AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA

A STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai

(SPT MASA PPN)
FORMULIR 1111
Jumlah Lembar SPT:
KEMENTERIAN KEUANGAN RI (Termasuk Lampiran)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN. Beri tanda X dalam yang sesuai Diisi oleh Petugas

NAMA PKP : PT PALUGADA INDONESIA NPWP : 012345678 910 . 000

ALAMAT : PANCORAN TUGU , JAKARTA SELATAN MASA : 03 s.d 03 2015 Thn Buku : 01 s.d 12
(mm-mm-yyyy)

TELEPON : 021 1234567 HP : KLU : Pembetulan Ke: 0 ( NOL ) Wajib PPnBM

I. PENYERAHAN BARANG DAN JASA DPP PPN
A. Terutang PPN:
3.000.000.000
1. Ekspor A.1 Rp.
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU Nomor 16 Tahun 2009, apabila SPT Masa yang Saudara Sampaikan

2. Penyerahan yang PPN-nya harus dipungut sendiri 1 Rp. 234.000.000 Rp. 23.400.000

3. Penyerahan yang PPN-nya dipungut oleh Pemungut PPN 2 Rp. 428.571.429 Rp. 42.857.143

4. Penyerahan yang PPN-nya tidak dipungut 3 Rp. 175.000.000 Rp. 17.500.000

5. Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN 4 Rp. 0 Rp. 0

Jumlah (I.A.1 + I.A.2 + I.A.3 + I.A.4 + I.A.5) Rp. 837.571.429 Rp. 83.757.143

B. Tidak Terutang PPN Rp.

0

C. Jumlah Seluruh Penyerahan (I.A + I.B) Rp.

3.837.571.429

II. PENGHITUNGAN PPN KURANG BAYAR/LEBIH BAYAR

A. Pajak Keluaran yang harus dipungut sendiri (Jumlah PPN pada I.A.2) 1 Rp. 23.400.000
tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.

B. PPN disetor dimuka dalam Masa Pajak yang sama Rp. 0

C. Pajak Masukan yang dapat diperhitungkan 5 Rp. 109.500.000

D. PPN kurang atau (lebih) bayar (II.A - II.B - II.C) Rp. (86.100.000)

E. PPN kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan Rp.

F. PPN kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (II.D - II.E) Rp.

G. PPN kurang bayar dilunasi tanggal ________ - _________ - _____________ (dd-mm-yyyy) NTPN : _______________________________________
H. PPN lebih bayar pada :
1.1 Butir II.D (Diisi dalam hal SPT bukan Pembetulan) 1.2 Butir II.D atau Butir II.F (Diisi dalam hal SPT Pembetulan)

Oleh : 2.1 PKP Pasal 9 ayat (4b) PPN atau 2.2 Selain PKP Pasal 9 ayat (4b) PPN

diminta untuk : 3.1 Dikompensasikan ke Masa Pajak berikutnya atau Dikompensasikan ke Masa Pajak ________ - ___________
KT I
B UDDHI BHAK (mm-yyyy)
3.2 Dikembalikan (Restitusi) CA TI

Khusus Restitusi untuk PKP :

Pasal 17C KUP dilakukan dengan : Prosedur Biasa atau Pengembalian Pendahuluan
atau Pasal 17D KUP dilakukan dengan : Prosedur Biasa atau Pengembalian Pendahuluan

atau Pasal 9 ayat (4c) PPN dilakukan dengan Pengembalian Pendahuluan

III. PPN TERUTANG ATAS KEGIATAN MEMBANGUN SENDIRI

A. Jumlah Dasar Pengenaan Pajak : Rp. ________________________________________
B. PPN Terutang : Rp. ________________________________________
C. Dilunasi Tanggal : ________-_______-_____________ (dd-mm-yyyy) NTPN : ____________________________________________________
IV. PEMBAYARAN KEMBALI PAJAK MASUKAN BAGI PKP GAGAL BERPRODUKSI
A. PPN yang wajib dibayar kembali : Rp. ________________________________________

B. Dilunasi Tanggal : ________-_______-_____________ (dd-mm-yyyy) NTPN : ____________________________________________________

V. PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH
A. PPnBM yang harus dipungut sendiri 1 Rp. 70.200.000

B. PPnBM disetor dimuka dalam Masa Pajak yang sama Rp.

C. PPnBM kurang atau (lebih) bayar (V.A - V.B) Rp. 70.200.000

D. PPnBM kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan Rp.

E. PPnBM kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (V.C - V.D) Rp.

F. PPnBM kurang bayar dilunasi tanggal 29 04 2015

________-_______-_____________ (dd-mm-yyyy) 1234567812345678
NTPN : _____________________________________________
Perhatian :

VI. KELENGKAPAN SPT

Formulir 1111 AB Formulir 1111 A2 Formulir 1111 B2 SSP PPN ______ lembar Surat Kuasa Khusus
Formulir 1111 A1 Formulir 1111 B1 Formulir 1111 B3 1 lembar
SSP PPnBM ______ SSP PEMUNGUT PPN
, 1 lembar

JAKARTA SELATAN 28 04
________________________,_______-_______- ______________ (dd-mm-yyyy)
2015
Pengurus/Kuasa
PERNYATAAN :
Tanda tangan :
DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA,
SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH SAYA PKP Nama Jelas : SETYA NOVANTI
BERITAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA
ADALAH BENAR, LENGKAP, JELAS DAN TIDAK BERSYARAT. Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Kuasa
Cap Perusahaan :

F.1.2.32.04
 FORMULIR 1111 AB
AREA STAPLES
REKAPITULASI PENYERAHAN DAN PEROLEHAN (Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan)

NAMA PKP : PT PALUGADA INDONESIA MASA : 03 s.d 03 2015 (mm-mm-yyyy)

NPWP : 012345678 910 . 000 Pembetulan Ke : 0 ( NOL ) CA
KT I
B UDDHI BHAK
TI

URAIAN DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPnBM (Rupiah)

AREA STAPLES

I. Rekapitulasi Penyerahan
A. Ekspor BKP Berwujud/BKP Tidak Berwujud/JKP A.1 3.000.000.000
AREA STAPLES

B. Penyerahan Dalam Negeri

1. Penyerahan Dalam Negeri dengan Faktur Pajak yang Tidak Digunggung A.2 837.571.429 83.757.143 251.271.429
AREA STAPLES

2. Penyerahan Dalam Negeri dengan Faktur Pajak yang Digunggung

C. Rincian Penyerahan Dalam Negeri

AREA STAPLES

1. Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPnBM-nya harus dipungut sendiri 1 23.400.000 70.200.000
(Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 01,04,06 dan 09 ditambah I.B.2) 234.000.000
2. Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPnBM-nya dipungut oleh Pemungut PPN 2 428.571.429 42.857.143 128.571.429
(Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 02 dan 03)
3. Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPnBM-nya tidak dipungut 17.500.000
3 175.000.000 52.500.000
AREA STAPLES

(Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 07)

4. Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN atau PPN dan PPnBM
(Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 08)
4

II. Rekapitulasi Perolehan

AREA STAPLES

Impor BKP, Pemanfaatan BKP Tidak Berwujud dari Luar Daerah Pabean, dan Pemanfaatan JKP
A. dari Luar Daerah Pabean Yang PM-nya Dapat Dikreditkan B.1 400.000.000 40.000.000 0

B. Perolehan BKP/JKP dari Dalam Negeri Yang PM-nya Dapat Dikreditkan B.2 645.000.000 64.500.000 162.500.000
AREA STAPLES

Impor atau Perolehan Yang PM-nya Tidak Dapat Dikreditkan dan/atau Impor atau Perolehan Yang
C. Mendapat Fasilitas B.3 49.000.000 4.900.000 0
D. Jumlah Perolehan (II.A + II.B + II.C) 1.094.000.000 109.400.000 162.500.000
III. Penghitungan PM Yang Dapat Dikreditkan
AREA STAPLES

