BAB I

KETENTUAN UMUM PENJELASAN ISTILAH KONSEP DALAM MSBL

Pasal 1
DEFINISI

Yang dimaksud dengan :

Komite Medik adalah wadah profesional medis yang anggotanya adalah ketua
kelompok staf medis fungsional.
Staf Medis Fungsional (SMF) adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter
gigi spesialis yang bekerja di unit pelayanan rumah sakit
Unit pelayanan antara lain adalah rawat jalan, rawat inap, gawat darurat/rawat
darurat, rawat intensif, kamar operasi, kamar bersalin, radiologi, dan laboratorium.
Panitia Kerja adalah kelompok kerja di bawah Komite Medik yang dibentuk untuk
mengatasi masalah khusus. Anggota Panitia Kerja terdiri dari staf medis dan tenaga
profesi lainnya secara ex-officio
Pelayanan Medis Spesialis adalah pelayanan medis Spesialis Penyakit Dalam, Bedah
Umum, Urologi, Anak, Kebidanan, Kandungan, THT, Mata , Saraf, Wit clan Kelamin,
Paru, Radiologi, Anastesi, Rahabilitasi Medis, Patologi Klink
Unit Kerja adalah wadah professional medis yang keanggotaanya berasal dari
anggota-anggota kelompok Staf Medis RS
Tenaga Administrasi adalah tenaga non medis ataupun medis yang bertugas
melaksanakan kegiatan administrasi RS guna menunjang pelaksanaan tugas-tugas Staf
Medis, Komite Medis dan Sub Komite Medis di RS
 BAB II
NAMA, TUJUAN, TANGGUNG

Pasal 2
NAMA

Peraturan ini disebut dan diberi nama "Statuta Staf Medis RSD Cibinong" Nama organisasi
staf medis fungsional di Rumah Sakit Daerah Cibinong adalah Komite Medik yang
mempunyai otoritas tertinggi di dalam pengorganisasian staf medis.
Ruang kerja Komite Medik menempati salah satu gedung di dalam Rumah Sakit Daerah
Cibinong yang beralamat di jalan KSR Dadi Kusmayadi No. 27 Cibinong Kabupaten Bogor.

Pasal 3
TUJUAN

Tujuan
Tujuan dan pengorganisasian staf medis fungsional dapat dibagi dalam 2 kelompok, yaitu :
Tujuan Umum :
1. Untuk meningkatkan dan menjaga mutu pelayanan medis di rumah sakit.
Tujuan Khusus :
1. Tercapainya kerjasama yang balk antara SMF dengan Pimpinan rumah sakit.
2. Tercapainya sinergisme antara manajemen dan profesi medis untuk kepentingan pasien
3. terciptanya tanggung jawab SMF terhadap mutu pelayanan medis di RS

Pasal 4
TANGGUNG JAWAB

Tanggung Jawab
Tanggung jawab Komite Medik adalah terkait dengan mutu pelayanan medis, Pembinaan etik
kedokteran dan pengembangan profesi medis, dalam bentuk :

1. Memberikan rekomendasi melalui ketua Komite Medis kepada Direktur terhadap

pemohon penempatan tenaga medis di RSD Cibinong yang tata caranya diatur dalam
peraturan Internal Staf Medis RSD Cibinong.
2. Memberikan rekomendasi melalui ketua Komite Medis kepada Direktur terhadap
pemohon pengembangan pendidikan Staf Medis di RSD Cibinong yang tata caranya
diatur dalam peraturan Internal Staf Medis RSD Cibinong
3. Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktek Staf Medis berdasarkan data yang
komprehensif melalui peer review, audit medis.
4. Memberikan masukan kepada Direktur melalui ketua Komite Medis tentang hal-hai
yang terkait dengan praktek kedokteran.
5. Memberikan laporan kepada Direktur melalui ketua Komite Medis mengenai hasil-
hasil evaluasi terhadap mutu pelayanan Staf Medis, hasil evaluasi kinerja praktek Staf
Medis, pelaksanaan program pengembangan Staf Medis dan lain-lain.
6. Membuat dan melakukan perbaikan mengenai Prosedur Operasional Standar dan
dokumen yang terkait dengan petugas medis lainnya secara berkala sehingga sesuai
dengan situasi dan kondisi yang ada.
 BAB III
PENGANGKATAN STAF MEDIS DAN PENGANGKATAN KEMBALI

Pasal 5
PENGANGKATAN STAF MEDIS FUNGSIONAL (SMF)

Untuk menambah tenaga seorang staf medis fungsional di Rumah Sakit Daerah Cibinong
harus melalui penilaian dan Panitia Kerja Kredensial. Tata cara pengangkatan tenaga staf
medis dibagi dalam 2 kelompok, yaitu :

1. Berdasarkan surat lamaran kerja yang diterima oleh rumah sakit

2. Berdasarkan SK penempatan
3. Mekanisme dari kedua kelompok di atas tersebut adalah sebagai benkut :

1. Ketua Komite Medik menerima, surat pemberitahuan dari Pimpinan Rumah Sakit perihal
surat lamaran atau SK penempatan tenaga staf medis.
2. Ketua Komite Medik memerintahkan Panitia Kerja Kredensial untuk melaksanakan tugasnya.
3. Panja Kredensial mengadakan wawancara langsung dengan calon anggota SMF di ruang
Komite Medik dengan mengundang anggota SMF yang sesuai dengan bidang keilmuan calon
staf medis. Setelah wawancara yang bersangkutan juga mengisi form isian yang telah
disiapkan oleh Panja Kredensial.
4. Kredensial memberikan rekomendasi kepada Ketua Komite Medik, dalam bentuk uraian
(dapat diterima dengan pertimbangan atau ditolak dengan alasan) untuk meneruskan kepada
Pimpinan Rumah Sakit.
5. Persyaratan administrasi yang harus dilengkapi oleh calon staf medis
6. Surat lamaran atau photo copy SK penempatan di Rumah Sakit Daerah Cibinong,

Pasal 6
Komite Medis berdasarkan rekomendasi dari Panja Kredensial akan mengeluarkan surat
rekomendasi pada Direktur atas permohonan tersebut pada pasal 5 peraturan ini

Pasal 7
Komite Medis hanya berwenang untuk memberikan rekomendasi atas permohonan Calon Staf
Medis
Keputusan diterima atau ditolaknya permohonan Calon Staf Medis yang akan bekerja di RS
Cibinong merupakan hak prerogratif Direktur dan Pemilik RS Cibinong
 Pasal 8
Bagi Staf Medis yang diterima akan dibuatkan perjanjian kerjasama (MOU) oleh Direktur
yang dikeluarkan Pemda sebagai Pemiiik RS Cibinong sesuai dengan Peraturan Internal RSD
Cibinong
Pasal 9
1. Bagi Staf Medis yang diterima untuk bekerja di RS Cibinong wajib mengikuti dan
menjalankan Peraturan internal Staf Medis RS Cibinong dan dapat bekerja setelah memiliki
Surat Izin Praktek di RS Cibinong.
2. Bagi Staf Medis yang diterima untuk bekerja di RS Cibinong dianjurkan sedapat mungkin
mengikuti asuransi profesi dokter yang beriaku di Indonesia
3. Bila calon staf medis diterima bekerja di RSD Cibinong maka :
a. Diberikan kewenangan untuk melakukan tindakan medis sesuai dengan standar profesi dan
kompetensinya dengan mengacu pada peraturan/SOP/Pedoman Diagnosa dan Terapi yang
berlaku di BRSD Cibinong.
b. Dilakukan penilaian sekurang-kurangnya selama 6 (enam) bulan
bekerja oleh panitia penilai, yang meliputi aspek
1. Perilaku
2. Disiplin kerja
3. dst
4. Setelah penilaian 6 bulan maka panitia penilai membuat laporan hasil penilaian kepada ketua
Komite Medik

Pasal 10
Pengangkatan kembali Staf Medis Fungsional.
Yang dimaksud dengan pengangkatan kembali staf medis fungsional adalah pengangkatan
seorang tenaga medis di Rumah Sakit Daerah Cibinong untuk kembali bekerja sebagai staf
medis dikelompoknya karena yang bersangkutan sebelumnya mengambil cuti di luar
tanggungan Negara atau dipekerjakan sebagai staf menejerial, atau alasan lain yang
bersangkutan

Tata cara pengangkatan kembali staf medis fungsional :

1. Panja Kredensial mengadakan pertemuan dengan Ketua SMF dan anggotanya yang
terkait atas perintah Ketua Komite Medik
2. Panja Kredensial memberikan rekomendasi kepada Ketua Komite Medik untuk
diteruskan kepada Pimpinan rumah sakit
 BAB IV
KATEGORI STAF MEDIS FUNGSIONAL

PASAL 11
KATEGORI
Kategori staf medis fungsional di rumah sakit terkait dengan kewenangan, tanggung jawab,
hak dan kewajiban staf medis yang bekerja di RS sesuai dengan peraturan RS Cibinong.
Karena itu staf medis di Rumah Sakit Daerah Cibinong terbagi dalam :

1. Dokter umum di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

2. Dokter Umum di ruang rawat inap
3. Dokter umum di ruang ICU
4. Dokter umum di poliklinik
5. Dokter Gigi di poliklinik
6. Dokter Gigi Spesialis di poliklinik
7. Dokter Spesialis di poliklinik dan ruang rawat inap

Pengertian, kualifikasi, hak dan tanggung jawab Dokter Umum di Instalasi Gawat
Darurat.
Pengertian
Dokter Umum di ruang IGD adalah Dokter Umum yang bertugas di IGD pada pagi, siang dan
malam hari
Kualifikasi :
- Memiliki SIP di RSD Cibinong
- Telah mengikuti PPGD (Pelatihan Penangan Gawat Darurat)
- Telah melakukan orientasi di IGD selam bulan
- Trampil dan Bersedia meningkatkan kompetensinya sebagai dokter umum

Hak/Wewenang

1. Menganamnesa, mnemeriksa dan menegakan diagnosa terhadap pasien yang datang

ke IGD

2. Menganjurlkan pemeriksaan penunjang untuk mempertajam diagnosa kerja

3. Memberikan terapi/perawatan kegawat daruratan sesuai diagnosa kerja
 4. Melaksanakan tindakan sesuai kompetensinya sebagai dokter umum
5. Melakukan konsultasi kepada spesialis terkait untuk meminta saran terapi /
penatalaksanaan lebih lanjut
6. Merujuk pasien ke RS lain, bila yang bersangkutan tidak dapat di rawat di RS
Cibinong, karena tidak tersedianya tempat di Instalasi Rawat Inap, atau karena
pertimbangan perlunya sarana yang lebih lengkap sesuai diagnosa pasien yang
bersangkutan.
7. Memberikan pelayanan/pemeriksaan visume et repertum pasien atas permintaan yang
berwenang

