BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. A
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jenggolo, Kudus
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Madrasah
Masuk RSDK : 30 Januari 2014
No. CM : C462270
II. DATA DASAR
A. Anamnesis (12 Februari 2014)
Keluhan utama: melanjutkan pengobatan
- Riwayat penyakit sekarang:
Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk RSDK, pasien mengeluh nyeri perut kiri
bawah terutama ketika kandung kemih terasa penuh, setelah BAK nyeri perut kiri
bawah berkurang. Nyeri dirasakan terus-menerus dan semakin berat sehingga
mengganggu aktifitas sehari-hari. Pasien berobat ke RS Kudus pada bulan Desember
kemudian didiagnosa Infeksi Saluran Kemih, diberikan obat kemudian pulang.
Karena masih merasa nyeri, pasien kembali berobat ke RS Kudus (22 Januari 2014),
kemudian dirujuk ke RS Mardi Rahayu Kudus dan dilakukan kolonoskopi dengan
hasil Ca Recti. Pasien juga didiagnosis hipertensi dan DM. Kemudian pasien dirujuk
ke RSDK. Pasien masih bisa kentut. BAB berwarna kuning, cair, dan bercampur
lendir darah, sedikit-sedikit, dan terasa nyeri sejak 2 minggu terakhir. Tidak ada
demam, mual, dan muntah. Nafsu makan menurun, pasien makan dengan bubur.
Terjadi penurunan berat badan sebanyak 14 kg sejak 1 bulan terakhir. Saat ini pasien
sedang menjalani rangkaian pengobatan radiasi eksternal.
- Riwayat penyakit dahulu
- hipertensi (-)
- diabetes mellitus (-)
- riwayat keganasan sebelumnya (-)
- Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit serupa maupun keganasan lainnya.
- Riwayat sosial ekonomi
Pasien masih bekerja sebagai guru di madrasah dan pembiayaan RS ditanggung BPJS.
Kesan : sosial ekonomi cukup.

B. Pemeriksaan Fisik (12 Februari 2014)

Keadaan umum: Baik
- Tanda vital
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 85x/menit
- Frekuensi napas : 18x/menit
- Suhu : 370C
- Kepala : mesosefal
- Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
- Telinga : discharge -/-, kurang pendengaran -/-, tinnitus -/-
- Hidung : obstruksi(-), epistaksis (-), discharge (-)
- Rongga mulut : Faring hiperemis (-), Tonsil (T1/T1)
- Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran nnll (-)
- Dada :
Jantung
I : iktus kordis tak tampak
Pa : iktus kordis teraba di SIC VI, Linea Axillaris Anterior,
pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-)
Pe : Batas atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra
Batas kanan : Linea parasternalis dekstra
Batas kiri : SIC VI Linea Axillaris Anterior
Au : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Paru Depan
I : simetris, statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
 Paru Belakang
I : simetris, statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
- Abdomen
I : datar.
Pa : nyeri tekan (-),hepar lien tak teraba
Pe : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Au : bising usus (+) N
- Ekstremitas Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Oedema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2 < 2
- Pemeriksaan Rectal Toucher
Tonus sphincter ani cukup, mukosa licin, ampula rekti tidak kolaps, teraba
sebuah massa 7 cm berbentuk bulat berbenjol - benjol, perabaan keras, immobile.
Pada handscoone didapatkan teraba feces, lendir

C. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium 30 Januari 2014
Jenis Pemeriksaan Nilai Harga Normal Keterangan
Hemoglobin (gr%) 14,70 13 - 16
Hematokrit (%) 14,9 40 - 54 L
Eritrosit (juta/mmk) 5,6 4,5 - 6,5
MCH (pg) 26,30 27 32 L
MCV (fL) 80,70 76 - 96
MCHC (g/dL) 32,60 29 - 36
Lekosit (ribu/mmk) 8,40 4 - 11
Trombosit (ribu/mmk) 365 150 - 400
RDW (%) 13 11,60 - 14,80
MPV(fL) 6,60 4 11
2) Pemeriksaan Radiologi
a. USG Abdomen (24 Januari 2014)
Hepar : Ukuran tak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul.
Ekogenisitas parenkim meningkat, tak tampak dilatasi duktus
biliaris, vena porta, dan vena hepatica.
GB : Bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun sludge.
Tampak polip GB multiple (@5-6mm)
Pankreas : Ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak dilatasi duktus
pankreatikus.
Lien : Ukuran tak membesar, tak tampak nodul, vena Lienalis tak
melebar
Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler
jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu,
pielokaliks tak melebar
Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler
jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks
tak melebar
Vesika urinaria : terisi minimal, dinding relatif menebal
Prostat : Ukuran membesar (volume 42 cc), tampak kalsifikasi

