LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 1
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 6

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
4 5 5 4 14 2 6 10 21 3 2 1 3 25 55 80
2. Kunjungan Pasien Lama 3 2 4 5 12 16 7 9 13 31 2 3 9 5 50 71 121
3. Kunjungan Kasus Baru 4 9 8 10 24 3 8 15 22 3 3 6 3 46 72 118
4. Kunjungan Kasus Lama 3 2 2 6 6 6 7 8 30 2 2 4 5 29 54 83
5. Kasus Baru Ibu Hamil 1 0 1 1
6. Kasus Lama Ibu Hamil 1 0 1 1
7. Rujukan UKS / UKGS 0 0 0
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 2 5 5 2 9 14 2 6 8 24 4 2 4 3 34 56 90
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 1 1 4 6 7 16 7 9 14 26 1 2 6 5 40 65 105
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 2 1 2 1 1 5 6

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 1 1 1 1 2 3
2. K00.6 1 2 3 6 4 8 8 16
3. K01 2 2 2 2 4
4. K02 6 3 6 2 3 5 15 20
5. K03 0 0 0
6. K03.6 0 0 0
7. K04 2 4 2 1 7 11 6 5 12 32 1 4 2 4 32 61 93
8. K05 4 1 1 5 1 6
9. K06 0 0 0
10. K07 0 0 0
11. K08 1 1 5 3 4 2 12 2 4 4 13 25 38
12. K09 0 0 0
13. K10 0 0 0
14. K11 0 0 0
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 1 1 1 1 2
19. S03.2 4 6 2 2 3 6 11 17
20. Q35-37 0 0 0
21. C00 0 0 0
 22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0 0

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 1 1 0 1
- Gigi Tetap 1 3 2 3 5 5 1 1 2 2 11 14 25
3. Tambalan Sementara 1 1 1 4 6 3 5 9 23 1 1 1 20 36 56
4. Perawatan Saluran Akar 0 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 1 5 8 4 10 1 9 20 29
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 1 2 4 5 5 7 12
- Gigi Tetap 2 1 3 7 11 2 4 4 3 14 23 37
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 1 4 1 7 8 2 5 14 24 3 4 7 3 35 48 83
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 1 2 1 3 1 2 1 3 9 12

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 0 0 0
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS 0 0 0
2. JAMKESDA 2 3 5 5 12 14 3 12 17 26 2 4 2 2 43 66 109
3. JKN PBI 2 3 3 5 2 13 6 3 5 19 2 1 6 3 26 47 73
4. JAMKESPROV 1 2 1 3 2 2 6 5 11
5. UMUM 1 4 1 1 5 6

Mengetahui, Bontang, 4 Februari 2016

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
dr. Moh.Firmansyah, MARS Rusnaeni
NIP.19810927 200803 1 001 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 2
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 6

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
1 4 9 10 11 24 3 9 14 25 3 3 6 4 47 79 126
2. Kunjungan Pasien Lama 3 2 5 6 6 6 9 27 2 2 4 4 29 47 76
3. Kunjungan Kasus Baru 2 2 6 4 6 16 5 4 8 15 1 3 3 2 31 46 77
4. Kunjungan Kasus Lama 2 4 3 6 10 14 4 11 15 37 4 2 7 6 45 80 125
5. Kasus Baru Ibu Hamil 1 0 1 1
6. Kasus Lama Ibu Hamil 1 0 1 1
7. Rujukan UKS / UKGS
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 4 4 5 5 6 18 3 7 10 22 3 2 5 5 36 63 99
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 2 4 4 10 12 6 8 11 28 2 2 5 3 38 59 97
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 1 2 2 1 2 4 6

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 2 2 1 2 3 5
2. K00.6 1 2 3 3 4 5 9
3. K01 2 2 1 3 2 5
4. K02 2 3 2 2 1 3 7 10
5. K03 0 0 0
6. K03.6 0 0 0
7. K04 2 4 1 8 9 6 11 14 38 3 4 2 3 35 70 105
8. K05 3 1 1 2 4 3 7
9. K06 0 0 0
10. K07 0 0 0
11. K08 2 3 6 3 3 2 13 1 2 3 13 25 38
12. K09 0 0 0
13. K10 0 0 0
14. K11 0 0 0
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 2 2 2 4 2 6
19. S03.2 4 7 2 7 1 6 15 21
20. Q35-37 0 0 0
21. C00 0 0 0
22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0 0
III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 1 1 0 1
- Gigi Tetap 1 1 2 1 4 8 1 1 3 9 13 22
3. Tambalan Sementara 1 1 1 5 7 3 8 12 22 1 1 23 39 62
4. Perawatan Saluran Akar 0 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 1 5 1 3 10 1 8 13 21
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 2 5 4 7 4 11
- Gigi Tetap 1 5 2 5 14 1 4 5 1 16 22 38
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 2 3 2 2 5 11 2 4 12 19 4 3 5 5 32 47 79
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 1 2 1 1 4 5