Kewajiban

1. Memiliki SIP di RS tempat bekerja

2. Mengikuti pelatihan kegawat daruratan seperti PPGD, ACLS, ATLS
3. Memperbaharui / meningkatkan pengetahuan di bidang medis dengan mengikuti
kegiatan-kegiatan ilimiah, seminar, maupun diskusi
4. Memberikan pelayanan terbaik sesuai dengan kompetesi sebagai dokter umum

Pengertian, kualifikasi, hak dan tanggung jawabnya Dokter Umum di ICU

Pengertian
Dokter Umum di ruang ICU adalah Dokter Umum yang bertugas di ICU setelah pukul 14.00
sampai dengan pukul 08.00 kecuali hari libur sejak pukul 08.00 hingga pukul 08.00 keesokan
harinya.
Kualifikasi :

Hak/Wewenang
1. Memeriksa pasien baru dan lama yang dirawat di ICU untuk menentukan tindakan/terapi
sesuai keadaan saat tersebut,dengan terlebih dulu mengkonsultasikannya kepada kepala
ICU/spesialis terkait
2. Mengobservasi kondisi pasien setiap jam, dan menindaklanjuti hasil observasi tersebut.
3. Mengkonsultasikan hasil observasi atau hasil pemeriksaan lab/RO terbaru kepada ka. ICU/
spesialis terkait
4. Mengagalkan pemeriksaan tambahan/lab bila dianggap perlu dengan melihat kondisi pasien
pada saat itu
5. Atas intruksi ka.ICU/spesialis terkait melakukan DL shock/melakukan intubasi, bila dokter
jaga yang bertugas berkompoten/terlatih untuk melaksanakannya.
 Kewajiban
1. Memilki SIP
2. Mengikuti pelatihan sebagai dokter ICU
3. mengikuti ACLS, ATLS, Pelatihan EKG
4. Meningkatkan keterampilan dan pengetahuan tentanag penatalaksanaan pasien di ruang ICU

Pengertian, kualifikasi, hak dan tanggung jawabnya Dokter Umum di Poliklinik,

Pengertian
Dokter Umum di poliklinik adalah Dokter Umum yang bertugas di Poliklinik Umum pada
hari kerja di pagi hari.
Kualifikasi -.
1. Memiliki SIP di RSD Cibinong
2.
Hak..
Tanggung Jawab
Pengertian, kualifikasi, hak dan tanggung jawabnya Dokter Gigi di Pollklinik.
Pengertian
Dokter Gigi di poliklinik adalah Dokter Gigi yang bertugas di poliklinik Gigi pada hari kerja
di pagi hari.
Kualifikasi
Memiliki SIP di RSD Cibinong
Hak..
Tanggung Jawab
Pengertian, kualifikasi, hak dan tanggung jawabnya Dokter Gigi Spesialis di Poliklinik.
Pengertian
Dokter Gigi Spesialis di poliklinik adalah Dokter Gigi Spesialis yang bertugas di poliklinik
Gigi pada hari kerja di pagi hari.
Kualifikasi :
1. Memiliki SIP di RSD Cibinong
2.
Hak :
1.
Tanggung Jawab
1.
 Pengertian, kualifikasi, hak dan tanggung jawabnya Dokter Spesialis di Poliklinik dan
Ruang Rawat Inap.
Pengertian -.
Dokter Spesialis adalah Dokter Spesialis fungsional yang memberikan pelayanan baik di
poliklinik maupun di ruang rawat inap termasuk ICU dan menerima konsultasi dari IGD.
Kualifikasi :
1. Memiliki SIP di RSD Cibinong
2.
Hak
1.
Tanggung Jawab :
1.
 BAB V
KEWENANGAN KLINIS
(CLINICAL PRIVILEGES)

Bab ini mengatur mengenai pemberian kewenangan klinis untuk masing-masing dokter
spesialis/dokter umum /dokter gigi /dokter gigi spesialis. Pada bab ini perlu dijelaskan
mengenai gambaran umum tentang kewenangan klinis (clinical privileges), pengaturan
temporary privileges, emergency privileges, provisional privileges. Dalam bab ini diatur pula
prosedur tentang pemberian dan pengakhiran "previlege" sebagai anggota staf medik

 BAB VI
PEMBINAAN

Bab VI ini mengatur pembinaan melalui tindakan korektif yang terkait dengan pelaksanaan
pemberian kewenangan klinis (clinical privileges). Hal-hal yang perlu diatur antara lain
adalah bagaimana melakukan investigasi, pelaporan, penangguhan dan lain sebagainya.

 BAB VII
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL DAN KOMITE MEDIK

STAF MEDIS FUNGSIONAL (SMF).

1. Pengorganisasian.
Staf medis fungsional dikelompokkan dengan memperhatikan tugas dan kewenangan staf
medis tersebut. Penempatan pars dokter ke dalam kelompok staf medis ditetapkan dengan
Surat Keputusan Pirnpinan 111;urnah Jakit atas usulan Komite Medik.
Kelompok staf medis dipimpin oleh seorang ketua yang dipilih oleh anggotanya.

2. Fungsi Staf Medis.

Staf medis mempunyai fungsi sebagai pelaksana pelayanan medis, pendidikan dan pelatihan
serta penelitian dan pengembangan di bidang medis.
3. Tugas Staf Medis
a. Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagnosis, pengobatan, pencegahan,
pencegahan akibat penyakit, peningkatan dan pemulihan
b. Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program pendidikan/pelatihan berkelanjutan
c. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan medis dan
etika kedokteran yang sudah ditetapkan
d. Menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan pemantauan indikator mutu
klinik.
e. Membantu dan mengikuti kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan oleh Komite Medik
maupun rumah sakit.

4. Kewenangan
Kewenangan masing-masing anggota kelompok staf medis disusun bersama oleh Ketua dan
anggota kelompok staf medis dan kemudian diusulkan oleh Ketua Komite Medik kepada
Pimpinan rumah sakit untuk dibuatkan surat keputusannya.

5. Tanggung jawab.
Kelompok staf medis mempunyai tanggung jawab yang terkait dengan mutu pelayanan, etik
dan pengembangan pendidikan staf medis.
Tanggung jawab tersebut sebagai berikut -.
1. Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medik/Panja Kredensial kepada Pimpinan
rumah saki untuk permohonan penempatan dokter baru di rumah sakit.
2. Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktek dokter berdasarkan data yang komprehensif.
 Evaluasi penampilan kinerja praktek dokter dilakukan melalui peer review, audit medis atau
program quality improvement
3. Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medik/Panja Kredensial kepada Pimpinan
rumah sakit terhadap permohonan penempatan ulang dokter di rumah sakit.
4. Memberi kesempatan bagi para dokter untuk mengikutii "continuing professional
development" (CPD).
Masing-masing kelompok staf medis wajib mempunyai program CPD bagi semua anggotanya
.
5. Memberikan masukan kepada Pimpinan rumah sakit melalui Ketua Komite Medik, hal-hal
yang terkait dengan praktek kedokteran.
6. Memberikan laporan melalui Ketua Komite Medik kepada Pimpinan rumah sakit antara lain
meliputi hasil pemantauan indikator mutu klinik, hasil evaluasi kinerja praktek klinis,
pelaksanaan program pengembangan staf dan lain-lain.
7. Melakukan perbaikan (up-dating) standar prosedur operasional dan dokumen terkaitnya.
Standar prosedur operasional dan dokumen terkait lainnya perlu disempurnakan secara
berkala sehingga sesuai dengan situasi dan kondisi.
8. Mengusulkan penambahan tenaga dokter untuk kelompok staf medis ybs.

6. Kewajiban
a. Menyusun Standar Prosedur Operasional pelayanan medik yang terdiri dari :
1. Standar Prosedur Operasional bidang administrasi/ manajerial antara lain meliputi pengaturan
tugas rawat jalan, pengaturan tugas rawat inap, pengaturan tugas jaga, pengaturan tugas rawat
intensif, pengaturan tugas di kamar operasi, dan lain sebagainya, pengaturan visite/ronde,
pertemuan klinik, presentasi kasus (kasus kematian, kasus sulit, kasus langka, kasus penyakit
tertentu), prosedur konsultasi, dan lain-lain.
Penyusunan Standar Prosedur Operasional ini dibawah koordinasi Pimpinan Rumah Sakit

2. Standar Operasional Prosedur pelayanan medik bidang keilmuan/keprofesian adalah

pedoman diagnostik dan pengobatan serta SOP tindakan medik di bidang keilmuan dengan
mengacu pads standar profesi. Masing-masing kelompok menyusun SOP minimal untuk 10
jenis penyakit. Penyusunan SOP ini dibawah koordinasi Panja Farmako Terapi
b. Menyusun indikator mutu klinis.
Masing-masing kelompok staf medis menyusun minimal 3 (tiga) jenis indikator
mutu output atau outcome.
c. Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing-masing anggotanya.

7. Aturan Staf Medis Fungsional.

Yang dituangkan didalam aturan staf medis antara lain adalah :
1. Kewajiban memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan,
dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien.
2. Kewajiban merujuk pasien ke dokter, dokter spesialis, dokter gigi atau dokter gigi spesialis
lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu
melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan.
3. Kewajiban merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga
setelah pasien itu meninggal dunia.
4. Kewajiban melakukan pertolongan darurat atas dasar periemanusiaan, kecuali bila ia yakin
ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya.
5. Kewajiban menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau
kedokteran gigi.
6. Kewajiban untuk menunjuk staf medis lain dalam keahlian yang sama sebagai pengganti
apabila berhalangan, serta harus diinformasikan kepada pasien yang bersangkutan

7. Kewajiban untuk meminta persetujuan pasien atau keluarganya (yang berhak) atas tindakan
tersebut yang dibuktikan dengan penandatanganan surat persetujuan tindakan oleh pasien /
keluarganya yang berhak (Informed consent)
8. Kewajiban membuat rekam medis dan mematuhi petunjuk pelaksanaanya.
9. Kewajiban menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya.
10. Kewajiban untuk mematuhi kebijakan rumah sakit tentang obat dan formularium rumah sakit.
 KOMITE MEDIK

1. Struktur Organisasi
Komite Medik adalah wadah profesional ketua kelompok staf medis fungsional.
Komite Medik mempunyai otoritas tertinggi didalam struktur organisasi di staf medis
Didalam struktur organisasi RSD Cibinong, Komite Medik berada dibawah Pimpinan rumah
sakit

Susunan Komite Medik terdiri did dari

a. Ketua,
b. Wakil Ketua,
c. Sekretaris
d. Anggota

Ketua Komite Medik :

Dijabat oleh dokter spesialis/umum yang telah bekerja lebih dari 3 (tiga) tahun di RSD
Cibinong yang dipilih secara demokratis oleh staf medis fungsional.
Surat Keputusan Pengangkatan Ketua Komite Medik dibuat oleh Pimpinan rumah sakit

Ketua Komite Medik memilih Wakil Ketua dan Sekretaris Komite Medik.
Ketua Komite Medik dapat menjadi Ketua dari salah satu Ketua Panja.
Persyaratan untuk menjadi Ketua Komite Medik sebagai berikut:
- Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya;
- Menguasai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran dan dampak yang
lugs;
- Peka terhadap perkembangan perumahsakitan;
- Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;
- Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di lingkungan profesinya;
- Mempunyai integritas kelimuan dan etika profesi yang tinggi.