A. Pajak Masukan atas Perolehan yang Dapat Dikreditkan ( II.A + II.B ) 104.500.000

B. Pajak Masukan Lainnya

AREA STAPLES

1. Kompensasi kelebihan PPN Masa Pajak sebelumnya 5.000.000

2. Kompensasi kelebihan PPN karena pembetulan SPT PPN Masa Pajak _______-_______________ (mm-yyyy)
AREA STAPLES

3. Hasil Penghitungan Kembali Pajak Masukan yang telah dikreditkan sebagai penambah (pengurang) Pajak Masukan

4. Jumlah (III.B.1 + III.B.2 + III.B.3) 5.000.000

C. Jumlah Pajak Masukan yang Dapat Diperhitungkan (III.A + III.B.4) 5 109.500.000

D.1.2.32.07
 DAFTAR EKSPOR BKP BERWUJUD, BKP TIDAK BERWUJUD, DAN/ATAU JKP FORMULIR 1111 A1
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan)
AREA STAPLES

NAMA PKP : PT PALUGADA INDONESIA MASA : 03 s.d 03 2015 (mm-mm-yyyy)

NPWP : 012345678 910 . 000 Pembetulan Ke : 0 ( NOL ) CA
KT I
B UDDHI BHAK
TI

Nama Pembeli BKP/Penerima Manfaat BKP Tidak Dokumen Tertentu DPP

AREA STAPLES

No.
Berwujud/Penerima JKP
Keterangan
Nomor Tanggal (dd-mm-yyyy) (Rupiah)
1. MOGADISHU , LTD 456 05-03-2015 3.000.000.000 EKSPOR BKP
AREA STAPLES

2.
3.
4.
AREA STAPLES

5.
6.
7.
AREA STAPLES

8.
9.
AREA STAPLES

10.
11.
12.
AREA STAPLES

13.
14.
15.
AREA STAPLES

16.
17.
AREA STAPLES

18.
19.
20.
AREA STAPLES

21.
22.
23.
AREA STAPLES

24.
25.
JUMLAH A.1 3.000.000.000
D.1.2.32.08
 DAFTAR PAJAK KELUARAN ATAS PENYERAHAN DALAM NEGERI DENGAN FAKTUR PAJAK FORMULIR 1111 A2
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan)
AREA STAPLES

NAMA PKP : PT PALUGADA INDONESIA MASA : 03 s.d 03 2015 (mm-mm-yyyy)

NPWP : 012345678 910 . 000 Pembetulan Ke : 0 ( NOL ) CA
KT I
B UDDHI BHAK
TI

Nama Pembeli BKP/Penerima Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/

DPP PPN PPnBM Kode dan No. Seri Faktur Pajak
AREA STAPLES

Nota Retur/Nota Pembatalan

No. Manfaat BKP Tidak NPWP/Nomor Paspor (Rupiah) Yang Diganti/Diretur
Berwujud/Penerima JKP Kode dan Nomor Seri Tanggal
(dd-mm-yyyy)
(Rupiah) (Rupiah)
1. BENDAHARA KEMENTRIAN AGAMA 009876544007000 020.900.15.00000041 03-03-2015 428.571.429 42.857.143 128.571.429
010.900.15.00000042 06-03-2015 200.000.000 20.000.000 60.000.000
AREA STAPLES

2. CV SEJUK 029876543411000
3. PT LAGI CEKAK 014329834364000 010.900.15.00000043 09-03-2015 50.000.000 5.000.000 15.000.000
4. PT RESTU IBU 017367748543000 070.900.15.00000044 10-03-2015 175.000.000 17.500.000 52.500.000
AREA STAPLES

5. REJO SENTONO 000000000000000 010.900.15.00000045 21-03-2015 9.000.000 900.000 2.700.000

6. CV SEJUK 029876543411000 NR-87/VIII/2015 26-03-2015 (25.000.000) (2.500.000) (7.500.000) 010.900.15.00000042
7.
AREA STAPLES

8.
9.
AREA STAPLES

10.
11.
12.
AREA STAPLES

13.
14.
15.
AREA STAPLES

16.
17.
AREA STAPLES

18.
19.
20.
AREA STAPLES

21.
22.
23.
AREA STAPLES

24.
25.
JUMLAH A.2 837.571.429 83.757.143 251.271.429
D.1.2.32.09
 DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG DAPAT DIKREDITKAN ATAS IMPOR BKP DAN PEMANFAATAN BKP TIDAK BERWUJUD/JKP DARI LUAR DAERAH PABEAN FORMULIR 1111 B1
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan)
AREA STAPLES

NAMA PKP : PT PALUGADA INDONESIA MASA : 03 s.d 03 2015 (mm-mm-yyyy)

