255 Permenlh No 11 TH 2012 TTG Pedoman Penyidikan

SALINAN
PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 11 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PENYIDIKAN TINDAK PIDANA DI BIDANG PERLINDUNGAN DAN
PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 63 ayat (1) huruf aa

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup,
Pemerintah bertugas dan berwenang melakukan
penegakan hukum lingkungan hidup;
b. bahwa untuk melaksanakan penyidikan tindak pidana

lingkungan hidup, perlu suatu acuan yang dijadikan
pedoman dan dapat menjamin kepastian hukum bagi
Penyidik Pegawai Negeri Sipil Lingkungan Hidup;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup tentang
Pedoman Penyidikan Tindak Pidana Di Bidang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-

undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang

Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5059);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang

Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983
Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3258);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010 Tentang

Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun
1983 Tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5145);
1
5. Peraturan Presiden Nomor 92 Tahun 2011 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 24
Tahun 2010 Tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi
Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas
dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 142);
6. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16

tahun 2010 Tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Lingkungan;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP
TENTANG PEDOMAN PENYIDIKAN TINDAK PIDANA DI BIDANG
PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP.
Pasal 1
Peraturan Menteri ini bertujuan untuk memberikan
pedoman kepada Penyidik Pegawai Negeri Sipil Lingkungan
Hidup dalam melaksanakan penyidikan dan
pengadministrasian penyidikan tindak pidana di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
Pasal 2
Ruang lingkup pedoman penyidikan tindak pidana di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup terdiri atas:
a. pendahuluan;
b. pelaksanaan penyidikan; dan
c. administrasi penyidikan.
Pasal 3
Pedoman penyidikan tindak pidana di bidang perlindungan
dan pengelolaan lingkungan hidup tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Menteri ini.
Pasal 4
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
2
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan
penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 3 Agustus 2012
MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP

REPUBLIK INDONESIA,
ttd
BALTHASAR KAMBUAYA
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 7 Agustus 2012
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2012 NOMOR 789
Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Hukum dan Humas,
Inar Ichsana Ishak
3
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI NEGARA
LINGKUNGAN HIDUP
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2012
TENTANG PEDOMAN PENYIDIKAN
TINDAK PIDANA DI BIDANG
PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP
PEDOMAN PENYIDIKAN
TINDAK PIDANA DI BIDANG PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP
I. PENDAHULUAN
A. Umum
1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana menyatakan bahwa penyidikan tindak pidana merupakan
sub sistem atau bagian yang tidak terpisahkan dari Sistem
Peradilan Pidana Terpadu. Proses penegakan hukum pidana
merupakan satu rangkaian proses hukum mulai dari
penyelidikan, penyidikan, penuntutan dan pengadilan.
2. Proses penyidikan tindak pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup dilaksanakan melalui tahap
penyelidikan, penindakan, pemeriksaan serta penyelesaian dan
penyerahan berkas perkara. Esensi penyelidikan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dilakukan
dengan kegiatan mengumpulkan bahan keterangan.
3. Melalui fungsi Koordinasi dan Pengawasan (Korwas) diharapkan
pelaksanaan tugas pokok penyidikan antara Penyidik Pejabat
Pegawai Negeri Sipil Lingkungan Hidup dengan Penyidik Polri
dapat berjalan selaras dan harmonis.
4. Proses penyidikan tindak pidana di bidang perlindungan dan
pengeloaan lingkungan hidup oleh Penyidik Pejabat Pegawai Negeri
Sipil Lingkungan Hidup dalam pelaksanaannya terkait dengan
aparat penegak hukum lain terutama yang berada di dalam sistem
peradilan kriminal (criminal justice system).
5. Untuk mewujudkan proses penyidikan tindak pidana di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang profesional,
transparan, akuntabel, murah, efektif dan efisien perlu dibuat
pedoman teknis, khususnya bagi Penyidik Pejabat Pegawai Negeri
Sipil Lingkungan Hidup yang didukung dengan administrasi
penyidikan yang telah disepakati dengan unsur penegak hukum
lainnya.
1
B. Sasaran
Sasaran pedoman ini adalah:
1. Memberikan pemahaman mengenai kegiatan yang dilaksanakan
oleh Penyidik Pejabat Pegawai Negeri Sipil Lingkungan Hidup
dalam melaksanakan pengumpulan bahan keterangan dan
penyidikan.
2. Memberikan standar dalam melakukan tindakan dalam rangka
penanganan tindak pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup.
3. Memberikan acuan dalam penatausahaan maupun kelengkapan
administrasi penyidikan.
C. Azas
Dalam melaksanakan penyidikan, Penyidik Pejabat Pegawai Negeri
Sipil Lingkungan Hidup harus memperhatikan azas-azas yang terdapat
dalam Hukum Acara Pidana yang menyangkut hak-hak warga negara,
antara lain:
1. Legalitas
penyidikan dilaksanakan berdasarkan ketentuan hukum yang
berlaku.
2. Praduga tak bersalah (Presumption of Innocence)
Setiap orang yang disangka, ditangkap, ditahan, dituntut, dan
atau dihadapkan di muka sidang pengadilan, wajib dianggap tidak
bersalah sampai adanya putusan pengadilan yang menyatakan
kesalahannya dan memperoleh kekuatan hukum yang tetap.
3. Persamaan di muka hukum (Equality Before the Law)
Perlakuan yang sama atas diri setiap orang di muka hukum
dengan tidak mengadakan perbedaan.
4. Pemberian bantuan/penasehat hukum (Legal Aid/Assistance)
Setiap orang yang tersangkut perkara tindak pidana di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup wajib diberi
kesempatan memperoleh bantuan hukum yang semata-mata
diberikan untuk melaksanakan kepentingan pembelaan atas
dirinya, sejak saat dilakukan penangkapan dan atau penahanan.
Sebelum dimulainya pemeriksaan, kepada tersangka wajib
diberitahukan tentang apa yang disangkakan kepadanya dan
haknya untuk mendapat bantuan hukum atau dalam perkaranya
itu wajib didampingi penasehat hukum.
D. Prinsip
Penyidikan tindak pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip
sebagai berikut:
1. Profesionalisme, yakni penyidikan dilakukan oleh Penyidik Pejabat
Pegawai Negeri Sipil Lingkungan Hidup yang memiliki kemampuan
teknis di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
2. Akuntabilitas, yakni penyidikan yang dilaksanakan oleh Penyidik
Pejabat Pegawai Negeri Sipil Lingkungan Hidup dapat
dipertanggungjawabkan.
2
3. Efektif dan Efisien, yakni penyidikan dilakukan secara tepat
waktu, biaya ringan serta berpedoman pada keseimbangan wajar
antar sumber daya yang dipergunakan.
E. Definisi
Dalam pedoman ini yang dimaksud dengan:
1. Penyidik adalah Penyidik Pejabat Pegawai Negeri Sipil Lingkungan
Hidup dan Penyidik Pejabat Kepolisian Republik Indonesia.
2. Penyidik Pejabat Pegawai Negeri Sipil Lingkungan Hidup
selanjutnya disebut Penyidik PPNSLH adalah pejabat pegawai
negeri sipil di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup di instansi pemerintah yang lingkup tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup diberi wewenang sebagaimana penyidik sebagaimana
dimaksud dalam Hukum Acara Pidana untuk melakukan
penyidikan.
3. Tindak pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup adalah setiap perbuatan yang diancam
hukuman sebagai kejahatan atau pelanggaran sesuai ketentuan
pidana dalam undang-undang di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup.