Wakil Ketua Komite Medik :

Dijabat oleh dokter spesialis/umum yang dipilih oleh Ketua Komite Medik.
Surat Keputusan Pengangkatan Wakil Ketua Komite Medik oleh Pimpinan rumah sakit.
Wakil Ketua Komite Medik dapat menjadi Ketua dari salah satu Panitia Kerja.
 Sekretaris :
Sekretaris Komite Medik dipilih oleh Ketua Komite Medik
Sekretaris Komite Medik dijabat oleh seorang dokter dari staf medis fungsional ataupun dari
jajaran manajerial.
Sekretaris Komite Medik dari SMF dapat menjadi Ketua dari salah satu Panitia Kerja
sedangkan bila Sekretaris Komite Medik berasal dari jajaran fungsional maka ia tidak boleh
merangkap menjadi ketua salah satu panja
Dalam menjalankan tugasnya, sekretaris Komite Medik dibantu oleh tenaga administrasi (staf
sekretariat) puma waktu.

Anggota Komite Medik

Anggota Komite Medik terdiri dari semua Ketua kelompok staf medis.

2. Pembentukan Komite Medik

a. Pembentukan Komite Medik RSD Cibinong ditetapkan dengan Surat Keputusan Pimpinan
Rumah Sakit.
b. Setelah masa kerjanya selesai, dibentuk susunan baru yang Ketuanya dipilih secara
demokratis dalam rapat paripurna staf medis fungsional. Ketua Komite Medik memilih Wakil
Ketua dan Sekretaris. Hasil rapat paripurna beserta susunan Komite Medik disampaikan
kepada Pimpinan rumah sakit untuk dibuatkan Surat Keputusan tentang Komite Medik.

3. Mekanisme pengangkatan dan pemberhentian Ketua dan Wakil Ketua Komite Medik
a.

4. Fungsi
Fungsi Komite Medik adalah sebagai pengarah (stering) dalam pemberian pelayanan medis
sedangkan staf medis adalah pelaksana pelayanan medis.

Fungsi Komite Medik secara rinci sebagai berikut :

a. Memberikan saran kepada Pimpinan rumah sakit maupun kepada Kepala Bidang
Pelayanan.
b. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis.
c. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran
 d. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan oleh
semua kelompok staf medis di rumah sakit.

5. Tugas

a. Membantu Pimpinan rumah sakit menyusun standar pelayanan medis dan memantau
pelaksanaannya.
b. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.
c. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis.
d. Membantu Pimpinan rumah sakit menyusun medical staff bylaws dan memantau
pelaksanaannya.
e. Membantu Pimpinan rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait
dengan mediko-legal.
f. Membantu Pimpinan rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait
dengan etiko-legal.
g. Melakukan koordinasi dengan Kepala Bidang Pelayanan dalam melaksanakan
pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas kelompok staf medis.
h. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan dalam bidang medis.
i. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain melalui
monitoring dan evaluasi kasus bedah, penggunaan obat (drug usage), farmasi dan
terapi, ketepatan, kelengkapan dan keakuratan rekam medis, tissue review, mortalitas
dan morbiditas, medical care review/peer review/audit medis melalui pembentukan
Panja-Panja.
j. Memberikan laporan kegiatan kepada Pimpinan rumah sakit.

6. Wewena ng

a. Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis.

b. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan pemeliharan
peralatan medis dan penunjang medis serta pengembangan pelayanan medis.
c. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis sesuai yang
tercantum di dalam tugas Komite Medik.
 d. Monitoring dan evaluasi efesiensi dan efektifitas penggunaan alat kedokteran di rumah
sakit.
e. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi antar
kelompok staf medis.
f. Membentuk Tim Klinis yang mempunyai tugas menangani kasus-kasus pelayanan
medik yang memerlukan koordinasi lintas profesi, misalnya penggulangan kanker
terpadu, pelayanan jantung terpadu dan lain sebagainya.
g. Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antara rumah sakit dan fakultas
kedokteran / kedokteran gigi /institusi pendidikan lain.

7. Tanggung Jawab
Tanggung jawab Komite Medik adalah terkait dengan mutu pelayanan medis, pembinaan efik
kedokteran dan pengembang-an profesi medis.
Ketua Komite Medik bertanggung jawab kepada Pimpinan rumah sakit sedang Wakil Ketua
dan Sekretaris bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

8. Kewajiban
Komite Medik mempunyai kewajiban sebagai berikut :

a. Menyusun peraturan internal staf medis (medical staf bylaws ).

b. Membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis, standar prosedur
operasional dibidang manajedal/adminitrasi dan bidang kelimuan/profesi, standar
profesi dan standar kompetensi.
c. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indikator mutu
klinik.
d. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan pengembangan
profesi medis.

9. Masa Kerja
Masa kerja Komite Medik adalah 3 (tiga) tahun.

10. Tata Kerja

Tata kerja Komite Medik secara Administratif :
a. Rapat rutin/harian Komite Medik dilakukan minimal 1 kali per bulan
b. Rapat Komite Medik dengan anggota dilakukan minimal 1(satu) kali 3 (tiga) bulan.
c. Rapat paripuma dengan seluruh staf medis fungsional dilakukan minimal 1 kali/ 3 tahun.
d. Rapat Komite Medik dengan Pimpinan rumah sakit atau Kepala Bidang Pelayanan dilakukan
minimal 1 (satu) kali/satu bulan
e. Rapat darurat, diselenggarakan untuk membahas masalah mendesak dilakukan sesuai
kebutuhan.
f. Menetapkan tugas dan kewajiban Panja, termasuk per-tanggung jawabannya terhadap suatu
program

Tata kerja secara teknis :

a. Mengkaitkan perjanjian kerja dokter di rumah sakit dengan kewenangan Komite Medik
sebagai peer profesi medik di rumah sakit.
b. Menjabarkan hubungan antara Komite Medik sebagai penilai kompetensi dan etika profesi
dengan manajemen rumah sakit sebagai pemegang kewenangan pengelolaan rumah sakit.
c. Koordinasi antara Komite Medik dengan pengelola rumah sakit dalam
menangani masalah tenaga dokter serta (Pengaturan penyampaian informasi
kepada pihak luar seperti perkumpulan profesi dan pihak lain non profesi, seperti
kepolisian dan jajaran hukum

11. Sumber Daya

Untuk memperlancar tugas sehari-hari tersedia ruangan pertemuan dan komunikasi bagi
Komite Medik dan kelompok staf medis dan ada tenaga administrasi purna waktu yang dapat
membantu Komite Medik dan kelompok staf medis. Biaya operasionaol Komite Medik
dibebankan pada anggaran rumah sakit.

PANITI KERJA (PANJA)

DaLarn melaksanakan tugasnya Komite Medik dibantu oleh beberapa Panitia Kerja Komite
Medik yang dibentuk sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.
Panja Komite Medik RSD Cibinong terdiri dari :
1. Panja Peningkatan Mutu Pelayanan
2. Panja Etika Profesi
3. Panja lnfeksi Nasokomial
4. Panja Rekam Medis
5. Panja Farmakoterapi
6. Panja Audit Medis
7. Panja Kredensial

1. Struktur Organisasi.
Susunan Panja terdiri dari : Ketua merangkap anggota, Sekretaris merangkap anggota, dan
Anggota.
Ketua Panja dapat salah seorang dari Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan Anggota Komite
Medik.

2. Tata Kerja.

a. Panitia Kerja ditetapkan oleh Pimpinan rumah sakit atas usul Ketua Komite Medis.
b. Dalam melaksanakan kegiatannya Panitia Kerja agar menyusun kebijakan, program
dan prosedur kerja serta mengadakan perternuan anggota minimal sebulan sekali .
c. Panitia Kerja dapat mengundang anggota SMF untuk membantu menyelesaikan
masalah.
d. Menyampaikan pendapat dan rekomendasi kepada Ketua Komite Medis untuk
diteruskan kepada Pimpinan rumah sakit.
e. Panitia Kerja membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun kepada Komite Medis.
Laporan akhir tahun antara lain berisi evaluasi kerja selama setahun clan rekomendasi
untuk tahun anggaran berikutnya
f. Panitia Kerja mempunyai mass kerja 3 (tiga) tahun.
g. Biaya operasional dibebankan kepada anggaran rumah sakit.
 Hubungan dalam tugas dan wewenang Panitia Keria dengan Komite Medik dalam pemecahan
masalah digambarkan sebagai berikut :

rekomendasi
KomiteMedik

Feed back

3. Rincian komposisi, fungsi, tugas, wewenang dan tanggungjawab masing-masing Panitia

kerja sebagai berikut :

A. PANJA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN.

Komposisi :
Terdiri dari ketua, Sekretaris, sekretaris dan anggota.
Apabila RS mempunyai Komite Peningkatan Mutu RS maka Ketua Panja Peningkatan Mutu
Pelayanan wajib menjadi anggota dalam Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Fungsi :
Melaksanakan kebijakan Komite Medik di Bidang Mutu Pelayanan Medis.
Tugas :
1. Membuat rencana kerja / program kerja
2. Merencanakan rencana kerja / jadwal kegiatan
3. Membuat panduan mufu pelayanan medis
4. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayan-an medis.
5. Menyusun indikator mutu pelayanan klinik dengan melakukan koordinasi dengan kelompok
staf medis dan unit kerja. Indikator yang disusun adalah indicator output atau outcome.
6. Melakukan koordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu Rumah sakit.
7. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala

Wewenang :
Melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan medis secara lintas sektoral dan
lintas fungsi sesuai kebutuhan.

Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab kepada Komite Medis.

B. PANJA ETIKA PROFESI.

Etika profesi terkait dengan masalah moral yangbalkdan- moral yaw buruk, karena itu etika
profesi merupakan dilema norms internal, sedangkan disiplin profesi terkait dengan perilaku
pelayanan dan pelanggaran standar profesi

Komposisi :
Panja Etika Profesi terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota yang dipilih dari anggota
Kelompok Staf Medis.

Fungsi :
Melaksanakan kebijakan Komite Medis di bidang etika dan disiplin profesi medis.

Tugas :
1. Membuat rencana kerja
2. Melaksanakan rencana kerja
3. Menyusun tatalaksana pemantauan dan penanganan masalah etika dan disiplin profesi.
4. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan etika profesi dan disiplin profesi.
5. Melakukan koordinasi dengan sekretaris rumah sakit tentang etik rumah sakit.
6. Menyusun pedoman etika profesi serta membina anggota SMF, paramedik dan anggota staf
kesehatan lain untuk memberi pelayanan yang profesional dan etis baik terhadap pasien
maupun non pasien.
7. Menyelesaikan perselisihan yang menyangkut profesi diantara anggota SMF.
8. Melakukan pencatatan clan pelaporan secara berkala.

