KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN MALANG
Jl. Simpang Ijen no. 37 Telepon (0341) 551265 Fax (0341) 566075
Kode Pos 65112 Kota Malang

STATUS KESEHATAN KELUARGA

A. IDENTITAS KK
N a m a : ............................................
Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................................
Umur : ...................... tahun
Agama : 1. Islam 3. Katolik 5. Budha

2. Kristen 4. Hindu

Pendidikan : 1. SD 4. Perguruan tinggi

2. SLTP 5. Tidak Sekolah

3. SLTA

Pekerjaan : 1. PNS/ABRI 4. Petani

2. Swasta 5. Buruh

3. Wiraswasta 6. Tidak bekerja

Alamat Jalan : ................................................................

RT / RW : ..................... / ......................................

Desa /Kel : ................................................................

Kecamatan : ................................................................

Kabupaten : .

1
 B. SUSUNAN KELUARGA
JENIS PENYAKIT YG
KELAMIN SERING
UMUR/T STATUS
HUBUNGAN PENDIDIK PEKERJAA PENGHASIL DIDERITA
NO NAMA GL PERKAWI AGAMA
KELUARGA AN N AN/ BULAN DALAM 1
L P LAHIR NAN
TAHUN
TERAKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan:
Kolom 1, 2, 3, 4, 8 dan 12 cukup jelas

Kolom 5: Kolom 6: Kolom 7: Kolom 9: Kolom 10: Kolom 11:

1. KK Diisi umur atau tanggal 1. Kawin 1. Belum Sekolah 1. PNS/ABRI 1. < Rp. 500.000
2. Istri lahir 2. Belum kawin 2. PAUD 2. Swasta 2. Rp. 500.000 750.000
3. Anak 3. Janda 3. TK 3. Wiraswasta 3. Rp. 750.000 1.000.000
4. Cucu 4. Duda 4. SD 4. Petani 4. Rp. 1.000.000 - 1.500.000
5. Menantu 5. SLTP 5. Buruh 5. Rp. > 2.000.000
6. Mertua 6. SLTA 6. Nelayan
7. Famili 7. PT 7. Pedagang
8. Ayah 8. Tidak Bekerja
9. Ibu

2
C. KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)
1. Keluarga Berencana
a. PUS : Ada Tidak ada

b. Sebagai akseptor : Ya Tidak

c. Bila tidak alasan : Ingin punya anak Takut Prinsip hidup

Medis

d. Lain-lain : ...........................................................

e. Bila ya jenis yang : MOW MOP IUD Pil

digunaka Suntik Kondom Implant

Lain-lain : ...................................................................................

f. Informasi KB diperoleh dari : ..............................................................................

g. Persepsi ibu tentang KB :
1) Pengertian KB : ...........................................................................................
2) Tujuan KB : ...............................................................................
3) Efek samping jenis kontrasepsi yang digunakan : ...................................................
...................................................................................................................................

2. Ibu Hamil (Kehamlan terakhir / Saat ini hamil)

a. Kehamilan yang ke : ..........................................................................................
b. Umur kehamilan : ......................................................................................................
c. Riwayat kehamilan yang lalu : Baik Resiko Tinggi
Sebutkan : ......................................................................................................................

d. Pemeriksaan kehamilan (ANC) : Ya Tidak Berapa Kali

Bila tidak alasan : .......................................................................................................

e. Periksa kehamilan oleh: Dokter Bidan Dukun terlatih

Dukun tidak terlatih

f. Tempat periksa : Rumah sakit Rumah bersalin

Polindes Puskesmas
Rumah

Imunisasi TT : 1 kali 2 kali 3 kali

4 kali 5 kali

g. Pola makan : ................. kali sehari.

h. Keluhan : .................................................................................

3
 i. Pantangan Makanan : Ya Tidak
j. Alasan pantangan : Adat Alergi
Lain-lain : ...............................................................
k. Penyuluhan yang pernah didapatkan : ...............................................................
l. Persepsi ibu/keluarga tentang kehamilan : ........................................................
...........................................................................................................................

3. Persalinan (anak terakhir)

a. Ditolong oleh : Dokter Bidan Dukun terlatih

Dukun tidak terlatih

b. Tempat persalinan: : Rumah sakit Rumah bersalin

Polindes Puskesmas Rumah
c. Riwayat persalinan yang lalu : Lancar Sulit
d. Upaya yang dilakukan : ......................................................................
e. Penyuluhan yang pernah didapatkan : .................................................................

4. Nifas (Anak terakhir / SaaT ini masa Nifas)

a. Kelainan nifas: ...........................................................................................

b. Periksa/control ke : Dokter Bidan Dukun terlatih

Dukun tidak terlatih

c. Meneteki : Ya Tidak
d. Alasan tidak meneteki : ............................................................................
e. Pola Makan : .................. kali sehari

f. Pantangan makanan : Ya Tidak

g. Alasan pantangan : Adat Alergi

Lain-lain : ................................................................

h. Penyuluhan yang pernah didapatkan : ............................................................

5. Bayi / Balita (Bila punya anak bayi/balita)

a. Usia anak terakhir saat ini : .................... tahun
b. Status imunisasi :
B Hepatitis
DPT Polio
NO Nama C Campak B
G 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
1.

2.

