Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

KepadaYth ;

Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang

Di

Pandeglang

Dengan Hormat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ade fitriyani

Tempat Tgl Lahir : Pandeglang 01 Juli 1984

Alamat tempat tinggal : Kp Kd Peureup Rt 02/10 Desa Purwaraja Kecamatan Menes

Kab Pandeglang

NomorAnggota IBI : 28.04.0311

No STR Bidan : 1102521 15-1082755

Tanggal STR Bidan : 23 Desember 2015

STR berlaku sampai : 01 Juli 2020

PendididkanTerakhir : DIII Kebidanan

Nama perguruan tinggi : POLTEKKES BANDUNG

Tanggal lulus : 14 September 2006

Status pegawai : CPNS

NIP : 19840701 201704 2003

Alamat unit kerja : UPT PUSKESMAS MENES

Alamat tempat praktek : Kp Kd Peureup Rt 02/10 Desa Purwaraja Kecamatan Menes

Kab Pandeglang

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010

tentang izin dan penyelengaraan praktik bidan, dengan ini mengajukan (SIPB) sebagai bahan
pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. SuratketerangansehatfisikdariDokter yang memilikiSuratIzinPraktek
c. Suratpernyataanmemilikitempatkerja di fasilitaspelayanankesehatanatautempatpraktik
d. RekomendasidariKepla / Pimpinan unit kerja
e. Pas fotoberwarnaterbaruukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasidariorganisasiprofesi
g. Fotocopyijasah
h. FotocopyKartuTandaPenduduk (KTP)

Demikianpermohonaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya

Pandeglang, 2017

Pemohon

(..)
Perihal : PermohonanSuratIzinKerjaBidan (SIKB)

KepadaYth ;

KepalaDinasKesehatanKab.Pandeglang

Di,

Pandeglang

DenganHormat

Yang bertandatangandibawahini :

NamaLengkap : Ade fitriyani

TempatTglLahir : Pandeglang 01 Juli 1984

Alamat tempat tinggal : Kp Kd Peureup Rt 02/10 Desa Purwaraja Kecamatan Menes

Kab Pandeglang

NomorAnggota IBI : 28.04.0311

No STR Bidan : 110252115-1082755

Tanggal STR Bidan : 23 Desember 2015

STR berlakusampai : 01 Juli 2020

PendididkanTerakhir : DIII Kebidanan

Namaperguruantinggi : POLTEKKES BANDUNG

Tanggal lulus : 14 September 2006

Status pegawai : CPNS

NIP : 19840701 201704 2003

Alamat unit kerja : UPT PUSKESMAS MENES

Alamat tempat praktek : Kp Kd Peureup Rt 02/10 Desa Purwaraja Kecamatan Menes

Kab Pandeglang

BerdasarkanperaturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010

tentangizindanpenyelengaraanpraktikbidan,
denganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkanSuratIzinKerjaBidan
(SIKB)sebagaibahanpertimbanganterlampir :

a. Fotocopy STR yang massihberlakudandilegalisir

b. SuratketerangansehatfisikdariDokter yang memilikiSuratIzinPraktek
c. Suratpernyataanmemilikitempatkerja di fasilitaspelayanankesehatanatautempatpraktik
d. RekomendasidariKepla / Pimpinan unit kerja
e. Pas fotoberwarnaterbaruukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasidariorganisasiprofesi
g. Fotocopyijasah
h. FotocopyKartuTandaPenduduk (KTP)

Demikianpermohonaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya

Pandeglang, 2017

Pemohon

(..)
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP KECAMATAN MENES
Alamat : Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0253) 501009 Menes Pandeglang 42262

Nomor : Pandeglang, 2017

Lampiran : Kepada :
Perihal : RekomendasiIzinPraktikBidan Yth. KepalaDinasKesehatan
KabupatenPandeglang
Di
Pandeglang

yangbertandatangandibawahiniKepala UPT Puskesmas Menes

NamaLengkap : Ade fitriyani

TempatTglLahir : Pandeglang 01 Juli 1984

Alamat tempat tinggal : Kp Kd Peureup Rt 02/10 Desa Purwaraja Kecamatan Menes

Kab Pandeglang

NomorAnggota IBI : 28.04.0311

No STR Bidan : 110252115-1082755

Tanggal STR Bidan : 23 Desember 2015

STR berlakusampai : 01 Juli 2020

PendididkanTerakhir : DIII Kebidanan

Namaperguruantinggi : POLTEKKES BANDUNG

Tanggal lulus : 14 September 2006

Status pegawai : CPNS

NIP : 19840701 201704 2003

Alamat unit kerja : UPT PUSKESMAS MENES

Alamat tempat praktek : Kp Kd Peureup Rt 02/10 Desa Purwaraja Kecamatan Menes

Kab Pandeglang

Untukmelaksanakanpraktikkebidananpadaalamatpraktiktersebutdiatas, denganketentuansebagaiberikut :

1. Praktikkebidanantersebutdilaksanakansesuaidenganperaturanundang undang yang berlaku

2. Dalampelaksanaanpraktikkebidananselalumelakukankoordinasidengan UPT
Puskesmaswilayahsetempat
3. Pekerjaantersebutdilaksanakandiluarkedinasandantidakmengganguurusankedinasan

Demekiansuratrekomendasiinisibuatuntukdiketahuisebagaimestinya.

Pandeglang 2017

Kepala Puskesmas Menes

Dr. AchmadSulaiman, MHA

NIP. 19720731 200501 1 005

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangandibawahini :

NamaLengkap : Ade fitriyani

TempatTglLahir : Pandeglang 01 Juli 1984

Alamat tempat tinggal : Kp Kd Peureup Rt 02/10 Desa Purwaraja Kecamatan Menes

Kab Pandeglang

NomorAnggota IBI : 28.04.0311

No STR Bidan : 110252115-1082755

Tanggal STR Bidan : 23 Desember 2015

STR berlakusampai : 01 Juli 2020

PendididkanTerakhir : DIII Kebidanan

Nama perguruan tinggi : POLTEKKES BANDUNG

Tanggal lulus : 14 September 2006

Status pegawai : CPNS

NIP : 19840701 201704 2003

Alamat unit kerja : UPT PUSKESMAS MENES

Alamattempatpraktek : Kp Kd Peureup Rt 02/10 Desa Purwaraja Kecamatan Menes

Kab Pandeglang

Menyatakandengansebenarnyabahwasayatelahmemilikitempatpraktikbidan yang
bertempatdialamatpraktiktersebutdiatassebagaisyaratuntukpembuatansuratizinpraktikbidanderdasarkanpra
turanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010
tentangizindanpelayananpraktikbidan

Demikianpermohonaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya

Pandeglang, 2017

Pemohon

(..)