1

KASUS

Seorang laki-laki usia 54 tahun dibawa ke rumah sakit dengan keluhan mual dan muntah, BAK sedikit
dan berwarna gelap seperti teh, klien merasa lemas, pucat. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan: ikterik
(+), TD: 140/90 mmHg, HR: 78x/menit, RR: 21x/menit, S: 38,50 C, BB 55 kg, TB 165 cm, akral dingin,
asites (+), hepatomegali (+), sklera ikterik (+). Klien mengatakan perutnya kembung, terasa tidak enak
dan malas untuk makan. Klien juga mengatakan bahwa pernah menderita penyakit kuning 1 tahun yang
lalu, dan klien juga bercerita bahwa pekerjaannya adalah sopir, minum alkohol mulai remaja dan
berlangsung cukup lama, baru berhenti sekitar 1 tahun yang lalu. Hasil pemeriksaan lab: Hb 9 gr/dL,
leukosit 18.000 mm3, trombosit 140.000 mm3, bilirubin total 4, SGOT 48, SGPT 52, total protein 9,1.
Hasil USG didapatkan pembesaran hepar dan limfa. Klien merasa cemas akan kondisinya sekarang.
 2

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Blok :
NIM : Trigger :

A. Identitas Klien
Nama :.......................................... No. RM :.........................................
Usia : 54........ tahun Tgl. Masuk :.........................................
Jenis kelamin :.......................................... Tgl. Pengkajian :.........................................
Alamat :.......................................... Sumber informasi :.........................................
No. telepon :.......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:................
Pekerjaan : sopir

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : klien merasa mual dan muntah, BAK sedikit dan berwarna gelap seperti
teh, lemas, pucat
2. Lama keluhan : .................................................................................................................
3. Kualitas keluhan : .................................................................................................................
4. Faktor pencetus : .................................................................................................................
5. Faktor pemberat : .................................................................................................................
6. Upaya yg. telah dilakukan:
7. Diagnosa medis :

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Seorang laki-laki usia 54 tahun dibawa ke rumah sakit dengan keluhan mual dan muntah, BAK sedikit
dan berwarna gelap seperti teh, klien merasa lemas, pucat. Klien mengatakan perutnya kembung,
terasa tidak enak dan malas untuk makan. Klien juga mengatakan bahwa pernah menderita penyakit
kuning 1 tahun yang lalu, dan klien juga bercerita bahwa pekerjaannya adalah sopir, minum alkohol
mulai remaja dan berlangsung cukup lama, baru berhenti sekitar 1 tahun yang lalu.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :.........................................................................................
 3
b. Operasi (jenis & waktu) :.........................................................................................
c. Penyakit:
Kronis : penyakit kuning 1 tahun yang lalu.........................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Akut :...............................................................................................................
d. Terakhir masuki RS :.........................................................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan :
Alkohol : minum alkohol mulai remaja dan berlangsung cukup lama, baru berhenti sekitar 1 tahun
yang lalu.

5. Obat-obatan yg digunakan:
E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan ....................................................... .......................................................
Bahaya kecelakaan ....................................................... .......................................................
Polusi ....................................................... .......................................................
Ventilasi ....................................................... .......................................................
Pencahayaan ....................................................... .......................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum malas makan............................... ....................................................
Mandi .................................................... ....................................................
Berpakaian/berdandan .................................................... ....................................................
Toileting .................................................... ....................................................
Mobilitas di tempat tidur ....................................................
Berpindah .................................................... ....................................................
Berjalan .................................................... ....................................................
Naik tangga .................................................... ....................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB:
 4
- Frekuensi/pola .................................................... .................................................
- Konsistensi .................................................... .................................................
- Warna & bau .................................................... .................................................
- Kesulitan .................................................... .................................................
- Upaya mengatasi .................................................... .................................................
BAK:
- Frekuensi/pola .................................................... .................................................
- Konsistensi .................................................... .................................................
- Warna & bau sedikit berwarna gelap seperti teh .................................................
- Kesulitan .................................................... .................................................
- Upaya mengatasi .................................................... .................................................
I. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : lemas dan pucat. Klien merasa cemas akan kondisinya sekarang.
1. Kesadaran: compos mentis
Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 140/90 mmHg - Suhu : 38,5 oC
- Nadi : 78 x/menit - RR : 21 x/menit
Tinggi badan: 165 cm Berat Badan: 55 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
b. Mata : sklera ikterik (+).
c. Hidung:
d. Mulut & tenggorokan:
e. Telinga:
f. Leher:
3. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi:..................................................................................................................................
- Palpasi:...................................................................................................................................
- Perkusi:...................................................................................................................................
- Auskultasi...............................................................................................................................
Paru
- Inspeksi:..................................................................................................................................
- Palpasi:...................................................................................................................................
- Perkusi:...................................................................................................................................
- Auskultasi:.................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