Hubungan dalam tugas dan wewenang Panitia Kerja Etika Profesi dengan Komite Medik
dalam pemecahan masalah digambarkan sebagai berikut :
Alur Penyelesain Perselisihan

Wewenang
Melakukan pemantauan clan penanganan masalah etika profesi kedokteran clan disiplin
profesi dengan melibatkan lintas sektor clan lintas fungsi sesuai kebutuhan

Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada Komite Medik.
 C. PANJA INFEKSI NOSOKOMIAL
Komposisi :
Panja Infeksi Nosokomial terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota yang dipilih dari anggota
Kelompok Staf Medis dan tenaga profesional lain

Fungsi :
Melaksanakan kebijakan Komite Medis di bidang infeksi nosokomial.

Tugas :
1. Membuat prosedur operasional standar (POS) pelayanan medis dan pedoman pengendalian
infeksi nasokomial melalui kerja sama Panja terkait.
2. Membuat surveilans periodik.
3. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan POS dan pedoman pengendalian infeksi
nosokomial pads semua Instalasi.
4. Melakukan pencatatan clan pelaporan secara berkala.

Wewenang :
1. Menetapkan metode, cara identifikasi INOK dan pelaksanaan surveilans serta mengevaluasi
kelayakan kegiatan dan hasil surveilans.
2. Menetapkan masalah yang menjacli prioritas sehubungan pengendalian infeksi dan membuat
rekomendasi serta usulan cara pengendalian.

Tanggung jawab :
Bertanggung jawab kepada Komite Medik.

D. PANJA REKAM MEDIS.

Komposisi :
Panja Rekam Medis terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota yang dipilih dari anggota
Kelompok Staf Medis dan tenaga professional lain.

Fungsi:
Melaksanakan kebijakan Komite Medik di bidang rekam medis.
 Tugas :
1. Memberi masukan kepada Sub Bagian Rekam Medis dalam pembuatan format pencatatan
rekam medis yang efisien clan efektif.
2. Bekerja sama dengan Panja lain, SMF clan Sub Bagian Rekam Medis untuk membuat
standar operasional prosedur yang berhubungan dengan pelayanan medis.
3. Menganalisa laporan yang dibuat oleh Sub Bagian Rekam Medis dan memberikan umpan
batik kepada SMF dan Instalasi melalui Komite Medik.
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Wewenang :
1. Menetapkan dan merevisi format pencatatan rekam medis yang berhubungan dengan
pelayanan medis.
2. Menetapkan simbol-simbol penyakit yang harus ditulis di sampul muka dari berkas rekam
medis.
3. Melakukan evaluasi terhadap pengisian seluruh berkas rekam medis pasien.

Tanggung jawab :
Bertanggung jawab kepada Komite Medik.

Hubungan dalam tugas dan wewenang Panitia Kerja Rekam Medis dengan Komite Medik
dalam pemecahan masalah digambarkan sebagai berikut :
 Alur Penyelesaian Masalah Rekam Medis

SMF

Keterangan : Garis terputus-putus merupakan garis feed back.

E. PANJA FARMAKOTERAPI
Komposisi :
Panja Farmakoterapi terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota yang dipilih dari anggota
Kelompok Staf Medis dan tenaga professional lain.

Fungsi :
Melaksanakan kebijakan Komite Medik di bidang farmakoterapi.

Tugas :
1. Membuat rencana kerja
2. Merencanakan rencana kerja / jadwal kegiatan
3. Merumuskan peningkatan pengelolaan dan penggunaan obat dan alat kesehatan secara
rasional dan mengevaluasi-nya secara periodik.
4. Menyusun formularium dan tata laksana penggunaannya di rumah sakit kemudian
mengevaluasi dan merevisi secara berkala sesuai dengan kemajuan ilmu ke-dokteran.
5. Menyusun POS, pedoman diagnosis dan terapi yang diajukan oleh SMF. Untuk itu perlu
bekerja sama dengan Panja Peningkatan Mutu Pelayanan dan panja lain yang terkait.
6. Memantau adanya efek samping obat yang terjadi di rumah sakit.
7. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Hubungan dalam tugas dan wewenang Panitia Kerja Farmako-terapi dengan Komite Medik
dalam presentasi perusahaan farmasi dkgambarkan sebagai berikut :

Alur Presentasi Perusahaan Farmasi

PanjaFarmakoterapi

WakilKomite Medik

memo

koordinasi
rekomendasi panja

Wewenang
1. Menolak atau menerima presentasi dari perusahaan farmasi setelah berbicara dengan SMF
terkait dan apotek pelengkap.
2. Memberikan rekomendasi kepada ketua Komite Medik untuk SMF yang belum
menyelesaikan SOP-nya.

Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada Komite Medik

F. PANJA KREDENSIAL.
Komposisi :
Panja Kredensial terdid dari Ketua, Sekretaris dan Anggota yang dipilih dari anggota
Kelompok Staf Medis dan tenaga medis dari jajaran manajerial.

Fungsi :
Melaksanakan kebijakan Komite Medis di bidang kredensial profesi medis.

Tugas :
1. Membuat rencana kerja
2. Melaksanakan rencana kerja
3. Menyusun tata laksana dan instrument kredensial
4. Melakukan review permohonan untuk menjadi angota staf medis rumah sakit secara total
obyektif, adil, jujur dan terbuka.
5. Membuat rekomendasi hasil review berdasarkan kriteria yang ditetapkan dan sesuai dengan
kebutuhan staf medis di rumah sakit.
6. Membuat laporan kepada Ketua Komite Medis apabila permohonan sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan.

7. Melakukan review kompetensi staf medis dan memberikan laporan dan rekomendasi kepada
Ketua Komite Medis dalam rangka pemberian clinical privileges, reapoinments dan
penugasan staf medis pads unit kerja.
8. Melaksanakan kredensial dengan melibatkan lintas fungsi sesuai kebutuhan.
9. Membuat laporan berkala kepada Ketua Komite Medis

Wewenang :
Menetapkan kewenangan medis seorang anggota staf medis fungsional sesuai dengan
kompetensinya.
 Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab kepada Komite Medik.

G. PANJA AUDIT MEDIS

Komposisi :
Panja Audit Medis terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota yang dipilih dari anggota
Kelompok Staf Medis

Fungsi :
Melaksanakan kebijakan Komite Medis di bidang audit medis.

Tugas :
1. Membuat rencana kerja
2. Melaksanakan rencana kerja
3. Bersama Bidang Pelayanan mengadakan morning report setiap hari
4. Mengadakan audit medis terhadap kasus-kasus pasien meninggal yang di rawat di RSD
Cibinong..
5. Mengadakan audit medis terhadap kasus-kasus sulit
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Wewenang :
1. Melakukan evaluasi mutu pelayanan medis dan penerapan standar pelayanan medis
2. Melakukan perbaikan-perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien dan standar
pelayanan medis

Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab kepadaKornite Medik.

Hubungan dalam tugas dan wewenang Panitia Kerja Audit Medis dengan Komite Medik
dalam hal audit medis digambarkan sebagai berikut :
rekomendasi
 BAB VIII
RAPAT

Rapat rutin.
- Diselenggarakan sedikitnya 1 bulan sekali.
- Peserta rapat : Ketua, Wakil Ketua dan Sekretaris Komite Medik Tujuan : konsolidasi

Rapat pleno.
- Dilakukan minimal sekali dalam 3 (tiga) bulan
- Peserta rapat : Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan Anggota Komite Medik Tujuan : evaluasi
pelaksanaan tugas dad program kerja yang telah disusun.

Rapat paripurna.
- Dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun
- Dalam keadaan luar blase dapat dilaksanakan sewaktu-waktu
- Peserta rapat : seluruh staf medis fungsional (Quorum : 1/2n + 1)
- Tujuan rapat
1. Menilai pertanggung jawaban Ketua Komite Medik
2. Memilih Ketua Komite Medik yang baru
3. no.1 dan 2 (selama 3 tahun)

Rapat khusus.
- Diadakan setiap saat bila ada hal-hal yang hasrus segera diselesaikan.
 BAB IX
KERAHASIAAN DAN INFORMASI MEDIS
Seluruh informasi yang tertulis dalam lembar rekam medis bersifat rahasia yang harus dijaga
kerahasiaannya oleh semua staf medis dan tenaga lain yang terlibat dalam pemberian
pelayanan kesehatan sebagai rahasia kedokteran.
Walaupun isi rekam medis adalah milik pasien tetapi dokumennya sendiri milik RSD
Cibinong, oleh karena itu :
1. Dokumen rekam medis tidak boleti diphoto copy kecuali ada hal-hal khusus yang
mengaturnya.
2. Dokumen rekam medis tidak boleti dibawa keluar dari RSD Cibinong.

Informasi medis kepada pasien hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien
tersebut, ticlak boleh diwakilkan kepada tenaga keperawatan.
Informasi medis kepada keluarga atau pihak ke tiga diperbolehkan atas dasar:

1. Seizin pasien, bila usia pasien minimal 21 tahun atau sudah menikah.
2. Menjalankan Undang-Undang
3. Konsultasi profesional
4. Pendidikan
5. Klaim asuransi / kantor.
 BAB X
PENGAWASAN

Yang dimaksud dengan pengawasan , adalah pengawasan terhadap etika profesi dan mutu
pelayanan medis.

Pengawasan terhadap etika profesi.

- Dilaksanakan oleh Panja Etika-Profesi
- Tata cara pelaksanaan :
1.
2

Pengawasan terhadap mutu pelayanan medis.

- Dilaksanakan oleh Panja Peningkatan Mutu Pelayanan atau Panja Audit Medis.
- Tata cara, pelaksanaan :
1.
2.

Pelaksanaan pengawasan terhadap etik dan mutu diatur pads bab ini. mulai dari siapa yang
akan melaksanakan, bagaimana melaksanakan, bagaimana laporan monitoring dibuat dan
ditindak lanjuti.

Pengawasan terhadap mutu pelayanan medis.