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 0 0 0
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS 0 0 0
2. JAMKESDA 1 4 7 7 9 18 5 9 14 27 4 5 2 5 42 75 117
3. JKN PBI 3 2 2 3 5 10 4 6 8 18 6 2 28 41 69
4. JAMKESPROV 2 1 1 5 2 5 6 11
5. UMUM 1 2 1 1 3 4

Mengetahui, Bontang,5 Maret 2016

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi

dr. Moh.Firmansyah, MARS Rusnaeni

NIP.19810927 200803 1 001 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 3
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 6

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
1 2 1
2. Kunjungan Pasien Lama 1 1 1 3 1 1 1
3. Kunjungan Kasus Baru 1 1 1 3 1 2
4. Kunjungan Kasus Lama 1 2 1
5. Kasus Baru Ibu Hamil
6. Kasus Lama Ibu Hamil
7. Rujukan UKS / UKGS
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 1 1
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 1 1 1 5 1 2
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 1
2. K00.6
3. K01
4. K02
5. K03
6. K03.6
7. K04 1 1 4 1 1 1
8. K05 1
9. K06
10. K07
11. K08 1
12. K09
13. K10
14. K11
15. K12
16. K13
17. K14
18. S02
19. S03.2 1
20. Q35-37
 21. C00
22. B37.0
23. Penyakit lain-lain

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit
- Gigi Sulung
- Gigi Tetap
2. Tumpatan Glass Ionomer
- Gigi Sulung 1
- Gigi Tetap 1
3. Tambalan Sementara 3
4. Perawatan Saluran Akar
5. Pencabutan tanpa injeksi
- Gigi Sulung 1
- Gigi Tetap
6. Pencabutan dengan injeksi
- Gigi Sulung
- Gigi Tetap 1 2
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 1 1 1 1 2
7. Scaling
8. Prothesa
- Sebagian
- Penuh
- Reparasi
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 1
2. Dirujuk ke RS Yabis
3. Dirujuk ke RS Amalia

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS
2. JAMKESDA 2 4 1
3. JKN PBI 1 1 2
4. JAMKESPROV
5. UMUM 1 1

Mengetahui, Bontang, 2 April 2016

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
dr. Moh.Firmansyah, MARS Rusnaeni
NIP.19810927 200803 1 001 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 4
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 6

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
1 2 10 9 11 11 9 5 14 17 2 6 5 4 52 54 106
2. Kunjungan Pasien Lama 1 3 7 6 7 15 6 3 6 39 1 6 8 36 72 108
3. Kunjungan Kasus Baru 1 3 13 13 13 17 12 7 14 29 3 6 10 4 66 79 145
4. Kunjungan Kasus Lama 1 2 4 2 5 9 3 1 6 27 6 3 22 47 69
5. Kasus Baru Ibu Hamil
6. Kasus Lama Ibu Hamil
7. Rujukan UKS / UKGS
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 2 1 7 4 4 8 8 4 12 14 1 5 5 2 39 38 77
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 2 8 11 7 16 7 4 7 40 1 7 6 2 36 82 118
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 2 2 7 2 1 2 1 2 13 6 19

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 1 1 0 1
2. K00.6 3 7 5 2 8 9 17
3. K01
4. K02 1 2 1 1 3 2 5
5. K03
6. K03.6
7. K04 2 4 8 3 7 12 7 4 10 36 2 10 4 2 40 71 111
8. K05 3 2 2 2 5 4 9
9. K06
10. K07 2 2 2 2 4
11. K08 1 1 1 5 2 5 12 2 6 18 17 35
12. K09
13. K10
14. K11
15. K12
16. K13
17. K14
18. S02 1 1 1 1 4 2 6 8
19. S03.2 3 5 4 10 1 8 15 23
20. Q35-37
 21. C00
22. B37.0
23. Penyakit lain-lain

