16

BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM NORMAL PADA NY C DI BPM

WAHYU UNIYATI PASURUAN

Tanggal pengkajian : 1 Oktober 2017 / 09.00WIB

Tempat Pengkajian : BPM Wahyu U niyati, Amd.Keb
Pengkaji : M. Nawari

I. PENGKAJIAN

A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama : Ny. C Nama : Tn. H
Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumber Dansri RT/RW 02/03 Grati Pasuruan

2. Keluhan utama :
Pasien mengeluh masih sedikit mules (nyeri) pada perutnya.

3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masih berbaring dengan mobilisasi ringan dan masih tampak lemas. Pasien
mengatakan tidak sedang menderita penyakit lain.
b. Riwayat kesehatan dahulu :
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami persalinan, penyakit kritis atau dirawat
di RS.
c. Riwayat penyakit keturunan :
Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun (misal : Hipertensi, DM,
asma dll ).
4. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun Jumlah : ganti pembalut 2x/ hari
Lama haid : 5-6 hari Dismenore : tidak ada
Siklus : 28 hari Keluhan lain : tidak ada
 17

Keputihan : tidak ada

5. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke :1
Umur saat menikah : 22 tahun
Lama pernikahan : 1 tahun

6. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. G1 P0 A0
b. Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 01- 01 - 2017
c. Hari perkiraan lahir (HPL) : 08 -10 - 2017
d. Umur kehamilan : 38 minggu
e. Riwayat persalinan
Hamil Umur penolong Jenis Komplikasi post Keadaan Komplikasi ket
ke anak persalinan partum bayi nifas
1 Hamil ini

7. Riwayat KB
Pasien belum pernah mengikuti program KB

8. Keadaan bayi
Bayi lahir dengan aterm partus spontan tanggal 1 Oktober 2017 pukul 07.00 wib , bayi
menangis kuat, jenis kelamin laki-laki, apgar score 8-9 Panjang badan 50 cm dan berat
badan 3500 gr.

9. Pola pemenuhan kebutuhan dasar :

1) Pola oksigenasi
Selama hamil : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak nafas
Saat dikaji : pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 16x/ menit
2) Pola nutrisi
Selama hamil : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum 6-8
gelas/hari, pasien tidak mempunyai pantangan apapun
Saat dikaji : pasien makan sesuai diit habis 2/3 porsi, minum 3-4 gelas/ hari
3) Pola eliminasi
Selama hamil : pasien BAK 5-6x/hari warna kuning, jernih dan BAB 1x/hari
Saat dikaji : pasien BAK melalui spontan, warna kuning jernih, belum BAB
4) Pola aktivitas/ bekerja
Selama hamil : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja sebagai ibu
rumah tangga
Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat bekerja
 18

5) Pola istirahat
Selama hamil : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari
Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9 jam/hari
6) Pola suhu
Selama hamil : pasien tidak pernah demam (suhu normal)
Saat dikaji : suhu pasien 36,50C
7) Pola personal hygine
Selama hamil : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan sabun mandi
tanpa bantuan keluarganya, pasien kurang menjaga kebersihan
makanan dan alat makan
Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya
8) Pola komunikasi
Selama hamil : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa daerah
Saat dikaji : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa daerah
9) Pola spiritual
Selama hamil : pasien beribadah sesuai agamanya
Saat dikaji : pasien tidak melakukan ibadah (sedang nifas)
10) Pola aman & nyaman
Selama hamil : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga
Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit
11) Pola rekreasi
Selama hamil : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata
Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran dan jalan disekitar
kamar, cenderung diam
12) Pola belajar
Selama hamil : pasien mengetahui tentang kehamilannya
Saat dikaji : pasien mengetahui persalinananya secara normal

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
Suhu : 36,50 C
RR : 16 x/ menit
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada nyeri tekan
Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan
Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik, konjungtiva
merah muda, pupil isokor
 19

Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret

Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret, tidak ada
perdarahan
Mulut dan gigi : bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, gigi lengkap
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe dan tidak ada pembesaran vena
Thorax :
I : bentuk simetris, payudara simetris tidak bengkak
P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P : tidak ada udema pulmo
A : bunyi jantung normal, bunyi paru vesikuler
Abdomen :
I : tidak ada luka, tampak striae
A : bising usus normal 8x/menit
P : tidak ada benjolan, TFU : 2 jari dibawah pusat
P : tidak ada acites
Genitalia : tidak ada kelainan, tidak ada luka jahit, perdarahan Pervaginam
sekitar 20 cc,
Eksteremitas :Simetris, Tidak ada edema, tidak ada varises, kekuatan otot 5
Anus : tidak ada kelainan dan tidak hemoroid
3. Data Penunjang :
Hb : 11,8 gr %

