / 395999, Fax. (0341) 395999

56. Menurut ibu, apakah pengertian makanan 61. Menururt ibu, mengapa anak diberikan
pendamping ASI? makanan tambahan?
a. Makanan peralihan dari ASI ke a. Agar anak tidak rewel dan cengeng
makanan keluarga b. Agar anak terhindar dari penyakit
b. Makanan yang diberikan kepada anak c. Agar kebutuhan bayi akan zat gizi
usia <6 bulan terpenuhi sesuai dengan umur anak
c. Tidak tahu d. Agar anak kuat
57. Menurut ibu, umur berapakah anak 62. Menurut ibu, apa pengaruh dari pemberian
sebaiknya diberikan makanan pendamping MPASI kepada anak sebelum usia >6 bulan?
ASI ? a. Tidak ada pengaruhnya
a. 4 bulan c. 3 bulan c. anak jadi sering menangis
b. 2 bulan d. >6 bulan b. Anak akan jadi sering diare d. anak
58. Jenis makanan yang diberikan pertama kali akan menjadi kuat
kepada anak usia >6 bulan? 63. Menurut ibu, apakah dengan menunda
a. Makanan lunak c. makanan makanan tambahan dapat mengurangi resiko
keluarga alergi makanan?
b. Makanan padat d. mie a. Ya c. tidak tahu
59. Menurut ibu manakah yang merupakan b. Mungkin d. tidak
makanan pendamping ASI? 64. Menururt ibu, pada usia berapakah anak
a. Air gula c. kopi disapih?
b. Bubur sumsum d. nasi a. 6 bulan c. 1 tahun
60. Menurut ibu berapa kali anak diberikan b. 4 bulan d. 2 tahun
makanan tambahan dalam sehari? 65. Cara menghilangkan zatzat yang
a. 13 kali c. 710 kali merugikan kesehatan atau peptisida dari
b. 46 kali d. tergantung bahan makanan yang kita konsumsi adalah?
bayi menangis a. Dicuci c. disikat
b. Direbus
E. GETAHUAN (*UNTUK IBU BALITA)
No Pertanyaan Benar salah

1 ASI (air Susu Ibu) sebaiknya diberi segera setelah lahir karena mengandung banyak
zat gizi yang dibutuhkan bayi

2 Balita 1-5 tahun makan makanan utama sebanyak 3 kali sehari ditambah makanan
selingan diantara setiap makanan utama

3 Makanan yang diberikan sebaiknya makanan yang beranekaragam agar anak tidak
merasa bosan dan malas makan

4
 PRAKTEK KERJA MASYARAKAT KELOMPOK
KUESIONER BADUTA / BALITA
PROGRAM STUDI S1 ILMU GIZI
STIKes WIDYA CIPTA HUSADA
Jl. Jend. Sudirman (Sidotopo) No. 11 Kepanjen, Malang 65163
Telp. (0341) 395996 / 395999, Fax. (0341) 395999

4 Telur daging, tempe, ikan, tahu, dan kacang-kacangan sangat baik untuk
pertumbuhan balita

5 Jika terlalu banyak memberi makanan ringan sebelum waktu makan, akan
mengganggu nafsu makan anak

6 Anak usia 1-5 tahun mempunyai rasa ingin tahu yang lebih tinggi untuk itu ibu
sebaiknya memiliki keterampilan yang baik dalam mengolah makan

7 Pengolahan makanan untuk balita dibedakan dengan pengolahan makanan untuk

keluarga

8 Karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral termasuk kedalam zat gizi yang
dibutuhkan tubuh

9 Kurang gizi dapat mengakibatkan anak mudah terserang penyakit sehingga

mengganggu pertumbuhanya

10 Makanan yang baik adalah makanan yang memberikan semua zat gizi yang
dibutuhkan oleh tubuh

11 Makanan bergizi adalah makanan yang memberikan tenaga dan kesehatan bagi tubuh

12 Dalam memasak makanan sebaiknya dicuci dulu baru dipotong

13 Makanan bergizi sangat penting untuk kecerdasan dan perkembangan balita

14. Apa tujuan ibu datang ke Posyandu? ( boleh c. Kader kesehatan Posyandu
lebih dari 1 ) d. Teman/saudara/tetangga
a. Menimbang balita e. Media massa (
b. Mendapatkan imunisasai bagi balita radio/televisi/majalah/koran )
c. Memeriksa kehamilan 16. Apa saja kegiatan posyandu yang ibu
d. Mendapatkan pelayanan KB ketahui ? (boleh lebih dari 1)
e. Mendapatkan pencegahan dan a. Penimbangan bayi / balita
penanggulangan diare bagi balita b. Imunisasi bayi / balita / ibu hamil
15. Dari siapa ibu mengetahui Posyandu? ( c. Pemberian vitamin A
boleh lebih dari 1 ) d. penyuluhan
a. Petugas kesehatan 17. apakah di RW ibu ada posyandu
b. Tokoh masyarakat/agama ?........................................

