LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 1
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
1 2 2 2 12 7 2 8 18 22 4 8 3 5 42 54
2. Kunjungan Pasien Lama 1 6 4 13 26 7 6 8 17 3 4 3 6 40 64
3. Kunjungan Kasus Baru 1 3 4 5 17 18 3 9 23 29 4 10 4 8 56 82
4. Kunjungan Kasus Lama 4 1 8 15 6 5 3 10 3 2 2 3 26 36
5. Kasus Baru Ibu Hamil 0 0
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 0 0
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 1 2 3 3 13 12 3 6 6 19 3 3 2 8 31 53
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 1 5 3 11 17 6 6 18 18 3 9 4 3 47 57
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 1 4 2 2 2 1 4 8

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 0 0
2. K00.6 3 3 4 4 1 7 8
3. K01 1 1 0 2
4. K02 2 3 2 6 1 2 5 11
5. K03 1 0 1
6. K03.6 0 0
7. K04 1 2 3 14 20 5 7 15 24 4 8 2 4 44 65
8. K05 2 1 1 3 3 6 4
9. K06 0 0
10. K07 0 0
11. K08 2 1 2 5 2 2 7 8 2 1 3 14 21
12. K09 0 0
13. K10 0 0
14. K11 0 0
15. K12 0 0
16. K13 0 0
17. K14 0 0
18. S02 1 1 1 1
; 19. S03.2 2 5 6 5 8
 20. Q35-37 0 0
21. C00 0 0
22. B37.0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0
- Gigi Sulung 0 0
- Gigi Tetap 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0
- Gigi Sulung 1 1 0
- Gigi Tetap 3 4 3 3 4 10 1 5 2 3 13 25
3. Tambalan Sementara 1 1 6 8 2 4 3 13 4 2 2 17 29
4. Perawatan Saluran Akar 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0
- Gigi Sulung 1 2 5 6 8 1 8 15
- Gigi Tetap 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 1 1 1 1
- Gigi Sulung 1 5 4 6 4
- Gigi Tetap 2 2 3 12 7 2 3 3 19 15
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 1 1 1 5 9 3 5 18 17 2 4 4 4 33 41
7. Scaling 0 0
8. Prothesa 0 0
- Sebagian 0 0
- Penuh 0 0
- Reparasi 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 2 3 1 1 3 5

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 1 2 2 1 2 2 1 3 8
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS 0 0
2. JAMKESDA 2 4 2 15 19 4 6 10 18 1 6 2 3 36 56
3. JKN PBI 1 1 4 3 6 14 5 8 14 21 6 7 3 8 39 62
4. JAMKESPROV 1 3 2 5 1
5. UMUM 1 1 2 0
 Mengetahui, Bontang, 31 Januari 2017
Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi

dr. Islakhiyah Rusnaeni

NIP.19780815 200604 2 022 NIP. 19710507 199103 2 010
 7

TOTAL

96
104
138
62
0
0
0
84
104
12

0
15
2
16
1
0
109
10
0
0
35
0
0
0
0
0
0
2
13
 0
0
0
0

0
0
0
0
1
38
46
0
0
23
0
2
10
34
74
0
0
0
0
0
8

11
0
0

0
92
101
6
2
1 Januari 2017
Jawab Poli Gigi

snaeni
07 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 2
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
1 4 5 5 4 14 3 8 12 16 3 1 2 5 30 53
2. Kunjungan Pasien Lama 2 2 4 5 12 16 6 7 11 25 2 4 8 3 45 62
3. Kunjungan Kasus Baru 4 8 10 11 24 4 9 14 14 3 3 6 4 46 68
4. Kunjungan Kasus Lama 3 2 1 5 6 5 6 9 27 2 2 4 4 29 47
5. Kasus Baru Ibu Hamil 0 0
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 0 0
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 2 4 5 2 8 12 4 9 8 18 3 1 6 2 36 48
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 2 4 7 8 18 5 6 14 21 2 2 4 6 37 62
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 1 1 1 2 2 2 5