- Dilaksanakan oleh Panja Peningkatan Mutu Pelayanan atau Panja Audit Medis.
- Tata cara pelaksanaan :
1.BAB I
KETENTUAN UMUM
PENJELASAN TENTANG ISTILAH, KONSEP DALAM MSBL

Pasal 1
DEFINISI

Yang dimaksud dengan :

Komite Medik adalah wadah profesional medis yang anggotanya adalah ketua
kelompok staf medis fungsional.
Staf Medis Fungsional (SMF) adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter
gigi spesialis yang bekerja di unit pelayanan rumah sakit
Unit pelayanan antara lain adalah rawat jalan, rawat inap, gawat darurat/rawat
darurat, rawat intensif, kamar operasi, kamar bersalin, radiologi, dan laboratorium.
Panitia Kerja adalah kelompok kerja di bawah Komite Medik yang dibentuk untuk
mengatasi masalah khusus. Anggota Panitia Kerja terdiri dari staf medis dan tenaga
profesi lainnya secara ex-officio
Pelayanan Medis Spesialis adalah pelayanan medis Spesialis Penyakit Dalam, Bedah
Umum, Urologi, Anak, Kebidanan, Kandungan, THT, Mata , Saraf, Wit clan Kelamin,
Paru, Radiologi, Anastesi, Rahabilitasi Medis, Patologi Klink
Unit Kerja adalah wadah professional medis yang keanggotaanya berasal dari
anggota-anggota kelompok Staf Medis RS
Tenaga Administrasi adalah tenaga non medis ataupun medis yang bertugas
melaksanakan kegiatan administrasi RS guna menunjang pelaksanaan tugas-tugas Staf
Medis, Komite Medis dan Sub Komite Medis di RS

BAB II
NAMA, TUJUAN, TANGGUNG

Pasal 2
NAMA

Peraturan ini disebut dan diberi nama "Statuta Staf Medis RSD Cibinong" Nama organisasi
staf medis fungsional di Rumah Sakit Daerah Cibinong adalah Komite Medik yang
mempunyai otoritas tertinggi di dalam pengorganisasian staf medis.
 Ruang kerja Komite Medik menempati salah satu gedung di dalam Rumah Sakit Daerah
Cibinong yang beralamat di jalan KSR Dadi Kusmayadi No. 27 Cibinong Kabupaten Bogor.

Pasal 3
TUJUAN

Tujuan
Tujuan dan pengorganisasian staf medis fungsional dapat dibagi dalam 2 kelompok, yaitu :
Tujuan Umum :
1. Untuk meningkatkan dan menjaga mutu pelayanan medis di rumah sakit.
Tujuan Khusus :
1. Tercapainya kerjasama yang balk antara SMF dengan Pimpinan rumah sakit.
2. Tercapainya sinergisme antara manajemen dan profesi medis untuk kepentingan pasien
3. terciptanya tanggung jawab SMF terhadap mutu pelayanan medis di RS

Pasal 4
TANGGUNG JAWAB

Tanggung Jawab
Tanggung jawab Komite Medik adalah terkait dengan mutu pelayanan medis, Pembinaan etik
kedokteran dan pengembangan profesi medis, dalam bentuk :

1. Memberikan rekomendasi melalui ketua Komite Medis kepada Direktur terhadap

pemohon penempatan tenaga medis di RSD Cibinong yang tata caranya diatur dalam
peraturan Internal Staf Medis RSD Cibinong.
2. Memberikan rekomendasi melalui ketua Komite Medis kepada Direktur terhadap
pemohon pengembangan pendidikan Staf Medis di RSD Cibinong yang tata caranya
diatur dalam peraturan Internal Staf Medis RSD Cibinong
3. Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktek Staf Medis berdasarkan data yang
komprehensif melalui peer review, audit medis.
 4. Memberikan masukan kepada Direktur melalui ketua Komite Medis tentang hal-hai
yang terkait dengan praktek kedokteran.
5. Memberikan laporan kepada Direktur melalui ketua Komite Medis mengenai hasil-
hasil evaluasi terhadap mutu pelayanan Staf Medis, hasil evaluasi kinerja praktek Staf
Medis, pelaksanaan program pengembangan Staf Medis dan lain-lain.
6. Membuat dan melakukan perbaikan mengenai Prosedur Operasional Standar dan
dokumen yang terkait dengan petugas medis lainnya secara berkala sehingga sesuai
dengan situasi dan kondisi yang ada.

BAB III
PENGANGKATAN STAF MEDIS DAN PENGANGKATAN KEMBALI

Pasal 5
PENGANGKATAN STAF MEDIS FUNGSIONAL (SMF)

Untuk menambah tenaga seorang staf medis fungsional di Rumah Sakit Daerah Cibinong
harus melalui penilaian dan Panitia Kerja Kredensial. Tata cara pengangkatan tenaga staf
medis dibagi dalam 2 kelompok, yaitu :

1. Berdasarkan surat lamaran kerja yang diterima oleh rumah sakit

2. Berdasarkan SK penempatan
3. Mekanisme dari kedua kelompok di atas tersebut adalah sebagai benkut :

1. Ketua Komite Medik menerima, surat pemberitahuan dari Pimpinan Rumah Sakit perihal
surat lamaran atau SK penempatan tenaga staf medis.
2. Ketua Komite Medik memerintahkan Panitia Kerja Kredensial untuk melaksanakan tugasnya.
3. Panja Kredensial mengadakan wawancara langsung dengan calon anggota SMF di ruang
Komite Medik dengan mengundang anggota SMF yang sesuai dengan bidang keilmuan calon
staf medis. Setelah wawancara yang bersangkutan juga mengisi form isian yang telah
disiapkan oleh Panja Kredensial.
4. Kredensial memberikan rekomendasi kepada Ketua Komite Medik, dalam bentuk uraian
(dapat diterima dengan pertimbangan atau ditolak dengan alasan) untuk meneruskan kepada
Pimpinan Rumah Sakit.
5. Persyaratan administrasi yang harus dilengkapi oleh calon staf medis
6. Surat lamaran atau photo copy SK penempatan di Rumah Sakit Daerah Cibinong,
 Pasal 6
Komite Medis berdasarkan rekomendasi dari Panja Kredensial akan mengeluarkan surat
rekomendasi pada Direktur atas permohonan tersebut pada pasal 5 peraturan ini

Pasal 7
Komite Medis hanya berwenang untuk memberikan rekomendasi atas permohonan Calon Staf
Medis
Keputusan diterima atau ditolaknya permohonan Calon Staf Medis yang akan bekerja di RS
Cibinong merupakan hak prerogratif Direktur dan Pemilik RS Cibinong

Pasal 8
Bagi Staf Medis yang diterima akan dibuatkan perjanjian kerjasama (MOU) oleh Direktur
yang dikeluarkan Pemda sebagai Pemiiik RS Cibinong sesuai dengan Peraturan Internal RSD
Cibinong

Pasal 9
1. Bagi Staf Medis yang diterima untuk bekerja di RS Cibinong wajib mengikuti dan
menjalankan Peraturan internal Staf Medis RS Cibinong dan dapat bekerja setelah memiliki
Surat Izin Praktek di RS Cibinong.
2. Bagi Staf Medis yang diterima untuk bekerja di RS Cibinong dianjurkan sedapat mungkin
mengikuti asuransi profesi dokter yang beriaku di Indonesia
3. Bila calon staf medis diterima bekerja di RSD Cibinong maka :
a. Diberikan kewenangan untuk melakukan tindakan medis sesuai dengan standar profesi dan
kompetensinya dengan mengacu pada peraturan/SOP/Pedoman Diagnosa dan Terapi yang
berlaku di BRSD Cibinong.
b. Dilakukan penilaian sekurang-kurangnya selama 6 (enam) bulan
bekerja oleh panitia penilai, yang meliputi aspek
1. Perilaku
2. Disiplin kerja
3. dst
4. Setelah penilaian 6 bulan maka panitia penilai membuat laporan hasil penilaian kepada ketua
Komite Medik

Pasal 10
Pengangkatan kembali Staf Medis Fungsional.
Yang dimaksud dengan pengangkatan kembali staf medis fungsional adalah pengangkatan
seorang tenaga medis di Rumah Sakit Daerah Cibinong untuk kembali bekerja sebagai staf
medis dikelompoknya karena yang bersangkutan sebelumnya mengambil cuti di luar
tanggungan Negara atau dipekerjakan sebagai staf menejerial, atau alasan lain yang
bersangkutan

Tata cara pengangkatan kembali staf medis fungsional :

1. Panja Kredensial mengadakan pertemuan dengan Ketua SMF dan anggotanya yang
terkait atas perintah Ketua Komite Medik
2. Panja Kredensial memberikan rekomendasi kepada Ketua Komite Medik untuk
diteruskan kepada Pimpinan rumah sakit
 BAB IV
KATEGORI STAF MEDIS FUNGSIONAL

PASAL 11
KATEGORI

Kategori staf medis fungsional di rumah sakit terkait dengan kewenangan, tanggung jawab,
hak dan kewajiban staf medis yang bekerja di RS sesuai dengan peraturan RS Cibinong.
Karena itu staf medis di Rumah Sakit Daerah Cibinong terbagi dalam :

1. Dokter umum di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

2. Dokter Umum di ruang rawat inap
3. Dokter umum di ruang ICU
4. Dokter umum di poliklinik
5. Dokter Gigi di poliklinik
6. Dokter Gigi Spesialis di poliklinik
7. Dokter Spesialis di poliklinik dan ruang rawat inap

Pengertian, kualifikasi, hak dan tanggung jawab Dokter Umum di Instalasi Gawat
Darurat.
Pengertian
Dokter Umum di ruang IGD adalah Dokter Umum yang bertugas di IGD pada pagi, siang dan
malam hari
Kualifikasi :
- Memiliki SIP di RSD Cibinong
- Telah mengikuti PPGD (Pelatihan Penangan Gawat Darurat)
- Telah melakukan orientasi di IGD selam bulan
- Trampil dan Bersedia meningkatkan kompetensinya sebagai dokter umum

Hak/Wewenang

1. Menganamnesa, mnemeriksa dan menegakan diagnosa terhadap pasien yang datang

ke IGD

2. Menganjurlkan pemeriksaan penunjang untuk mempertajam diagnosa kerja

3. Memberikan terapi/perawatan kegawat daruratan sesuai diagnosa kerja
 4. Melaksanakan tindakan sesuai kompetensinya sebagai dokter umum
5. Melakukan konsultasi kepada spesialis terkait untuk meminta saran terapi /
penatalaksanaan lebih lanjut
6. Merujuk pasien ke RS lain, bila yang bersangkutan tidak dapat di rawat di RS
Cibinong, karena tidak tersedianya tempat di Instalasi Rawat Inap, atau karena
pertimbangan perlunya sarana yang lebih lengkap sesuai diagnosa pasien yang
bersangkutan.
7. Memberikan pelayanan/pemeriksaan visume et repertum pasien atas permintaan yang
berwenang

Kewajiban

1. Memiliki SIP di RS tempat bekerja

2. Mengikuti pelatihan kegawat daruratan seperti PPGD, ACLS, ATLS
3. Memperbaharui / meningkatkan pengetahuan di bidang medis dengan mengikuti
kegiatan-kegiatan ilimiah, seminar, maupun diskusi
4. Memberikan pelayanan terbaik sesuai dengan kompetesi sebagai dokter umum

Pengertian, kualifikasi, hak dan tanggung jawabnya Dokter Umum di ICU

Pengertian
Dokter Umum di ruang ICU adalah Dokter Umum yang bertugas di ICU setelah pukul 14.00
sampai dengan pukul 08.00 kecuali hari libur sejak pukul 08.00 hingga pukul 08.00 keesokan
harinya.
Kualifikasi :

Hak/Wewenang
1. Memeriksa pasien baru dan lama yang dirawat di ICU untuk menentukan tindakan/terapi
sesuai keadaan saat tersebut,dengan terlebih dulu mengkonsultasikannya kepada kepala
ICU/spesialis terkait
2. Mengobservasi kondisi pasien setiap jam, dan menindaklanjuti hasil observasi tersebut.
3. Mengkonsultasikan hasil observasi atau hasil pemeriksaan lab/RO terbaru kepada ka. ICU/
spesialis terkait
4. Mengagalkan pemeriksaan tambahan/lab bila dianggap perlu dengan melihat kondisi pasien
pada saat itu
5. Atas intruksi ka.ICU/spesialis terkait melakukan DL shock/melakukan intubasi, bila dokter
jaga yang bertugas berkompoten/terlatih untuk melaksanakannya.