4. Payudara & Ketiak

 5
5. Punggung & Tulang Belakang
6. Abdomen
Inspeksi:........................................................................................................................................
Palpasi: hepatomegali (+),
Perkusi: asites (+), kembung.........................................................................................................
Auskultasi:.....................................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
Inspeksi:........................................................................................................................................
Palpasi:.......................................................................................................................................
8. Ekstermitas
Akral dingin
9. Sistem Neorologi
10. Kulit & Kuku
Kulit: ikterik (+)
Kuku:
J. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan lab: Hb 9 gr/dL, leukosit 18.000 mm3, trombosit 140.000 mm3, bilirubin total 4,
SGOT 48, SGPT 52, total protein 9,1. Hasil USG didapatkan pembesaran hepar dan limfa.
K. Terapi
 6

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSA PARAF

 7
1. . Kelebihan Volume caitan berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan
asites

Mual berhubungan dengan peregangan

2. . kapsul hati dan peregangan kapsul limfa
ditandai dengan keengganan terhadap
makanan dan melaporkan mual.

Hipertermi b.d penyakit sirosis hepatis

3. . ditandai dengan peningkatan suhu tubuh di
atas kisaran normal (38,5)

4.
Ansietas berhubungan dengan perubahan status
kesehatan ditandai dengan mual dan khawatir.

ANALISA DATA
Data Etiologi Diagnosa
 8
DS: Faktor risiko Kelebihan volume
- Klien mengatakan cairan
perutnya kembung
Sirosis hati
- klien bercerita bahwa
minum alkohol mulai
remaja dan Kronis
berlangsung cukup

lama, baru berhenti
sekitar 1 tahun yang Hipertensi portal
lalu
- Klien juga
Peningkatan permeabilotas vaskular
mengatakan bahwa
pernah menderita
penyakit kuning Perpindahan cairan dari vaskular ke instertitial
1tahun yang lalu

DO : Asites
Pemeriksaan fisik :
- ikterik (+), Kelebihan volume cairan
- TD 140/90 mmHg
- RR: 21x/menit,
- S: 38,50 C,
- asites (+),
- hepatomegali (+),
Pemeriksaan Lab:
- Hb 9 gr/dL,
- bilirubin total 4,
- total protein 9,1.
- Hasil USG
didapatkan
pembesaran hepar
dan limfa.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Kelebihan Volume caitan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi ditandai dengan asites
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 5x24 jam, asites berkurang.
Kriteria Hasil : Didapatkan skala 4 dari NOC, setelah dilakukan intervensi.
 9
NOC : Fluid overload severity
No Indicator 1 2 3 4 5
1 Asites
2 Peningkatan lingkar perut
3 Lethargy
4 Peningkatan tekanan darah

NIC :
Fluid management
1. Monitor status hidrasi
2. Monitor hasil labolatorium yang relavan terkait dengan retensi cairan
3. Monitor TTV
4. Monitor indikasi kelebihan cairan atau retensi
5. Konsultasikan jika ada tanda dan gejala dari volume cairan

Fluid Monitoring :
6. Kaji faktor resiko ketidakseimbangan volume cairan
7. Kaji CRT
8. Kolaborasi terkait pemberian diuretik
9. Catat intake dan output cairan

10. Ukur dan catat lingkar perut setiap hari

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Konsumsi Mual
-Klien mengeluh mual alkohol,riwayat
dan muntah. penyakit hepatitis
-Klien mengatakan

perutnya kembung,
terasa tidak enak. Peradangan hati
-Klien mengatakan malas
untuk makan.
Hepatomegali,asites
-Klien mengatakan
minum alkhohol mulai
remaja dan berlangsung Penekanan
 1
cukup lama.Baru lambung,diafragma
berhenti sekitar 1 tahun
yang lalu.
Kembung,terasa

DO : tidak enak

Pemeriksaan fisik :
- TD: 140/90 mmHg Mual,Muntah
- Asites +
- Sklera ikterik +
- Hepatomegali +

Pemeriksaan Lab :
- HB : 9 gr/dl
- Bilirubin total 4
- SGOT : 48
- SGPT :52
- Total protein :9,1
- Hasil USG didapatkan
pembesaran hepar dan
limfa.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Mual berhubungan dengan peregangan kapsul hati dan peregangan
kapsul limfa ditandai dengan keengganan terhadap makanan dan melaporkan mual.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam mual berkurang

