Kasus

Seorang anak laki-laki usia 32 bulan dibawa ke rumah sakit atas rujukan dari
puskesmas dengan MTBS karena keluhan muntah diare dan batuk yang tidak
kunjung sembuh. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan nadi 126x/menit, suhu tubuh
38oC, RR 32x/menit cepat dan dangkal, anak tampak kurus, akral dingin, mata
cowong, kulit keriput, mukosa bibir kering, terdengar ronki di semua lapang paru,
BB/TB < -3 SD, lingkar lengan 7 cm, edema pada punggung kaki kanan dan kiri,
rambut berwarna seperti jagung dan jarang. Hasil pemeriksaan lab didapatkan data
Hb 2 gr/dL, leukosit 21.000 mm3, trombosit 120.000 mm3, albumin 1,8 gr/dL.
Ibu anak mengatakan bahwa anaknya susah makan, dan jenis makanan yang
diberikan seadanya karena pendapatan ayahnya tidak menentu, sering makan nasi
campur garam saja. Ibu juga menceritakan bahwa anaknya tidak seaktif anak
seusianya, cenderung lemah dan malas bermain, sering menangis dan
perkembangannya lebih lambat dari anak seusianya. Ibu bingung apa yang dialami
oleh anaknya.
 PENGKAJIAN

A. Identitas Klien
Nama :-
Usia : 32 bulan
Jenis Kelamin : laki - laki

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama : muntah diare dan batuk yang tidak
kunjung sembuh. Ibunya mengatakan bahwa anaknya tidak seaktif anak
seusianya, cenderung lemah dan malas bermain, sering menangis dan
perkembangannya lebih lambat dari anak seusianya
2. Lama keluhan :-
3. Kualitas keluhan :-
4. Faktor pencetus :-
5. Faktor pemberat :-
6. Upaya yang telah dilakukan : ke rumah sakit atas rujukan dari
puskesmas dengan MTBS
7. Diagnosa medis : Kwasiokor

C. Riwayat kesehatan saat ini : anak tampak kurus, akral dingin, mata
cowong, kulit keriput, mukosa bibir kering, terdengar ronki di semua lapang
paru,
D. Riwayat kesehatan terdahulu :
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan ( jenis dan waktu ) :
b. Operasi (jenis dan waktu ) :
c. Penyakit
i. Kronis :
ii. Akut :
2. Alergi :
E. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Prenatal
b. Natal
c. Postnatal
d. Imunisasi
F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Pertumbuhan
b. Perkembangan
G. Riwayat Keluarga

Genogram

H. Lingkungan Rumah
I. Pola aktifitas

Jenis Rumah Rumah Sakit

Makan/minum Susah makan
Mandi -
Berpakaian -
Toileting -
Mobilitas di tempat tidur -
Berpindah dan berjalan -

J. Pola Nutrisi

Jenis Rumah Rumah Sakit

Jenis makanan sering makan nasi
campur garam
Frekuensi makanan -
Porsi yang dihabiskan -
Komposisi menu Nasi, garam
Pantangan -
Nafsu makan Susah makan
Jenis makanan Nasi, garam
Frekuensi minum -
Jumlah minuman -

K. Pola eliminasi
1. BAB

Jenis Rumah Rumah Sakit

Frekuensi -
Konsistensi -
Warna/bau -
Kesulitan -
Upaya menangani -
2. BAK

Jenis Rumah Rumah Sakit

Frekuensi -
Konsistensi -
Warna/bau -
Kesulitan -
Upaya menangani

L. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang

Jenis Rumah Rumah Sakit

 Lama tidur -
Kenyamanan setelah tidur -
2. Tidur Malam

Jenis Rumah Rumah Sakit

Lama tidur -
Kenyamanan setelah tidur -
Kebiasaan sebelum tidur -
Kesulitan -
Upaya mengatasi -

M. Pola Kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit

Mandi
Frekuensi
Menggunakan sabun
Keramas
Frekuensi
Penggunaan shampoo
Menggosok gigi
Frekuensi
Penggunaan pasta gigi
Frekuensi ganti baju
Frekuensi memotong kuku
Kesulitan
Upaya untuk mengatasi