Kewajiban
1. Memilki SIP
2. Mengikuti pelatihan sebagai dokter ICU
3. mengikuti ACLS, ATLS, Pelatihan EKG
4. Meningkatkan keterampilan dan pengetahuan tentanag penatalaksanaan pasien di ruang ICU

Pengertian, kualifikasi, hak dan tanggung jawabnya Dokter Umum di Poliklinik,

Pengertian
Dokter Umum di poliklinik adalah Dokter Umum yang bertugas di Poliklinik Umum pada
hari kerja di pagi hari.
Kualifikasi -.
1. Memiliki SIP di RSD Cibinong
2.
Hak..
Tanggung Jawab

Pengertian, kualifikasi, hak dan tanggung jawabnya Dokter Gigi di Pollklinik.

Pengertian
Dokter Gigi di poliklinik adalah Dokter Gigi yang bertugas di poliklinik Gigi pada hari kerja
di pagi hari.
Kualifikasi
Memiliki SIP di RSD Cibinong
Hak..
Tanggung Jawab

Pengertian, kualifikasi, hak dan tanggung jawabnya Dokter Gigi Spesialis di Poliklinik.
Pengertian
Dokter Gigi Spesialis di poliklinik adalah Dokter Gigi Spesialis yang bertugas di poliklinik
Gigi pada hari kerja di pagi hari.
Kualifikasi :
1. Memiliki SIP di RSD Cibinong
2.
Hak :
1.
Tanggung Jawab
1.
Pengertian, kualifikasi, hak dan tanggung jawabnya Dokter Spesialis di Poliklinik dan
Ruang Rawat Inap.
Pengertian -.
Dokter Spesialis adalah Dokter Spesialis fungsional yang memberikan pelayanan baik di
poliklinik maupun di ruang rawat inap termasuk ICU dan menerima konsultasi dari IGD.
Kualifikasi :
1. Memiliki SIP di RSD Cibinong
2.
Hak
1.
Tanggung Jawab :
1.
 BAB V
KEWENANGAN KLINIS
(CLINICAL PRIVILEGES)

Bab ini mengatur mengenai pemberian kewenangan klinis untuk masing-masing dokter
spesialis/dokter umum /dokter gigi /dokter gigi spesialis. Pada bab ini perlu dijelaskan
mengenai gambaran umum tentang kewenangan klinis (clinical privileges), pengaturan
temporary privileges, emergency privileges, provisional privileges. Dalam bab ini diatur pula
prosedur tentang pemberian dan pengakhiran "previlege" sebagai anggota staf medik

BAB VI
PEMBINAAN

Bab VI ini mengatur pembinaan melalui tindakan korektif yang terkait dengan pelaksanaan
pemberian kewenangan klinis (clinical privileges). Hal-hal yang perlu diatur antara lain
adalah bagaimana melakukan investigasi, pelaporan, penangguhan dan lain sebagainya.

BAB VII
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL DAN KOMITE MEDIK

STAF MEDIS FUNGSIONAL (SMF).

1. Pengorganisasian.
 Staf medis fungsional dikelompokkan dengan memperhatikan tugas dan kewenangan staf
medis tersebut. Penempatan pars dokter ke dalam kelompok staf medis ditetapkan dengan
Surat Keputusan Pirnpinan 111;urnah Jakit atas usulan Komite Medik.
Kelompok staf medis dipimpin oleh seorang ketua yang dipilih oleh anggotanya.

2. Fungsi Staf Medis.

Staf medis mempunyai fungsi sebagai pelaksana pelayanan medis, pendidikan dan pelatihan
serta penelitian dan pengembangan di bidang medis.
3. Tugas Staf Medis
a. Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagnosis, pengobatan, pencegahan,
pencegahan akibat penyakit, peningkatan dan pemulihan
b. Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program pendidikan/pelatihan berkelanjutan
c. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan medis dan
etika kedokteran yang sudah ditetapkan
d. Menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan pemantauan indikator mutu
klinik.
e. Membantu dan mengikuti kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan oleh Komite Medik
maupun rumah sakit.

4. Kewenangan
Kewenangan masing-masing anggota kelompok staf medis disusun bersama oleh Ketua dan
anggota kelompok staf medis dan kemudian diusulkan oleh Ketua Komite Medik kepada
Pimpinan rumah sakit untuk dibuatkan surat keputusannya.

5. Tanggung jawab.
Kelompok staf medis mempunyai tanggung jawab yang terkait dengan mutu pelayanan, etik
dan pengembangan pendidikan staf medis.
Tanggung jawab tersebut sebagai berikut -.
1. Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medik/Panja Kredensial kepada Pimpinan
rumah saki untuk permohonan penempatan dokter baru di rumah sakit.
2. Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktek dokter berdasarkan data yang komprehensif.
Evaluasi penampilan kinerja praktek dokter dilakukan melalui peer review, audit medis atau
program quality improvement
3. Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medik/Panja Kredensial kepada Pimpinan
rumah sakit terhadap permohonan penempatan ulang dokter di rumah sakit.
4. Memberi kesempatan bagi para dokter untuk mengikutii "continuing professional
development" (CPD).
Masing-masing kelompok staf medis wajib mempunyai program CPD bagi semua anggotanya
.
5. Memberikan masukan kepada Pimpinan rumah sakit melalui Ketua Komite Medik, hal-hal
yang terkait dengan praktek kedokteran.
6. Memberikan laporan melalui Ketua Komite Medik kepada Pimpinan rumah sakit antara lain
meliputi hasil pemantauan indikator mutu klinik, hasil evaluasi kinerja praktek klinis,
pelaksanaan program pengembangan staf dan lain-lain.
7. Melakukan perbaikan (up-dating) standar prosedur operasional dan dokumen terkaitnya.
Standar prosedur operasional dan dokumen terkait lainnya perlu disempurnakan secara
berkala sehingga sesuai dengan situasi dan kondisi.
8. Mengusulkan penambahan tenaga dokter untuk kelompok staf medis ybs.

6. Kewajiban
a. Menyusun Standar Prosedur Operasional pelayanan medik yang terdiri dari :
1. Standar Prosedur Operasional bidang administrasi/ manajerial antara lain meliputi pengaturan
tugas rawat jalan, pengaturan tugas rawat inap, pengaturan tugas jaga, pengaturan tugas rawat
intensif, pengaturan tugas di kamar operasi, dan lain sebagainya, pengaturan visite/ronde,
pertemuan klinik, presentasi kasus (kasus kematian, kasus sulit, kasus langka, kasus penyakit
tertentu), prosedur konsultasi, dan lain-lain.
Penyusunan Standar Prosedur Operasional ini dibawah koordinasi Pimpinan Rumah Sakit

2. Standar Operasional Prosedur pelayanan medik bidang keilmuan/keprofesian adalah

pedoman diagnostik dan pengobatan serta SOP tindakan medik di bidang keilmuan dengan
mengacu pads standar profesi. Masing-masing kelompok menyusun SOP minimal untuk 10
jenis penyakit. Penyusunan SOP ini dibawah koordinasi Panja Farmako Terapi
b. Menyusun indikator mutu klinis.
Masing-masing kelompok staf medis menyusun minimal 3 (tiga) jenis indikator
mutu output atau outcome.
c. Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing-masing anggotanya.

7. Aturan Staf Medis Fungsional.

Yang dituangkan didalam aturan staf medis antara lain adalah :
1. Kewajiban memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan,
dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien.
2. Kewajiban merujuk pasien ke dokter, dokter spesialis, dokter gigi atau dokter gigi spesialis
lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu
melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan.
3. Kewajiban merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga
setelah pasien itu meninggal dunia.
4. Kewajiban melakukan pertolongan darurat atas dasar periemanusiaan, kecuali bila ia yakin
ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya.
5. Kewajiban menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau
kedokteran gigi.
6. Kewajiban untuk menunjuk staf medis lain dalam keahlian yang sama sebagai pengganti
apabila berhalangan, serta harus diinformasikan kepada pasien yang bersangkutan

7. Kewajiban untuk meminta persetujuan pasien atau keluarganya (yang berhak) atas tindakan
tersebut yang dibuktikan dengan penandatanganan surat persetujuan tindakan oleh pasien /
keluarganya yang berhak (Informed consent)
8. Kewajiban membuat rekam medis dan mematuhi petunjuk pelaksanaanya.
9. Kewajiban menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya.
10. Kewajiban untuk mematuhi kebijakan rumah sakit tentang obat dan formularium rumah sakit.

KOMITE MEDIK

1. Struktur Organisasi
Komite Medik adalah wadah profesional ketua kelompok staf medis fungsional.
Komite Medik mempunyai otoritas tertinggi didalam struktur organisasi di staf medis
Didalam struktur organisasi RSD Cibinong, Komite Medik berada dibawah Pimpinan rumah
sakit

Susunan Komite Medik terdiri did dari

a. Ketua,
b. Wakil Ketua,
c. Sekretaris
d. Anggota
 Ketua Komite Medik :
Dijabat oleh dokter spesialis/umum yang telah bekerja lebih dari 3 (tiga) tahun di RSD
Cibinong yang dipilih secara demokratis oleh staf medis fungsional.
Surat Keputusan Pengangkatan Ketua Komite Medik dibuat oleh Pimpinan rumah sakit

Ketua Komite Medik memilih Wakil Ketua dan Sekretaris Komite Medik.
Ketua Komite Medik dapat menjadi Ketua dari salah satu Ketua Panja.
Persyaratan untuk menjadi Ketua Komite Medik sebagai berikut:
- Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya;
- Menguasai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran dan dampak yang
lugs;
- Peka terhadap perkembangan perumahsakitan;
- Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;
- Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di lingkungan profesinya;
- Mempunyai integritas kelimuan dan etika profesi yang tinggi.

Wakil Ketua Komite Medik :

Dijabat oleh dokter spesialis/umum yang dipilih oleh Ketua Komite Medik.
Surat Keputusan Pengangkatan Wakil Ketua Komite Medik oleh Pimpinan rumah sakit.
Wakil Ketua Komite Medik dapat menjadi Ketua dari salah satu Panitia Kerja.

