IDENTIFIKASI

Dokter penanggung jawab :

Dokter muda :
Tanggal :
Jam :

Nama : Pendidikan :
Umur : Agama :
Jenis Kelamin : Alamat :
Pekerjaan :
ALLOANAMNESA
Nama : Pendidikan :
Umur : Agama :
Jenis Kelamin : Alamat :
Pekerjaan :
Hub. dengan penderita :

Sebab utama :
Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat premorbid :
Riwayat keluarga :
Riwayat pendidikan :
Riwayat perkawinan :
Riwayat pekerjaan :
Riwayat ekonomi :
Status : Sensorium :
TD : mmHg,Nadi x/menit, T : RR x/menit
Status neurologik :
Status psikiatrikus :
I : Keadaan utama : Kesadaran :
II : Keadaan spesifik :
Keadaan afek (mood) :
Hidup emosi :
Keadaan fungsi intelektual/kognitif :
Taraf pendidikan :
Daya konsentrasi :
Orientasi : Waktu :
Tempat :
Orang :
Daya ingat :
Keadaan sensasi dan persepsi :
Keadaan proses berfikir :
Pengendalian impuls :
Rality Testing Ability :

Diagnosis Multiaksial :
Aksis I :
II :
III :
IV :
V :

Terapi
Masuk rumah sakit :
Rawat jalan :