KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : AHMAD TAKBIR Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : JLN. SWAKARYA
3
Tempat Lahir : KUPANG RT.017 RW.005 KEL. OETETE
KEC. OEBOBO KOTA KUPANG
Tinggi Badan : 171 CM KECAKAPAN
Berat badan : 64 KG Bahasa Menulis
Rambut : BEROMBAK INDONESIA BALOK
Mata : COKLAT ............................... ...............................
Ciri lain : KULIT SAWO ............................... ...............................
MATANG
Golongan Darah :A
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD INPRES ........................................................................
KUANINO 2
KUPANG
SMP : SMP NEGERI 1 ........................................................................
KUPANG
SMA : SMA NEGERI 1 ........................................................................
KUPANG
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalamankerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : H. TAHANG

Tempat/tanggal lahir : BONE, 01 MEI 1965
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JLN.SWAKARYA 3, RT.017 RW.005 KEL. OETETE
KEC. OEBOBO KOTA KUPANG

2. Nama ibu kandung : HJ. MINUHARI

Tempat/tanggal lahir : BONE, 03 MEI 1969
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JLN. SWAKARYA 3, RT.017 RW.005 KEL.OETETE
KEC.OEBOBO KOTA KUPANG

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/ Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Thn
1 INSAR TAHAR P 32 KANDUNG WIRASWASTA JLN. SWAKARYA 3
2 HASNIATI W 28 KANDUNG WIRASWASTA JLN. SWAKARYA 3

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/ Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Thn
1 CETTANG W 56 KANDUNG PETANI BONE
2 HJ. SUMI W 47 KANDUNG WIRASWASTA KUANINO
3 HJ. ANTI P 44 KANDUNG WIRASWASTA NAIKOTEN 1
4 NGEWA P 37 KANDUNG WIRASWASTA OEBOBO

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/ Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Thn
1 HJ. SEHA W 45 KANDUNG PETANI BONE

2 HJ. SIANG W 39 KANDUNG WIRASWASTA NAIKOTEN 1

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hokum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak
di Kota Kupang Polda Nusa Tenggara Timur, pada hari .............. tanggal ................ sebagai
bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
NUSA TENGGARA TIMUR

MATERAI
6.000,-

........................................... AHMAD TAKBIR