Sekretaris :
Sekretaris Komite Medik dipilih oleh Ketua Komite Medik
Sekretaris Komite Medik dijabat oleh seorang dokter dari staf medis fungsional ataupun dari
jajaran manajerial.
Sekretaris Komite Medik dari SMF dapat menjadi Ketua dari salah satu Panitia Kerja
sedangkan bila Sekretaris Komite Medik berasal dari jajaran fungsional maka ia tidak boleh
merangkap menjadi ketua salah satu panja
Dalam menjalankan tugasnya, sekretaris Komite Medik dibantu oleh tenaga administrasi (staf
sekretariat) puma waktu.

Anggota Komite Medik

Anggota Komite Medik terdiri dari semua Ketua kelompok staf medis.
 2. Pembentukan Komite Medik
a. Pembentukan Komite Medik RSD Cibinong ditetapkan dengan Surat Keputusan Pimpinan
Rumah Sakit.
b. Setelah masa kerjanya selesai, dibentuk susunan baru yang Ketuanya dipilih secara
demokratis dalam rapat paripurna staf medis fungsional. Ketua Komite Medik memilih Wakil
Ketua dan Sekretaris. Hasil rapat paripurna beserta susunan Komite Medik disampaikan
kepada Pimpinan rumah sakit untuk dibuatkan Surat Keputusan tentang Komite Medik.

3. Mekanisme pengangkatan dan pemberhentian Ketua dan Wakil Ketua Komite Medik
a.

4. Fungsi
Fungsi Komite Medik adalah sebagai pengarah (stering) dalam pemberian pelayanan medis
sedangkan staf medis adalah pelaksana pelayanan medis.

Fungsi Komite Medik secara rinci sebagai berikut :

a. Memberikan saran kepada Pimpinan rumah sakit maupun kepada Kepala Bidang
Pelayanan.
b. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis.
c. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran
d. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan oleh
semua kelompok staf medis di rumah sakit.

5. Tugas

a. Membantu Pimpinan rumah sakit menyusun standar pelayanan medis dan memantau
pelaksanaannya.
b. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.
c. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis.
d. Membantu Pimpinan rumah sakit menyusun medical staff bylaws dan memantau
pelaksanaannya.
 e. Membantu Pimpinan rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait
dengan mediko-legal.
f. Membantu Pimpinan rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait
dengan etiko-legal.
g. Melakukan koordinasi dengan Kepala Bidang Pelayanan dalam melaksanakan
pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas kelompok staf medis.
h. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan dalam bidang medis.
i. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain melalui
monitoring dan evaluasi kasus bedah, penggunaan obat (drug usage), farmasi dan
terapi, ketepatan, kelengkapan dan keakuratan rekam medis, tissue review, mortalitas
dan morbiditas, medical care review/peer review/audit medis melalui pembentukan
Panja-Panja.
j. Memberikan laporan kegiatan kepada Pimpinan rumah sakit.

6. Wewena ng

a. Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis.

b. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan pemeliharan
peralatan medis dan penunjang medis serta pengembangan pelayanan medis.
c. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis sesuai yang
tercantum di dalam tugas Komite Medik.

d. Monitoring dan evaluasi efesiensi dan efektifitas penggunaan alat kedokteran di rumah
sakit.
e. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi antar
kelompok staf medis.
f. Membentuk Tim Klinis yang mempunyai tugas menangani kasus-kasus pelayanan
medik yang memerlukan koordinasi lintas profesi, misalnya penggulangan kanker
terpadu, pelayanan jantung terpadu dan lain sebagainya.
g. Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antara rumah sakit dan fakultas
kedokteran / kedokteran gigi /institusi pendidikan lain.
 7. Tanggung Jawab
Tanggung jawab Komite Medik adalah terkait dengan mutu pelayanan medis, pembinaan efik
kedokteran dan pengembang-an profesi medis.
Ketua Komite Medik bertanggung jawab kepada Pimpinan rumah sakit sedang Wakil Ketua
dan Sekretaris bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

8. Kewajiban
Komite Medik mempunyai kewajiban sebagai berikut :

a. Menyusun peraturan internal staf medis (medical staf bylaws ).

b. Membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis, standar prosedur
operasional dibidang manajedal/adminitrasi dan bidang kelimuan/profesi, standar
profesi dan standar kompetensi.
c. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indikator mutu
klinik.
d. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan pengembangan
profesi medis.

9. Masa Kerja
Masa kerja Komite Medik adalah 3 (tiga) tahun.

10. Tata Kerja

Tata kerja Komite Medik secara Administratif :
a. Rapat rutin/harian Komite Medik dilakukan minimal 1 kali per bulan
b. Rapat Komite Medik dengan anggota dilakukan minimal 1(satu) kali 3 (tiga) bulan.
c. Rapat paripuma dengan seluruh staf medis fungsional dilakukan minimal 1 kali/ 3 tahun.
d. Rapat Komite Medik dengan Pimpinan rumah sakit atau Kepala Bidang Pelayanan dilakukan
minimal 1 (satu) kali/satu bulan
e. Rapat darurat, diselenggarakan untuk membahas masalah mendesak dilakukan sesuai
kebutuhan.
f. Menetapkan tugas dan kewajiban Panja, termasuk per-tanggung jawabannya terhadap suatu
program
 Tata kerja secara teknis :
a. Mengkaitkan perjanjian kerja dokter di rumah sakit dengan kewenangan Komite Medik
sebagai peer profesi medik di rumah sakit.
b. Menjabarkan hubungan antara Komite Medik sebagai penilai kompetensi dan etika profesi
dengan manajemen rumah sakit sebagai pemegang kewenangan pengelolaan rumah sakit.
c. Koordinasi antara Komite Medik dengan pengelola rumah sakit dalam
menangani masalah tenaga dokter serta (Pengaturan penyampaian informasi
kepada pihak luar seperti perkumpulan profesi dan pihak lain non profesi, seperti
kepolisian dan jajaran hukum

11. Sumber Daya

Untuk memperlancar tugas sehari-hari tersedia ruangan pertemuan dan komunikasi bagi
Komite Medik dan kelompok staf medis dan ada tenaga administrasi purna waktu yang dapat
membantu Komite Medik dan kelompok staf medis. Biaya operasionaol Komite Medik
dibebankan pada anggaran rumah sakit.

PANITI KERJA (PANJA)

DaLarn melaksanakan tugasnya Komite Medik dibantu oleh beberapa Panitia Kerja Komite
Medik yang dibentuk sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.
Panja Komite Medik RSD Cibinong terdiri dari :
1. Panja Peningkatan Mutu Pelayanan
2. Panja Etika Profesi
3. Panja lnfeksi Nasokomial
4. Panja Rekam Medis
5. Panja Farmakoterapi
6. Panja Audit Medis
7. Panja Kredensial

1. Struktur Organisasi.
Susunan Panja terdiri dari : Ketua merangkap anggota, Sekretaris merangkap anggota, dan
Anggota.
Ketua Panja dapat salah seorang dari Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan Anggota Komite
Medik.
2. Tata Kerja.

a. Panitia Kerja ditetapkan oleh Pimpinan rumah sakit atas usul Ketua Komite Medis.
b. Dalam melaksanakan kegiatannya Panitia Kerja agar menyusun kebijakan, program
dan prosedur kerja serta mengadakan perternuan anggota minimal sebulan sekali .
c. Panitia Kerja dapat mengundang anggota SMF untuk membantu menyelesaikan
masalah.
d. Menyampaikan pendapat dan rekomendasi kepada Ketua Komite Medis untuk
diteruskan kepada Pimpinan rumah sakit.
e. Panitia Kerja membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun kepada Komite Medis.
Laporan akhir tahun antara lain berisi evaluasi kerja selama setahun clan rekomendasi
untuk tahun anggaran berikutnya
f. Panitia Kerja mempunyai mass kerja 3 (tiga) tahun.
g. Biaya operasional dibebankan kepada anggaran rumah sakit.

Hubungan dalam tugas dan wewenang Panitia Keria dengan Komite Medik dalam pemecahan
masalah digambarkan sebagai berikut :

rekomendasi
KomiteMedik

Feed back
3. Rincian komposisi, fungsi, tugas, wewenang dan tanggungjawab masing-masing Panitia
kerja sebagai berikut :

A. PANJA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN.

Komposisi :
Terdiri dari ketua, Sekretaris, sekretaris dan anggota.
Apabila RS mempunyai Komite Peningkatan Mutu RS maka Ketua Panja Peningkatan Mutu
Pelayanan wajib menjadi anggota dalam Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Fungsi :
Melaksanakan kebijakan Komite Medik di Bidang Mutu Pelayanan Medis.
Tugas :
1. Membuat rencana kerja / program kerja
2. Merencanakan rencana kerja / jadwal kegiatan
3. Membuat panduan mufu pelayanan medis
4. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayan-an medis.
5. Menyusun indikator mutu pelayanan klinik dengan melakukan koordinasi dengan kelompok
staf medis dan unit kerja. Indikator yang disusun adalah indicator output atau outcome.
6. Melakukan koordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu Rumah sakit.
7. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala

Wewenang :
Melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan medis secara lintas sektoral dan
lintas fungsi sesuai kebutuhan.

Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab kepada Komite Medis.

B. PANJA ETIKA PROFESI.

Etika profesi terkait dengan masalah moral yangbalkdan- moral yaw buruk, karena itu etika
profesi merupakan dilema norms internal, sedangkan disiplin profesi terkait dengan perilaku
pelayanan dan pelanggaran standar profesi

Komposisi :
 Panja Etika Profesi terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota yang dipilih dari anggota
Kelompok Staf Medis.

Fungsi :
Melaksanakan kebijakan Komite Medis di bidang etika dan disiplin profesi medis.

Tugas :
1. Membuat rencana kerja
2. Melaksanakan rencana kerja
3. Menyusun tatalaksana pemantauan dan penanganan masalah etika dan disiplin profesi.
4. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan etika profesi dan disiplin profesi.
5. Melakukan koordinasi dengan sekretaris rumah sakit tentang etik rumah sakit.
6. Menyusun pedoman etika profesi serta membina anggota SMF, paramedik dan anggota staf
kesehatan lain untuk memberi pelayanan yang profesional dan etis baik terhadap pasien
maupun non pasien.
7. Menyelesaikan perselisihan yang menyangkut profesi diantara anggota SMF.
8. Melakukan pencatatan clan pelaporan secara berkala.

Hubungan dalam tugas dan wewenang Panitia Kerja Etika Profesi dengan Komite Medik
dalam pemecahan masalah digambarkan sebagai berikut :
Alur Penyelesain Perselisihan
Wewenang
Melakukan pemantauan clan penanganan masalah etika profesi kedokteran clan disiplin
profesi dengan melibatkan lintas sektor clan lintas fungsi sesuai kebutuhan

Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada Komite Medik.