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit
- Gigi Sulung
- Gigi Tetap
2. Tumpatan Glass Ionomer
- Gigi Sulung 1 2 2 2 3 5
- Gigi Tetap 2 3 1 2 5 7 3 4 2 13 16 29
3. Tambalan Sementara 1 3 1 4 8 2 1 5 17 4 1 16 31 47
4. Perawatan Saluran Akar
5. Pencabutan tanpa injeksi
- Gigi Sulung 6 10 7 12 13 22 35
- Gigi Tetap 1 0 1 1
6. Pencabutan dengan injeksi
- Gigi Sulung 1 2 4 1 5 3 8
- Gigi Tetap 4 3 9 15 1 8 1 21 20 41
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 1 2 5 1 3 3 12 6 12 33 7 8 4 41 56 97
7. Scaling
8. Prothesa
- Sebagian
- Penuh
- Reparasi
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 2 1 1 1 2 1 1 3 6 9

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 1 5 1 1 6 7
2. Dirujuk ke RS Yabis
3. Dirujuk ke RS Amalia

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS
2. JAMKESDA 1 3 12 7 9 15 7 2 8 36 2 8 9 2 48 73 121
3. JKN PBI 1 2 5 8 7 11 8 5 9 17 1 3 4 1 35 47 82
4. JAMKESPROV 2 1 3 3 1 5 5 10
5. UMUM 1 0 1 1

Mengetahui, Bontang, 9 Mei 2016

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
dr. Moh.Firmansyah, MARS Rusnaeni
NIP.19810927 200803 1 001 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 5
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 6

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
3 2 4 5 8 6 4 4 4 16 4 6 4 1 31 40 71
2. Kunjungan Pasien Lama 1 2 9 6 7 19 4 5 11 42 5 14 3 3 40 91 131
3. Kunjungan Kasus Baru 3 2 10 10 12 16 4 5 6 27 4 11 6 2 45 73 118
4. Kunjungan Kasus Lama 1 2 3 1 3 9 4 4 9 31 5 9 1 2 26 58 84
5. Kasus Baru Ibu Hamil 0 0 0
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 0 0 0
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 1 1 3 4 7 16 2 1 5 26 4 9 2 2 24 59 83
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 3 3 5 7 6 9 6 5 10 25 5 11 4 1 39 61 100
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 5 2 3 7 1 1 8 11 19

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 0 0 0
2. K00.6 1 3 3 4 1 7 5 12
3. K01 0 0 0
4. K02 2 1 1 2 1 3 3 2 2 1 7 11 18
5. K03 2 0 2 2
6. K03.6 0 0 0
7. K04 1 2 5 1 15 7 4 10 37 2 12 3 1 29 71 100
8. K05 1 4 4 1 5 5 10
9. K06 0 0 0
10. K07 0 0 0
11. K08 1 4 4 1 2 3 15 2 3 2 11 26 37
12. K09 1 0 1 1
13. K10 0 0 0
14. K11 0 0 0
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 1 1 1 2 1 4 2 6
19. S03.2 2 6 5 2 1 8 8 16
20. Q35-37 0 0 0
21. C00 0 0 0
22. B37.0 0 0 0
 23. Penyakit lain-lain

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit
- Gigi Sulung
- Gigi Tetap
2. Tumpatan Glass Ionomer
- Gigi Sulung 1 1 1 1 1 1 3 3 6
- Gigi Tetap 5 2 3 4 10 1 5 7 23 30
3. Tambalan Sementara 1 2 7 2 2 3 18 2 4 9 32 41
4. Perawatan Saluran Akar 0 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi
- Gigi Sulung 1 5 8 8 2 13 11 24
- Gigi Tetap 1 1 1 1 2
6. Pencabutan dengan injeksi
- Gigi Sulung 1 2 2 3 2 5
- Gigi Tetap 1 1 1 3 13 4 8 4 4 13 26 39
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 2 1 3 2 9 3 3 7 31 7 10 5 4 29 58 87
7. Scaling
8. Prothesa
- Sebagian
- Penuh
- Reparasi
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 2 1 1 2 1 1 4 5 9

