KEMENTERIAN AGAMA R.

I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik &Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI
NSPK :
NIP : 19691130 199803 1 001
NUPTK : 0462747649200023
NPK : 1697000001085
Nama Lengkap : Amat Sutisna, S. Ag
Nomor KTP : 3211173011690008
Tempat Lahir : Paseh ( Bandung )
Tanggal Lahir : 3 0 / 1 1 / 1 9 6 9
Agama :Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki

TMT Pegawai : 0 1 / 0 3 / 1 9 9 8

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas 0 1 / 0 3 / 1 9 9 8

Tugas Pokok : 1 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Pendidikan

Satuan Penugasan : 1
Status Tempat Tugas : 1
Status Keaktifan : 1
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti
Tgl Mulai Non-Aktif :
1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
1. Satminkal 2. Non-satminkal
1. Aktif 2. Non-Aktif
5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
C. DATA KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian :
Status Kepegawaian : 1
Instansi Mengangkat : Kementerian Agama RI
Instansi Pembina : Kementerian Agama RI
( Khusus PNS )
Tgl. Pindah ke Instansi : 0 1 / 0 5 / 2 0 0 4

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN
NO Nomor SK Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan Tugas Gaji Pokok
1 WI/I/KP.00.3/277/1998 16-03-1998 01-03- 1998 CPNS Depag RI III a MIN Cilengkrang 193.440,-
2 WI/1/KP.00.3/0966/1999 10-06-1999 01-07- 1999 PNS Depag RI III a MIN Cilengkrang 241.899,-
3 WI/I/KP.07.1/434/2001 12-03-2001 01-04- 2001 PNS Depag RI III b MIN Cilengkrang 264.100,-
4 WI/I/KP.07.1/0985/2003 15-04- 2003 01-04- 2003 PNS Depag RI III c MIN Cilengkrang 1.023.300,-
5 B. II/3/3580 16-05- 2006 01-04- 2006 PNS Depag RI III d MTs Maarif Smd 1.288.600,-
6 B. II/3/5916 25-03-2009 01-04- 2009 PNS Depag RI IV a MTs Maarif Smd 2.206.200,-

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir : S1

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk Tahun Lulus
1 SD - - - - 1978 1984
2 SLTP - - - - 1985 1988
3 SLTA ( MAN ) IPS - - - 1988 1991
4 S. 1 PAI S. Ag Tarbiyah S1 1992 1996

G. STATUS INPASSING
Status Inpassing : 2 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing
H. RIWAYAT INPASSING ( Jika sudah inpassing )
No No. SK Inpassing Tgl. SK TMT SK Instansi Golongan Gaji Pokok
1
2
3
4
5
6
7
8
9

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampo di Madrasah ( Satminkal )
NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1 VII 4 Kurikulum 13 119 8 Jam
2 VIII 5 Kurikulum 13 137 10 Jam
3 IX 4 Kurikulum 13 126 8 Jam

Mata Pelajaran Yang Diampo di Madrasah Lain ( No-Satminkal )

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Perminggu

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1 Satminkal Wakamad. Kurikulum 12 Jam
2
3
4
5
J. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK
Status Kepesertaan : 1 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi
Tahun Sertifikasi : 2013
Status Kelulusan : 1 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lusus
Nomor Peserta : 12021023720042
Pola/jalur Sertifikasi : PLPG
Nama LPTK : UIN Sunan Gunung Djati Bandung
Tanggal Lulus : 0 7 / 1 2 / 2 0 1 2
Nomor Sertifikat : 2021223707765
Mapel Sertifikasi : Fiqih

K. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register guru : 120212132035
Nomor SK NRG : SK Dirjen No. 667 Tahun 2013
Tanggal SK NRG : 2 2 / 0 3 / 2 0 1 3

L. INFORMASI TUNJANGAN
Menerima Tunjangan : - 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah table Riwayat Tunjangan di Bawah Ini:
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1
2
3
4
M. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH
Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah
Memperoleh Penghargaan

Jika pernah, Sebutkan Penghargaan yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tinggkat Penghargaan Peringkat Tahun Instansi Pemberi
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan Peringkat : 1. Peringkat I

: 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota 2. Peringkat II
3. ICT/TIK 3. Provinsi 3. Peringkat III
4. PTK 4. Nasional 4. Peringkat IV
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainnya
N. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Mengikuti 2. Pernah Mengikuti
Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah, Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1 2009 Pelatihan Karya Pengembangan Profesi Guru Diklat Forum Mahasiswa Pascasarjana UIN SGD Bandung. APBN
2 2010 DDTK Penilaian Kelas dan KTSP, RPP, Silabus Diklat Balai Pendidikan dan Pelatihan Keagamaan Bandung APBN
3 2011 DDTK PBK dan PTK Diklat Balai Pendidikan dan Pelatihan Keagamaan Bandung APBN
4 Pendidikan dan Pelatihan Teknis Substantif
2015
Peningkatan Kompetensi PTK Angkatan VIII
Diklat Balai Pendidikan dan Pelatihan Keagamaan Bandung APBN
5

O. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : Milik Pribadi
Alamat : Jl. Angrek Rt. 01 Rw. 14 Kel Situ Kec. Sumedang Utara Kab. Sumedang
Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Sumedang
Kecamatan : Sumedang Utara
Kelurahan : Situ
Kode Pos : 45323
Jarak Tempat Tinggal : 1 KM
Transportasi yang di Pakai : Jalan Kaki
No. HP : 081322899263

P. INFORMASI KELUARGA
Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda
Nama Istri : Aam Hamidah, S. Ag
Tempat Lahir : Ciamis
Tanggal Lahir : 03 Januari 1976
Pekerjaan : PNS Kemenag
Rata-rata Penghasilan : Rp. 3.200.000,00

Data Anak ( Jika sudah memiliki anak )

 No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Status Anak
1 Fahmi Zoelfan Fauzi Ciamis 19 Juli 2001 Laki-laki SMK/ SLTA - AK
2 Muhammad Yajid Azkiya Ciamis 16 Agustus 2008 Laki-laki SD - AK

Q. TES KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti tes kebahasaan : 1. Belum Pernah

2. Pernah Mengikuti

Jika Pernah Mengikuti Tes Kebahasaan, Sebutkan Jenis Tes yang Pernah Diikuti
Pernah mengikuti
No Bahasa Asing yang Dikuasai Tahun Nama Tes Jenis Tes Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Keaktifan Tes
1
2
3
4
5
6
7