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 1 2 1 1 3
2. K00.6 3 2 5 2 8 4
3. K01 1 2 1 1 3 2
4. K02 1 5 2 3 2 3 6 10
5. K03 0 0
6. K03.6 1 0 1
7. K04 2 4 1 2 6 7 6 7 13 30 2 3 3 2 33 55
8. K05 3 2 1 1 4 3
9. K06 0 0
10. K07 0 0
11. K08 1 2 4 3 3 1 8 1 1 5 9 20
12. K09 0 0
13. K10 0 0
14. K11 0 0
15. K12 0 0
16. K13 1 0 1
17. K14 0 0
18. S02 1 1 1 1 2 2
; 19. S03.2 3 6 3 8 2 1 7 16
 20. Q35-37 0 0
21. C00 0 0
22. B37.0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0
- Gigi Sulung 0 0
- Gigi Tetap 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0
- Gigi Sulung 1 1 0
- Gigi Tetap 1 2 3 2 3 9 1 1 1 9 14
3. Tambalan Sementara 1 1 1 3 7 3 3 10 18 2 1 1 21 30
4. Perawatan Saluran Akar 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0
- Gigi Sulung 1 5 7 5 7 10 15
- Gigi Tetap 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0
- Gigi Sulung 1 1 3 4 4 5
- Gigi Tetap 1 1 2 6 11 2 2 3 2 12 18
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 1 3 2 2 5 11 4 4 12 21 4 4 8 5 36 50
7. Scaling 0 0
8. Prothesa 0 0
- Sebagian 0 0
- Penuh 0 0
- Reparasi 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 1 3 1 1 1 1 7

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 0 0
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS 0 0
2. JAMKESDA 2 3 7 6 6 12 4 9 14 22 5 6 5 6 43 64
3. JKN PBI 3 1 4 7 15 4 6 5 12 5 2 22 42
4. JAMKESPROV 1 1 3 1 2 2 1 1 8 4
5. UMUM 2 2 1 1 3 3
 Mengetahui, Bontang, Maret 2017
Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi

dr. Islakhiyah Rusnaeni

NIP.19780815 200604 2 022 NIP. 19710507 199103 2 010
 7

TOTAL

83
107
114
76
0
0
0
84
99
7

4
12
5
16
0
1
88
7
0
0
29
0
0
0
0
1
0
4
23
 0
0
0
0

0
0
0
0
1
23
51
0
0
25
0
0
9
30
86
0
0
0
0
0
8

0
0
0

0
107 190
64
12
7
 Maret 2017
Jawab Poli Gigi

snaeni
07 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 3
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 7

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
5 9 6 16 7 14 7 6 23 60 1 3 15 1 64 109 173
2. Kunjungan Pasien Lama 2 1 5 7 21 10 2 12 32 62 0 5 1 3 63 100 163
3. Kunjungan Kasus Baru 5 9 7 20 11 22 2 9 28 66 1 5 6 2 60 133 193
4. Kunjungan Kasus Lama 2 1 4 3 17 2 7 9 27 56 0 3 10 2 67 76 143
5. Kasus Baru Ibu Hamil 1 6 0 7 7
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 0 0 0
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 4 2 5 9 4 5 6 7 22 57 0 3 3 2 44 85 129
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 3 8 6 12 19 17 3 11 30 56 0 5 10 2 71 111 182
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 2 5 2 3 9 1 3 12 13 25

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 0 0 0
2. K00.6 4 11 13 11 1 17 23 40
3. K01 1 1 0 1
4. K02 1 4 2 2 1 2 2 5 12 9 22 31
5. K03 4 4 0 4
6. K03.6 0 0 0
7. K04 6 4 3 6 13 6 6 11 30 63 1 2 1 59 93 152
8. K05 1 0 1 1
9. K06 0 0 0
10. K07 3 3 0 3
11. K08 1 2 1 3 3 4 11 39 6 10 3 26 57 83
12. K09 0 0 0
13. K10 1 1 0 1
14. K11 0 0 0
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 0 0 0
; 19. S03.2 1 1 2 2 1 8 5 7 13 20
20. Q35-37 0 0 0
21. C00 0 0 0
 22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0 0