4. Penyidikan adalah serangkaian tindakan Penyidik untuk mencari
dan mengumpulkan bukti, yang dengan bukti itu membuat terang
tentang tindak pidana yang terjadi dan guna menemukan
tersangkanya, dalam hal dan menurut cara yang diatur dalam
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).
5. Pengumpulan bahan keterangan yang selanjutnya disebut
Pulbaket adalah serangkaian tindakan Penyidik PPNSLH untuk
mencari dan menemukan suatu peristiwa yang diduga sebagai
tindak pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup guna menentukan dapat atau tidaknya dilakukan
penyidikan menurut cara yang diatur dalam undang-undang.
6. Tersangka adalah setiap orang yang karena perbuatannya atau
keadaannya berdasarkan bukti permulaan, patut diduga sebagai
pelaku tindak pidana.
7. Saksi adalah orang yang dapat memberikan keterangan guna
kepentingan penyidikan, penuntutan dan peradilan tentang suatu
perkara pidana yang ia dengar sendiri, ia lihat sendiri dan ia alami
sendiri.
8. Ahli adalah seorang yang memiliki kemampuan dan keterampilan
khusus tentang hal tertentu.
9. Laporan adalah pemberitahuan yang disampaikan oleh seseorang
karena hak atau kewajiban berdasarkan undang-undang kepada
pejabat yang berwenang tentang telah, atau sedang, atau diduga
terjadinya peristiwa tindak pidana.
10. Laporan kejadian yang selanjutnya disebut LK adalah laporan
tertulis yang dibuat Penyidik tentang penjelasan/keterangan yang
diketahui sendiri oleh pelapor atas suatu peristiwa kejahatan
atau pelanggaran di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup, ataupun diketahui langsung oleh Penyidik
kemudian ditutup dan ditandatangani atas kekuatan sumpah
jabatan.
3
11. Tertangkap tangan adalah tertangkapnya seorang pada waktu
sedang melakukan tindak pidana, atau dengan segera sesudah
beberapa saat tindak pidana itu dilakukan, atau sesaat kemudian
diserukan oleh khalayak ramai sebagai orang yang melakukannya,
atau apabila sesaat kemudian padanya ditemukan benda yang
diduga keras telah dipergunakan untuk melakukan tindak pidana
itu yang menunjukkan bahwa ia adalah pelakunya atau turut
melakukan atau membantu melakukan tindak pidana itu.
12. Penindakan adalah setiap tindakan hukum yang dilakukan
terhadap setiap orang maupun benda yang ada hubungannya
dengan tindak pidana dibidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup yang terjadi, maupun upaya paksa melalui
kegiatan pemanggilan, pemeriksaan, penangkapan, penahanan,
penggeledahan, dan penyitaan.
13. Tempat kejadian perkara yang selanjutnya disingkat TKP adalah
tempat dimana suatu tindak pidana dilakukan/terjadi dan
tempat-tempat lain dimana tersangka dan atau korban dan atau
barang bukti, yang berhubungan dengan tindak pidana tersebut
dapat ditemukan.
14. Bukti permulaan yang cukup adalah alat bukti yang berupa
keterangan dan data yang terkandung di dalam dua di antara
Laporan Kejadian, Laporan Pulbaket, Berita Acara Pemeriksaan di
TKP, keterangan saksi-saksi termasuk ahli, dan Barang Bukti,
yang menunjukkan telah terjadi tindak pidana dan bahwa orang
yang akan ditangkap adalah pelaku dan/atau penanggung
jawabnya.
15. Bukti yang cukup adalah bukti permulaan yang cukup ditambah
dengan keterangan dan data yang terkandung dalam satu di
antara Laporan Kejadian, Laporan Pulbaket, Berita Acara
Pemeriksaan di TKP, keterangan saksi, keterangan ahli,
keterangan tersangka, dan barang bukti, dimana setelah
disimpulkan menunjukkan bahwa tersangka adalah pelaku atau
penanggung jawab tindak pidana.
16. Bantuan penyidikan adalah bantuan yang diberikan oleh Penyidik
Pejabat Kepolisian Republik Indonesia kepada Penyidik PPNSLH
berupa bantuan teknis, taktis dan upaya paksa serta konsultasi
penyidikan.
17. Bantuan teknis adalah bantuan pemeriksaan ahli dalam rangka
pembuktian secara ilmiah (scientific crime investigation).
18. Bantuan taktis adalah bantuan personil Polri dan peralatan Polri
dalam rangka pendukung pelaksanaan penyidikan tindak pidana
oleh Penyidik PPNSLH.
19. Bantuan upaya paksa adalah bantuan yang diberikan oleh
Penyidik Pejabat Kepolisian Republik Indonesia kepada Penyidik
PPNSLH berupa kegiatan penindakan secara hukum dalam rangka
penyidikan tindak pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup.
20. Koordinasi dan Pengawasan yang selanjutnya disebut Korwas
adalah suatu bentuk kerjasama antara Penyidik Pejabat
Kepolisian Republik Indonesia dengan Penyidik PPNSLH dalam
melakukan penyidikan tindak pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup, penilikan dan pengarahan
terhadap pelaksanaan penyidikan untuk menjamin agar seluruh
kegiatan penyidikan yang dilakukan sesuai dengan peraturan
4
perundang-undangan yang menjadi dasar hukumnya, dan sesuai
sendi-sendi hubungan fungsional.
21. Pemeriksaan adalah kegiatan untuk mendapatkan keterangan,
kejelasan dan identitas tersangka, saksi, dan/atau barang bukti
maupun tentang unsur-unsur tindak pidana yang telah terjadi,
sehingga kedudukan atau peranan seseorang maupun barang
bukti di dalam tindak pidana tersebut menjadi jelas dan
dituangkan di dalam berita acara pemeriksaan.
22. Berita acara adalah catatan atau tulisan yang bersifat otentik,
dibuat dalam format tertentu oleh Penyidik PPNSLH atas kekuatan
sumpah jabatan, yang memuat keterangan dari orang yang
diperiksa atau keterangan yang berkaitan dengan setiap tindakan
yang dilakukan oleh Penyidik PPNSLH.
II. PELAKSANAAN
A. Diketahuinya tindak pidana

