BUKU INVENTARIS

Form :III-15

TANGGAL
NO NAMA BARANG DITERIMA/DIBELI DARI PENERIMAAN/ JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN KETERANGAN
PEMBELIAN

1 2 3 4 5 6 7
 BUKU KEGIATAN
Form:III-16
NO TANGGAL KEGIATAN NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
 DESA/KELURAHAN : KECAMATAN : Lampiran III:17-4E
KABUPATEN : PROPINSI :

NAMA POSYANDU :
PENGELOLA :
SEKTARIS :
JENIS POSYANDU : Pratama Madya Purnama Mandiri Lansia

JENIS KEGIATAN/LAYANAN :

PENGUNJUNG PETUGAS/ PARAMEDIS

NO JENIS KEGIATAN/LAYANAN FREKWENSI LAYANAN KETERANGAN
L P L P
 DATA KEGIATAN POSYANDU
NAMA POSYANDU :
GAMPONG :
KECAMATAN :
TAHUN :
Lampiran III-27
JUMLAH AKSEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA IMMUNISA JUMLAH BAYI YANG DI IMMUNISASI
BALITA YG
SI TT IBU MENDERITA DIARE
HAMIL HEPATITIS B
DPT POLIO

JUMLAH BALITA YG MEMILIKI KMS (k)

JUMLAH BALITA YG DITIMBANG (D)

JUMLAH YG MENDAPAT VIT A

JUMLAH YG MENDAPAT PMT

JUMLAH IBU MENYUSUI
FE TABLET (TABLET BESI

JUMLAH YG NAIKBB (N)

JUMLAH IBU HAMIL

JUMLAH BALITA (s)

YANG MENDAPAT ORALIT

DIPERIKSA

LAIN-LAIN
KONDOM

NO BULAN BCG CAMPAK

INPLAN

SUNTIK
MOW

JUMLAH
MOP

IUD
PIL

I II III
I II I II III I II III IV

L p L p L p L p L p L p L p L p L p L p L p L p L p L p L p L p L p L p L p L p

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
JUMLAH
57
KETERANGAN
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS,IBU MENINGGAL,KELAHIRAN BAYI,BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASA WISMA :

KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN/LINGKUNGAN :
GAMPONG :
BULAN :
TAHUN :

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS
(HAMIL/MELA STATUS JENIS
NO NAMA BUMIL NAMA SUAMI JENIS KELAMIN TANGGAL AKTE KELAHIRAN NAMA TANGGAL SEBAB KETERANGAN
HIRKAN/NIFA NAMA BAYI (IBU/BAYI/B KELAMIN
S) LAHIR IBU/BAYI/BALITA MENINGGAL MENINGGAL
L P ADA TIDAK ALITA) L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN
1.JUMLAH IBU HAMIL :........................Orang
2.JUMLAH IBU MELAHIRKAN :........................Orang
3.JUMLAH IBU NIFAS :........................Orang
4.JUMLAH IBU MENINGGAL :........................Orang
5.JUMLAH BAYI LAHIR :........................Orang
6.JUMLAH BAYI MENINGGAL :........................Orang
7.JUMLAH BALITA MENINGGAL :........................Orang
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK :
TAHUN :
POKJA IV Lampiran III-27
KESEHATAN KESEHATAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JML RUMAH YG JUMLAH KK YANG

JUMLAH KADER KESEHATAN POSYANDU
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR
LANSIA

JUMLAH KK YANG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH IBU HAMIL DENGAN STIKER P4K

JMLYG MEMILIKI KARTU BEROBAT GRATIS

JUMLAH AKSEPTOR KB
TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

JUMLAH KADER KB

KETERANGAN
PENYULUH NARKOBA

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK
NAMA WILAYAH

JUMLAH PUS
JUMLAH ANGGOTA
NO (DUSUN/GAMPONG/KEC/KAB

JUMLAH KELOMPOK
POSYANDU

KESLING
/KOTA/PROPINSI

PURNAMA

LAIN-LAIN
PRATAMA
PHBS

MANDIRI

JAMBAN
JUMLAH
GIZI

SUNGAI
SUMUR
MADYA

PDAM
SPAL
L p L p L p L p L p L p L p L p L p

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

JUMLAH
 JUMLAH PENGUNJUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU/JUMLAH BAYI LAHIR/MENINGGAL
NAMA POSYANDU :
GAMPONG :
KECAMATAN :
TAHUN :
JUMLAH PENGUNJUNG JUIRMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI
BALITA IBU

NO BULAN 0 - 12 BULAN MEDIS DAN KETERANGAN

KADER PLKB LAHIR MENINGGAL
WUS PARA MEDIS
MENYU
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL SUI
L p L p L p L p L p L p L p L p L p

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH
 DATA SASARAN IBU HAMIL YANG ADA DI GAMPONG
Form:III-16