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 4 1 3 1 1 8 9
- Gigi Tetap 2 5 13 11 15 16 31
3. Tambalan Sementara 4 3 5 12 3 3 6 19 38 41 52 93
4. Perawatan Saluran Akar 1 1 1 1 2 3
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 4 11 8 9 1 13 20 33
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 1 2 1 5 1 2 8 10
- Gigi Tetap 3 1 12 31 1 5 14 1 30 38 68
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 5 6 1 7 7 6 5 8 21 48 0 7 14 1 53 83 136
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 0 0 0

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 1 2 5 7 1 1 6 11 17
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS
2. JAMKESDA 5 7 7 15 10 19 5 11 39 70 1 4 2 2 69 128 197
3. JKN PBI 1 3 4 6 17 5 3 7 30 32 0 4 14 1 69 58 127
4. JAMKESPROV 1 1 1 1 3 1 3 5 8
5. UMUM 2 1 2 1 3 4

Mengetahui, Bontang, 4 April 2017

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
 dr. Islakhiyah Rusnaeni
NIP.19780815 200604 2 022 NIP. 19710507 199103 2 010
AN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 4
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 7

NO DATA
JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
5 5 8 7 7 9 5 6 15 3 1 1 5 36 41 77
2. Kunjungan Pasien Lama 2 2 5 8 12 9 13 7 37 1 8 2 5 29 82 111
3. Kunjungan Kasus Baru 5 7 11 11 9 11 7 7 25 3 4 1 8 45 64 109
4. Kunjungan Kasus Lama 2 2 4 10 7 11 6 27 1 5 2 2 20 59 79
5. Kasus Baru Ibu Hamil 2 0 2 2
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 0 0 0
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 1 1 3 6 6 4 7 12 4 16 6 1 7 22 52 74
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 4 1 4 7 9 14 11 5 9 34 3 3 1 3 41 67 108
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 1 2 1 1 2 3 5

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 0 0 0
2. K00.6 2 4 3 3 5 7 12
3. K01 0 0 0
4. K02 2 4 3 2 1 2 1 7 8 15
5. K03 1 1 1 1 2
6. K03.6 0 0 0
7. K04 4 2 1 7 12 13 12 9 34 3 4 3 36 68 104
8. K05 2 1 1 2 1 5 6
9. K06 0 0 0
10. K07 0 0 0
11. K08 1 4 2 2 3 12 1 4 1 5 7 28 35
12. K09 0 0 0
13. K10 0 0 0
14. K11 0 0 0
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 2 1 2 2 3 5
; 19. S03.2 3 2 3 6 2 8
20. Q35-37 0 0 0
21. C00 0 0 0
 22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0 0

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 1 2 4 2 4 5 9
- Gigi Tetap 2 4 4 2 9 1 1 1 8 16 24
3. Tambalan Sementara 1 4 6 9 4 4 11 17 22 39
4. Perawatan Saluran Akar 0 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 5 7 7 4 12 11 23
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 1 1 0 2 2
- Gigi Tetap 1 1 2 3 4 16 3 4 1 6 11 30 41
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 4 1 2 5 7 9 6 29 3 7 2 9 24 60 84
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 1 1 1 2 1 1 2 6 8

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 1 1 2 0 2
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS
2. JAMKESDA 5 2 5 8 6 10 4 6 5 30 2 4 3 3 30 63 93
3. JKN PBI 2 3 9 9 14 12 7 20 1 5 7 33 56 89
4. JAMKESPROV 0 0 0
5. UMUM 2 1 1 2 2 4

Mengetahui, Bontang, Mei 2017

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
 dr. Islakhiyah Rusnaeni
NIP.19780815 200604 2 022 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 5
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 7