1. Suatu tindak pidana di bidang pelindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup dapat diketahui dari:
a. Adanya laporan dari masyarakat atau petugas secara tertulis
atau lisan.
b. Tertangkap tangan oleh masyarakat atau petugas.
c. Diketahui langsung oleh Penyidik PPNSLH.
2. Laporan yang diajukan secara lisan maupun tertulis dicatat oleh

Penyidik PPNSLH, kemudian dituangkan dalam Laporan Kejadian
yang ditandatangani oleh Penyidik.
Laporan kejadian merupakan data awal terjadinya suatu tindak
pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
dan merupakan dasar bagi Penyidik PPNSLH untuk melakukan
pengumpulan bahan keterangan dan penyidikan.
3. Dalam hal tertangkap tangan, Penyidik tanpa surat perintah
dapat:
a. Melakukan tindakan pertama di TKP;
b. Segera melakukan pemeriksaan dan tindakan yang
diperlukan sesuai dengan kewenangan Penyidik PPNSLH;
c. Membuat berita acara terhadap setiap tindakan serta
melengkapi administrasi penyidikan (Laporan Kejadian, Surat
Perintah Penyidikan, Surat Perintah Penangkapan, dan lain-
lain) paling lambat dalam waktu satu kali dua puluh empat
jam);
d. Memberikan surat pemberitahuan kepada keluarga orang
yang ditangkap paling lambat 1 (satu) minggu setelah
dilakukannya penangkapan.
B. Pengumpulan Bahan dan Keterangan
1. Persiapan
a. Melakukan koordinasi dengan ahli, petugas laboratorium, dan

Korwas PPNS, maupun instansi terkait.
5
b. Menyiapkan kelengkapan administrasi yang meliputi:
1) surat perintah tugas.
2) surat permintaan bantuan ahli, petugas laborato-
rium, Penyidik Polri dan/atau staf/petugas dari instansi
yang bertanggungjawab di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup sesuai kebutuhan.
3) laporan kejadian atau data awal lainnya.
c. Menyiapkan Peralatan
Peralatan yang dibawa disesuaikan dengan dugaan tindak
pidana lingkungan hidup yang terjadi, antara lain:
1) peralatan pengambilan sampel temasuk alat
penanganannya (botol sampel, alat pengambil sampel,
pengawet, pendingin);
2) tali, label dan lak;
3) alat pembungkus barang bukti/sampel (kertas sampul
warna coklat, kantong plastik berbagai ukuran, amplop
besar, dan lain-lain sesuai keperluan);
4) alat pengukur (meteran);
5) peralatan uji portabel (test kit);
6) perlengkapan P3K dan peralatan keselamatan pribadi
(sepatu boot/sepatu keamanan, baju pelindung, kaca
mata atau penutup muka, sarung tangan, dan lain-lain);
7) kamera;
8) handycam;
9) Global Positioning System (GPS);
10) garis PPNSLH;
11) komputer jinjing (notebook);
12) printer;
13) alat tulis;
14) formulir administrasi penyidikan;
15) buku catatan;
16) alat komunikasi.
2. Penanganan TKP
a. Pengamanan TKP
Pengamanan TKP dilakukan dengan:
1) memasang garis PPNSLH;
2) memerintahkan setiap orang yang diduga terkait dengan
tindak pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup untuk tetap tinggal di tempat;
3) melakukan penjagaan.
b. Pemotretan
1) Pemotretan dilakukan terhadap situasi TKP secara
keseluruhan dari berbagai sudut dan detail dalam jarak
dekat (close up) terhadap setiap objek dalam TKP.
6
2) Hasil pemotretan dilengkapi dengan keterangan yang
memuat hal-hal berikut:
a) hari, tanggal, bulan, tahun dan jam pemotretan;
b) merek dan tipe kamera;
c) kecepatan (speed) kamera dan diafragma;
d) sumber cahaya;
e) filter lensa kamera yang digunakan (jika
menggunakan filter).
f) jarak kamera terhadap objek (dilengkapi sketsa
kasar TKP yang memuat letak kamera dan objek
yang difoto);
g) tinggi kamera;
h) nama, pangkat, jabatan dan NIP petugas yang
melakukan pemotretan.
c. Pembuatan Sketsa TKP

