Banda Aceh, 07 Januari 2015

Lampiran :
Hal : Permohonan Beasiswa Pendidikan

Kepada Yth,
Bapak Walikota Banda Aceh
c/q Sekretariat Tim Seleksi Beasiswa
Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah
Kota Banda Aceh

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ikhsan
Tempat/Tgl. Lahir :
No. Induk Mahasiswa :
Alamat :
Program Studi :
Semester :
Nama Perguruan Tinggi :
Alamat Perguruan Tinggi :
No. Telp :

Biodata Orang Tua

Nama Ayah :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ibu :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak untuk memberikan bantuan kepada saya
berupa Beasiswa Pemerintah Daerah Kota Malang. Sebagai bahan pertimbangan Bapak,
berikut ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir
3. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil diketahui oleh Camat
setempat
4. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
5. Surat Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi
6. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS)/ Daftar Prestasi Akademi Mahasiswa
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima bantuan dari Perguruan Tinggi
8. Surat Pernyataan Kepemilikan Rekening Mahasiswa
9. Fotokopi Buku Rekening Bank
10. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi
11. Surat Pernyataan kebenaran dokumen
12. Fotokopi Akte Kelahiran
13. Surat Keterangan domisili dari RT/RW setempat yang diketahui Kepala Desa.

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan dari Bapak. Saya
sampaikan banyak terima kasih.

Hormat saya,

(IKHSAN)

Sumber : http://www.contohsurat123.com/2015/01/contoh-surat-permohonan-
beasiswa.html#ixzz4pL7x3ZQJ