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 2 6 1 1 4 6 10
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS 1 1 0 1
2. JAMKESDA 2 3 10 5 10 12 4 7 2 27 7 13 3 1 38 68 106
3. JKN PBI 2 1 1 6 4 12 4 2 13 29 2 3 4 3 30 56 86
4. JAMKESPROV 1 1 2 1 3 4
5. UMUM 1 1 1 2 1 4 5

Mengetahui, Bontang, Juni 2016

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi

dr. Moh.Firmansyah, MARS Rusnaeni

NIP.19810927 200803 1 001 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 6
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 6

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
3 3 4 2 13 11 3 3 7 18 2 5 2 32 44 76
2. Kunjungan Pasien Lama 2 5 3 8 14 5 4 8 27 2 4 4 2 32 56 88
3. Kunjungan Kasus Baru 3 4 7 4 18 21 3 3 9 24 2 7 3 4 45 67 112
4. Kunjungan Kasus Lama 1 2 1 3 4 5 4 6 21 2 2 1 19 33 52
5. Kasus Baru Ibu Hamil 0 0 0
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 0 0 0
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 2 2 3 2 7 11 2 2 3 11 4 1 1 22 29 51
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 1 3 4 3 14 14 5 5 11 30 8 3 4 38 67 105
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 2 1 1 4 4 4 8

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 1 0 1 1
2. K00.6 2 5 6 7 6 13
3. K01 1 1 0 1
4. K02 1 2 1 1 4 1 3 1 5 1 2 1 8 15 23
5. K03 0 0 0
6. K03.6 0 0 0
7. K04 2 5 1 2 8 2 6 4 10 28 3 5 2 30 48 78
8. K05 1 1 1 1 1 3 4
9. K06 0 0 0
10. K07 0 0 0
11. K08 1 1 2 1 1 11 1 2 1 6 15 21
12. K09 0 0 0
13. K10 0 0 0
14. K11 0 0 0
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 1 1 1 1 2
19. S03.2 3 2 6 9 1 10 11 21
20. Q35-37 0 0 0
 21. C00 0 0 0
22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0 0

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 2 1 1 3 1 4
- Gigi Tetap 1 5 3 3 2 10 2 1 2 7 22 29
3. Tambalan Sementara 4 1 4 1 6 9 1 1 14 13 27
4. Perawatan Saluran Akar 0 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 6 2 12 14 1 1 20 16 36
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 1 0 1 1
- Gigi Tetap 1 1 1 4 11 2 2 1 9 14 23
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 2 5 1 2 3 3 2 3 6 24 2 6 3 1 19 44 63
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 1 1 1 1 2 3 5

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 1 1 2 1 3 4
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS 0 0 0
2. JAMKESDA 2 4 6 1 7 18 4 2 4 28 7 1 24 60 84
3. JKN PBI 1 3 4 12 6 4 5 9 12 4 1 2 3 35 31 66
4. JAMKESPROV 2 3 2 3 5
5. UMUM 1 2 1 2 1 1 1 3 6 9

Mengetahui, Bontang, Juli 2016

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
dr. Moh.Firmansyah, MARS Rusnaeni
NIP.19810927 200803 1 001 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 7
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 6

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
1 2 4 3 11 6 2 5 6 15 5 2 2 26 38 64
2. Kunjungan Pasien Lama 1 5 7 6 8 3 5 3 23 3 7 5 2 26 52 78
3. Kunjungan Kasus Baru 1 2 7 5 17 10 3 6 8 17 1 6 6 3 43 49 92
4. Kunjungan Kasus Lama 1 2 5 4 2 4 1 21 2 6 1 1 9 41 50
5. Kasus Baru Ibu Hamil 0 0 0
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 0 0 0
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 1 4 2 10 6 2 3 5 10 2 3 1 24 25 49
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 2 1 5 8 5 8 3 5 4 25 1 9 6 4 26 60 86
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 2 2 3 2 5 7

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 0 0 0
2. K00.6 1 1 6 2 7 3 10
3. K01 2 0 2 2
4. K02 1 1 1 1 2 3 1 4 6 10
5. K03 1 1 0 1
6. K03.6 1 0 1 1
7. K04 1 6 5 4 8 5 7 4 25 3 5 22 51 73
8. K05 1 2 1 2 2 4
9. K06 0 0 0
10. K07 0 0 0
11. K08 1 3 3 3 6 4 4 2 11 15 26
12. K09 0 0 0
13. K10 1 0 1 1
14. K11 0 0 0
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 0 0 0
19. S03.2 2 3 3 4 5 7 12
20. Q35-37 0 0 0
 21. C00 0 0 0
22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 1 0 1 1