1) Sketsa TKP dibuat dengan menggunakan kertas
berukuran (kertas milimeter);
2) Pada sketsa TKP, dibuat tanda atau arah letak TKP;
3) Dibuat dengan skala untuk mengukur jarak antara objek
yang satu dengan objek yang lain;
4) Untuk setiap objek diberi tanda dengan huruf kapital dan
pada keterangan gambar dijelaskan letak objek tersebut;
5) Untuk keabsahan sketsa TKP, Penyidik PPNSLH harus
mencantumkan informasi sebagai berikut:
a) nama pembuat;
b) tanggal pembuatan;
c) peristiwa yang terjadi di TKP;
d) Lokasi TKP.
d. Pengumpulan Barang Bukti

Barang bukti tindak pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup meliputi:
1) Sampel/contoh uji (limbah dan/atau material lain yang
bersifat sebagai sisa usaha dan/atau kegiatan, serta
materi/unsur lainnya). Pelaksanaan pengambilan
sampel/ contoh uji tersebut perlu memperhatikan:
a) metode pengambilan dan perlakuan.
Metode pengambilan dan perlakuan sampel/contoh
uji harus sesuai dengan Standar Nasional Indonesia
(SNI).
b) penyisihan.
Penyisihan dilakukan pada saat pengambilan barang
bukti/sampel/contoh uji. Barang bukti/sampel/
contoh uji dipisahkan dengan keterangan sebagai
barang bukti dan sebagai sampel analisis.
c) laboratorium.
7
Pengujian barang bukti/sampel/contoh uji
dilakukan di laboratorium yang terakreditasi dan
teregistrasi.
2) Dokumen-dokumen kajian, perizinan, dan surat lainnya
terkait dengan kegiatan/usaha;
3) Peralatan, benda, dan/atau bahan yang digunakan
untuk melakukan tindak pidana di bidang perlindungan
dan pengelolaan lingkungan hidup;
4) Benda-benda lain yang memiliki hubungan langsung
atau tidak langsung dengan tindak pidana yang terjadi.
e. Identifikasi Saksi/Tersangka
Identifikasi saksi/tersangka dapat dilakukan dengan cara:
1) Mengajukan pertanyaan kepada orang atau pihak yang
diduga melihat, mendengar atau mengalami sendiri
tindak pidana yang terjadi;
2) Mengajukan pertanyaan kepada orang-orang yang
mengetahui dan/atau yang berhubungan dengan TKP.
f. Pembuatan Berita Acara

Setiap kegiatan yang dilakukan dalam pengumpulan bahan
dan keterangan dibuatkan berita acaranya, antara lain:
1) Berita acara pemeriksaan TKP;
2) Berita acara pengambilan barang bukti/sampel/contoh
uji;
3) Berita acara pembungkusan dan penyegelan barang
bukti/sampel/contoh uji;
4) Berita acara penyitaan barang bukti/sampel/contoh uji;
5) Berita acara penyisihan barang bukti/sampel/contoh uji;
6) Berita acara pengambilan foto/video.
7) Berita acara penyerahan barang bukti/sampel/contoh uji
ke laboratorium.
8) Berita acara pengambilan hasil analisis barang bukti/
sampel/contoh uji dari laboratorium.
g. Pembuatan dan Penyampaian Laporan Pulbaket

Hasil pelaksanaan pulbaket dilaporkan secara lengkap
kepada pejabat pemberi perintah dan/atau koordinator
Penyidik PPNSLH.
C. Penyidikan
1. Perencanaan Penyidikan
Sebelum melakukan penyidikan, Penyidik PPNSLH dan atasan
Penyidik PPNSLH membuat perencanaan untuk menentukan arah
pelaksanaan dengan melakukan:
8
a. Penjabaran unsur pasal yang diperkirakan dilanggar
Contoh:
Pasal 102 Undang-Undang No. 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup yang
berbunyi Setiap orang yang melakukan pengelolaan limbah
B3 tanpa izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (4),
dipidana dengan pidana penjara paling singkat 1 (satu) tahun
dan paling lama 3 (tiga) tahun dan paling sedikit
Rp 1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah) dan paling banyak
Rp 3.000.000.000,00 (tiga miliar rupiah), dijabarkan sebagai
berikut:
Tersangka
No. Unsur Pasal Barang Bukti Saksi
(TSK)
1. Setiap orang KTP Ketua

Kartu Keluarga lingkungan
(RT/RW)
Akte kelahiran
Keluarga TSK
Karyawan
2. Yang Alat pengolahan Petugas
melakukan limbah (kalau pengelola
pengelolaan ada) limbah
limbah B3 Sampel limbah Karyawan
B3 Ahli.
Sarana Karyawan
Korban Masyarakat
3. Tanpa izin Keputusan izin Pejabat yg

sebagaimana ..... mengeluarkan
dimaksud Administrasi izin
dalam Pasal 59 Ahli
ayat (4)
Jumlah ........ Barang Bukti ..... Saksi
Keterangan:
Dari analisis terhadap unsur-unsur pasal yang akan
dikenakan pada tersangka, dapat diketahui jumlah barang
bukti maupun saksi yang dapat digunakan sebagai acuan
untuk pembagian tugas, perencanaan waktu dan kontrol/
pengendalian pelaksanaan penyidikan.
b. Penentuan sasaran penyidikan, yang meliputi:

1) orang yang diduga melakukan tindak pidana;
2) jenis perbuatan pidana;
3) unsur-unsur pasal yang telah dilanggar;
4) alat bukti dan barang bukti.
c. Cara bertindak, yang meliputi:

