CASE KECIL

KEPANITRERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Novitalia
NIM : 11 2014 239
Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Susilorini, Sp.A Tanda Tangan
.....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MAP Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 30 Juli 2015 Umur : 6 bulan
Suku bangsa : Indonesia Agama : Islam
Pendidikan : - Alamat : Dersalem, Bae, Kudus
Hubungan dengan orangtua : Anak kandung

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. S Ibu : Ny. YA
Usia : 45 tahun Usia : 36 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis (orang tua pasien)
Tanggal : 12 Januari 2016 Jam : 18.00 WIB

Keluhan utama
Demam

Keluhan tambahan
Batuk dan perut kembung membuncit.

1
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mulai demam 6 hari sebelum masuk rumah sakit Mardi Rahayu. Demam
dirasakan tinggi oleh ibu pasien dan tidak turun setelah diberikan obat penurun panas. Anak
juga lebih mengantuk dan lemas dibandingkan biasanya.
3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam masih muncul, pasien mulai mencret
sebanyak 2x dengan konsistensi cair dan berwarna kehitaman. Pasien juga memuntahkan
segala sesuatu yang dimakan dan minum, kurang lebih sekitar 10 kali. Lalu pasien dibawa ke
rumah sakit lain dan dirawat di rumah sakit tersebut selama 3 hari.
Selama pengobatan di rumah sakit lain, ibu pasien mengatakan anaknya ada
perbaikan, yaitu anaknya sudah tidak muntah dan juga tidak mencret. Namun, ibu pasien
mengatakan kalau kaki dan tangan anaknya terasa sangat dingin seperti mayat lalu pasien
langsung dirujuk ke Rumah Sakit Mardi Rahayu karena terdapat penurunan trombosit yang
bermakna.
Sekarang pasien masih mengeluhkan perutnya yang kembung membuncit dan adanya
batuk. Namun muntah dan mencret sudah tidak dikeluhkan lagi. Ibu pasien juga mengatakan
bahwa sekarang kaki dan tangan anaknya sudah lebih hangat dibanding hari lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

2
Silsilah Keluarga (Familys Tree)

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Meninggal

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : Dokter kandungan
Penyakit kehamilan : -

Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter Kandungan
Cara persalinan : Sectio Caesaria
Masa gestasi : 38 minggu
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 48 cm
Lingkar kepala : Ibu pasien lupa
Langsung menangis

3
 Tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang
Kelainan bawaan: -

Riwayat Imunisasi
VAKSIN Dasar (umur dalam bulan)

0 1 2 3 4 6 9
HB 0 + - - - - - -

BCG - - + - - - -
Polio + (1) - + (2) + (3) + (4) - -
DPT/HB - - + (1) + (2) + (3) - -
Campak - - - - - - -

Kesan : Imunisasi dasar sudah lenkap sesuai umur.

Riwayat Nutrisi :
Susu: : diberikan ASI mulai dari pasien lahir hingga sekarang.
Makanan padat : belum diberikan.
Nafsu makan : dinilai baik oleh orang tua pasien
Kesan : Kualitas cukup, kuantitas cukup

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)

Mengangkat kepala : 3 bulan
Duduk : 4 - 5 bulan
Merangkak : 6 bulan
Berdiri : -
Berjalan : -
Berlari : -
Kesan : Tumbuh kembang anak baik sesuai usianya

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : 11 Januari 2016
Keadaan umum : tampak sakit sedang

4
Tanda-tanda vital
Denyut nadi : 120x/menit (dalam batas normal)
Laju nafas : 40 x/menit (dalam batas normal)
Suhu (axila) : 370C (dalam batas normal)
SpO2 : 98% (dalam batas normal)

Antropometri
Anak laki-laki umur 6 bulan dengan
Tinggi badan : 66 cm
Berat badan : 8,8 kg

WAZ (WHO) = BB : = 8,8-7,9 / 7,9 6,4 = 0,9 / 1,3 = 0,69 SD

HAZ (WHO) = TB : = 66 67,6 / 67,6 63,3= -1,6 / 4,3 = -0,3 SD
WHZ(WHO) = BB : TB = 8,8 7,7 / 7,7 6,5 = 1,1 / 1,2 = 0,91 SD

Kesimpulan : Gizi anak baik

Pemeriksaan Sistematis
Kepala : Normosefalik, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut,
Mata : Kedudukan simetris, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, Pupil:
3mm/3mm refleks Cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+, Isokor
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret (-), serumen (+/+)
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret (-/-)
Tenggorokan : Lidah dalam batas normal, tonsil dalam batas normal, faring dalam batas
normal.
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar di leher
Thorax :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,tidak ada
retraksi sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil,tidak teraba massa
teraba ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula
sinistra ICS VI.

