PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS DI

LOKET PENDAFTARAN

No. Dokumen SOP/004/KPMNU/I/2019

No. Revisi 00
SOP
Tanggal Terbit 1 Januari 2019

Halaman 1/1

KLINIK
PRATAMA
MWC NU
JOMBANG
dr. Silvi Dwi Agustin

1. Pengertian Kegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan baik
oleh petugas loket pendaftaran, petugas medis di instalasi rawat jalan
maupun instansi gawat darurat.
2. Tujuan
Sebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai pengisian data
pada dokumen rekam medis rawat jalan.
3. Kebijakan Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan
wajib membuat rekam medis dan pengisiannya dibuat oleh dokter dan atau
tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada pasien.

4. Prosedur 1. Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya
dilakukan oleh pelaksana registrasi pasien dan dilakukan di loket
pendaftaran pasien.
2. Data pasien yang dicatat diperoleh dari wawancara dengan
pasien/pengantar pasien di loket registrasi.
3. Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen rekam medis
rawat jalan meliputi:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; untuk pasien
kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Persetujuan tindakan bila diperlukan.

5. Pelaksana Admin, Dokter, Dokter Gigi, dan Perawat

6. Unit Terkait Ruang Administrasi, Ruang Rekam Medis, Poli Umum, Poli Gigi, Ruang
Tindakan

SOP Pengisian Dokumen Rekam Medis di Loket Pendaftaran Halaman 1 / 2

7. Dokumen Rekam Medis Pasien
terkait

8. Rekaman
historis Yang diubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

SOP Pengisian Dokumen Rekam Medis di Loket Pendaftaran Halaman 2 / 2