LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS AKUT +
KOLELITIASIS

Oleh :
dr. Andre

Pembimbing :
dr. Putu Ayu Indra Shanti Sp.B, FINACS

DALAM RANGKA MENGIKUTI PROGRAM INTERNSIP DOKTER

INDONESIA KEMENKES RI

IDENTITAS PASIEN

1
 A. Identitas Pasien
Nama : Ny. RM
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Agats
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status : Menikah
Jumlah anak : 2
No. RM : 15.11.91
MRS : 6/11/2016 melalui Poli Bedah

I. SUBJEKTIF
a. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak kurang
lebih 10 tahun lalu hilang timbul dan menetap sejak 4 hari SMRS.
Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat
selama 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan.
Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut
kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke
bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus-
menerus selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai
keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan
aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur
jika serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila
pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.

2
 Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali,
isi makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering
merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.
Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak
memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning, namun
menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah),
matanya belum sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah
sakit selama 3 hari ini, makin hari makin terlihat jelas mata
menjadi semakin kuning.
Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih
sejak 4 hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan
warnanya putih pucat. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari, padat,
nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut
pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4
hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri
saat BAK (-), kencing berpasir (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya dan
didiagnosis dengan kolesistitis berulang dan multipel batu di
kandung empedu. Pasien sempat direncanakan operasi tapi pasien
menolak.
Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-) dan keganasan
(-). Riwayat sakit kuning (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien. Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-),
riwayat asma (-). Riwayat batu empedu (-).

3
 e. Riwayat Pengobatan
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat dan mendapatkan terapi
antibiotik injeksi dan analgetik.

f. Riwayat Alergi :
Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan
dan makanan tertentu.

g. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien tidak bekerja. Pasien mengatakan gemar memakan makanan
yang berlemak.

II. OBJEKTIF
a. Status Sekarang
Keadaan Umum : Sedang
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
BeratBadan : 50 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 22,2 (Normal)

b. Vital Sign
Tekanandarah : 100/ 70 mmHg
Nadi : 82 x / menit, kuat angkat, teratur
Pernapasan : 18 x / menit
Suhu : 37,1 C

c. Status Generalis
Kepala Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.
Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar
rash, edema, maupun hiperpigmentasi.

4
 Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.
Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
Nyeri tekan kepala : negatif
Mata Bentuk : dalam batas normal
Alis : dalam batas normal
Bola mata : kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus -
/-
Palpebra : edema - / - , ptosis - / -
Konjungtiva : anemis - / - , hiperemi - / -
Sklera : ikterik + / +, perdarahan - / - , pterygium
-/ -
Pupil : refleks cahaya + / +, isokor +
Lensa : tampak jernih
Telinga Bentuk aurikula : normal
Lubang telinga : sekret (-)
Hidung Bentuk : normal, simetris, deviasi septum (-)
Mulut Bentuk : simetris
Bibir : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)
Lidah : leukoplakia (-)
Leher Tidak tampak deviasi trakea
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif
JVP : 5 2 cm
Toraks Inspeksi:
Pada keadaan statis, bentuk dinding dada kanan dan kiri
terlihat simetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan
kiri terlihat sama.
Pada keadaan dinamis, dinding dada kanan dan kiri terlihat
simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan
maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan.
Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan
tambahan.

5
 Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-),
spider naevi (-)
Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan
simetris.
Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.
Pulsasi ichtus kordis tidak tampak
Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18
kali/ menit

Palpasi:
Pergerakan dinding dada simetris.
Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.
Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
Nyeri tekan (-), massa (-), thrill (-), krepitasi (-)

Perkusi:
Pada kedua lapangan paru sonor +/+.
Batas Paru Hati :
- Inspirasi : ICS IV linea midklavikula dextra
- Ekspirasi : ICS V linea midklavikula dextra
- Ekskursi : 1 ICS
Batas Paru-Jantung :
- Batas atas : ICS 2
- Batas bawah : ICS 5
- Batas kanan : ICS 5 linea parasternal dextra
- Batas kiri : ICS 5 linea midclavikula sinistra
Auskultasi:
Bunyi paru vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.
Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur(-), gallop (-).
Abdomen Inspeksi :
Dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena
kolateral (-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)