Kesan :
- Gambaran polip GB multiple disertai gambaran fatty liver grade I
- Tak tampak gambaran bendungan pada kedua ginjal
- Suspek gambaran cystitis
- gambaran pembesaran prostat (42 gram) & kalsifikasi prostat
b. X foto thoraks (27 Januari 2014)

Cor : CTR tak dinilai, batas kiri bergeser ke laterocaudal

Pulmo : Tak tampak kesuraman pada paru
Corakan bronkovaskuler meningkat
Diafragma dan sinus kanan dan kiri normal

Kesan :
Cor : suspek cardiomegali (Ventrikel kiri membesar)
Pulmo : Aspek tenang
c. MSCT scanning abdomen dengan kontras (3 Februari 2014)
Tampak penebalan circumferential (CT Number 30-55 HU) pada anorektal (tebal
2,53, panjang 11,64 cm), disertai fat stranding di sekitarnya. Batas dengan vesika
urinaria dan prostat masih baik. Pasca injeksi kontras tampak grey attenuation
enhancement (CT Number 70-96 HU). Tampak multiple limfadenopati pada
parailiaka kanan, kiri, perirektal, mesenterika superior, right colic, paraaorta, dan
inguinal kanan kiri.
Hepar : ukuran tak membesar, parenkim homogen, permukaan reguler sudut
tajam, tak tampak nodul, V. Porta dan V. Hepatika tak melebar.
Duktus biliaris intra-ekstrahepatal tak melebar.
Lien : ukuran tak membesar, parenkim homogen, vena lienalis tak melebar, tak
tampak nodul. Vesika fellea tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak
batu.
Pankreas : ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar.
Ginjal kanan : ukuran dan bentuk normal. PCS tak melebar. Tak tampak batu, tak
tampak massa. Tampak lesi kistik pada interpole (ukuran 1,18 X 1,1 cm)
Ginjal kiri : ukuran dan bentuk normal. PCS tak melebar. Tak tampak batu, tak
tampak massa.
Aorta tak melebar. Tak tampak perbesaran limfonodi paraaorta
Vesika urinaria dinding tak menebal, reguler, intak.
Prostat : ukuran tampak membesar (volume 48 ml), tampak kalsifikasi di dalam
nya
Tak tampak efusi pleura
Tampak osteofit pada aspek anterior corpus V.L3-5
Kesan :
- Massa intraluminer pada anorectal (tebal 2,53 cm, panjang 11,64 cm) disertai fat
stranding di sekitarnya
- Multiple limfadenopati pada parailiaka kanan kiri, perirectal, mesenterika
superior, right colic, paraaorta dan inguinal kanan kiri
Gambaran keganasan anorectal (T3N2aMX)
- Simple cyst pada interpole ginjal kanan (ukuran 1,18 x 1,1 cm)
- Pembesaran prostat (volume 48 ml) dengan kalsifikasi di dalam nya
- Spondilosis lumbalis.
d. Pemeriksaan Patologi Anatomi (tanggal 28 Januari 2014)
Makroskopis :
3 keping jaringan sangat kecil, putih
Mikroskopis :
Sediaan jaringan dari rektum menunjukkan keping-keping jaringan disertai
kelenjar-kelenjar dengan epitel hiperplastik, inti hiperkromik, pleiomorfik, mitosis
dapat ditemukan, tampak mengesankan infiltrasi ke dalam stroma
Kesan : Adeno Ca diferensiasi baik

e. Kolonoskopi (28 Januari 2014)

Hasil :
Rektum : hemorrhoid eksterna grade 1, skope masuk 15 cm tampak massa/ tumor
melingkari lumen, permukaan berbenjol, rapuh mudah berdarah, sebagian ada
ulserasi dengan dasar fibrin kekuningan, dilakukan biopsi 4 tempat, skope tidak
dapat masuk lebih dalam karena lumen menyempit dan mudah berdarah.

Kesimpulan : Suspek Ca Recti dengan perdarahan

D. Diagnosis
Adeno Ca Rekti Stadium III pasca ER ke 5

E. Usul
1. Setelah penderita mendapatkan terapi radiasi dengan total dosis 24 Gray, dengan dosis
per terapi 4 Gray selama 6 kali penderita dikirim dan dikonsulkan ke bagian lain
yang dianggap perlu
2. Pemantauan efek samping radiasi dan perbaikan keadaan umum
3. Pemantauan penyebaran dan perkembangan tumor

F. Terapi
Pasien menerima terapi radiasi eksternal sejak tanggal 7 Februari 2014 hingga tanggal
13 Februari 2014. Total dosis yang diberikan sebesar 24 Gray, dengan fraksinasi 6
kali 4 Gray. Radiasi dilakukan dengan lapangan whole pelvis AP/PA dan whole
pelvis lateral D/S. Kemudin setelah pemberian terakhir, dilakukan evaluasi respon
pasien.

Field Radiation
 BAB IV
PEMBAHASAN

Seorang laki-laki usia 51 tahun dibawa ke RSUP Dr. Kariadi karena ingin
melanjutkan pengobatan. Kurang lebih 1 bulan yang lalu, penderita kesulitan buang air besar
dan merasa nyeri di perut kiri bawah. Tidak ada demam, batuk, mual, dan muntah. Semakin
hari, nyeri di perut kiri bawah dirasakan makin bertambah sehingga mengganggu aktivitas
sehari-hari. Pasien berobat ke RS Kudus pada bulan Desember kemudian didiagnosa Infeksi
Saluran Kemih, diberikan obat kemudian pulang. Karena masih merasa nyeri, pasien kembali
berobat ke RS Kudus (22 Januari 2014), kemudian dirujuk ke RS Mardi Rahayu Kudus dan
dilakukan kolonoskopi dengan hasil Ca Recti. Pasien juga didiagnosis hipertensi dan DM.
Kemudian pasien dirujuk ke RSDK. Pasien masih bisa kentut. BAB berwarna kuning, cair,
dan bercampur lendir darah, sedikit-sedikit, dan terasa nyeri sejak 2 minggu terakhir. Tidak
ada demam, mual, dan muntah. Nafsu makan menurun, pasien makan dengan bubur. Terjadi
penurunan berat badan sebanyak 14 kg sejak 1 bulan terakhir. Saat ini pasien sedang
menjalani rangkaian pengobatan radiasi eksternal.
Pada pemeriksaan fisik tanggal 12 Februari 2014 ditemukan keadaan umum tampak
sadar, compos mentis, konjungtiva palpebra tidak tampak anemis, pemeriksaan thorak dan
abdomen dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Ht dan MCH lebih
rendah dari batas normal.. Pada pasien telah dilakukan pemeriksaan radiologis berupa USG
abdomen, MSCT scanning abdomen dengan kontras, dan kolonoskopi.
Dari pemeriksaan USG abdomen didapatkan kesan gambaran polip GB multiple
disertai gambaran fatty liver grade I, tak tampak gambaran bendungan pada kedua ginjal,
suspek gambaran cystitis, dan tampak gambaran pembesaran prostat (42 gram) & kalsifikasi
prostat. Pada hasil MSCT Scanning abdomen didapatkan kesan massa intraluminer pada
anorectal (tebal 2,53 cm, panjang 11,64 cm) disertai fat stranding di sekitarnya, multiple
limfadenopati pada parailiaka kanan kiri, perirectal, mesenterika superior, right colic,
paraaorta dan inguinal kanan kiri merupakan gambaran keganasan anorectal (T3N2aMX),
simple cyst pada interpole ginjal kanan (ukuran 1,18 x 1,1 cm), pembesaran prostat (volume
48 ml) dengan kalsifikasi di dalam nya, dan spondilosis lumbalis. Hasil kolonoskopi yaitu
suspek Ca Recti dengan perdarahan.
Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis pada pasien ini telah sesuai
dengan prosedur diagnosis karsinoma rekti, yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan.
 Selanjutnya pasien menjalani rangkaian terapi radiasi eksternal. Pasien mendapatkan
dosis radiasi sebesar 24 Gray dengan fraksinasi 6 kali sebesar masing-masing 4 Gray. Hal ini
sesuai dengan dosis radiasi yang diperlukan untuk terapi karsinoma rekti. Setelah
mendapatkan terapi radiasi eksternal, dilakukan evaluasi respon, apabila respon pasien
positif, maka radiasi eksternal dilanjutkan hingga mencapai dosis 50 Gray. Sedangkan bila
respon pasien negatif, radiasi eksternal dihentikan.
.
 BAB V
KESIMPULAN

Frekuensi terjadinya karsinoma rektum pada pria dan wanita sama besar. Karsinoma
rektum umumnya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Gejala utama karsinoma rektum
adalah adanya perubahan pola defekasi.
Dari anamnesis didapatkan keluhan perubahan pola defekasi dan disertai nyeri sejak 1
bulan yang lalu. Berdasar anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium dan
patologi anatomi yang telah dilakukan didapatkan diagnosa adenokarsinoma rektum.
Kemudian kepada pasien dilakukan pemeriksaan radiologi yang dilakukan berupa USG,
MSCT abdomen, dan kolonoskopi. Didapatkan kesan (T3N2aMX), stadium III. Saat ini
pasien sedang menjalani rangkaian program ER ke-5.
Terapi yang dilakukan terhadap pasien ini adalah radiasi eksternal. Radiasi eksternal
dilakukan dengan dosis total 24 Gray, dengan fraksinasi sebesar 4 Gray sebanyak 6 kali.
Tatalaksana terapi tersebut telah sesuai dengan prosedur yang seharusnya dilakukan pada
penelitian terdahulu serta tinjauan pustaka yang ada. Disarankan untuk memantau penyebaran
sel kanker, keadaan umum pasien terhadap efek samping radiasi, serta perbaikan keadaan
umum.