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
- Nadi : 126x/m
- Suhu : 38oC
- RR : 32x/m (cepat dan dangkal)
- BB/TB : < -3 SD:
2. Ekstremitas
Atas : lingkar lengan 7 cm, akral dingin
3. Kepala & Leher
mukosa bibir kering , rambut berwarna seperti jagung dan jarang, mata
cowong,
4. Thorax
terdengar ronki di semua lapang paru
5. Punggung :edema pada punggung kaki kanan dan kiri
6. Abdomen
7. Kulit dan Kuku : kulit keriput
G. Hasil Pemenriksaan Penunjang :
 - Lab: Hb 2 gr/dL, leukosit 21.000 mm 3, trombosit 120.000 mm3, albumin
1,8 gr/dL.
H. Terapi :

ANALISA DATA

N DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

O
Ds : Faktor risiko Kekurangan Volume
Cairan
- Ibu anak mengatakan
bahwa anaknya susah
Nutrisi tidak adekuat
makan, dan jenis
makanan yang diberikan
seadanya karena
Malnutrisi
pendapatan ayahnya
tidak menentu, sering
makan nasi campur
Protein dalam tubuh
garam saja.

Do :
Defisiensi protein
- Rujukan dari puskemas
karena keluhan diare

dan batuk
Kwasiokor
- nadi 126x/menit,
- suhu tubuh 38oC,

- RR 32x/menit cepat dan
dangkal, Albumin
- anak tampak kurus,
akral dingin, mata
cowong, kulit keriput,
Hipoalbuminemia
mukosa bibir kering, ,
BB/TB < -3 SD, edema
pada punggung kaki
Tekanan osmotik
kanan dan kiri, rambut
plasma
berwarna seperti jagung
dan jarang.
- Hasil pemeriksaan lab :
Hb 2 gr/dL, trombosit Merembes ke rongga
120.000 mm3, albumin usus
1,8 gr/dL.

Feses cair


Diare

Kekurangan vol.
cairan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No

Kekurangan Volume Cairan b.d kehilangan cairan aktif ditandai dengan peningkatan
suhu tubuh, kelemahan, peningkatan frekuensi Nadi, kulit kering & mukosa bibir
kering.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, kekurangan volume

cairan dapat teratasi.

Kriteria Hasil :

Sesuai dengan kriteria NOC dibawah ini.

NOC : Hydration, Fluid balance

No Indikator 1 2 3 4 5

1. Turgor kulit

2. Membrane mukosa

3. Perfusi jaringan

4. Mata cowong

5. Nadi cepat

6. Diare

7. Edema perifer

Keterangan Penilaian:

1. sangat parah
2. parah
3. sedang
4. ringan
5. Normal
Intervensi NIC :

Fluid Management

1. Pertahankan catatan intake dan output cairan.

2. Persiapan untuk transfuse darah
3. Monitor status hydrasi ( kelembaban membrane mukosa, Nadi adequate )
4. Monitor vital sign
5. Monitor masukan makanan dan cairan , dan hitung intake kalori harian
6. Kolaborasikan pemberian IV
7. Kolaborasikan dengan dokter.

Hipovolemia management

1. Monitor tingkat hb dan hematokrit.

2. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan.
3. Ajarkan orngtua pasien untuk menambah intake oral bayi.

Diarrhea Management

1. Ajarkan pasien dan keluarga untuk mencatat warna,

frekuensi,volume,konsistensi dari pengeluaran feses (diare)
2. Ajarkan pasien untuk menggunakan obat anti diare
3. Anjurkan pasien makan makanan rendah serat tinggi protein tinggi kalori
4. Monitor pengeluaran feses
5. Observasi turgor kulit

ANALISA DATA

N DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

O
DS : Factor ekonomi yang Ketidakseimbangan
kurang nutrisi kurang dari
- ibu mengeluh
kebutuhan
anaknya muntah dan Ketidakadekuatan
berhubungan
diare asupan nutrisi
dengan factor
Intake nutrisi kurang
- Ibu mengatakan ekonomi, ditandai

bahwa anaknya susah Pertahanan tubuh dengan berat badan
makan tidak adekuat 20% aatu lebih