1) teknis pengumpulan bahan keterangan;
2) teknis penindakan;
9
3) teknis pemeriksaan;
4) penyelesaian dan penyerahan berkas perkara.
d. Penentuan target waktu yang akan digunakan untuk

menyelesaikan penyidikan.
e. Pengelolaan penyidikan berupa penyiapan administrasi
penyidikan, evaluasi, dan laporan.
2. Pembentukan Tim Penyidikan

Penunjukan personil Penyidik PPNSLH yang dilibatkan dalam tim
penyidikan perlu memperhatikan:
a. Personil yang ditunjuk mempunyai moral baik, integritas,
dedikasi, dan profesional.
b. Personil Penyidik PPNSLH yang ditunjuk sebaiknya tidak
memiliki hubungan subjektivitas dengan tersangka.
c. Jumlah Penyidik PPNSLH yang ditunjuk disesuaikan dengan
kompleksitas kasus yang ditangani.
Contoh:
1) Penanganan kasus mudah dapat dilaksanakan oleh 2

(dua) orang Penyidik PPNSLH.
2) Penanganan kasus sedang dapat dilaksanakan oleh 3
(tiga) orang Penyidik PPNSLH.
3) Penanganan kasus sulit dapat dilaksanakan oleh 4
(empat) orang Penyidik PPNSLH.
4) Penanganan kasus sangat sulit dilaksanakan oleh tim
yang beranggotakan paling sedikit 5 (lima) orang
Penyidik PPNSLH.
3. Pembentukan tim supervisi atau asistensi untuk mengawasi dan

mendukung pelaksanaan penyidikan.
4. Penyediaan dukungan kepada tim penyidikan berupa:

a. sarana dan pra sarana.
b. anggaran.
c. kelengkapan piranti lunak, antara lain petunjuk pelaksanaan
dan petunjuk teknis.
5. Mekanisme Penyidikan
a. Dimulainya Penyidikan
1) Penyidikan tindak pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup dilakukan setelah
dikeluarkannya Surat Perintah Penyidikan oleh pejabat
yang berwenang dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Tingkat Pusat dikeluarkan oleh atasan Penyidik
PPNSLH setingkat Eselon II selaku Penyidik PPNSLH.
b) Tingkat Daerah/Wilayah dikeluarkan oleh atasan
Penyidik PPNSLH setingkat eselon II selaku Penyidik
PPNSLH.
c) Dalam hal atasan Penyidik PPNSLH bukan penyidik
(di daerah/wilayah), surat perintah penyidikan
10
dikeluarkan oleh Koordinator Penyidik PPNSLH yang
diketahui oleh atasan Penyidik PPNSLH.
2) Penyidik PPNSLH memberitahukan dimulainya
penyidikan kepada Penuntut Umum dan Penyidik Polri.
b. Pemanggilan Saksi dan/atau Tersangka

1) Pemanggilan dilaksanakan sesuai ketentuan KUHAP
yang dilakukan dengan surat panggilan yang sah dan
menyebutkan alasan panggilan yang jelas.
2) Surat panggilan ditandatangani oleh atasan Penyidik
PPNSLH setingkat Eselon II selaku Penyidik PPNSLH.
Dalam hal atasan bukan PPNSLH, surat panggilan
ditandatangani oleh koordinator Penyidik PPNSLH.
3) Penyampaian surat panggilan dilaksanakan oleh petugas
yang ditunjuk oleh Penyidik PPNSLH yang bersangkutan
dan disertai dengan tanda bukti penerimaan.
4) Surat panggilan sudah diterima oleh yang bersangkutan
paling lambat 3 hari sebelum tanggal kehadiran yang
ditentukan.
5) Surat panggilan wajib diberi nomor sesuai ketentuan
registrasi penyidikan di lingkungan instansi Penyidik
PPNSLH.
6) Dalam hal panggilan pertama tidak dipenuhi tanpa
alasan yang sah, dilakukan pemanggilan kedua disertai
surat perintah membawa, yang administrasinya dibuat
oleh Penyidik PPNSLH.
7) Dalam hal membawa saksi dan/atau tersangka, Penyidik
PPNSLH dapat meminta bantuan kepada Penyidik Polri
yang dalam pelaksanaan dilakukan secara bersama-
sama. Pelaksanaan membawa saksi dan/atau tersangka
ini dituangkan dalam berita acara.
8) Dalam hal saksi dan/atau tersangka yang dipanggil
berdomisili di luar wilayah kerja Penyidik PPNSLH,
pemanggilan dilakukan dengan bantuan Penyidik Polri.
9) Untuk memanggil saksi dan/atau tersangka WNI yang
berada di luar negeri, Penyidik PPNSLH dapat meminta
bantuan kepada Penyidik Polri.
c. Penangkapan
1) Penangkapan dilaksanakan sesuai ketentuan KUHAP;
2) Penangkapan dapat dilakukan paling lama satu kali dua
puluh empat jam;
3) Surat perintah penangkapan ditandatangani oleh atasan
PPNSLH setingkat eselon II selaku Penyidik PPNSLH.
Apabila atasan Penyidik PPNSLH bukan Penyidik
PPNSLH, maka surat perintah penangkapan
ditandatangani Koordinator Penyidik PPNSLH;
4) Dalam melakukan penangkapan Penyidik PPNSLH
menunjukkan surat perintah tugas terlebih dahulu,
kemudian memberikan 1 (satu) lembar surat perintah
penangkapan kepada tersangka;
11
5) Satu lembar surat perintah penangkapan diberikan
kepada keluarga orang yang ditangkap segera setelah
dilakukan penangkapan;
6) Setelah melakukan penangkapan, Penyidik PPNSLH
segera membuat Berita Acara Penangkapan dalam 7
(tujuh) rangkap dan ditandatangani oleh PPNSLH yang
melakukan penangkapan dan oleh orang yang ditangkap;
7) Apabila orang yang ditangkap tidak mau
menandatangani berita acara penangkapan, maka
Penyidik PPNSLH memberi catatan dalam berita acara
penangkapan disertai alasannya;
8) Sesudah atau sebelum dilakukan penangkapan, Penyidik
PPNSLH memberitahu Kepala Desa/Ketua Lingkungan
dimana tersangka yang ditangkap itu bertempat tinggal;
9) Penangkapan yang dilakukan di luar wilayah hukum
Penyidik PPNSLH yang bertugas melakukan
penangkapan dapat dikoordinasikan dengan Penyidik
PPNSLH setempat atau dimintakan bantuan kepada
Penyidik Polri;
10) Dalam hal diperlukan penguatan personil untuk
melakukan penangkapan, Penyidik PPNSLH dapat
meminta bantuan kepada Penyidik Polri secara tertulis.
Permintaan tertulis ini memuat identitas tersangka dan
alasan penangkapan, serta dilampiri dengan laporan
kejadian dan laporan kemajuan penyidikan yang
ditujukan kepada:
a) Tingkat Pusat kepada Bareskrim Polri up. Biro
Korwas PPNS;
b) Tingkat Daerah/Wilayah kepada Dit.Reskrimsus/
Sat. Reskrim.
d. Penahanan
1) Penahanan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
KUHAP.
2) Surat perintah penahanan ditandatangani oleh atasan
PPNSLH. Dalam hal atasan Penyidik PPNSLH bukan
Penyidik PPNSLH, maka surat perintah penahanan
ditandatangani oleh Koordinator Penyidik PPNSLH.
3) Perintah penahanan yang diberikan oleh penyidik
berlaku paling lama 20 (dua puluh) hari dan dapat
diperpanjang oleh penuntut umum paling lama 40
(empat puluh) hari.
4) Berdasarkan pemeriksaan dokter, tersangka yang
ditahan dalam keadaan sakit dan perlu dirawat di rumah
sakit, dapat dibantarkan penahanannya oleh Penyidik
PPNSLH. Pelaksanaan pembantaran penahanan adalah
sebagai berikut:
a) ada surat perintah pembantaran dan dibuat berita
acara pembantaran.
b) setelah selesai dirawat berdasarkan keterangan
dokter, pembantaran dicabut dengan surat perintah
12
pencabutan pembantaran dan dibuatkan berita
acara pencabutan pembantaran.
c) dalam hal tersangka dilanjutkan penahanannya,
dikeluarkan surat perintah penahanan lanjutan dan
dibuatkan berita acara penahanan lanjutan.
d) lamanya waktu pembantaran tidak dihitung sebagai
waktu penahanan.
e. Penangguhan Penahanan
1) Penangguhan penahanan dilaksanakan sesuai ketentuan
KUHAP.
2) Permohonan penangguhan penahanan dapat diajukan
oleh tersangka, keluarga tersangka atau penasehat
hukum kepada Penyidik PPNSLH atau atasan Penyidik
PPNSLH yang melakukan penahanan.
f. Pengalihan jenis penahanan