NO NAMA IBU UMUR (TGL LAHIR) NAMA SUAMI ALAMAT (DASA WISMA & DUSUN) KETERANGAN

1 2 3 4 5 6
 DATA SASARAN IBU HAMIL YANG ADA DI GAMPONG

UMUR (TGL ALAMAT (DASA HAID PEMERIKSAAN BUMIL MELAHIRKAN KETERANG

BULAN NO NAMA IBU NAMA SUAMI HAMIL KE TERAKHIR
LAHIR) WISMA & DUSUN) AN
TT TD FE TGL VIT A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 DATA SASARAN BALITAYANG ADA DI GAMPONG (S)
JENIS KELAMIN ALAMAT (DASA WISMA &
NO NAMA BALITA UMUR (TGL/BLN/THN) NAMA AYAH & NAMA IBU KETERANGAN
DUSUN)
L P
1 2 3 4 5 6 7 8
 DATA SASARAN BALITAYANG ADA DI GAMPONG (K)
JENIS KELAMIN UMUR PENDAFTARAN
NAMA AYAH & NAMA IBU ALAMAT DUSUN)
(DASA WISMA & BBL
NO NAMA BALITA KETERANGAN
(TGL/BLN/THN) DITIMBANG
L P NOMOR TGL/BLN/THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 DATA SASARAN BALITAYANG ADA DI GAMPONG (D)
JENIS KELAMIN UMUR PENDAFTARAN
NAMA AYAH & NAMA IBU ALAMAT DUSUN)
(DASA WISMA &
NO NAMA BALITA BB DITIMBANG KETERANGAN
(TGL/BLN/THN)
L P NOMOR TGL/BLN/THN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 DATA SASARAN BALITAYANG ADA DI GAMPONG (N)
JENIS KELAMIN UMUR PENDAFTARAN BB DITIMBANG
NAMA AYAH & NAMA IBU ALAMAT DUSUN)
(DASA WISMA &
NO NAMA BALITA KETERANGAN
(TGL/BLN/THN)
L P NOMOR TGL/BLN/THN BLN LALU BLN INI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 DATA WARGA GAMPONG
GAMPONG :
KECAMATAN :
TAHUN :

JAMINAN KESEHATAN RUMAH MEMILIKI SUMBERAIR TABUNGAN

JENIS ALAT
KELAMIN UMUR HUBUNGAN ALAMAT (DASA
NO NAMA PUS WUS KONTRASEPSI
(TGL LAHIR) KELUARGA WISMA/DUSUN JAMKES JAMSOS LAIN- LAIN-
ASKES JKA JAMBAN SPAL TPS PDAM SUMUR SUNGAI (JENIS ALAT) BANK HARTA
MAS TEK LAIN LAIN
L p

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25
KETERANGAN
 DATA KADER
JENIS KADER
UMUR STATUS ALAMAT (DASA WISMA &
NO NAMA (TGL LAHIR) KWN/TDK PENDIDIKAN DUSUN) PENYULUH KETERANGAN
POSYANDU GIZI KESLING PHBS LAIN-LAIN
NARKOBA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 BUKU PELAYANAN WUS

UMUR
NO NAMA ALAMAT (DASA WISMA & DUSUN) JENIS PELAYANAN KETERANGAN
(TGL LAHIR)

1 2 3 4 5 6
 PELAYANAN BUTEKI (MENYUSUI)
PELAYANAN KB ASI EKLUSIF
UMUR STATUS ALAMAT PELAYANAN LAINNYA
NO NAMA (TGL LAHIR) KWN/TDK (DASA WISMA & DUSUN) (SEBUTKAN) KETERANGAN
PIL SUNTIK KONDOM LAIN-LAIN 0 1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 ABSEN KADER

NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN

1 2 3 4
 BUKU TAMU POSYANDU
NO TANGGAL NAMA INSTANSI JABATAN KEPERLUAN KESAN/PESAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
 DATA PEMBERIAN KAPSUL VIT A BALITA
BULAN :
TAHUN:

JENIS KELAMIN VIT A

UMUR ALAMAT
NO NAMA BALITA (TGL/BLN/THN) NAMA AYAH (DASA WISMA & DUSUN) KETERANGAN
L P BIRU MERAH

1 2 3 4 5 7 8 9 10
 BUKU CATATAN KEMATIAN
ALAMAT
NO TANGGAL NAMA UMUR (DASA WISMA & DUSUN) PENYEBAB KEMATIAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
 DATA CATATAN IMMUNISASI BALITA
JENIS KELAMIN UMUR ALAMAT JENIS IMMUNISASI
NO NAMA ANAK NAMA AYAH & NAMA IBU KETERANGAN
(TGL/BLN/THN) (DASA WISMA & DUSUN)
L P BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 BUKU PELAYANAN KESEHATAN BALITA
JENIS KELAMIN UMUR ALAMAT MENDERITA/SAKIT
NO NAMA ANAK NAMA AYAH & NAMA IBU KETERANGAN
(TGL/BLN/THN) (DASA WISMA & DUSUN)
L P DIARE LAINNYA (SEBUTKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10