5
 PRAKTEK KERJA MASYARAKAT KELOMPOK
KUESIONER BADUTA / BALITA
PROGRAM STUDI S1 ILMU GIZI
STIKes WIDYA CIPTA HUSADA
Jl. Jend. Sudirman (Sidotopo) No. 11 Kepanjen, Malang 65163
Telp. (0341) 395996 / 395999, Fax. (0341) 395999

18. menurut ibu tujuan kegiatan posyandu apa

saja? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. menurunkan kematian bayi
b. menurunkan kematian ibu bersalin
c. meningkatkan status gizi balita
d. mendekatkan pelayanan kesehatan
sehingga mudah di jangkau masyarakat
e. tidak tahu
19. menurut ibu, siapa saja yang mendapatkan
pelayanan di posyandu? (jawaban boleh
lebih dari 1)
a. bayi c. ibu hamil
b. balita d. PUS (Pasangan Usia
Subur)
e. ibu nifas
20. menurut ibu, siapa saja yang dapat menjadi
pelaksana tokoh masyarakat? (jawaban
boleh lebih dari 1)
a. kader posyandu b. tokoh
masyarakat c. petugas
kesehatan
21. menururt ibu, posyandu seharusnya
dilakukan berapa bulan
sekali?................................
22. menururt ibu apakah penimbangan rutin
dapat mengetahui tingkat gizi balita?
a. Ya b. tidak
c. tidak tahu
23. Menurut ibu apakah imunisasi bertujuan
untuk mengobati penyakit tertentu ?
a. Ya b. tidak
c. tidak tahu

6
 PRAKTEK KERJA MASYARAKAT KELOMPOK
KUESIONER BADUTA / BALITA
PROGRAM STUDI S1 ILMU GIZI
STIKes WIDYA CIPTA HUSADA
Jl. Jend. Sudirman (Sidotopo) No. 11 Kepanjen, Malang 65163
Telp. (0341) 395996 / 395999, Fax. (0341) 395999

Form Food Frequency Questioner

Frekuensi Konsumsi
No Nama Makanan
Tidak Ket
..x/hari ..x/minggu ..x/bulan URT Berat
Pernah
Sumber Karbohidrat

1 Nasi

2 Nasi tim

3 Bubur beras

4 Bubur tepung beras

5 Mie goreng / rebus

6 Roti

7 Lontong

8 MP-ASI
Merk............
Alasan....................
................................
9 Sumber
Karbohidrat
lainnya,
sebutkan..................
.
Sumber Protein Nabati

10 Tempe, Paling
sering diolah
apa?.........................
..
11 Tahu, Paling sering
diolah
apa?.........................
..
12 Sumber Protein
Nabati lainnya,
sebutkan..................
.
Sumber Protein Hewani

13 Ayam

14 Telur

15 Ceker

7
 PRAKTEK KERJA MASYARAKAT KELOMPOK
KUESIONER BADUTA / BALITA
PROGRAM STUDI S1 ILMU GIZI
STIKes WIDYA CIPTA HUSADA
Jl. Jend. Sudirman (Sidotopo) No. 11 Kepanjen, Malang 65163
Telp. (0341) 395996 / 395999, Fax. (0341) 395999

16 Ikan

17 Hati ayam

18 Sumber Protein
Hewani lainnya,
sebutkan..................
.
Buah

19 Pepaya

20 Pisang

21 Jeruk

22 Alpukat

23 Sumber Protein
Hewani lainnya,
sebutkan..................
.
Minuman

24 Susu Formula,
sebutkan
merk........................
...
25 Susu kedelai

26 Teh

27 Air putih

28 Sirup

Minuman lainnya,
sebutkan..................
.
Bentuk makanan

29 Makanan lunak

30 Akanan padat