Terapi obat :
Oral : Asam Mefenamat 3x1 tab
Fe 1x1 tab
Vit B Complex 3x1 tab

II. Analisa data dan Masalah keperawatan

No Hari/tanggal Data fokus Etiologi Masalah kep.
1. Minggu , DS : Involusi uteri Nyeri akut
1 Oktober - Ps mengatakan masih mules (nyeri) pada
2017 pukul perut
09.30 wib -P : ps mengatakan nyeri jika
disentuh/tekan dan berkurang saat tiduran
-Q : nyeri seperti diremas
-R : abdomen
-S : skala 3
-T : kadang-kadang
DO :
TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, RR :
 20

16x/menit, S :36,5 0 C
- GCS 15
2 Minggu , DS : Kelemahan Intoleransi
1 Oktober Pasien mengatakan lelah fisik aktivitas
2017 pukul DO :
09.40 wib Pasien tampak lelah, TD : 120/80 mmHg, N
: 84x/menit, RR : 16x/menit, S:36,5 0 C
Kekuatan otot 5

III. Intervensi
No Hari/tanggal Masalah kep. Tujuan Umum Tujuan Khusus
1. Minggu , 1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan - Observasi P,Q,R,S,T
Oktober 2017 b.d involusi keperawatan selama 1x6 R/: P,Q,R,S,T digunakan
pukul 10.00 uteri jam, masalah keperawatan uentuk mengetahui
wib nyeri akut diharapkan karakteristik dan klasifikasi
teratasi dengan indicator : nyeri
- Skala nyeri berkurang - Observasi TTV
dari 3 menjadi 1 R/: perubahan kecepatan
- Nyeri tidak dirasakan nadi, nafas, TD merupakan
lagi saat ditekan atau sentuh tanda pasien merasakan
nyeri
- Atur posisi pasien
R/: untuk memberikan
posisi yang nyaman bagi
pasien
- Ajarkan teknik
relaksasi distraksi
R/: relaksasi distraksi
mengurangi rasa nyeri
pasien
- Kolaborasi berikan obat
analgetik ( asmet 1 tab)
R/: analgetik merupakan
obat pereda nyeri

2. Minggu , 1 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan - Kaji kekuatan otot

Oktober 2017 aktivitas b.d keperawatan selama 1x 6 pasien
pukul 10.30 kelemahan fisik jam, masalah keperawatan R/: untuk mengetahui
wib Intoleransi aktivitas kekuatan pasien
 21

diharapkan teratasi dengan - Observasi KU dan

indicator : TTV
- Pasien tidak lemas R/: untuk mengetahui
- Kekuatan Otot perubahan keadaan pasien
bertambah - Batasi aktivitas pasien
- Aktifitas Pasien dapat sesuai kemampuan
kembali normal R/: untuk menyesuaikan
kemampuan dengan
aktivitas pasien
- Beri motivasi pasien
untuk makan banyak/
sesuai diit
R/: untuk meningkakan
energi pasien

IV. Implementasi
No Hari/tanggal Masalah kep. Implementasi Respon pasien
1. Minggu, 1 Nyeri akut - mengobservasi P,Q,R,S,T - pasien kooperatif
Oktober 2017 b.dinvolusi uteri
- mengobservasi TTV saat dilakukan
pukul 11.30 - mengatur posisi pasien observasi P,Q,R,S,T
wib - mengajarkan teknik dan TTV
relaksasi distraksi - pasien koperatif
- berkolaborasi berikan obat mengatur posisi yang
analgetik (asmet 1 tab ) nyaman dan rekalsasi
distraksi
- pasien kooperatif,
obat asmet masuk
peroral
2. Minggu , 1 Intoleransi - mengkaji kekuatan otot - Pasien kooperatif
Oktober 2017 aktivitas b.d pasien saat dikaji kekuataan
pukul 12.00 kelemahan fisik - mengobservasi KU dan otot, observasi KU dan
wib TTV
TTV
- Pasien kooperatif
- membatasi aktivitas melakukan aktivitas
pasien sesuai kemampuan - Pasien mau makan
- memberi motivasi pasien banyak
untuk makan banyak/ sesuai
diit
 22

V. Evaluasi
Evaluasi terhadap nyeri
Tanggal : 1 Oktober 2017
Jam : 13.00 WIB

S : Ibu mengatakan nyeri sudah berkurang

O : Skala Nyeri 1
TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 16x/menit, S :36,5 0 C
Ibu tampak rileks
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Evaluasi terhadap intoleransi aktifitas

Tanggal : 1 Oktober 2017
Jam : 13.10 WIB
S : Ibu mengatakan sudah dapat melakukan aktifitas secara mandiri
O : TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 16x/menit, S :36,5 0 C
Ibu tampak sudah bisa melakukan aktifitas sendiri
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan