KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA MALANG

NOMOR :

TENTANG
TIM MANAJEMEN NYERI
RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA MALANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA MALANG

Menimbang : a. bahwa mendapatkan pelayanan yang baik terhadap

penanggulangan nyeri adalah hak setiap orang.

b.bahwa untuk mewujudkan penanggulangan efektif nyeri

akut dan kronis dilakukan berdasarkan standar
operasional prosedur yang disusun mengacu pada
standar pelayanan kedokteran.

c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan huruf b perlu menetapkan Tim
Manajemen Nyeri Rumah Sakit Bhayangkara lumajang
dengan Keputusan Direktur

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 779 Tahun 2008

tentang Standar Pelayanan Anestesiologi di Rumah Sakit

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

519 Tahun 2011 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Anestesiologi dan Tterapi Intensif di Rumah
Sakit

4. Keputusan Bupati Malang Nomor 7 Tahun 2011 tentang

Perubahan atas Perda Nomor 7 Tahun 2011 tentang
Perubahan atas Perda Nomor 1 tahun 2008 tentang
Organisasi Perangkat Daerah;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Manajemen Nyeri Rumah Sakit Permata

Bunda Malang dengan susunan keanggotaan
sebagaimana dalam lampiran I surat keputusan ini;

KEDUA : Tugas Tim Manajemen Nyeri Rumah Sakit Permata

Bunda Malang adalah:

1. Menyusun standar prosedur operasional

penanggulangan nyeri akut dan kronis yang disusun
mengacu pada standar pelayanan kedokteran.

2. Melaksanakan pelayanan penatalaksanaan nyeri yang

meliputi kegiatan-kegiatan: pelayanan, koordinasi
antar multidisiplin ilmu, mengembangkan
penatalaksanaan manajemen nyeri di Rumah Sakit,
perencanaan Sumber Daya manusia, informasi,
hukum dan organisasi serta telaah hasil pelayanan.

3. Membuat evaluasi laporan hasil kegiatan rutin setiap

bulan kepada direktur atas pelaksanaan tugas tim,
lengkap dengan permasalahan, alternatif serta solusi
dan tindak lanjut;

KETIGA : Uraian Tugas Tim Manajemen Nyeri Rumah Sakit

Permata Bunda Malang sebagaimana dalam lampiran II
surat keputusan ini;

KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Manajemen Nyeri

Rumah Sakit Permata Bunda bertanggung jawab kepada
Direktur Rumah Sakit Bhayangkara lumajang.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat revisi
kekeliruan, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dalam Tahun Anggaran 2018.
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Keluhan nyeri merupakan keluhan yang paling umum kita