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
1 6 4 7 11 1 7 7 14 2 5 9 23 51 74
2. Kunjungan Pasien Lama 1 2 1 15 14 3 11 4 19 1 9 4 3 30 57 87
3. Kunjungan Kasus Baru 1 7 4 15 21 3 8 8 21 3 9 1 11 37 75 112
4. Kunjungan Kasus Lama 1 1 1 7 4 1 10 3 12 5 3 1 16 33 49
5. Kasus Baru Ibu Hamil 1 2 0 3 3
6. Kasus Lama Ibu Hamil 1 0 1 1
7. Rujukan UKS / UKGS 0 0 0
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 4 1 11 8 2 7 4 9 1 3 1 4 23 32 55
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 1 1 4 4 10 17 2 11 7 23 2 6 1 8 27 70 97
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 1 1 5 1 2 6 8

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 0 0 0
2. K00.6 5 1 6 6 1 11 8 19
3. K01 0 0 0
4. K02 1 1 1 3 8 2 2 14 16
5. K03 1 1 0 2 2
6. K03.6 1 0 1 1
7. K04 2 2 8 9 2 10 4 16 1 6 1 3 18 46 64
8. K05 1 3 3 6 4 9 13
9. K06 1 0 1 1
10. K07 0 0 0
11. K08 1 1 3 3 1 3 6 7 1 1 2 12 17 29
12. K09 0 0 0
13. K10 1 0 1 1
14. K11 1 1 0 1
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 1 1 0 1
; 19. S03.2 2 4 6 4 8 12
20. Q35-37 0 0 0
21. C00 0 0 0
 22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0 0

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 1 1 1 1 2
- Gigi Tetap 4 3 2 9 2 11 1 6 1 9 30 39
3. Tambalan Sementara 4 2 1 3 3 1 5 9 14
4. Perawatan Saluran Akar 0 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 1 5 3 10 11 1 15 16 31
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 1 1 2 2 2 4
- Gigi Tetap 1 9 12 2 7 2 8 13 28 41
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 2 1 8 1 4 9 16 2 7 3 9 17 45 62
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 1 1 1 2 2 4

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 1 1 1 3 1 1 3 5 8
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS 1 1
2. JAMKESDA 1 1 5 4 11 18 4 7 6 15 1 8 2 4 30 57 87
3. JKN PBI 3 1 10 5 11 5 18 1 6 2 6 21 47 68
4. JAMKESPROV 1 0 1 1
5. UMUM 1 1 1 1 2 3

Mengetahui, Bontang, Juni 2017

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
 dr. Islakhiyah Rusnaeni
NIP.19780815 200604 2 022 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 6
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 7

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
1 1 3 6 5 3 4 7 9 4 2 2 2 24 25 49
2. Kunjungan Pasien Lama 5 7 5 10 5 2 11 2 12 35 47
3. Kunjungan Kasus Baru 1 4 7 11 6 3 7 7 9 4 2 2 3 32 34 66
4. Kunjungan Kasus Lama 2 3 9 2 2 11 1 4 26 30
5. Kasus Baru Ibu Hamil 3 0 3 3
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 0 0 0
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 2 2 5 7 1 1 4 11 1 1 1 14 22 36
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 1 4 8 6 8 2 6 5 8 2 2 1 3 21 35 56
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 2 1 1 1 3 4

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 1 1 0 1
2. K00.6 2 2 4 2 6 4 10
3. K01 0 0 0
4. K02 1 1 1 1 1 3 2 5
5. K03 0 0 0
6. K03.6 1 1 0 1
7. K04 1 2 5 3 11 1 6 6 11 3 1 16 34 50
8. K05 1 3 1 2 1 4 4 8
9. K06 0 0 0
10. K07 1 0 1 1
11. K08 1 1 2 1 3 1 2 3 8 11
12. K09 0 0 0
13. K10 0 0 0
14. K11 0 0 0
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 2 0 2 2
; 19. S03.2 3 2 2 2 5 7
20. Q35-37 0 0 0
21. C00 0 0 0
 22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0 0