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 1 1 1 3 2 4 6
- Gigi Tetap 1 2 1 5 1 1 1 3 9 12
3. Tambalan Sementara 1 2 2 5 2 3 2 8 1 2 8 20 28
4. Perawatan Saluran Akar 0 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 1 3 4 9 6 13 10 23
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 2 2 0 2
- Gigi Tetap 1 2 2 4 7 1 2 6 1 14 12 26
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 1 3 1 3 4 4 7 7 18 2 7 6 2 25 40 65
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 2 1 1 2 3 5

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 3 1 0 4 4
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS 0 0 0
2. JAMKESDA 2 8 3 11 9 1 7 6 27 3 7 2 1 31 56 87
3. JKN PBI 2 1 5 4 3 3 3 2 10 4 5 3 17 28 45
4. JAMKESPROV 1 2 0 3 3
5. UMUM 2 1 1 1 1 4 2 6

Mengetahui, Bontang, 1 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
dr. Moh.Firmansyah, MARS Rusnaeni
NIP.19810927 200803 1 001 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 8
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 6

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
4 2 5 5 6 12 1 7 8 18 2 7 5 4 31 55 86
2. Kunjungan Pasien Lama 3 1 5 8 4 13 6 7 8 45 7 7 6 8 39 89 128
3. Kunjungan Kasus Baru 4 2 8 8 8 23 1 10 10 28 6 9 6 10 43 90 133
4. Kunjungan Kasus Lama 3 1 2 5 2 2 6 4 6 35 3 5 5 2 27 54 81
5. Kasus Baru Ibu Hamil 0 0 0
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 2 0 2 2
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 2 2 3 6 4 9 1 4 2 20 1 3 1 5 14 49 63
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 2 1 7 7 6 16 4 9 13 37 8 11 10 7 50 88 138
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 3 2 1 1 6 6 7 13

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 1 2 3 0 3
2. K00.6 2 3 3 8 5 11 16
3. K01 1 1 1 1 2
4. K02 3 2 12 1 1 1 1 19 20
5. K03 0 0 0
6. K03.6 0 0 0
7. K04 4 3 3 5 2 10 7 9 12 40 4 8 4 5 36 80 116
8. K05 3 1 2 5 5 6 10 16
9. K06 0 0 0
10. K07 0 0 0
11. K08 2 1 2 5 3 3 8 3 2 2 1 16 16 32
12. K09 0 0 0
13. K10 0 0 0
14. K11 0 0 0
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 0 0 0
19. S03.2 2 7 2 7 9
20. Q35-37 0 0 0
 21. C00 0 0 0
22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0 0

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 3 0 3 3
- Gigi Tetap 1 1 2 2 3 17 1 3 1 8 23 31
3. Tambalan Sementara 1 4 2 1 5 14 2 5 1 1 11 25 36
4. Perawatan Saluran Akar 0 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 4 3 4 12 8 15 23
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 2 1 2 1 3
- Gigi Tetap 1 2 1 6 3 11 4 4 2 8 11 31 42
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 4 2 3 1 3 7 2 7 8 33 8 8 5 9 33 67 100
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 2 1 2 2 1 1 1 2 3 1 6 10 16

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P 0 0 0
1. Dirujuk ke RSUD 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 7 6 13
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS 1 1 1 1 2
2. JAMKESDA 6 2 4 5 5 18 4 5 9 37 2 7 1 4 31 78 109
3. JKN PBI 1 1 2 7 5 7 3 9 5 25 7 6 10 7 33 62 95
4. JAMKESPROV 1 1 1 1 2
5. UMUM 2 2 1 1 4 2 6

Mengetahui, Bontang, Agustus 2016

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
dr. Moh.Firmansyah, MARS Rusnaeni
NIP.19810927 200803 1 001 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 0 9
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 6