temukan/dapatkan ketika kita sedang melakukan tugas kita sebagai bagian dari
tim kesehatan, baik itu di tataran pelayanan rawat jalan maupun rawat inap, yang
karena seringnya keluhan itu kita temukan kadang kala kita sering menganggap
hal itu sebagai hal yang biasa sehingga perhatian yang kita berikan tidak cukup
memberikan hasil yang memuaskan di mata pasien.
Nyeri sesunggguhnya tidak hanya melibatkan persepsi dari suatu sensasi,
tetapi berkaitan juga dengan respon fisiologis, psikologis, sosial, kognitif, emosi
dan perilaku, sehingga dalam penangananyapun memerlukan perhatian yang
serius dari semua unsur yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan, untuk itu
pemahaman tentang nyeri dan penanganannya sudah menjadi keharusan bagi
setiap tenaga kesehatan, terutama perawat yang dalam rentang waktu 24 jam
sehari berinteraksi dengan pasien.
Nyeri kronis sering kali diasosiasikan dengan diabetes, kanker, HIV/AIDS,
dan depresi. Selain itu, dikaitkan juga dengan penyakit usia lanjut, seperti ruam
saraf, artritis (nyeri sendi), nyeri punggung, dan nyeri otot. Sudah saatnya
mengedukasi penderita, tenaga kesehatan, dan masyarakat tentang nyeri kronis
serta perlunya mengurangi rasa sakit berkepanjangan.
Mengurangi dan mengatasi rasa sakit adalah tujuan penting bagi tenaga
medis. Pengendalian rasa sakit dapat membantu pasien untuk sembuh lebih
cepat. Selain itu, mengurangi risiko komplikasi setelah operasi, seperti radang
paru dan penggumpalan darah, pengelolaan rasa sakit menjadi bagian integral
dari proses akreditasi untuk keselamatan dan kualitas penanganan pasien.
Rasa nyeri harus menjadi indikator utama seseorang membutuhkan
penanganan medis. Penatalaksanaannya menjadi satu dari lima hal vital yang
harus diukur pada penanganan pasien.
 Untuk memperbaiki kualitas penanganan rasa nyeri dan pengelolaan
rumah sakit, Pemerintah Indonesia bekerja sama dengan JCI dan Pfizer Indonesia
melakukan perbaikan kualitas manajemen di rumah sakit.
Penyedia jasa kesehatan dan rumah sakit lokal diperkenalkan protokol
penanggulangan atau penatalaksanaan nyeri yang efektif. Selama ini,
pemantauan kondisi medis dilakukan dengan mengukur tinggi dan berat badan
serta berbagai indikasi kondisi kesehatan vital, seperti tekanan darah, denyut nadi,
frekuensi napas, dan suhu tubuh. kerusakan jaringan nyeri bersifat subyektif
dimana individu mempelajari apa itu nyeri, melalui pengalaman yang langsung
berhubungan dengan luka (injuri), yang dimulai dari awal masa kehidupannya.
Forum internasional JCI bertujuan menyarankan dokter untuk
mengevaluasi dan memperbaiki prosedur penanganan penyakit serta penerapan
standar internasional perawatan kesehatan di Indonesia

2. Tujuan
2.1 Meningkatkan kualitas pelayanan kepada pasien yang sedang mengalami
keluhan nyeri
2.2 Dengan panduan ini pelaksanaan pengkajian terhadap keluhan pasien akan
lebih maksimal, sehingga dengan cepat mengurangi penderitaan pasien
2.3 Panduan Manajemen Nyeri ini sebagai dasar atau acuan dalam melakukan
kegiatan pelayanan kepada pasien anak, dewasa atau lansia
3. Pengertian
Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau
yang berpotensi untuk menimbulkan
Mc Coffery (1979) : suatu keadaan yg mempengaruhi seseorang, yg
keberadaanya diketahui hanya jika orang itu pernah mengalaminya
Wolf W. Feurst (1974) : suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau
perasaan yg menimbulkan ketegangan
Arthur C. Curton (1983) : suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika
jaringan sedang rusak,dan menyebabkan individu tersebut bereaksi utk
menghilangkan nyeri
 BAB II

