KLINIK KELUARGA

Jalan Medan Km 4 No.18 Simp.Rambung Merah

Pematang siantar

No : / KK / X / 2017 P.Siantar, Oktober 2017

Perihal : Pengajuan Perpanjangan Kerjasama KLINIK KELUARGA

Sebagai FKTP kepada BPJS KESEHATAN

Yth :
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Pematangsiantar
di
Pematangsiantar

Sehubungan dengan akan berakhirnya Perjanjian Kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan KLINIK
KELUARGA pada tanggal 31 Desember 2017 sesuai dengan surat No.
maka kami mengajukan perpanjangan Kerjasama menjadi salah satu FKTP dalam pelayanan kesehatan
dasar kepada para peserta BPJS Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Ibu Pimpinan turut kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Fotocopy HO/ SITU
2. Fotocopy SIUP
3. Fotocopy NPWP Badan/ Klinik
4. Fotocopy KTP
5. Fotokopi SIK Tenaga Kesehatan
6. Fotocopy SIP dan STR masing-masing Dokter Umum di Klinik yang masih berlaku
7. Fotokopi SIK/STR Tenaga Kesehatan yang masih berlaku
8. Fotocopy PKS dengan jejaring ( Apotik dan Laboratorium )
9. Komitmen bersedia memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program
JKN-KIS
10. Rekapitulasi Tenaga Medis/ Non Medis beserta No. SIK / SIP
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangan dari Ibu Pimpinan BPJS Kesehatan
Cabang Pematangsiantar , kami ucapkan terima kasih.

Penanggung Jawab Operasional Klinik,

dr. Astuty M.Pakpahan

 KLINIK KELUARGA
Jalan Medan Km 4 No.18 Simp.Rambung Merah
Pematang siantar

DAFTAR TARIF PELAYANAN

1. Konsultasi Dokter Umum Rp. 20.000,-
2. Konsultasi dr umum + Obat (generik) Rp. 40.000,-
3. Tindakan Dokter Umum
Hecting (1-5 hecting) Rp. 20.000,-/hecting
Hecting > 5 Rp. 10.000,-/hecting
WT Rp. 15.000,-
Ektraksi Kuku Rp. 50.000,- (di luar obat)
Minor surgery Rp.100.000,- (di luar obat)
 KLINIK KELUARGA
Jalan Medan Km 4 No.18 Simp.Rambung Merah
Pematang siantar

DAFTAR TENAGA MEDIS

1. Dokter Umum 2 orang

2. Dokter Gigi 1 orang
3. Perawat Bidan 1 orang
4. Tenaga Kebersihan 1 orang
5. Tenaga Administrasi 1 orang
 KLINIK KELUARGA
Jalan Medan Km 4 No.18 Simp.Rambung Merah
Pematang siantar

DAFTAR MOBILER DAN ALAT KESEHATAN

NO NAMA MOBILER/ALKES JUMLAH KETERANGAN

1. Kursi tunggu pasien (Kursi panjang) 1 unit Kondisi baik
2. Kursi dokter 1 unit Kondisi baik
3. Kursi Perawat 1 unit Kondisi baik
4. Lemari Rekam Medik (Status Pasien) 1 unit Kondisi baik
5. Tempat tidur periksa 2 unit Kondisi baik
6. Meja Dokter 1 unit Kondisi baik
7. Meja Perawat / Pendaftaran 1 unit Kondisi baik
8. Lemari Obat 1 unit Kondisi baik
9. Troly Obat 1 unit Stainless, Kondisi baik
10. Timbangan dewasa 2 unit Kondisi baik
11. Timbangan bayi 1 unit 1 manual,Kondisi baik
12. Tensimeter air raksa 1 unit Kondisi baik
13. Tensimeter jarum 1 unit Kondisi baik
14. Termometer telinga 1 unit Kondisi baik
15. Senter 1 unit Kondisi baik
16. Alat pemeriksaan THT 1 set Kondisi baik
17. Lampu sorot 1 unit Kondisi cukup
18. Alat Bedah Minor 1 set Kondisi baik
19. Lampu emergency 1 unit Kondisi baik
20. Refleks hammer 1 set Kondisi baik
21. Nierbekken 3 set Kondisi baik
22. Baskom kecil 1 set Kondisi baik
 KLINIK KELUARGA
Jalan Medan Km 4 No.18 Simp.Rambung Merah
Pematang siantar