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
2 2 6 4 6 16 5 4 8 15 1 3 3 2 31 46 77
2. Kunjungan Pasien Lama 2 4 3 6 10 14 4 11 15 37 4 2 7 6 45 80 125
3. Kunjungan Kasus Baru 1 4 9 10 11 24 3 9 14 25 3 3 6 4 47 79 126
4. Kunjungan Kasus Lama 3 2 5 6 6 6 9 27 2 2 4 4 29 47 76
5. Kasus Baru Ibu Hamil 1 0 1 1
6. Kasus Lama Ibu Hamil 1 0 1 1
7. Rujukan UKS / UKGS
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 4 3 5 2 8 12 3 10 8 22 3 1 4 6 35 56 91
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 3 4 7 8 18 6 5 13 22 2 3 6 2 39 60 99
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 1 2 2 1 2 2 6

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 1 1 1 1 2 3
2. K00.6 1 2 4 2 5 5 9
3. K01 1 1 1 1 2 2 4
4. K02 1 4 1 1 1 2 4 6 10
5. K03
6. K03.6 1 0 1 1
7. K04 3 5 1 1 7 8 8 9 14 39 3 4 2 3 38 69 107
8. K05 4 1 1 2 5 3 8
9. K06
10. K07
11. K08 1 2 5 1 3 1 10 1 2 3 8 21 29
12. K09
13. K10
14. K11
15. K12
16. K13 1 0 1 1
17. K14
18. S02 1 1 1 2 3 2 5
19. S03.2 5 7 3 7 1 8 15 23
20. Q35-37
 21. C00
22. B37.0
23. Penyakit lain-lain

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit
- Gigi Sulung
- Gigi Tetap
2. Tumpatan Glass Ionomer
- Gigi Sulung 1 1 0 1
- Gigi Tetap 2 2 2 2 2 6 1 2 2 9 9 21
3. Tambalan Sementara 1 1 1 3 7 3 6 12 22 1 1 1 22 37 59
4. Perawatan Saluran Akar
5. Pencabutan tanpa injeksi
- Gigi Sulung 1 5 8 4 10 1 9 20 29
- Gigi Tetap
6. Pencabutan dengan injeksi
- Gigi Sulung 1 1 4 4 5 5 10
- Gigi Tetap 1 1 2 5 11 2 3 4 2 12 19 31
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 1 3 1 1 5 9 2 4 12 25 3 4 6 4 30 50 80
7. Scaling
8. Prothesa
- Sebagian
- Penuh
- Reparasi
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 1 1 2 1 1 2 1 4 9 13

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD
2. Dirujuk ke RS Yabis
3. Dirujuk ke RS Amalia

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS
2. JAMKESDA 1 4 6 8 10 20 6 11 16 27 4 5 3 6 46 81 127
3. JKN PBI 1 2 2 2 2 8 3 4 5 18 4 1 17 35 52
4. JAMKESPROV 2 1 4 1 2 2 3 1 12 4 16
5. UMUM 1 5 1 1 6 7

Mengetahui, Bontang, Oktober 2016

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
dr. Moh.Firmansyah, MARS Rusnaeni
NIP.19810927 200803 1 001 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 1 0
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 6

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
1 5 6 6 7 16 9 30 10 22 4 4 7 2 44 85 129
2. Kunjungan Pasien Lama 2 4 5 7 5 12 5 9 8 28 2 2 5 2 32 64 96
3. Kunjungan Kasus Baru 2 5 11 10 11 19 10 31 13 28 5 5 9 2 61 100 161
4. Kunjungan Kasus Lama 1 4 3 1 9 4 8 5 22 1 1 3 2 15 49 64
5. Kasus Baru Ibu Hamil 0 0 0
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 1 8 0 9 9
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 1 5 3 5 3 15 5 14 5 17 1 1 2 1 20 58 78
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 2 4 8 8 8 13 8 25 13 30 4 5 9 3 52 88 140
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 1 3 1 1 3 3 6

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 0 0 0
2. K00.6 6 3 3 7 1 5 10 15 25
3. K01 1 0 1 1
4. K02 2 1 4 2 4 2 2 1 1 6 13 19
5. K03 0 0 0
6. K03.6 0 0 0
7. K04 2 8 2 2 5 10 8 18 9 35 2 2 3 1 31 76 107
8. K05 2 4 1 7 10 4 14
9. K06 0 0 0
10. K07 0 0 0
11. K08 1 1 3 2 3 12 5 7 2 3 2 3 13 31 44
12. K09 0 0 0
13. K10 1 0 1 1
14. K11 0 0 0
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 1 0 1 1
19. S03.2 3 2 3 5 1 6 8 14
20. Q35-37 0 0 0
 21. C00 0 0 0
22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0 0