- Ibu mengatakan dibawah BB ideal,
Diare
makanan yang diare, kehilangan
Kehilangan nutrisi
diberikans seadanya rambut berlebihan,
berlebih
karena pendapat kurang minat pada

ayahnya tidak Bb/TB <-3 SD makanan,
Lingkar lengan 7 cm
menentu penurunan BB

- Ibu mengatakan anak Mata cowong, dengan asupan
Anak kurus,
sering makan nasi makanan adekuat,
Kulit keriput,
campur garam Mukosa bibir kering masukan makanan

- Ibu mengatakan kurang dari RDA
Ketidakseimbangan
anaknya tidak seaktif
nutrisi kurang dari
anak seusianya
kebutuhan
- Ibu mengatakan
anaknya cenderung
lemah, malas bermain
dan sering menangis
dan perkembangan
lebih lambat dari anak
usianya

DO : :
. hasil pemeriksaan fisik

- Nadi 126 x/menit

- Suhu 38 C
- RR 32x/menit cepat
dan dangkal
- Anak tampak kurus
- Akral dingin
- Mata cowong
- Kulit keriput dan
mukosa bibir kering
- Bb/TB <-3 SD
- Lingkar lengan 7 cm
- Rambut berwana
seperti jagung dan
jarang
- Hasil pemeriksaan
lab
- HB 2gr/dl
- Leukosit 21000 mm3
- Trombosit 12000 mm3
- Albumin 1.8 gr/dl
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No. 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan factor ekonomi, ditandai dengan berat badan 20% aatu lebih
dibawah BB ideal, diare, kehilangan rambut berlebihan, kurang minat pada
makanan, penurunan BB dengan asupan makanan adekuat, masukan makanan
kurang dari RDA

Tujuan : setelah dilakukan intervensi setelah 7 x 24 jam kedaan klien

membaik,

Kriteria Hasil : seusia dengan indicator noc dibawah ini.

NOC Nutrional Status

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Nutrisi intake

2 Intake makanan

3 Intake cairan

4 Rasio berat/tinggi

5 Kekuatan otot

6 Hidrasi

Keterangan Penilaian:

1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
Intervensi NIC

1. Nutritional Theraphy
Lengkapi atau berikan nutrisi yang sesuai
 Monitor makanan dan cairan yang di cerna dan hitung kalori harian
yang masuk
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan tipe nutrisi yang
di perlukan
Pilih supplement nutrisi bila diperlukan
Sediakan pasien dengan makanan tinggi protein, dan kalori
Monitor nilai lab pasien
2. Nutritional monitor
Lakukan pemeriksaan antropometri (BMI) , ukuran pinggang dan
lengan
Monitor turgor kulit dan imobilitas
Identifikasi ketidakabnormalan pada rambut (kering tipis dan mudah
patah )
Lakukan pemeriksaan lab untuk monitor hasil albumin, hemoglobin,
elektrolit
Tentukan jumlah energy yang di butuhkan berdasarkan kebutuhan
pasien seperti BB, TB, Level kegiatan, gender dan usia
3. Total Parenteral Nutrition (TPN) Administration
Pertahankan kondisi central line dan dressing
Cek cairan TPN untuk memastikan nutrisi yang tepat sesuai yang
diharapkan
Gunakan infuse pump untuk memberikan cairan TPN
Monitor BB harian
Monitor intake dan output
Monitor serum albumin , total protein , elektrolit
Monitor TTV
Monitor tanda dan gejala abnormal yang berhubungan dengan TPN
kedokter
Rubah treatment trend sesuai keadaan
 ANALISA DATA

Data Etiologi diagnosa

DS: Keadaan ekonomi keluarga kurang Ketidakefektifan

bersihan jalan
- Ibu klien Pemenuhan asupan nutrisi kurang
nafas
mengatakan
muntah diare dan Energi kurang Katablisme protein
batuk yang tidak
Jumlah protein dlm
kunjung sembuh
tubuh kuirang
pada anaknya
- Sistem kekebalan tubuh
lemah

DO :

