SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nrptt :
Jabatan :

Menerangkan Bahwa Pasien dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Kondisi Pasien saat akan dirujuk :

Perlu segera dirujuk untuk mendapat penanganan lebih lanjut di Rumah Sakit yang lebih
memadai, Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Lawua,
Dokter Yang Merujuk :

(__________________________)