23. Tabung O2+regulator 1 set Kondisi baik

24. Sarung tangan non steril 1 kotak Kondisi baik
25. Sterilisator 1 unit Kondisi baik
26. Kartu status pasien Secukupnya Kondisi baik
27. Resep Dokter Secukupnya Kondisi baik
28. Surat Rujukan Secukupnya Kondisi baik
29. Surat Keterangan Sehat Secukupnya Kondisi baik
30. Surat Keterangan Sakit Secukupnya Kondisi baik
31. Wastafel 1 unit Kondisi baik
32. Plastik obat Secukupnya Kondisi baik
33. Selimut 1 set Kondisi baik
34. Alat resucitasi anak (ambu bag) 1 set Kondisi baik
35. Alat resucitasi dewasa (ambu bag) 1 set Kondisi baik
36. Televisi+receiver 1 unit Kondisi baik

DAFTAR OBAT

NO GOLONGAN OBAT NAMA OBAT

1. ANALGETIK/ANTIPIRETIK Paracetamol tab 500mg/syr 125 mg/5ml, Antalgin tab,
As.mefenamat tab, Piroxicam tab 20mg, Meloxicam tab,
Ibuprofen tab, Ketoprofen tab, Na diclofenac 50mg tab,
Tramadol tab, inj. Xylomidon
2. ANTIBIOTIK Amoxicillin tab 500mg, dry syr 125mg/5ml,
Cotrimoksasol tab 480mg/syr 240mg/5ml, Tetracyclin
250mg tab/500mg tab, Eritromycin tab 500mg, Cefadroxil
tab 500mg/syr 125mg/5ml, Clavamox tab/syr, Doxicyclin
100mg tab, Cirpofloxacin tab 500mg, Metronidazol tab
500mg, Kanamycin inj
3. ANTI INFLAMASI Dexametason tab/inj, Prednison tab, Methylprednisolone
tab, Omegtamin tab
4. ANTI KEMBUNG/ OBAT Antasida tab/syr, Cimetidin tab/inj, Ranitidin tab,
MAAG Lansoprazole tab
5. ANTI SPASMODIK Spasmal tab, Buscopan inj, Scopamin inj
6. ANTI DIARE Diaform tab, Omegdiar tab/syr
7. ANTI HISTAMIN CTM, Cetirizine tab, Delladryl inj, Diphenhidramin inj
 KLINIK KELUARGA
Jalan Medan Km 4 No.18 Simp.Rambung Merah
Pematang siantar

8. ANTI HIPERTENSI Captopril 12,5mg/25mg, Nifedipine tab 10mg,

Amlodipine tab, HCT tab
9. ANTI VERTIGO Betahistine tab
10. ANTI EMETIK Metoclopropamid tab, Domperidone tab/syr
11. ANTI PENDARAHAN Vit K tab, Ditranex tab/inj, Adonna ac inj
12. ANTI GOUT Allupurinol tab 100mg
13. ANTI JAMUR Ketokonazol tab/zalf, Griseofulvin tab, Miconazol zalf
14. ANTI VIRUS Acyclovir tab 200mg/400mg, Acyclovir Zalf
15. OBAT TELINGA Chlorampenicol tts telinga
16. OBAT MATA Chloramfenicol tts mata, Gentamycin tts mata
17. ZALF KULIT/TOPICAL Hidrocortison zalf, Betametason zalf, Oxytetracyclin zalf,
Kenacort zalf
18. ANTISEPTIK Alkohol 70%, Betadine cair
19. ANESTESI LOKAL Lidocaine inj, Pehacain inj
20. ROBORANTIA Vit B kompleks, Vit C tab, Muliavit syr, Vitazym tab,
Panvit C tab, Neurobion inj, Omeneuron tab
21. CAIRAN NaCl 0,9%, Dextrose 5%, Ringer Laktat
22. Bahan Habis Pakai Lainnya Infus set, Abocath, Kapas, Kain kasa steril/non steril,
Sarung tangan steril/non steril, masker