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 1 2 1 2 3
- Gigi Tetap 2 1 3 3 4 1 1 5 10 15
3. Tambalan Sementara 1 2 1 5 2 2 2 11 13
4. Perawatan Saluran Akar 0 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 2 6 5 3 7 9 16
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 2 1 1 3 1 4
- Gigi Tetap 2 1 3 4 4 2 2 1 9 10 19
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 2 1 3 1 3 5 12 3 1 2 2 14 21 35
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 3 1 3 1 5 4 9

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 1 1 0 1
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0
3. Dirujuk ke RS PKT 1 1 1 1 2
V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS
2. JAMKESDA 1 4 8 6 1 1 2 5 15 1 2 1 1 19 29 48
3. JKN PBI 1 2 5 14 1 7 3 5 3 1 3 14 31 45
4. JAMKESPROV 0 0 0
5. UMUM 1 1 1 3 0 3

Mengetahui, Bontang, Juli 2017

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
 dr. Islakhiyah Rusnaeni
NIP.19780815 200604 2 022 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 7
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 7

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
5 9 6 16 7 14 7 6 23 44 1 3 5 1 54 93 147
2. Kunjungan Pasien Lama 2 1 5 7 11 10 2 12 32 47 0 5 1 3 53 85 138
3. Kunjungan Kasus Baru 5 9 7 20 11 22 2 9 28 35 1 5 6 2 60 102 162
4. Kunjungan Kasus Lama 2 1 4 3 7 2 7 9 27 56 0 3 0 2 47 76 123
5. Kasus Baru Ibu Hamil 2 0 2 2
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 0 0 0
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 4 2 5 9 4 5 6 7 22 41 0 3 3 2 44 69 113
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 3 8 6 12 14 17 3 11 30 46 0 5 3 2 59 101 160
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 2 2 3 4 1 4 8 12

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 0 0 0
2. K00.6 4 11 8 11 1 12 23 35
3. K01 1 1 0 1
4. K02 1 4 2 2 1 2 2 5 7 9 17 26
5. K03 4 4 0 4
6. K03.6 0 0 0
7. K04 6 4 3 6 8 6 6 11 26 47 1 2 1 50 77 127
8. K05 1 0 1 1
9. K06 0 0 0
10. K07 3 3 0 3
11. K08 1 2 1 3 3 4 11 34 6 3 3 19 52 71
12. K09 0 0 0
13. K10 1 1 0 1
14. K11 0 0 0
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 0 0 0
; 19. S03.2 1 1 2 2 1 3 2 4 8 12
20. Q35-37 0 0 0
21. C00 0 0 0
 22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0 0
0 0 0

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 4 1 3 1 1 8 9
- Gigi Tetap 2 5 13 11 15 16 31
3. Tambalan Sementara 4 3 5 2 3 3 6 19 21 31 35 66
4. Perawatan Saluran Akar 1 1 1 1 2 3
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 4 11 8 9 1 13 20 33
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 1 2 1 5 1 2 8 10
- Gigi Tetap 3 1 12 22 1 5 4 1 20 29 49
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 5 6 1 7 7 6 5 8 21 32 0 7 4 1 43 67 110
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 0 0 0

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 1 1 3 1 2 4 6
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0
3. Dirujuk ke RS PKT 1 1 0 2 2
V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P 0 0 0
1. JKN PNS 1 2 1 1 1 4 5
2. JAMKESDA 5 7 7 14 10 17 5 11 38 53 1 4 2 2 68 108 176
3. JKN PBI 1 3 4 6 7 5 3 7 15 32 0 4 4 1 34 58 92
4. JAMKESPROV 1 1 1 1 3 1 3 5 8
5. UMUM 1 1 2 1 3 4

Mengetahui, Bontang, Agustus 2017

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
 dr. Islakhiyah Rusnaeni
NIP.19780815 200604 2 022 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 8
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 7