1) Penyidik PPNSLH atau atasan Penyidik PPNSLH dapat
melakukan pengalihan jenis penahanan atas permintaan
tersangka, keluarga tersangka atau penasehat hukum.
2) Pengalihan jenis penahanan dilaksanakan berdasarkan
surat perintah dari atasan Penyidik PPNSLH setingkat
eselon II selaku Penyidik PPNSLH yang tembusannya
diberikan kepada tersangka dan keluarganya serta
instansi yang berkepentingan.
3) Penyidik PPNSLH dapat menitipkan penahanan
tersangka kepada Penyidik Polri dengan mengajukan
permintaan secara tertulis yang memuat identitas secara
lengkap dan dilampiri dengan surat perintah penahanan
dan pemberitahuan kepada keluarga. Permintaan ini
ditujukan kepada:
Korwas PPNS.
Sat. Reskrim.
g. Penggeledahan
1) dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a) mengajukan permintaan izin penggeledahan terlebih
dahulu dengan membuat surat yang ditujukan
kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat dengan
tembusan kepada Penyidik Polri.
b) sebelum surat permintaan izin penggeledahan
dikirim kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat,
Penyidik PPNSLH dapat minta pertimbangan kepada
penyidik Polri tentang alasan perlunya dilakukan
penggeledahan.
c) surat permintaan izin penggeledahan ditandatangani
oleh atasan Penyidik PPNSLH setingkat eselon II
selaku PPNSLH. Dalam hal atasan bukan Penyidik
PPNSLH, surat permintaan ditandatangani oleh
Koordinator Penyidik PPNSLH.
13
d) setelah surat izin penggeledahan dikeluarkan oleh
Ketua Pengadilan Negeri setempat, dikeluarkan surat
perintah penggeledahan yang ditandatangani oleh
atasan PPNSLH setingkat eselon II selaku Penyidik
PPNSLH. Koordinator Penyidik PPNSLH. Dalam hal
atasan bukan Penyidik PPNSLH, surat permintaan
ditandatangani oleh Koordinator Penyidik PPNSLH
e) apabila tersangka atau penghuni menyetujui,
penggeledahan rumah/tempat tertutup lainnya
dilakukan dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang.
f) apabila tersangka atau penghuni menolak,
penggeledahan rumah/tempat tertutup lainnya
dilakukan dengan disaksikan oleh Kepala Desa atau
Ketua Lingkungan dan 2 (dua) orang saksi
tambahan.
g) setelah melakukan penggeledahan, Penyidik PPNSLH
segera membuat berita acara yang turunannya
diberikan kepada penghuni rumah/tempat tertutup
yang bersangkutan.
h) pelaksanaan pengegeledahan rumah/tempat
tertutup lainnya yang dilakukan di luar daerah
hukum Penyidik PPNSLH dikoordinasikan dengan
Penyidik PPNSLH setempat dimana akan dilakukan
penggeledahan.
2) Dalam keadaan yang sangat perlu dan mendesak sehingga
Penyidik PPNSLH harus segera bertindak, maka:
a) Penggeledahan dapat dilakukan tanpa surat izin
Ketua Pengadilan Negeri.
b) Penggeledahan dapat dilakukan:
(1) pada halaman rumah tersangka bertempat
tinggal, berdiam atau berada dan yang berada
diatasnya.
(2) pada setiap tempat lain tersangka bertempat
tinggal, berdiam atau berada.
(3) di tempat tindak pidana dilakukan atau
terdapat bekasnya.
(4) di tempat penginapan dan tempat umum
lainnya.
(5) apabila tertangkap tangan.
c) Setelah melakukan penggeledahan, Penyidik PPNSLH
segera membuat berita acara yang turunannya
diberikan kepada penghuni rumah/tempat tertutup
yang bersangkutan.
d) Setelah melakukan penggeledahan, Penyidik PPNSLH
segera melaporkan tentang tindakan tersebut Kepada
Ketua Pengadilan Negeri setempat untuk
mendapatkan persetujuannya.
e) Penggeledahan pakaian dan penggeledahan badan
dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) penggeledahan pakaian seseorang, termasuk
barang yang dibawanya didasarkan pada
14
adanya dugaan atau alasan yang cukup bahwa
pada orang tersebut terdapat benda yang dapat
disita.
(2) pada saat tersangka tertangkap tangan dan
dibawa kepada Penyidik PPNSLH, maka
Penyidik PPNSLH segera melakukan
penggeledahan pakaian dan/atau badan
tersangka.
f) Berita Acara Penggeledahan ditandatangani oleh
Penyidik PPNSLH yang melakukan penggeledahan dan
tersangka/keluarga tersangka dan/atau kepala desa/
ketua lingkungan, serta 2 (dua) orang saksi.
g) Dalam pelaksanaan penggeledahan, Penyidik PPNSLH
berwenang memerintahkan setiap orang yang terkait
dengan tindak pidana untuk tidak meninggalkan
tempat selama penggeledahan berlangsung.
h. Penyitaan
1) Pelaksanaan penyitaan dilakukan sesuai dengan
ketentuan KUHAP.
2) Pelaksanaan penyitaan dilakukan dengan ketentuan
sebagai berikut:
a) mengajukan permintaan izin penyitaan secara
tertulis terlebih dahulu kepada Ketua Pengadilan
Negeri setempat dengan tembusan kepada Penyidik
Polri.
b) sebelum surat permintaan izin penyitaan dikirim
kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat, Penyidik
PPNSLH dapat meminta pertimbangan kepada
penyidik Polri tentang alasan perlunya dilakukan
penyitaan.
c) surat permintaan izin penyitaan ditanda tangani
oleh atasan Penyidik PPNSLH setingkat eselon II
selaku PPNSLH. Dalam hal Atasan bukan Penyidik
PPNSLH, surat permintaan ditandatangani oleh
Koordinator Penyidik PPNSLH;
d) setelah surat izin penyitaan dikeluarkan oleh Ketua
Pengadilan Negeri setempat, dikeluarkan surat
perintah penyitaan yang ditandatangani oleh atasan
PPNSLH. Apabila atasannya bukan Penyidik
PPNSLH, penanda-tanganan dilaksanakan oleh
Koordinator Penyidik PPNSLH.
e) setelah melakukan penyitaan, Penyidik PPNSLH
segera membuat berita acara penyitaan yang
ditandatangani oleh Penyidik PPNSLH yang
melakukan penyitaan dan pemilik/orang yang
menguasai benda yang disita. Salinan berita acara
tersebut diberikan kepada pemilik/orang yang
menguasai benda yang disita
f) penyitaan yang dilakukan di luar daerah hukum
Penyidik PPNSLH, pelaksanaannya dikoordinasikan
dengan Penyidik PPNSLH setempat dimana akan
dilakukan penyitaan.
15
3) Dalam keadaan sangat perlu dan mendesak atau
tertangkap tangan, Penyidik PPNSLH dapat melakukan
penyitaan, yang pelaksanaannya:
a) tanpa surat izin/surat izin khusus dari Ketua
Pengadilan Negeri.
b) tanpa surat perintah penyitaan.
c) penyitaan dapat dilakukan terhadap benda dan/
atau alat yang ternyata/diduga telah dipergunakan
untuk melakukan tindak pidana dan/atau benda
lain yang dapat dipakai sebagai barang bukti.
d) setelah melakukan penyitaan, Penyidik PPNSLH
wajib segera melaporkan pelaksanaan penyitaan
kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat guna
mendapatkan persetujuan.
e) Berita Acara Penyitaan ditandatangani oleh Penyidik
PPNSLH yang melakukan penyitaan dan oleh
tersangka/ keluarga tersangka dan/atau kepala
desa/ketua lingkungan dan 2 (dua) orang saksi.
f) setelah dilakukan penyitaan, Penyidik PPNSLH
memberikan tanda terima kepada pemilik/orang
yang menguasai benda yang disita.
g) Penyidik PPNSLH berwenang memerintahkan setiap
orang agar yang terkait dengan tindak pidana untuk
tidak meninggalkan tempat selama proses penyitaan
berlangsung.
h) pelaksanaan penyitaan yang dilakukan di luar
daerah hukum Penyidik PPNSLH dikoordinasikan
dengan Penyidik PPNSLH setempat dimana akan
dilakukan penyitaan.
i. Pemeriksaan
1) Dalam mengumpulkan keterangan, Penyidik PPNSLH
melakukan pemeriksaan yang dituangkan dalam berita
acara berdasarkan ketentuan KUHAP terhadap:
a) Saksi;
b) Ahli;
c) Tersangka.
2) Sebelum melaksanakan pemeriksaan, Penyidik PPNSLH
wajib:
a) menentukan waktu, tempat, dan sarana pemeriksaan.
b) mempelajari kasus yang terjadi dan unsur-unsur
pidananya.
c) menyusun dan merumuskan daftar pertanyaan
pemeriksaan untuk mendapatkan jawaban yang
secara garis besar meliputi:
(1) pertanyaan awal, yaitu pertanyaan yang
menyangkut identitas atau biodata/riwayat
hidup.
(2) pertanyaan pokok, yaitu pertanyaan yang
mengarah pada jawaban unsur-unsur tindak
pidana.
16
(3) pertanyaan tambahan, yaitu pertanyaan yang
merupakan hasil pengembangan pertanyaan
pokok yang mengandung hal-hal yang
meringankan atau memberatkan, serta latar
belakang dan faktor yang mendorong
dilakukannya tindak pidana.
3) Dalam memeriksa tersangka, Penyidik PPNSLH wajib:
a) mengambil gambar/foto tersangka dari jarak dekat
(close up), baik dari depan maupun dari samping.
b) meneliti identitas orang yang diperiksa dengan
mencocokan tanda pengenal orang yang akan
diperiksa seperti KTP, SIM, Paspor, KIMS, dan
sebagainya.
4) Dalam hal diperlukan bantuan teknis pemeriksaan
psikologi guna mendapatkan keterangan dari saksi
dan/atau tersangka, Penyidik PPNSLH dapat meminta
bantuan secara tertulis kepada penyidik Polri dengan
menguraikan risalah permasalahan.
5) Dalam hal diperlukan pemeriksaan laboratorium