3.
4
c. KMS : Ada Tidak ada

d. Persepsi ibu/keluarga tentang manfaat KMS ;

e. Pemberian ASI Eksklusif: Ya Tidak

Bila tidak alasan :

f. ASI diberikan sampai umur : 1 tahun 1,5 tahun

2 tahun > 2 tahun

g. Pemberian makanan tambahan / Makanan pendamping ASI

Umur (bulan)
Jenis PMT / MPA
06 6-8 8 - 10 10 12
Nasi pisang
Sari buah
Bubur susu
Nasi tim
Nasi

h. Pengukuran Antropometri : BB Kg, TB/PB cm

LLA . cm LK cm

i. Status gizi anak : Baik Cukup Kurang Jelek

i. Data Perkembangan Anak :

SEKTOR
KEMAMPUAN USIA
PERKEMBANGAN
Tersenyum spontan
Mengenali orang asing
Menunjuk apa yang diinginkan
PERSONAL Minum dari cangkir
SOSIAL Makan sendiri dengan sendok
Menggunakan toilet
Bermain dengan teman
Memakai baju dan sepatu tanpa bantuan
Memegang benda dengan jari
MOTORIK
Mencoret-coret
HALUS
Menggambar orang

5
 Menghitung sampai 4
Mengetahui beberapa angka/huruf
Tertawa dan berceloteh
BAHASA Menyebut 2 warna
Bertanya mengapa dan bagaimana
Mengangkat kepala
Duduk dengan kepala stabil
Merangkak
Duduk sendiri
MOTORIK
Berdiri sendiri dengan dipegangi
KASAR
Berdiri sendiri
Berjalan sendiri
Melompat
Berlari

6. Penggunaan Fasilitas Kesehatan

a. Bila sakit Berobat ke : Tenaga Kesehatan Non Kesehatan

b. Bila hamil Periksa ke : Tenaga Kesehatan Non Kesehatan

c. Masalah kehamilan : Mual Muntah Keguguran Anemia

Perdarahan Tekanan Darah Tinggi

d. Bila Melahirkan Penolongnya : Petugas kesehatan Dukun Terlatih

Dukun tidak terlatih

Lain-lain : .............................................................

e. Tempat Melahirkan di : Rumah sakit Rumah bersalin

Polindes Puskesmas

Rumah

f. Jenis Persalinan : Normal Operasi/SC

7. Gizi Keluarga
a. Makanan pokok: Beras Jagung

Lain lain : ......................................................................

b. Lauk pauk yang sering : Daging Ikan Telur

6
 Tahu/tempe

Lain-lain : ........................................................................

c. Sayuran : Sayuran hijau Kacang-kacangan

Lain-lain :...............................................................................................

d. Pengolahan sayuran : Dicuci dulu sebelum dipotong

Dipotong dulu sebelum dicuci

e. Buah - buahan yang sering : Pepaya Jeruk Apel

Lain-lain : ................................................................................................................

f. Kebiasaan minum susu dalam keluarga : Ya Tidak

g. Frekuensi minum susu : 1 x sehari 1 x seminggu

2 x seminggu 1 x sebulan

h. Garam yang digunakan : Beryodium Tidak beryodium

i. Keluarga pernah minum capsul lipiodol : Pernah Tidak pernah

j. Persepsi keluarga tentang gizi : ..

.....
.

8. KEBIASAAN KELUARGA
a. Kebiasaan mandi : kali
b. Kebiasaan gosok gigi : kali
c. Kebiasaan Buang air besar : kali
d. Kebiasaan tidur : jam
e. Kebiasaan rekreasi : kali/tahun
f. Kebiasaan merokok : batang/hari
g. Kebiasaan minum kopi : cangkir/hari
h. Kebiasaan minum jamu : ya tidak

9. ORGANISASI
a. Organisasi/perkumpulan yang ada : PKK KarangTaruna
Dasa wisma Kelompok Tahlil

LPMD Kelompok Tani

Lain-lain : ............................................

b. Keikutsertaan dalam organisasi : Ya Tidak

Bila tidak alasan :

7
D. LINGKUNGAN FISIK
1. Perumahan

a. Status Rumah : Milik sendiri Menumpang Kontrak Kost

b. Luas bangunan : < 21 m2 21 36 m2 > 36 m2

c. Jenis Bangunan : Permanen Semi Permanen Darurat

d. Lantai : Tegel Semen Tanah Papan

e. Dinding : Tembok Papan Bambu

f. Ventilasi : Jendela terbuka Jendela tertutup Angin angin

g. Penerangan : Listrik Non listrik

h. Cahaya Matahari : Sedang Cukup Baik

2. Pekarangan
a. Keberadaan : Ada Tidak ada

b. Keadaan : Bersih Kotor Kering Becek

c. Pemanfaatan : Tanaman produktif Tanaman non produktif

Lain lain :

3. Sumber Air Bersih

a. Asal air : PDAM Sumur Sumber lain-lain: .

b. Status : Milik sendiri Menumpang Umum Beli

4. Jamban Keluarga

a. Macam : Latrin Cemplung Terbuka Cemplung tertutup

Sungai Lain-lain : ...

b. Jarak dengan sumber air : < 10 meter > 10 meter

c. Status : Milik sendiri Menumpang Umum

5. Pembuangan Air Limbah

a. Macam : Selokan Paralon Resapan

Sembarang tempat

b. Kondisi : Mengalir Tergenang

8
 6. Pembuangan Sampah
a. Macam : Bak sampah Lubang sampah

Sembarang tempat

Catatan lain : ..................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................