RUANG LINGKUP

1. Klasifikasi Nyeri
Secara umum klasifikasi nyeri terdiri dari Nyeri Akut dan Kronis, berdasarkan
sifatnya terbagi dalam seperi tertusuk dan terbakar. Secara Spesifik terbagi dalam
Nyeri SOmatis & Viseral, Menjalar, psikogenik, Phantom dan Neurologis
Nyeri Secara Umum :
a. Nyeri Akut
Nyeri akut : Nyeri yang timbul karena kerusakan jaringan, nyeri yang timbul
secara mendadak dan diikuti aktifitas syaraf otonom. Nyeri akut terjadi kurang
dari 6 bulan
Ciri Ciri Nyeri Akut :
1. Cepat menghilang,
2. Tidak melebihi 6 bulan
3. Ditandai adanya peningkatan tegangan otot.
4. Takikardi
5. Hipertensi
6. Pucat
7. Miadriasis
b. Nyeri Kronis
Nyeri kronis : nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, menetap, biasanya
berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari 6 bln, sukar dicari
penyebabnya, tidak disertai aktivitas syaraf otonom
Ex: nyeri terminal
Umumnya karena kanker
Tidak disertai dengan aktifitas saraf otonom
Disertai gejala: Kecemasan, ketakutan, putus asa, gangguan tidur, nafsu makan
dan libido berkurang, BB
Mekanisme Nyeri Kronik
1) Mekanisme nyeri perifer
a) Proses paologis jaringan berupa perubahan kimia, mekanik, dan termal
terlepasnya pain product substansi aktifitas saraf simpatis / nyeri
b) Serabut saraf Tipe , , dan C yg telah mengalami kerusakan >> sensitif
2) Mekanisme nyeri perifer sentral
a) Mekanisme lingkaran setan
Kerusakan jaringan Reflek otot dan reflek simpatis spasme,
vasokonstriksi ischemia pain product subtance aktifitas simpatis
noradrenalin (sensitifitas terhadap nyeri) Nyeri yang menetap
b) Mekanisme decrease of pheripheral inhibition
Substansi gelatinosa (SG) pada konureseptor medula spinalis sebagai
pintu kontrol jalur rangsang nyeri ke perifer dan ke medula spinalis
untuk selanjutnya terus ke otak
Stimulasi nyeri mengalami dari perifer lebih dulu mengalami modulasi di
SG sebelum diteruskan ke spinal
3) Mekanisme nyeri sentral
a) Mekanisme nyeri yang pasti beum jelas tetapi diduga disebabkan oleh
hilangnya pengaruh inhibisi desending Nyeri sentral bisa mengenai SSP
b) Nyeri dirasakan seperti: rasa terbakar, hiperalgelsia
4) Mekanisme nyeri Psikologis
a) Mekanisme Nyeri psikofisiologis
Stress spasme otot, vaso konstriksi lokal, gangguan viseral,
producing substance NYERI
NYERI menambah STRESS lingkaran setan
Ex: tension headache, low back pan, migrain
b) Mekanisme Nyeri Operant
Nyeri kronik tidak relefant dengan kelainan yang diderita
Kompensasi untuk mendapat perhatian tetapi kemudian menjadipain
behavior dan pain learning
 c) Mekanisme Nyeri psikogen
Nyeri somatic yang tidak dapat dinyatakan dalam bentuk fisik
Sebagian adalah Nyeri kronik
Dihubungkan dengan kecemasan, ketakutan,
d) Mekanisme Nyeri psikiatri
Kadang merupakan gejala depresi, histeri, atau gangguan psikiatri
lainnya.
Nyeri secara spesifik terbagi dalam :
a. Nyeri somatis dan viseral : nyeri yang bersumber dari kulit dan jaringan di
bawah kulit ,pada otot dan tulang
b. Nyeri menjalar : nyeri yg terasa pada bagian tubuh yg lain, umumnya terjadi
akibat kerusakan pada cedera organ viseral
c. Nyeri psikogenik : nyeri yg tidak diketahui secara fisik yg timbul akibat
psikologis
d. Nyeri phantom : nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstremitas
diamputasi
e. Nyeri neurologis : nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau
di beberapa jalur syaraf
2. Fisiologi Nyeri
Tahapan Fisiologi Nyeri terdiri dari :
a. Transduksi

Stimulus akan memicu sel yang terkena nyeri utk melepaskan mediator
kimia (prostaglandin, bradikinin, histamin, dan substansi P) yg
mensensitisasi nosiseptor
Mediator kimia akan berkonversi mjd impuls2 nyeri elektrik
b.Transmisi

Terdiri atas 3 bagian :

Nyeri merambat dari serabut saraf perifer (serabut A-delta dan serabut C)
ke medula spinalis
Transmisi nyeri dari medula spinalis ke batang otak dan thalamus melalui
jaras spinotalamikus (STT) -> mengenal sifat dan lokasi nyeri
 Impuls nyeri diteruskan ke korteks sensorik motorik, tempat nyeri di
persepsikan
c. Persepsi

Tahap kesadaran individu akan adanya nyeri

memunculkan berbagai strategi perilaku kognitif utk mengurangi kompenen
sensorik dan afektif nyeri
d.Modulasi