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
1 7 6 22 11 10 20 13 36 3 3 7 2 62 79 141
2. Kunjungan Pasien Lama 1 4 5 19 13 10 10 17 28 4 5 8 1 62 63 125
3. Kunjungan Kasus Baru 1 11 9 37 18 13 20 20 33 3 4 10 2 94 87 181
4. Kunjungan Kasus Lama 1 2 4 6 7 10 10 31 4 4 5 1 30 55 85
5. Kasus Baru Ibu Hamil 0 0 0
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 0 0 0
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 2 4 4 14 6 13 14 9 18 2 4 3 1 45 49 94
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 6 6 24 18 7 16 20 35 4 4 12 2 73 81 154
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 1 3 1 1 1 6 1 7

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 1 1 1 2 1 3
2. K00.6 4 2 13 10 1 18 12 30
3. K01 0 0 0
4. K02 1 2 5 1 3 1 1 2 1 7 10 17
5. K03 0 0 0
6. K03.6 1 1 1 2 1 3
7. K04 2 2 4 11 7 13 22 20 33 5 1 6 57 69 126
8. K05 3 3 1 5 8 4 12
9. K06 0 0 0
10. K07 0 0 0
11. K08 1 4 1 3 1 6 14 4 2 2 16 22 38
12. K09 0 0 0
13. K10 1 1 0 2 2
14. K11 0 0 0
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 1 1 1 1 2
; 19. S03.2 4 4 9 6 13 10 23
20. Q35-37 0 0 0
21. C00 0 0 0
 22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0 0
0 0 0

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 1 0 1 1
- Gigi Tetap 1 3 2 7 7 9 2 1 5 1 17 21 38
3. Tambalan Sementara 1 3 2 6 8 8 15 1 18 26 44
4. Perawatan Saluran Akar 0 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 7 6 25 14 1 33 20 53
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 1 2 2 1 4 2 6
- Gigi Tetap 2 2 4 10 17 1 3 2 15 26 41
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 1 3 3 4 3 10 15 16 37 3 4 10 2 46 65 111
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 2 2 2 1 1 1 1 6 5 11

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 1 1 1 1 1 1 3 3 6
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0
3. Dirujuk ke RS PKT 1 2 1 2 3
V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P 0 0 0
1. JKN PNS 0 0 0
2. JAMKESDA 2 8 8 18 8 6 10 12 18 1 4 5 50 50 100
3. JKN PBI 2 2 20 15 13 20 17 35 6 3 10 3 68 78 146
4. JAMKESPROV 1 1 1 1 2
5. UMUM 1 1 2 1 1 1 1 1 6 3 9

Mengetahui, Bontang, 4 September 2017

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
 dr. Islakhiyah Rusnaeni
NIP.19780815 200604 2 022 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 9
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 7

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
1 2 9 7 16 10 4 12 14 28 6 2 4 5 54 66 120
2. Kunjungan Pasien Lama 3 4 7 9 10 13 8 9 30 2 4 4 1 41 63 104
3. Kunjungan Kasus Baru 1 2 10 13 21 14 4 15 16 38 8 5 8 5 68 92 160
4. Kunjungan Kasus Lama 3 3 1 4 6 13 5 7 20 1 1 27 37 64
5. Kasus Baru Ibu Hamil 0 0 0
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 1 1 0 1
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 5 6 8 10 4 5 2 9 29 2 2 3 1 35 51 86
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 1 7 6 14 15 11 17 14 23 6 4 5 4 58 69 127
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 1 1 1 6 1 1 9 10

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 1 1 0 1
2. K00.6 4 2 6 3 1 1 12 5 17
3. K01 1 0 1 1
4. K02 1 2 2 2 4 1 3 5 10 15
5. K03 0 0 0
6. K03.6 2 1 1 2 3
7. K04 1 4 3 3 8 9 17 13 16 34 2 2 4 1 51 66 117
8. K05 3 3 4 1 4 1 11 5 16
9. K06 0 0 0
10. K07 0 0 0
11. K08 1 2 2 6 1 3 4 10 1 3 13 20 33
12. K09 0 0 0
13. K10 1 0 1 1
14. K11 0 0 0
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 2 0 2 2
; 19. S03.2 4 6 4 5 1 8 12 20
20. Q35-37 0 0 0
21. C00 0 0 0
 22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0 0
0 0 0
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 1 1 0 1
- Gigi Tetap 1 1 2 4 5 3 12 1 8 21 29
3. Tambalan Sementara 2 1 2 4 5 6 6 4 16 1 16 31 47
4. Perawatan Saluran Akar 0 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 5 8 10 8 15 16 31
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 2 2 5 1 7 3 10
- Gigi Tetap 3 3 12 11 6 3 3 2 24 19 43
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 1 3 3 3 4 6 8 6 15 25 7 5 5 4 43 52 95
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 2 1 2 1 5 2 1 7 7 14