DAFTAR SUSUNAN KEPEGAWAIAN

KLINIK KELUARGA

Ir.Agustinus Sianipar
(PIMPINAN)

Dr. Astuty M.Pakpahan

(PENANGGUNG JAWAB)
 KLINIK KELUARGA
Jalan Medan Km 4 No.18 Simp.Rambung Merah
Pematang siantar

Dr. Monika Doharni Drg. Maria Olivia

(DOKTER) (DOKTER GIGI)

Eriska Roulina Lasmauli Perawati

(ASS APOTEKER) (Perawat)

TENAGA
ADMINISTRASI

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / KK / SPT / /2015
KLINIK KELUARGA
Jalan Medan Km 4 No.18 Simp.Rambung Merah
Pematang siantar

Saya yang bertandatangan dibawah ini Pimpinan Klinik Keluarga dengan ini memerintahkan /
menugaskan kepada :

Nama : dr.Astuty M.Pakpahan

Alamat : Jln. Medan Km.4 No.18 Simp. Rambung Merah

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Keluarga

Untuk Mengikuti : Undangan Pertemuan Pembangunan Jejaring Komunikasi antar

Faskes Primer dengan Sekunder, Koordinasi Pelayanan Primer,
Peer Review 155 Diagnosa Dan Monitoring Utilisasi Pelayanan
FKTP, Optimalisasi Penggunaan Aplikasi P-Care, Forum
Kemitraan Dengan Faskes Tingkat Lanjutan, Sosialisasi
Pelayanan Rujukan, Sistem Pembayaran dan Formularium
Nasional Kepada Faskes dan Implementasi Kendali Mutu Dan
Kendali Biaya.

Tempat : Hotel Niagara Parapat

Hari / Tanggal : Selasa, 1 November 2016

Waktu : 08.30 WIB s/d selesai

Demikian Surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Pimpinan Klinik Keluarga

Ir.Agustinus Sianipar

Pematangsiantar , Oktober 2017

Kepada Yth :
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Pematangsiantar
di
 KLINIK KELUARGA
Jalan Medan Km 4 No.18 Simp.Rambung Merah
Pematang siantar

Pematangsiantar

No : / KK / X / 2017
Perihal : Surat Pernyataan Komitmen Mematuhi Peraturan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Astuty M.Pakpahan

Umur : 44 tahun
Alamat : Jln. Medan Km. 4 No. 18 Simp. Rambung Merah
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Keluarga

Dengan ini membuat pernyataan bersedia mematuhi seluruh ketentuan Program Jaminan Kesehatan
Nasional Kartu Indonesia Sehat
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku.
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medik

Penanggung jawab Klinik Keluarga

Dr. Astuty M. Pakpahan

REKAPITULASI TENAGA MEDIS/ NON MEDIS

 KLINIK KELUARGA
Jalan Medan Km 4 No.18 Simp.Rambung Merah
Pematang siantar

NON
NO NAMA NO.SIP/SIK NO.STR MEDIS MEDIS

1. Dr.Astuty M.P 446/3105/SIP.D/VI/2017 1221100317068415 V

2. Dr.Imelda M.G 446/6905/SIP.D/X/2014 1221100113144288 V

3 Dr.Chyntia H.S 446/4725/SIP.D/X/2016 3121100216117738 V

4 Lendly 446/1696/SIK/III/2017 V
L.Sianipar
5 Tri Syamtia 446/1332/SIK/III/2017 V

6 Nurhayati Cleaning
Servis
7 Azhar Lubis Driver

Penanggung jawab Klinik Keluarga

Dr. Astuty M.Pakpahan

KLINIK KELUARGA
Jalan Medan Km 4 No.18 Simp.Rambung Merah
Pematang siantar