Terinfeksi penyakit yang
- RR 32x/menit
menyerang saluran
- pernapasan cepat
pernapasan
dan dangkal
- terdengar ronki di Ada respon inflasmasi
Batuk tidak efektif
semua lapang paru Akumulasi mukus

Nafas jadi dangkal dan cepat

Dan ronki

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

RENCANA ASUHAN KEPERATAN

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
sekresi yang tertahan ditandai dengan suara nafas
tambahan, perubahan irama nafas, batuk yang tidak efektif.
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, pernapasan
pasien dapat kembali normal dan pasien dapat batuk
efektif.
Kriteria Hasil : Didapatkan skala 5 dari NOC, setelah dilakukan intervensi.
NOC : Respiratory status : Airway Patency

No Indicator 1 2 3 4 5
1 RR (20x/mnt)
2 Ritme nafas normal
3 Kedalaman nafas normal
4 Mampu membersihkan sekret
5 Mampu batuk efektif
6 Tidak ada akumulasi sputum

NIC : Airway management

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (semifowler)

2. Lakukan fisioterapi dada
3. Bersihkan sekret dengan batuk efektif atau suction
4. Ajarkan nafas dalam dan batuk efektif
5. Gunakan teknik yang menyenangkan untuk mengajarkan nafas dalam kepada
anak-anak (seperti tiup gelembung, tiup mainan kincir angin)
6. Bantu penggunaan spirometer
7. Auskultasi suara tambahan
8. Lakukan suction endotracheal dan nasaltracheal, jika diperlukan
9. Berikan oksigen tambahan, jika diperluakn
10. Monitor status respirasi dan oksigenasi

ANALISA DATA

N DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

O
DS : Keadaan ekonomoi Keterlambatan
kelurga kurang pertumbuhan dan
- ibu mengatakan bahwa
perkembangan
anaknya tidak seaktif Asupan makanan
ditandai dengan
anak seusianya kurang
- Anaknya lemah dan gangguan
Metabolism dan
malas bermain pertumbuhan fisik,
- Sering menangis dan absorbs nutrisi
terlambat dalam
berkembangnya lebih terganggu
melakukan

lambat dari anak Malnutrisi (gizi ketramplan umum
seusianya buruk) kelompok usia dan
- Ibu mengatakan anak
lesu tidak
susah makan dan Pertumbuhan sel
bersemangat
sering makan nasi terganggu
berhubungan
campur garam saja. Gangguan
dengan
pertumbuhan
DO : : pengasuhan yang

Keterlambatan tidak adekuat
- BB/TB < -3 SD
- Lingkar lengan 7 cm pertubuhan dan
- Edema punggung kaki perkembangan
kanan kiri
- Rambut berwarna
jagung dan jarang
- Anak tampak kurus

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
ditandai dengan gangguan pertumbuhan fisik, terlambat dalam melakukan
ketramplan umum kelompok usia dan lesu tidak bersemangat berhubungan dengan
pengasuhan yang tidak adekuat

Tujuan : setelah dilakukan intervensi setelah x 24 jam kedaan klien

membaik,

Kriteria Hasil : seusia dengan indicator noc dibawah ini.

NOC child development : 3 years, growth

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Bermain game interaktif dengan kelompok

2 Kooperatif dengan kelompok bermain

3 Berat badan sesuai dengan usia

4 Tinggi badan sesuai dengan usia

5 Bmi normal

6 Massa tulang normal

Keterangan Penilaian:

1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
Intervensi NIC Developmental care,

1. Bentuk hubungan kerjasama terapeutik dan suportif dengan orang tua

2. Berikan informasi kepada orang tua tentang pertumbuhan dan perkembangan
pada anak balita
3. Temani orang tua untuk memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang
bagi anak.
4. Berikan contoh kepada orang tua bagaimana cara membantu anak untuk
merespon secara visual maupun audio.
5. Bantu orang tua dalam merencanakan perwatan yang responsive bagi status
kesehatan anak
6. Monitor respon stimulus anak kepada lingkungan seperti cahaya, suara.
7. Bantu orang tua untuk memonitor jam makan dan jam tidur anak.