NPWP : 012345678 910 000 Pembetulan Ke : 0 ( NOL ) KT I
B UDDHI BHAK

. CA TI

Nama Penjual BKP/ Dokumen Tertentu DPP PPN PPnBM

AREA STAPLES

No. BKP Tidak Berwujud/

Tanggal (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
Keterangan
Pemberi JKP Nomor (dd-mm-yyyy)

1. TRAORE , INC 5694 07-03-2015 400.000.000 40.000.000 IMPOR BKP

AREA STAPLES

2.
3.
4.
AREA STAPLES

5.
6.
7.
AREA STAPLES

8.
9.
AREA STAPLES

10.
11.
12.
AREA STAPLES

13.
14.
15.
AREA STAPLES

16.
17.
AREA STAPLES

18.
19.
20.
AREA STAPLES

21.
22.
23.
AREA STAPLES

24.
25.
JUMLAH B.1 400.000.000 40.000.000 0
D.1.2.32.10
 DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG DAPAT DIKREDITKAN ATAS PEROLEHAN BKP/JKP DALAM NEGERI FORMULIR 1111 B2
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan)
AREA STAPLES

NAMA PKP : PT PALUGADA INDONESIA MASA : 03 s.d 03 2015 (mm-mm-yyyy)

NPWP : 012345678 910 . 000 Pembetulan Ke : 0 ( NOL ) CA
KT I
B UDDHI BHAK
TI

Nama Penjual BKP/ Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/

DPP PPN PPnBM
AREA STAPLES

Nota Retur/Nota Pembatalan Kode dan No. Seri Faktur Pajak

No. BKP Tidak Berwujud/ NPWP
Pemberi JKP Kode dan Nomor Seri Tanggal
(dd-mm-yyyy)
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) Yang Diganti/Diretur

1. PT PLN (PERSERO) 024684659091000 5477878/LIS-III/2015 02-03-2015 20.000.000 2.000.000

031573425417000 010.900.15.00000770 325.000.000 32.500.000 162.500.000
AREA STAPLES

2. PT TRUKOKE 17-03-2015
3. PT TUKANG KEREN 027796087091000 010.900.15.00007328 19-03-2015 300.000.000 30.000.000
4.
AREA STAPLES

5.
6.
7.
AREA STAPLES

8.
9.
AREA STAPLES

10.
11.
12.
AREA STAPLES

13.
14.
15.
AREA STAPLES

16.
17.
AREA STAPLES

18.
19.
20.
AREA STAPLES

21.
22.
23.
AREA STAPLES

24.
25.
JUMLAH B.2 645.000.000 64.500.000 162.500.000
D.1.2.32.11
 FORMULIR 1111 B3
AREA STAPLES
DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG TIDAK DAPAT DIKREDITKAN ATAU YANG MENDAPAT FASILITAS (Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan)

NAMA PKP : PT PALUGADA INDONESIA MASA : 03 s.d 03 2015 (mm-mm-yyyy)

NPWP : 012345678 910 . 000 Pembetulan Ke : 0 ( NOL ) CA
KT I
B UDDHI BHAK
TI

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/

Nama Penjual BKP/ DPP PPN PPnBM Kode dan No. Seri Faktur Pajak
AREA STAPLES

Nota Retur/Nota Pembatalan

No. BKP Tidak Berwujud/ NPWP
Pemberi JKP Kode dan Nomor Seri Tanggal
(dd-mm-yyyy)
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) Yang Diganti/Diretur

1. PT TELAT NGIRIM 022145679421000 010.000.08.00000087 12-12-2008 15.000.000 1.500.000

025793100245000 MM-7521/II/2015 15-03-2015 25.000.000 2.500.000
AREA STAPLES

2. TOKO MAJU MAPAN

3. PT BENGKEL MAGIC 016549301321000 010.900.15.00000710 20-03-2015 9.000.000 900.000
4.
AREA STAPLES

5.
6.
7.
AREA STAPLES

8.
9.
AREA STAPLES

10.
11.
12.
AREA STAPLES

13.
14.
15.
AREA STAPLES

16.
17.
AREA STAPLES

18.
19.
20.
AREA STAPLES

21.
22.
23.
AREA STAPLES

24.
25.
JUMLAH B.3 49.000.000 4.900.000 0
D.1.2.32.12