6
 Auskultasi :
Bising Usus (+) normal, metalic sound ( -), bising aorta (-)

Palpasi :
Turgor : Normal
Tonus : Normal
Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra , Murphy
sign (+), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri
tekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator
sign (-), Hepar / Lien / Ren : tidak teraba

+ + -

- - -

- - -

Perkusi :
Timpani di seluruh lapangan abdomen
Nyeri ketok CVA (-)

Punggung Tampak dalam batas normal.

Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.
Ekstremitas
+ +
atas dan bawah Akral hangat
+ +

Deformitas
- -

- -

7
 Sianosis - -

- -

- -
Edema
- -

Genetelia Tidak dievaluasi

d. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 06/10/2016 ):

Parameter Hasil Normal

HGB 11,0 P : 11,5-16,5 g/dL
RBC 5,65 P : 4,0 5,5 [106/L]
WBC 14,60 4,0 11,0 [103/ L]
HCT 33,6 P : 36-47 [%]
MCV 64,4 82,0 92,0 [fL]
MCH 18,9 27,0-31,0 [pg]
MCHC 30,7 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 450 150- 400 [103/ L]

Malaria (-)
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (6/10/2016) :

Parameter Hasil Normal

GDS 107 <160 mgl/dl
Bilirubin total 14,73 <1,0
Bilirubin direct 9,39 <0,2
SGOT 41 < 40
SGPT 80 < 41

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (30/09/2016) :

8
 -- Hepar ukuran tak membesar, parenkim normal, ekogenitas
normal, tak tampak nodul, v.porta tak melebar, v.hepatika tak
melebar.
-- Empedu ukuran normal, dinding menebal (0,6cm), tampak
batu multipel (diameter terbesar 1,46 cm), tak tampak sludge.
Kesan : gambaran kolesistitis akut ec multipel kolelitiasis

III. RESUME
Pasien perempuan, 31 tahun, datang dengan keluhan keluhan nyeri
perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan
menetap dengan intensitas berat selama 1-3 jam kemudian
menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri
dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak
menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini
dirasakan terus menerus selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul
pasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat
melakukan aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di
tempat tidur jika serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah
apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali, isi
makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa
mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.
Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak
memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning, namun menurut
pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah), matanya belum
sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari
ini, makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning.
Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak
4 hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan warnanya
putih pucat (kelabu). Frekuensi buang air besar 2 kali/hari, padat,

9
 nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut pasien
warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS
hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri saat BAK (-),
kencing berpasir (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sklera ikterik +/+, nyeri tekan di
epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

IV. IDENTIFIKASI MASALAH

SUBYEKTIF OBYEKTIF
Nyeri perut kanan atas hingga Sklera ikterik +/+
ulu hati Nyeri tekan epigastrium dan
Mual dan muntah hipkondrium dextra
Mata kuning Murphy sign (+)
BAB warna putih pucat Leukositosis
(kelabu) Bilirubin total dan direct
BAK kuning kecoklatan meningkat
(gelap) SGOT dan SGPT meningkat
USG abdomen : kesan batu
empedu dengan kolesistitis

V. ASSESSMENT
kolesistitis akut sedang (derajat II)
kolelitiasis

VI. PLANNING
a. Diagnostik
DL, SGOT, SGPT
Bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin indirect
USG abdomen
BUN, creatinin
Kultur darah dan cairan empedu

10
 b. Terapi
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Inj. ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ranitidin 50mg/8jam
Inj. Antrain 1gr/8jam
Inj. Kalnex 250mg/8jam
Inj. Ceftazidine 1gr/12jam
Non- Medikamentosa
Open kolesistektomi
Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak

c. Monitoring
KU dan Vital sign

VII. PROGNOSIS
Dubia et bonam

11