5
 Perkusi
Paru-paru :Pekak di lapang paru dextra, sonor di lapang paru sinistra, batas
paru hati normal, peranjakan hati 2 jari.
Jantung : Pekak

Auskultasi
Paru-paru :Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-
Jantung :BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : membuncit
Palpasi : teraba kaku
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)timpani, peristaltik 4X/menit
Kulit : warna sawo matang, turgor kulit normal
Extremitas (lengan & tungkai):
Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: tidak ada kelainan
CRT <2s

lembab + +
+ +

Edema: - - Cyanosis: - -
- - - -

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis : (+)
Refleks Patologis : Refleks Babinsky -
Rangsang Meningeal : Kaku kuduk -, Brudzinsky -, Laseque dan Kernig sulit dinilai

6
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab pada tanggal 22 Desember 2015 jam 13:25
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Darah rutin
Hemoglobin 12.5 g/dl 10,8-12,8
Leukosit 5.55 Ribu 5-14,5
Hematokrit 36,10 % 34-40
Trombosit 36 Ribu 217-497

Foto torax
Gambaran efusi pleura kanan dengan PEI 30,9%

RESUME
Seorang anak usia 6 bulan datang ke rumah sakit lain 3 hari sebelum ke rumah sakit
Mardi Rahayu diawali dengan demam yang tinggi dan tidak turun saat diberikan obat
antipiretik disertai muntah lebih dari 10x dan juga mencret 2x dengan konsistensi cair
berwarna kehitaman. Ibu pasien mengatakan, setelah di rawat di Rumah sakit lain anaknya
sudah tidak muntah dan mencret lagi, namun kaki dan tangan anaknya terasa dingin seperti
mayat. Lalu pasien dirujuk ke rumah sakit Mardi Rahayu karena didapatkan trombosit yang
menurun secara drastis dan akral dingin. Sekarang pasien mengeluhkan perutnya yang
kembung membuncit dan adanya batuk, namun ibu pasien mengatakan bahwa tangan dan
kaki anaknya sudah lebih hangat dibandingkan kemarin. Muntah dan mencret juga sudah
tidak dikeluhkan lagi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dalam batas
normal dan gizi baik. Pemeriksaan torax didapatkan perkusi pekak pada lapang paru kanan.
Pemeriksaan abdomen didapatkan distensi abdomen dan pada ekstremitas didapatkan akral
dingin. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan trombositopenia dan effusi pleura dextra.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL
DSS
Demam dengue
ITP

7
DIAGNOSIS KERJA
Dengue Shock Syndrome dengan effusi pleura dextra

PEMERIKSAAN ANJURAN :
Darah rutin setiap 4 jam untuk melihat trombosit
Lingkar perut setiap 6 jam dan tanda-tanda vital

PENATALAKSANAAN

DBD DERAJAT 111/1V

1. Oksigenasi (berikan oksigen 2-4 L/ menit)

2. Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid atau isotonis)
Ringer Laktat/NaCl 0,9 %
20 mL/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit apakah syok teratasi

Teratasi Tidak teratasi

Cairan dan tetesan disesuaikan 1. Lanjutkan cairan 15-20 mL/kgBB/jam

10 mL/kgBB/jam
Stabil dalam 24 jam
Tetesan 3 mL/kgBB/jam
Infus stop setelah syok teratasi
Tidak lebih dari 48 jam
2. Tambah koloid 10-20 mL/kgBB/jam
3. Koreksi asidosis evaluasi 1 jam
syok teratasi
Syok belum teratasi
Ht turun Ht tetap tinggi
Transfusi darah segar 10 mL/kgBB Koloid 20 mL/kgBB

EDUKASI
1. Bantu anak untuk minum dan makan yang banyak

8
2. Kalau anak batuk lebih baik diposisikan setengah duduk
3. Pantau keluarga serumah jika ada yang demam segera diperiksakan ke dokter
4. Laporkan ke ketua RT kalau pasien menderita demam berdarah agar bisa dilakukan
fogging
5. Lakukan 3M (menguras, mengubur dan membakar)
6. Berikan lotion anti nyamuk pada anak dan keluarga serumah karena nyamuk masih ada di
sekitar rumah

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad fungsionam : dubia
Ad sanationam : dubia