Disebut juga tahap desenden

Fase ini neuron di batang otak mengirim sinyal2 kembali ke medula spinalis
Serabut desenden itu melepaskan substansi (opioid, serotonin, dan
norepinefrin) yg akan menghambat impuls asenden yg membahayakan di
bag dorsal medula spinalis

3. Penyebab Nyeri
a. Trauma
b. Gangguan pada jaringan tubuh ex : edema
c. Tumor
d. Iskemia pada jaringan
e. Spasme otot

4. Karakteristik Nyeri
Karakteristik Nyeri terdiri dari :
a. P (pemacu) : faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
b. Q (quality):seperti apa-> tajam, tumpul, atau tersayat
c. R (region) : daerah perjalanan nyeri
d. S (severity/SKALA NYERI) : keparahan / intensitas nyeri
e. T (time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri
5. Sifat Nyeri
a. Subyektif dan sangat individual
b. Gejala Objektif merupakan manifestasi rangsangan simpatis
c. Tidak menyenangkan
d. Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi
e. Bersifat tidak berkesudahan
f. Melelahkan dan menuntut energi
g. Mengganggu hub. personal dan mempengaruhi makna hidup
h. Tidak dapat diukur secara obyektif
i. Gunakan pemeriksaan yang cermat dalam mengkaji nyeri (PQRST)
j. Perawat jangan salah konsep atau bias
6. Faktor faktor yang mempengaruhi Nyeri
a. Usia dan jenis kelamin
b. Kebudayaan
c. Makna dan toleransi nyeri
d. Perhatian
e. Ansietas
f. Keletihan
g. Pengalaman sebelumnya
h. Gaya koping
i. Dukungan keluarga dan sosial
7. Hambatan dalam Memberikan Manajemen Nyeri
Secara garis besar ada 2 hambatan dalam manajemen nyeri yaitu :
a. Ketakutan akan timbulnya adiksi
Seringkali pasien, keluarga, bahkan tenaga kesehatanpun mempunyai asumsi
akan terjadinya adiksi terhadap penggunaan analgetik bagi pasien yang
mengalami nyeri, adiksi sering persepsikan sama dengan pengertian toleransi
dan ketergantungan fisik.
Ketergantungan fisik adalah munculnya sindrom putus zat akibat penurunan
dosis zat psikoaktif atau penghentian zat psikoaktif secara mendadak. Toleransi
adalah kebutuhan untuk terus meningkatkan dosis zat psikoaktif guna
 mendapatkan efek yang sama, sedangkan adiksi adalah suatu perilaku yang
merujuk kepada penggunaan yang berulang dari suatu zat psikoaktif, meskipun
telah diketahui adanya efek yang merugikan.
Ketakutan tersebut akan lebih nyata pada pasien atau keluarga dengan riwayat
penyalahgunaan alkohol atau zat psikoaktif lainnya, mereka biasanya takut untuk
mendapatkan pengobatan nyeri dengan menggunakan analgetik apalagi bila
obat itu merupakan golongan narkotika. Hal ini salah satunya disebabkan oleh
minimnya informasi yang mereka dapatkan mengenai hal itu, sebagai bagian dari
tim yang terlibat dalam pelayanan kesehatan perawat semestinya mempunyai
kapasitas yang cukup hal tersebut diatas.