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 1 3 0 4 4
- Gigi Tetap 1 6 4 6 3 8 1 1 1 10 21 31
3. Tambalan Sementara 2 1 3 7 3 10 5 14 1 11 35 46
4. Perawatan Saluran Akar 0 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 8 9 5 11 5 13 25 38
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 1 1 1 1 2 3 3 6
- Gigi Tetap 1 2 8 6 10 4 4 5 2 18 24 42
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 3 5 2 3 4 7 15 12 26 5 5 9 3 41 58 99
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 1 1 0 3 3

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 1 6 2 1 2 8 10
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS 0 0 0
2. JAMKESDA 1 6 5 5 3 18 6 17 4 29 2 3 4 1 25 79 104
3. JKN PBI 2 3 5 5 6 9 8 19 12 21 4 3 8 3 45 63 108
4. JAMKESPROV 2 1 1 2 2 4
5. UMUM 1 3 1 2 2 4 5 9

Mengetahui, Bontang, November 2016

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
dr. Moh.Firmansyah, MARS Rusnaeni
NIP.19810927 200803 1 001 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 1 1
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 6

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
3 3 5 9 7 14 8 19 14 19 5 3 5 2 47 69 116
2. Kunjungan Pasien Lama 3 3 6 5 7 14 13 9 8 27 5 2 5 47 60 107
3. Kunjungan Kasus Baru 3 3 7 14 11 18 9 21 16 33 6 4 9 2 61 95 156
4. Kunjungan Kasus Lama 3 3 4 3 10 12 7 6 13 4 1 1 33 34 67
5. Kasus Baru Ibu Hamil 0 0 0
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 2 1 1 11 3 12 15
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 3 1 2 4 4 9 7 8 6 21 3 1 3 1 28 45 73
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 3 5 9 10 10 19 13 19 15 25 7 3 6 1 63 82 145
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 1 1 1 1 1 3 2 5

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 0 0 0
2. K00.6 1 7 4 2 5 5 14 19
3. K01 0 0 0
4. K02 1 1 1 3 3 1 2 1 8 5 13
5. K03 1 0 1 1
6. K03.6 1 1 0 1
7. K04 3 3 3 3 13 14 17 12 29 6 1 2 43 63 106
8. K05 2 1 1 3 2 4 5 9
9. K06 0 0 0
10. K07 0 0 0
11. K08 2 2 2 1 4 7 4 5 8 22 3 3 2 25 40 65
12. K09 0 0 0
13. K10 1 1 0 1
14. K11 0 0 0
15. K12 1 1 1 1 2
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 1 0 1 1
19. S03.2 4 6 2 3 6 9 15
20. Q35-37 0 0 0
 21. C00 0 0 0
22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0 0

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 1 1 0 1
- Gigi Tetap 2 7 7 4 4 4 1 14 15 29
3. Tambalan Sementara 1 2 2 1 7 7 11 4 14 2 1 17 35 52
4. Perawatan Saluran Akar 0 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 5 12 8 5 6 13 23 36
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 2 2 3 2 5 7
- Gigi Tetap 1 3 5 5 10 15 6 2 5 1 27 26 53
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 3 1 2 1 10 10 11 13 23 8 4 8 1 45 50 95
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 1 1 1 1 2 1 4 4 8

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 1 1 1 1 1 1 2 4 6
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS 1 0 1 1
2. JAMKESDA 3 4 3 8 9 8 8 9 9 19 1 2 4 2 37 52 89
3. JKN PBI 2 2 7 3 4 19 12 17 12 22 7 3 6 50 66 116
4. JAMKESPROV 1 1 1 1 1 3 2 5 5 10
5. UMUM 1 1 2 1 2 2 5 7

Mengetahui, Bontang, Desember 2016

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
dr. Moh.Firmansyah, MARS Rusnaeni
NIP.19810927 200803 1 001 NIP. 19710507 199103 2 010
 LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS BONTANG SELATAN 1

PUSKESMAS : BONTANG SELATAN 1

KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KAB/KOTA : BONTANG BULAN : 1 2
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TAHUN : 2 0 1 6

