1.

Hak PIHAK PERTAMA

a. Melakukan Evaluasi dan Penilaian atas pelayanan kesehatan gigi oleh PIHAK KEDUA
sebagai jejaringnya
b. Menerima Laporan Bukti Pelayanan setiap bula dari PIHAK KEDUA
c. Melihat kartu status Peserta apabila diperlukan
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Memberikan data jumlah Peserta yang dibayarkan kapitasinya oleh BPJS Kesehatan
setiap bulannya kepada PIHAK KEDUA
b. Melakukan pembayaran kapitasi pelayanan kesehatan gigi kepada PIHAK KEDUA
dengan besaran Rp. 2000,- (dua ribu rupiah)/peserta/bulan, dikurangi dengan
potongan pajak yang dikenakan kepada PIHAK PERTAMA dengan besaran sesuai
proporsi kapitasi bagi PIHAK KEDUA
c. Memasang pengumuman kepada Peserta yang menginformasikan nama dan alamat
Dokter Gigi Jejaringya sebagai tempat pelayanan kesehatan gigi peserta PIHAK
PERTAMA
d. Mengajukan klaim pelayanan prothesa gigi dari PIHAK KEDUA kepada BPJS
Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan data jumlah Peserta yang dibayarkan kapitasinya oleh BPJS Kesehatan
setiap bulannay dari PIHAK PERTAMA
b. Memperoleh pembayaran kapitasi pelaayanan kesehatan gigi dari PIHAK PERTAMA
dengan besaran Rp. 2000,- (dua ribu rupiah)/ Peserta/ bulan dikurangi dengan
potongan pajak yang dikenakan kepada PIHAK PERTAMA dengan besaran sesuai
proporsi kapitasi bagi PIHAK KEDUA
c. Memperoleh pembayaran klaim pelayanan prothesa gigi dari PIHAK PERTAMA
sesuaio dengan ketentuan yang berlaku
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Memberikan pelayanan kesehatan gigi kepada Peserta dengan baik sesuai ruang
lingkup pelayanan kesehatan (pasal 3)
b. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusai dan sarana prasanra
kepada PIHAK PERTAMA
c. Memberikan Laporan Bukti Peserta apabila diperlukan oleh PIHAK PERTAMA
d. Membuka Kartu Status Peserta apabila diperlukan oleh PIHAK PERTAMA
e. Memberitahukan baik lisan ataupun tertulis kepada PIHAK PERTAMA jika ada
perubahan tempat praktik atau perubahan jadwal pelayanan

Pasal 6

PEMBIAYAAN

1. Pembiayaan pelayanan kesehatan gigi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dibayarkan sesuai dengan kapitas dari BPJS Kesehatan berdasakran jumalh peserta terdaftar
pada PIHAK PERTAMA
 Besaran kapitasi pelayanan kesehatan gigi dariBPJSKesehatan adalah sebessar Rp. 2000,- /
peserta/ bulan
2. Pembiayaan pelayanan prothesa Gigi bagi peserta, sebagian ditanggung oleh BPJS Kesehatan
dan sebagian di tanggung oleh peserta, dengan besaran sesuai dengan tarif dari PDGI
Cabang Yogyakarta atau tarif yang berlaku di Jejaring Pelayanan Kesehatan Gigi
3. Pembiayaan pelayanan prothesa gigi bagi peserta yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan
menggunakan sistim klaim ke BPJS Kesehatan dengan ketentuan sbb:
a. Prothesa Gigi lengkap maksimal Rp. 1.000.000,-
b. Masing masing rahang Rp. 500.000,-
c. Rincian per rahang adalah ;
i. 1 sampai dengan 8 gigi Rp. 250.000,-
ii. 9 sampai dengan 16 gigi Rp. 500.000,-
Dan sepenuhnya menjadi PIHAK KEDUA
4. Pembiayaan pelayuanan Prothesa Gigi bagi peserta yang ditanggung oleh peserta sendiri,
dibayarkan secara langsung kepada PIHAK KEDUA dan sepenuhnya menjadi hak PIHAK
KEDUA

Pasal 7

TATA CARA PEMBAYARAN

1. Pembayaran kapitasi pelayanan kesehatan gigi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dilaksanakan setiap bulan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja bulan berjalan setelah
PIHAK PERTAMA menerima pembayaran kapitasi dari BPJS Kesehatan
2. Pengajuan klaim protesa Gigi ooleh PIHAK KEDUA melalui PIHAK PERTAMA diajukan secara
kolektif bersamaan dengan klaim lainnya dan diajukan kepada BPJS Kesehatan setiap bulan
paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya
3. Kelengkapan administrasi klain protesa gigi adalah sebagai berikut :
a. Formulir pengajuan klaim (FPK) untuk keseluruhan klaim, rangkap 3 (tiga)
b. Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan (untuk pelayanan di Faskes Tingkat
Pertama)
c. Keterangan Protesa gigi/ gigi palsu dari dokter gigi yang mencantumkan jumlah dan
lokasi gigi
d. Bukti tanda terima protesa gigi/ gigi palsu yang ditandatangani oleh peserta BPJS
Kesehatan
4. Pembayaran klaim protesa gigi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan
setiap bulan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja dari bulan berjalan setelah PIHAK
PERTAMA menerima pembayaran klaim protesa gigi dari BPJS Kesehatan
5. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui transfer ke
rekening bank PIHAK KEDUA dengan nomor rekening

Atas Nama :

Rekening Bank :

Nomor Rekening :
 6. Biaya transfer pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA ditanggung oleh
PIHAK KEDUA

Pasal 8

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku efektif sejak tanggal ______________ atau sejak PIHAK
PERTAMA melakukan MoU dengan BPJS Kesehatan dan berakhir pada tanggal ________
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini

Pasal 9

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyarankan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan
3. Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya PARA PIHAK memilih kediaman bukan atau
domisili yang tetap dan umum di kantor panitera Pengadilan Negeri ____________

Pasal 10

PEMBERITAHUAN

Untuk kelancaran komunikasi /surat menyurat atau pemberitahuan lainnya PARA PIHAK yang
berkaitan dengan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini menyediakan alamat sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA :

PIHAK KEDUA :

Pasal 11

LAIN LAIN
Hal hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian hari dalalm perjanjian
tersendiri berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh
PARA PIHAK dan diketahui PDGI Cabang

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK