BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 3 Maret 2017 telah dipresentasikan portofolio oleh :

Nama : dr. Silvi Dwi Agustin

Judul / topik : Hipoglikemia pada Diabetes Mellitus tipe 2

Nama Pendamping : dr. Arief Fathoni

Nama Wahana : RS Muhammadiyah Jombang

No. Nama Tanda Tangan

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 5

6. 6

7. 7

8. 8

9. 9

10. 10

11. 11

12. 12

13. 13

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping,

(dr. Arief Fathoni)

Topik : Hipoglikemia pada Diabetes Mellitus tipe 2
Tanggal (kasus) : 8 Maret 2017 Presenter : dr. Silvi Dwi Agustin
Tanggal presentasi : 3 Maret 2017 Pendamping : dr. Arief Fathoni
Tempat presentasi : Ruang Pertemuan RS Muhammadiyah Jombang
Obyektif presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Seorang laki-laki 71 tahun datang ke IGD RS Muhammadiyah Jombang dengan
penurunan kesadaran sejak setengah jam SMRS.
Tujuan : Menentukan diagnosis dan tatalaksana hipoglikemia pada Diabetes Mellitus Tipe 2
Bahan bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien : Nama : Tn. S Nomor Registrasi : 163xxx
Nama klinik : RS Muhammadiyah Telp : - Terdaftar sejak : -
Jombang
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / gambaran klinis : hipoglikemia
Keluhan utama : penurunan kesadaran
Keluhan tambahan : sesak, pilek, nafas ngorok dan berbau, leher bengkak dan nyeri, nyeri
telinga kiri, dan demam.
Riwayat penyakit sekarang (heteroanamnesa) :
Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit

2. Riwayat pengobatan : -
3. Riwayat kesehatan / penyakit :
- Pasien tidak pernah menderita sakit berat
4. Riwayat keluarga :
- Ayah pasien menderita PJK
5. Riwayat Antenatal:
 - Kontrol kehamilan rutin
- Gizi tercukupi dan mendapat suplemen Fe
- Tidak ada penyakit pada ibu selama kehamilan
6. Riwayat Natal :
- Usia kehamilan 9 bulan
- BBL 4kg
- PB 51 cm
- Lahir dengan SC
7. Riwayat Neonatal:
- Bayi menangis spontan
- Warna kulit kemerahan
- Gerak aktif
8. Riwayat Tumbuh Kembang:
- Tidak ada keterlambatan dalam tumbuh kembang

9. Riwayat Imunisasi:
- Imunisasi dasar sampai usia 9 bulan lengkap
- Imunisasi yang terakhir diberikan pada pasien adalah campak pada usai 9 bulan
- Pasien belum mendapatkan DPT4

10. Riwayat Gizi:

- Pasien makan 3x sehari dengan gizi baik
- Pasien minum susu bubuk

11. Riwayat Sosial:

- Orang tua pasien bekerja sebagai pegawai swasta
- Pasien tinggal bersama orang tua dan seorang kakak berusia 14 tahun
- Pasien saat ini bersekolah di TK Santo Yoseph

12. Riwayat Alergi: -

Pemeriksaan Fisik (25 Februari 2017)

 KU/KS : Compos Mentis / Tampak Sakit Sedang
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 86x/min, regular
Frekuensi Nafas : 24x/min
Suhu : 36,5 OC
Status Gizi : baik (BB: 20kg)
Tenggorok : Tonsil : T2/T2; pseudomembran +/++; hiperemi +/+
Faring : hiperemi +/+
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening Jugularis +/++
Hasil swab tenggorok:
- Pengecatan Neisser: bakteri bentuk halter: positif (+)
- Pengecatan Gram : batang gram negative : positif (+)
Daftar Pustaka :
1. Pulungan AB, dkk. Current Evidences in Pediatric Emergencies Management. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI; 2014.
2. Buescher ES. 2007. Diphtheria in Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosa difteri pada anak
2. Tatalaksana difteri pada anak
3. Pencegahan difteri

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjective
Nyeri telan sejak 4 hari SMRS
Sesak nafas dan ngorok pada saat tidur
Nafas berbau
Leher bengkak dan nyeri
Nyeri telinga kiri
Ditemukan lapisan putih di amandel
 Demam hilang timbul
Riwayat imunisasi :
- Pasien mendapatkan imunisasi dasar lengkap, terakhir pasien mendapat
imunisasi campak pada usia 9 bulan
- Pasien tidak mendapatkan DPT4
Riwayat Sosial: tidak ada kontak dengan penderita penyakit yang sama dengan
pasien.