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 1 1 1 2 2 2 5 7
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0
3. Dirujuk ke RS PKT 2 1 1 3 1 4
V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P 0 0 0
1. JKN PNS 0 0 0
2. JAMKESDA 1 5 2 7 14 10 9 8 11 30 2 4 1 3 40 67 107
3. JKN PBI 11 7 10 10 8 10 12 28 5 2 7 3 53 60 113
4. JAMKESPROV 1 1 0 1
5. UMUM 1 1 1 2 1 3

Mengetahui, Bontang,2017
Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
 dr. Islakhiyah Rusnaeni
NIP.19780815 200604 2 022 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 1 0
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 7

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
1 2 4 7 20 19 3 6 7 23 3 7 4 2 42 66 108
2. Kunjungan Pasien Lama 1 1 2 6 14 14 7 4 14 34 2 10 3 6 43 75 118
3. Kunjungan Kasus Baru 1 2 5 9 27 26 3 6 10 33 4 9 6 5 56 90 146
4. Kunjungan Kasus Lama 1 1 1 4 7 7 7 4 11 24 1 8 1 3 29 51 80
5. Kasus Baru Ibu Hamil 0 0 0
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 0 0 0
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 1 2 3 4 22 11 2 6 5 19 1 3 3 1 37 46 83
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 1 1 3 9 11 21 8 4 16 33 3 14 4 6 46 88 134
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 2 1 5 1 1 3 7 10

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 2 2 0 2
2. K00.6 2 2 8 8 10 10 20
3. K01 3 0 3 3
4. K02 1 1 1 2 2 1 1 3 4 8 12
5. K03 1 1 0 2 2
6. K03.6 1 2 1 1 3 4
7. K04 1 2 5 11 14 8 8 14 34 3 8 7 6 46 75 121
8. K05 3 3 1 0 7 7
9. K06 1 1 0 1
10. K07 0 0 0
11. K08 1 1 2 3 1 5 10 2 3 1 9 20 29
12. K09 0 0 0
13. K10 0 0 0
14. K11 0 0 0
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 1 1 4 1 2 5 7
; 19. S03.2 1 2 4 9 6 11 11 22
20. Q35-37 0 0 0
21. C00 0 0 0
 22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0 0
0 0 0
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 1 2 4 4 3 13 3 1 7 24 31
3. Tambalan Sementara 1 1 4 9 4 4 5 13 1 2 1 14 31 45
4. Perawatan Saluran Akar 0 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 1 4 5 18 13 22 19 41
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 1 2 3 2 4 6
- Gigi Tetap 5 14 3 5 2 5 10 24 34
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 2 1 1 3 8 9 1 6 16 31 4 13 6 7 38 70 108
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 1 2 4 1 1 1 3 1 7 8 15

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 1 1 2 4 2 6 8
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0
3. Dirujuk ke RS PKT 1 1 3 2 3 5
V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P 0 0 0
1. JKN PNS 0 0 0
2. JAMKESDA 2 2 2 7 11 10 2 3 4 22 1 11 4 4 26 59 85
3. JKN PBI 1 3 5 22 19 8 7 17 35 4 6 3 4 57 77 134
4. JAMKESPROV 0 0 0
5. UMUM 1 1 2 4 3 3 8 11

Mengetahui, Bontang,2017
Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
 dr. Islakhiyah Rusnaeni
NIP.19780815 200604 2 022 NIP. 19710507 199103 2 010