b. Pengetahuan yang tidak adekuat dalam manajemen nyeri

Pengetahuan yang tidak memadai tentang manajemen nyeri merupakan alasan
yang paling umum yang memicu terjadinya manjemen nyeri yang tidak memadai
tersebut,
Dalam penanganan nyeri, pengkajian merupakan hal yang mendasar yang
menentukan dalam kualitas penanganan nyeri, pengkajian yang terus menerus
harus dilakukan baik pada saat awal mulai teridentifikasi nyeri sampai saat
setelah intervensi, mengingat nyeri adalah suatu proses yang bersifat dinamik,
sehingga perlu dinilai secara berulang-ulang dan berkesinambungan.
Ada beberapa perangkat yang dapat digunakan untuk menilai nyeri yaitu :
Simple Descriptive Pain Distress Scale,
Visual Analog Scale (VAS),
Pain Relief Visual Analog Scale,
Percent Relief Scale
0 10 Numeric Pain Distress Scale ,
Diantara kelima metode tersebut diatas 0 10 Numeric Pain Distress Scale yang
paling sering digunakan, dimana pasien diminta untuk merating rasa nyeri
tersebut berdasarkan skala penilaian numerik mulai angka 0 yang berarti tidak
da nyeri sampai angka 10 yang berarti puncak dari rasa nyeri, sedangkan 5
adalah nyeri yang dirasakan sudah bertaraf sedang.
 BAB III
TATA LAKSANA

Sebelum melakukan penanganan terhadap keluhan nyeri yang dialami oleh pasien,
maka petugas dalam hal ini tenaga medis dan tenaga keperawatan terlebih dahulu
melakukan :
1. PENGKAJIAN
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang
efektif.
Nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada
masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang
mempengaruhi nyeri, seperti factor psikologis, fisiologis, perilaku, emosional, dan
sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni:
2. Hal hal yang perlu dikaji
a. Karakteristik Nyeri (PQRST)
1) P (Provokative) : faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
2) Q (quality):seperti apa-> tajam, tumpul, atau tersayat
3) R (region) : daerah perjalanan nyeri
4) S (severity/SKALA NYERI) : keparahan / intensitas nyeri
5) T (time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri
b. Yang perlu dikaji
1) Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik minta klien untuk menunjukkan
area nyerinya, bisa dengan bantuan gambar. Klien bisa menandai bagian
tubuh yang mengalami nyeri.
2) Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan
terpercaya untuk menetukan intensitas nyeri pasien.
3) Kualitas nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk.
Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk
 menggambarkan nyerinya. Sebab informasi berpengaruh besar pada
diagnosis dan etiologi nyeri.
4) Pola
Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau interval
nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama
nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri terakhir muncul.
5) Faktor presipitasi
Terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri sebagai contoh,
aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu, factor
lingkungan ( lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas), stressor
fisik dan emosionaljuga dapat memicu munculnya nyeri.
6) Kualitas nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk.
Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk
menggambarkan nyerinya. Sebab informasi berpengaruh besar pada
diagnosis dan etiologi nyeri.
7) Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala tersebut dapat
disebabkan awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
8) Pengaruh pada aktivitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien
akan membantu perawat memahami perspektif klien tentang nyeri.
Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, napsu
makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan
pernikahan, aktivitas dirumah, aktivitas diwaktu senggang serta status
emosional.
9) Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi
nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri
sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya.
 10) Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi,
derajat, dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak factor
lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah,
depresi, atau perasaan gagal pada klien.

3. OBSERVASI RESPON PERILAKU DAN FISIOLOGIS

a. Respon non verbal yang bisa dijadikan indicator nyeri. Salah satu yang paling
utama adalah ekspresi wajah.
Perilaku seperti menutup mata rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar,
menggigiti bibir bagian bawah, dan seringai wajah dapat mengindikasikan nyeri.
b. Selain ekspresi wajah, respon perilaku lain yang dapat menandakan nyeri adalah
vokalisasi (misalnya erangan, menangis, berteriak), imobilisasi bagian tubuh
yang mengalami nyeri, gerakan tubuh tanpa tujuan (misalnya menendang-
nendang, membolak-balikan tubuh diatas kasur), dll.
c. Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan
durasi nyeri.
d. Pada awal awitan nyeri akut, respon fisiologis dapat meliputi peningkatan
tekanan darah, nadi, dan pernafasan, diaphoresis, srta dilatasi pupil akibat
terstimulasinya system saraf simpatis.
e. Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama, dan saraf simpatis telah beradaptasi,
respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada.
Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih dari satu respon fisiolodis
sebab bisa jadi respon tersebut merupakan indicator yang buruk untuk nyeri.