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO DATA TOTAL
< 4 th 5 - 6 th 7 - 12 th 13 - 18 th 19 - 44 th 45 - 50 th > 51 th
I KUNJUNGAN RAWAT JALAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Kunjungan Pasien Baru
1 5 3 12 7 7 9 8 14 4 3 5 4 41 41 82
2. Kunjungan Pasien Lama 1 4 9 9 4 16 4 10 9 27 1 9 7 4 35 79 114
3. Kunjungan Kasus Baru 1 10 11 14 20 9 12 13 22 4 8 8 5 58 79 137
4. Kunjungan Kasus Lama 1 4 4 1 2 3 2 7 4 19 1 4 4 3 18 41 59
5. Kasus Baru Ibu Hamil 0 0 0
6. Kasus Lama Ibu Hamil 0 0 0
7. Rujukan UKS / UKGS 0 0 0
8. Kunj. Pasien Kel. Tj. Laut indah 1 2 6 4 4 8 4 4 8 11 2 4 5 4 30 37 67
9. Kunj. Pasien Kel. Tj.Laut 3 8 8 12 14 6 14 7 29 3 3 7 4 43 75 118
10.Kunj. Pasien Kel. Satimpo 1 1 1 2 1 5 3 8 11

II DIAGNOSA/ KODE ICD X L P L P L P L P L P L P L P

1. K00 1 1 1 2 1 3
2. K00.6 2 5 6 2 8 7 15
3. K01 0 0 0
4. K02 1 1 3 4 1 2 1 4 9 13
5. K03 0 0 0
6. K03.6 1 0 1 1
7. K04 1 2 5 3 5 9 8 13 7 27 2 5 8 4 36 63 99
8. K05 2 1 2 2 2 2 6 5 11
9. K06 0 0 0
10. K07 0 0 0
11. K08 1 3 1 3 1 3 2 11 1 3 2 1 10 22 32
12. K09 1 0 1 1
13. K10 0 0 0
14. K11 0 0 0
15. K12 0 0 0
16. K13 0 0 0
17. K14 0 0 0
18. S02 1 2 1 1 4 1 5
19. S03.2 3 4 3 8 6 12 18
20. Q35-37 0 0 0
 21. C00 0 0 0
22. B37.0 0 0 0
23. Penyakit lain-lain 0 0 0

III PERAWATAN L P L P L P L P L P L P L P
1. Tumpatan Komposit 0 0 0
- Gigi Sulung 0 0 0
- Gigi Tetap 0 0 0
2. Tumpatan Glass Ionomer 0 0 0
- Gigi Sulung 1 1 1 2 1 3
- Gigi Tetap 1 3 1 7 5 6 1 3 2 7 22 29
3. Tambalan Sementara 3 1 4 4 4 4 3 11 1 5 3 19 24 43
4. Perawatan Saluran Akar 0 0 0
5. Pencabutan tanpa injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 4 7 9 11 13 18 31
- Gigi Tetap 0 0 0
6. Pencabutan dengan injeksi 0 0 0
- Gigi Sulung 2 2 2 2 4 4 8
- Gigi Tetap 4 4 7 10 3 6 2 3 16 23 39
6. Pengobatan (premed + post tindakan) 1 1 1 1 4 8 9 8 22 4 7 9 3 31 47 78
7. Scaling 0 0 0
8. Prothesa 0 0 0
- Sebagian 0 0 0
- Penuh 0 0 0
- Reparasi 0 0 0
9. Tindakan Lain-lain/ DHE 1 3 1 1 1 1 2 1 6 5 11

IV RUJUKAN PASIEN L P L P L P L P L P L P L P
1. Dirujuk ke RSUD 2 1 2 1 1 5 6
2. Dirujuk ke RS Yabis 0 0 0
3. Dirujuk ke RS Amalia 0 0 0

V PENANGGUNG L P L P L P L P L P L P L P
1. JKN PNS 1 1 1 1 2
2. JAMKESDA 4 5 6 10 7 6 7 5 20 1 7 3 3 30 54 84
3. JKN PBI 1 1 8 5 5 16 5 12 9 21 4 5 9 4 41 64 105
4. JAMKESPROV 1 1 1 1 2
5. UMUM 1 1 1 3 0 3

Mengetahui, Bontang, Desember 2016

Kepala Puskesmas Bontang Selatan 1 Penanggung Jawab Poli Gigi
dr. Moh.Firmansyah, MARS Rusnaeni
NIP.19810927 200803 1 001 NIP. 19710507 199103 2 010