Objective
A. Tanda-tanda Vital :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Frekuensi nadi : 86 x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi napas : 24 x/menit
Suhu ( axilla ) : 36,5 OC
Berat badan : 20 kg

B. Status Generalis :
Kepala : Normosefal, tidak ada deformitas, rambut hitam merata, tidak
mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), injeksi konjungtiva

(-), injeksi silier (-), sekret (-), pupil isokor kanan dan kiri, diameter 3 mm,
bulat, reflex cahaya (+/+)

THT : Tonsil : T2/T2; pseudomembran +/++; hiperemi +/+

Faring : hiperemi +/+
Hidung : secret +/+, pseudomembran -/-
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening Jugularis +/++
Thorax : tidak ada kelainan
Cor : BJ SI-SII normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : tidak ada kelainan
Abdomen : Flat, Supel, bising usus positif normal
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2s, pitting edema tidak ada

C. Pemeriksaan Penunjang :
Hematologi :
o Hb : 12,3 g/dL (11-13 g/dL)
o Ht : 36,9 %
o Leukosit : 8050 /uL (4.000-10.000 uL)
o Trombosit : 273.000 /uL
Swab Tenggorok :
o Pengecatan Neisser: bakteri bentuk halter: positif (+)
o Pengecatan Gram : batang gram negative : positif (+)
Assessment
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penujang.
Dari anamnesa, pasien mengeluhkan nyeri telan sejak 4 hari SMRS yang tidak membaik
serta semakin memberat dan menjalar ke telinga kiri. Pasien juga mengeluhkan pilek
dengan ingus kental tanpa ada darah. Tiga hari SMRS pasien mengeluh sesak yang
memberat saat tidur dan terdengar mengorok. Pasien mengeluhkan leher kiri bengkak dan
nyeri di bawah telinga. Satu hari SMRS, ditemukan ada lapisan putih di tonsil pasien.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan pembesaran tonsil yang disertai hiperemi dan
adanya pseudomembran pada tonsil kanan dan kiri. Pada pemeriksaan leher, didapatkan
pembesaran KGB jugularis kiri disertai nyeri tekan.
Dari pemeriksaan swab tenggorokan, dengan pewarnaan Neisser didapatkan
gambaran berbentuk halter
Berdasarkan referensi yang didapat, gejala dari difteri tonsil adalah nyeri telan
sebagai gejala awal yang muncul. Dalam 1-2 hari kemudian timbul membrane yang
melekat berwarna putih kelabu, injeksi faring ringan disertai dengan pembentukan
membrane tonsil unilateral atau bilateral disertai edema jaringan sekitarnya. Dapat juga
terjadi pembesaran limfonodi di leher yang menghasilkan gambaran bull neck. Hal ini
sesuai dengan hasil anamnesa yang mana didapatkan nyeri telan, adanya membrane putih
di tonsil, dan suara ngorok akibat edema jaringan sekitar tonsil. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan tonsil membesar, hiperemi, dengan pseudomembran.
Pada pemeriksaan laboratorium swab tenggorok dengan pewarnaaan Neisser
didapatkan bentukan halter. Bentukan halter khas untuk C. diphtheria.
Dari hasil anamnesa, permeriksaan fisik, dan laboratorium dengan acuan buku
pedoman Penaggulangan KLB Difteri Propinsi Jawa Timur, didapat diagnose probable
 difteri. Diagnose ini sesuai criteria kasus probable difteri yaitu tonsillitis dengan
pseudomembran serta ditemukannya bullneck.

Planning
A. Diagnosis : Probable Difteri Tonsil

B. Pengobatan :
Rawat inap
IVFD D5-1/2 NS 12 tpm
ADS 40.000 IU
Penicillin procaine 2.000.000 U 1x1 IV
Santagesik 3x1/2 amp. IV
C. Edukasi :
- Pasien memerlukan perawatan di ruang isolasi sampai hasil 2x biakan swab
dintayakan negatif. Hal ini akan berlangsung cukup lama
- Keluarga yang tinggal serumah harus dilakukan pemeriksaan biakan swab dan
meminum antibiotic profilaksis eritromisin selama 7 hari.
- Selama pasien belum dinyatakan sembuh, setiap orang yang kontak dengan
pasien harus menggunakan alat pelindung diri.

Konsultasi : Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa pasien untuk

selanjutnya akan dirawat dengan penanggung jawab dokter spesialis anak dan THT yang
lebih ahli dalam menangani kasus ini.