4. PENANGANAN NYERI
a. FARMAKOLOGIS
1) Analgetika golongan non narkotika
2) Analgetika golongan narkotika
3) Adjuvan
4) Prosedur Invasif
 b. Non Farmakologis
1) Penanganan Fisik, meliputi :
a) Message kulit
b) Stimulasi Kontralateral
c) Tens
d) Pijat refleksi
e) Plasebo
f) Stimulisasi elektrik
g) Akupuntur
h) Distraksi
i) Relaksasi
j) Komunikasi terapeutik
k) Hipnosis
l) Biofeedback
2) Penanganan Kognitif

5. MACAM MACAM SKALA NYERI

a. SKALA NUMERIS

b. SKALA DESKRIPTIF

c. SKALA ANALOG VISUAL

d. SKALA OUCHER

e. SKALA WAJAH
f. Pengkajian nyeri untuk Usia < 1 tahun
Untuk Usia < 1 tahun (Neonatal Infant Pain Scale/NIPS

PARAMETER FINDING POINT SKOR ASS. SKOR ASS. SKOR ASS. SKOR ASS.
AWAL/ULANG AWAL/ULANG AWAL/ULANG AWAL/ULANG
Eksprsei wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek/merintih 1
Menangis melengking 2
Pola bernapas Santai 0
Perubahan Pola napas 1
Lengan Santai 0
Flexi/ekstensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/bangun 0
Rewel 1
TOTAL SKOR
Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu : HEART RATE dan SATURASI O2

Heart Rate < 150 x/mnt 0

151-170 x/mnt 1
>170 x/mnt 2
Saturasi O2/terapi Tidak diperlukan 0
O2 tambahan
Penambahan O2 1
diperlukan
TOTAL SKOR
Kategori : a. 0 = tidak nyeri b. 1-2 : nyeri ringan c. 3-4 : nyeri sedang d. >4 : nyeri berat

g. Pengkajian untuk usia 1 5 tahun

UNTUK USIA 1-3 TAHUN MENGGUNAKAN FLACC Scale

Yaitu dengan 5 kategori : F (face), L (egs), A (Activity), C (Cry), C (Consolability)

KATEGORI PARAMETER SKOR ASS. SKOR ASS. SKOR ASS. SKOR ASS.
AWAL/ULANG AWAL/ULANG AWAL/ULANG AWAL/ULANG
0 1 2
WAJAH Tidak ada Sesekali Sering untuk
ekspresi meringis atau cemberut,
tertentu/senyum mengerutkan rahang
kening tertutp, dagu
bergetar
KAKI Normal /posisi Tidak nyaman, Menendang,
santai gelisah, tegang atau kaki
disusun
AKTIVITAS Berbaring Menggeliat, Kaki
dengan posisi menggeser, menyentak
normal, maju mundur,
bergerak dengan tegang
mudah
MENANGIS Tidak ada Erangan atau Menangis
teriakan (terjaga rengekan, terus,
atau tertidur) keluhan teriakan atau
sesekali. isak tangis,
keluhan
sering
CONSOLABILI Tenang, santai Bisa disentuh Sulit untuk
TY/ RESPON sesekali, disentuh/diaj
memegang/me ak bicara,
meluk dihibur,
tidak
nyaman
TOTAL SKOR
Kategori : a. 0 : tidak nyeri b. 1-3 : nyeri ringan c. 4-6 : nyeri sedang d. 7-10 : nyeri berat
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh seluruh penyelenggara RS Permata

Bunda Malang dengan menggunakan format yang sudah disediakan
2. Pengkajian Nyeri dilakukan dengan menggunakan format yang sudah disediakan
oleh Rekam Medis
3. Seluruh tindakan yang dilakukan dicatat dalam lembar tersedia
 BAB V
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Panduan Manajemen Nyeri, maka setiap penyelenggara

pelayanan kesehatan baik medis maupun tenaga keperawatan dapat memberikan atau
melakukan pengkajian nyeri secara maksimal terhadap pasien dalam usaha
mengurangi keluhan pasien.