KH : sesuai skala dari NOC
NOC : Nausea & Vomitting :Disruptive Effect
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Intake makanan menurun V
2 Pengeluaran urin menurun V
3 Malaise V
4 Lethargi V

Keterangan :
1.Sangat berat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
NIC : Nausea Management
1. Ajari pasien strategi manajemen mual.
2. Kaji frekuensi durasi, keparahan terhadap fator yang mempengaruhi.
3. Tentukan makanan yang disukai dan tidak disukai pasien.
4. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat.
5. Monitor intake nutrisi dan kalori.
6. Berikan obat antimual sesuai yang diresepkan
 1

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
 1
DS: Konsumsi alcohol, Hipertermi
riwayat penyakit
DO: kuning (hepatitis)
- S = 38,5 C
- TD = 140/90 mmHg
Peradangan
- RR = 21x/menit
- HR = 78x/menit
- Leukosit = 18.000 mm Kerusakan hati

Sirosis hepatis

Inflamasi akut

Rangasangan
mediator inflamasi

Set point suhu tubuh
meningkat

hipertermi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 1
Diagnosa keperawatan No.
Hipertermi b.d penyakit sirosis hepatis ditandai dengan peningkatan suhu tubuh di atas kisaran
normal (38,5)
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, masalah keperawatan hipertermi
dapat diatasi.
Kriteria hasil :
Sesuai dengan NOC di bawah ini
NOC : Thermoregulation, infection severity
No Indikator 1 2 3 4 5

1 Demam

2. Gejala gastrointestinal

3 Peningkatan leukosit

Keterangan Penilaian:
1. Sangat parah
2. Parah
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal

Intervensi NIC :
Fever treatment
1. Kaji suhu tubuh klien secara berkala setiap 2 jam
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tekanan darah, nadi, dan RR
4. Monitor WBC, Hb, dan Hct
5. Berikan kompres air dengan suhu normal; hindari penggunaan alkohol.
6. Kolaborasikan pemberian obat dengan dokter.

ANALISA DATA
 1

No Data Fokus Etiologi Masalah

DS: Kebiasaan minum Ansietas berhubungan
alcohol
- Klien merasa cemas dengan dengan perubahan

kondisinya sekarang. Sirosis hati status kesehatan

ditandai dengan mual
- Klien merasa cemas, pucat Mengeluh tanda dan
gejala dan khawatir.
DO:
Kurang terpajan
informasi

Cemas penyakit akan
kondisi

ansietas
 1
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan No Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai
dengan mual dan khawatir.
Tujuan : Setelah dilakukan inervensi selama 2 x 24 jam, kebutuhan cairan pasien
terpenuhi
Kriteria Hasil : Pada saat evaluasi didapatkan skor pada indikator NOC
NOC : Anxiety Level , knowledge Disease process, knowledge health behaviour

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Kelemahan
2 Peningkatan tekanan darah
3 Kegelisahan
4 Ekspresi ketegangan pada wajah
5 Mengungkapkan kegelisahan secara verbal

knowledge health behavior

1 dampak pemakaian alcohol terhadap kesehatan
2 efek kecanduan kafein

knowledge Disease process

1 factor penyebab
2 factor pemberat
3 efek dari penyakit
4 tanda dan gejala penyakit
5 pencegahan terhadap komplikasi penyakit

NIC : Anxiety Reduction dan Teaching Disease Process

Anxiety Reduction

1. Gunakan pendekatan terapheutik dan caring terhadap pasien.

2. Cari tahu prespektif pasien tentang kondisi stressnya
3. Berikan informasi factual tentang diagnosis, pengobatan dan prognosis penyakitnya.
4. Temani nafas untuk memberikan rasa aman dan mengurangi kekhawatirannya.
5. Berikan aktivitas yang dapat mengalihkan stress pasien
6. Ajarkan kepada keluarga untuk tetap bersama pasien ketika pasien gelisah
7. Ajarkan pasien tehnik relaksasi
8. Kaji tanda-tanda kecemasan baik verbal dan non verbal

Teaching Disease Process

 1
1. Jelaskan perjalanan penyakit dan bagaimana berhubungan dengan tubuh dan psikologis

2. Deskripsikan tanda dan gejala

3. Deskripsikan proses penyakit

4. Identifikasi kemungkinan etiologi

5. Identifikasi perubahan kondisi klien

6. Sediakan informasi mengenai pemeriksaan diagnostik yang akan di lakukan

7. Deskripsikan kemungkinan komplikasi

8. Review pengetahuan klien tentang kondisinya