C. PANJA INFEKSI NOSOKOMIAL

Komposisi :
Panja Infeksi Nosokomial terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota yang dipilih dari anggota
Kelompok Staf Medis dan tenaga profesional lain
 Fungsi :
Melaksanakan kebijakan Komite Medis di bidang infeksi nosokomial.

Tugas :
1. Membuat prosedur operasional standar (POS) pelayanan medis dan pedoman pengendalian
infeksi nasokomial melalui kerja sama Panja terkait.
2. Membuat surveilans periodik.
3. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan POS dan pedoman pengendalian infeksi
nosokomial pads semua Instalasi.
4. Melakukan pencatatan clan pelaporan secara berkala.

Wewenang :
1. Menetapkan metode, cara identifikasi INOK dan pelaksanaan surveilans serta mengevaluasi
kelayakan kegiatan dan hasil surveilans.
2. Menetapkan masalah yang menjacli prioritas sehubungan pengendalian infeksi dan membuat
rekomendasi serta usulan cara pengendalian.

Tanggung jawab :
Bertanggung jawab kepada Komite Medik.

D. PANJA REKAM MEDIS.

Komposisi :
Panja Rekam Medis terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota yang dipilih dari anggota
Kelompok Staf Medis dan tenaga professional lain.

Fungsi:
Melaksanakan kebijakan Komite Medik di bidang rekam medis.

Tugas :
1. Memberi masukan kepada Sub Bagian Rekam Medis dalam pembuatan format pencatatan
rekam medis yang efisien clan efektif.
2. Bekerja sama dengan Panja lain, SMF clan Sub Bagian Rekam Medis untuk membuat
standar operasional prosedur yang berhubungan dengan pelayanan medis.
3. Menganalisa laporan yang dibuat oleh Sub Bagian Rekam Medis dan memberikan umpan
batik kepada SMF dan Instalasi melalui Komite Medik.
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Wewenang :
1. Menetapkan dan merevisi format pencatatan rekam medis yang berhubungan dengan
pelayanan medis.
2. Menetapkan simbol-simbol penyakit yang harus ditulis di sampul muka dari berkas rekam
medis.
3. Melakukan evaluasi terhadap pengisian seluruh berkas rekam medis pasien.

Tanggung jawab :
Bertanggung jawab kepada Komite Medik.

Hubungan dalam tugas dan wewenang Panitia Kerja Rekam Medis dengan Komite Medik
dalam pemecahan masalah digambarkan sebagai berikut :

Alur Penyelesaian Masalah Rekam Medis

 SMF

Keterangan : Garis terputus-putus merupakan garis feed back.

E. PANJA FARMAKOTERAPI
Komposisi :
Panja Farmakoterapi terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota yang dipilih dari anggota
Kelompok Staf Medis dan tenaga professional lain.

Fungsi :
Melaksanakan kebijakan Komite Medik di bidang farmakoterapi.

Tugas :
1. Membuat rencana kerja
2. Merencanakan rencana kerja / jadwal kegiatan
3. Merumuskan peningkatan pengelolaan dan penggunaan obat dan alat kesehatan secara
rasional dan mengevaluasi-nya secara periodik.
4. Menyusun formularium dan tata laksana penggunaannya di rumah sakit kemudian
mengevaluasi dan merevisi secara berkala sesuai dengan kemajuan ilmu ke-dokteran.
5. Menyusun POS, pedoman diagnosis dan terapi yang diajukan oleh SMF. Untuk itu perlu
bekerja sama dengan Panja Peningkatan Mutu Pelayanan dan panja lain yang terkait.
6. Memantau adanya efek samping obat yang terjadi di rumah sakit.
7. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Hubungan dalam tugas dan wewenang Panitia Kerja Farmako-terapi dengan Komite Medik
dalam presentasi perusahaan farmasi dkgambarkan sebagai berikut :

Alur Presentasi Perusahaan Farmasi

PanjaFarmakoterapi

WakilKomite Medik

memo

koordinasi
rekomendasi panja

Wewenang
1. Menolak atau menerima presentasi dari perusahaan farmasi setelah berbicara dengan SMF
terkait dan apotek pelengkap.
2. Memberikan rekomendasi kepada ketua Komite Medik untuk SMF yang belum
menyelesaikan SOP-nya.

Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada Komite Medik

F. PANJA KREDENSIAL.
Komposisi :
Panja Kredensial terdid dari Ketua, Sekretaris dan Anggota yang dipilih dari anggota
Kelompok Staf Medis dan tenaga medis dari jajaran manajerial.

Fungsi :
Melaksanakan kebijakan Komite Medis di bidang kredensial profesi medis.

Tugas :
1. Membuat rencana kerja
2. Melaksanakan rencana kerja
3. Menyusun tata laksana dan instrument kredensial
4. Melakukan review permohonan untuk menjadi angota staf medis rumah sakit secara total
obyektif, adil, jujur dan terbuka.
5. Membuat rekomendasi hasil review berdasarkan kriteria yang ditetapkan dan sesuai dengan
kebutuhan staf medis di rumah sakit.
6. Membuat laporan kepada Ketua Komite Medis apabila permohonan sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan.

7. Melakukan review kompetensi staf medis dan memberikan laporan dan rekomendasi kepada
Ketua Komite Medis dalam rangka pemberian clinical privileges, reapoinments dan
penugasan staf medis pads unit kerja.
8. Melaksanakan kredensial dengan melibatkan lintas fungsi sesuai kebutuhan.
9. Membuat laporan berkala kepada Ketua Komite Medis

Wewenang :
Menetapkan kewenangan medis seorang anggota staf medis fungsional sesuai dengan
kompetensinya.
 Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab kepada Komite Medik.

G. PANJA AUDIT MEDIS

Komposisi :
Panja Audit Medis terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota yang dipilih dari anggota
Kelompok Staf Medis

Fungsi :
Melaksanakan kebijakan Komite Medis di bidang audit medis.

Tugas :
1. Membuat rencana kerja
2. Melaksanakan rencana kerja
3. Bersama Bidang Pelayanan mengadakan morning report setiap hari
4. Mengadakan audit medis terhadap kasus-kasus pasien meninggal yang di rawat di RSD
Cibinong..
5. Mengadakan audit medis terhadap kasus-kasus sulit
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Wewenang :
1. Melakukan evaluasi mutu pelayanan medis dan penerapan standar pelayanan medis
2. Melakukan perbaikan-perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien dan standar
pelayanan medis

Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab kepadaKornite Medik.

Hubungan dalam tugas dan wewenang Panitia Kerja Audit Medis dengan Komite Medik
dalam hal audit medis digambarkan sebagai berikut :
rekomendasi
 BAB VIII
RAPAT

Rapat rutin.
- Diselenggarakan sedikitnya 1 bulan sekali.
- Peserta rapat : Ketua, Wakil Ketua dan Sekretaris Komite Medik Tujuan : konsolidasi

Rapat pleno.
- Dilakukan minimal sekali dalam 3 (tiga) bulan
- Peserta rapat : Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan Anggota Komite Medik Tujuan : evaluasi
pelaksanaan tugas dad program kerja yang telah disusun.

Rapat paripurna.
- Dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun
- Dalam keadaan luar blase dapat dilaksanakan sewaktu-waktu
- Peserta rapat : seluruh staf medis fungsional (Quorum : 1/2n + 1)
- Tujuan rapat
1. Menilai pertanggung jawaban Ketua Komite Medik
2. Memilih Ketua Komite Medik yang baru
3. no.1 dan 2 (selama 3 tahun)

Rapat khusus.
- Diadakan setiap saat bila ada hal-hal yang hasrus segera diselesaikan.
 BAB IX
KERAHASIAAN DAN INFORMASI MEDIS

Seluruh informasi yang tertulis dalam lembar rekam medis bersifat rahasia yang harus dijaga
kerahasiaannya oleh semua staf medis dan tenaga lain yang terlibat dalam pemberian
pelayanan kesehatan sebagai rahasia kedokteran.
Walaupun isi rekam medis adalah milik pasien tetapi dokumennya sendiri milik RSD
Cibinong, oleh karena itu :
1. Dokumen rekam medis tidak boleti diphoto copy kecuali ada hal-hal khusus yang
mengaturnya.
2. Dokumen rekam medis tidak boleti dibawa keluar dari RSD Cibinong.

Informasi medis kepada pasien hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien
tersebut, ticlak boleh diwakilkan kepada tenaga keperawatan.
Informasi medis kepada keluarga atau pihak ke tiga diperbolehkan atas dasar:

1. Seizin pasien, bila usia pasien minimal 21 tahun atau sudah menikah.
2. Menjalankan Undang-Undang
3. Konsultasi profesional
4. Pendidikan
5. Klaim asuransi / kantor.
 BAB X
PENGAWASAN

Yang dimaksud dengan pengawasan , adalah pengawasan terhadap etika profesi dan mutu
pelayanan medis.

Pengawasan terhadap etika profesi.

- Dilaksanakan oleh Panja Etika-Profesi
- Tata cara pelaksanaan :
1.
2.

Pengawasan terhadap mutu pelayanan medis.

- Dilaksanakan oleh Panja Peningkatan Mutu Pelayanan atau Panja Audit Medis.
- Tata cara, pelaksanaan :
1.
2.

Pelaksanaan pengawasan terhadap etik dan mutu diatur pads bab ini. mulai dari siapa yang
akan melaksanakan, bagaimana melaksanakan, bagaimana laporan monitoring dibuat dan
ditindak lanjuti.

Pengawasan terhadap mutu pelayanan medis.

- Dilaksanakan oleh Panja Peningkatan Mutu Pelayanan atau Panja Audit Medis.
- Tata cara pelaksanaan :
1.
2.

Pelaksanaan pengawasan terhadap etik dan mutu diatur pads bab ini. mulai dari siapa yang
akan melaksanakan, bagaimana melaksanakan, bagaimana laporan monitoring dibuat dan
ditindak lanjuti.
 BAB X1
KETENTUAN PERUBAHAN

Bab ini mengatur review dan perubahan medical staff bylaws , kapan, siapa yang mempunyai
kewenangan, dan bagaimana mekanisme per-ubahan medical staf bylaws .
BAB X11
PENUTUP

Yang diatur disini terkait dengan pemberlakukan Medical Staff By Laws.

CATATAN: Aturan Staf Medis

2.

Pelaksanaan pengawasan terhadap etik dan mutu diatur pads bab ini. mulai dari siapa yang
akan melaksanakan, bagaimana melaksanakan, bagaimana laporan monitoring dibuat dan
ditindak lanjuti.
BAB X1
KETENTUAN PERUBAHAN

Bab ini mengatur review dan perubahan medical staff bylaws , kapan, siapa yang mempunyai
kewenangan, dan bagaimana mekanisme per-ubahan medical staf bylaws .
 BAB X11
PENUTUP

Yang diatur disini terkait dengan pemberlakukan Medical Staff By Laws.