forensik, Penyidik PPNSLH dapat meminta bantuan
secara tertulis kepada penyidik Polri yang dilampiri
dengan:
a) laporan kejadian;
b) laporan kemajuan;
c) berita acara penemuan, penyitaan, penyisihan,
pembungkusan, dan penyegelan barang bukti.
6) Dalam hal diperlukan pemeriksaan identifikasi, Penyidik
PPNSLH dapat meminta bantuan secara tertulis kepada
penyidik Polri yang dilampiri dengan:
a) laporan kejadian;
b) laporan kemajuan;
c) berita acara pemeriksaan saksi/tersangka;
d) dalam pemeriksaan sidik jari disertai dengan barang
bukti sidik jari laten dan sidik jari pembanding.
7) Dalam hal diperlukan keterangan ahli, Penyidik PPNSLH
dapat meminta bantuan secara langsung kepada ahli
yang bersangkutan.
8) Konfrontasi
Apabila dalam pemeriksaan terdapat pertentangan atau
ketidaksesuaian keterangan antara tersangka yang satu
dengan tersangka yang lain, atau antara tersangka
dengan saksi, atau antara saksi dengan saksi yang lain,
Penyidik PPNSLH dapat melakukan pemeriksaan
konfrontasi guna mencari persesuaian serta kepastian
keterangan yang benar atau paling mendekati kebenaran.
17
9) Rekonstruksi
Untuk memberikan gambaran serta meyakinkan
pemeriksa atas kebenaran keterangan tersangka atau
saksi dalam memperjelas suatu rangkaian kegiatan
terjadinya suatu tindak pidana, dapat dilakukan
rekonstruksi dengan memperagakan kembali cara
tersangka melakukan tindak pidana yang dipandu
dengan skenario dari hasil pemeriksaan yang telah
didapat.
10) Pengambilan Sumpah Saksi dan Ahli:
a) Apabila berdasarkan hasil pengamatan Penyidik
PPNSLH timbul dugaan bahwa saksi yang diperiksa
tidak akan hadir dalam pemeriksaan di sidang
pengadilan, maka dilakukan pengambilan
sumpah/janji sebelum pemeriksaan di tingkat
penyidikan dimulai.
b) Apabila dalam proses pemeriksaan saksi yang
diperiksa memberitahukan kepada Penyidik PPNSLH
bahwa dirinya tidak dapat hadir dalam tahap
peradilan, Penyidik PPNSLH menuangkan informasi
tersebut dalam berita acara pemeriksaan dan
melakukan pengambilan sumpah/janji saksi yang
bersangkutan.
(1) Dalam berita acara pengambilan sumpah/janji
saksi/ahli, dicantumkan identitas masing-
masing orang yang menandatangani berita
acara tersebut.
(2) Inti sumpah/janji adalah pernyataan saksi/ahli,
bahwa ia akan/telah memberi keterangan yang
sebenarnya.
(3) Penyidik PPNSLH menyediakan minimal 2 (dua)
orang yang dapat diangkat sebagai saksi dalam
pengambilan sumpah/janji saksi/ahli.
(4) Sebelum pengambilan sumpah/janji agar
ditanyakan terlebih dahulu agama saksi/ahli
dan kesediaannya untuk diambil sumpahnya.
(5) Tata cara pengambilan sumpah/janji dilakukan
sesuai dengan agama dan kepercayaan
saksi/ahli. Naskah pengambilan sumpah/janji
dibacakan oleh Penyidik PPNSLH atau
rohaniwan dan diikuti oleh saksi/ahli yang
diambil sumpahnya.
(6) Berita acara pengambilan sumpah/janji
saksi/ahli dibuat oleh Penyidik PPNSLH dan
ditandatangani oleh Penyidik PPNSLH yang
mengambil sumpah, orang yang disumpah, dan
para saksi.
(7) Naskah sumpah/janji dan kelengkapan lainnya
disesuaikan dengan agama saksi/ahli sebagai
berikut:
18
(a) Saksi:
i. Untuk yang beragama Islam.
Demi Allah, saya bersumpah, bahwa
saya sebagai saksi telah/akan)*
memberikan keterangan yang
sebenarnya, tidak lain dari yang
sebenarnya. Apabila saya tidak
sebenarnya, saya akan mendapat
kutukan dari Tuhan.
ii. Untuk yang beragama Katolik.
Demi Allah, Bapak, Putra, dan Roh
Kudus, saya bersumpah, bahwa saya
sebagai Saksi, telah/akan)*
menerangkan dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya, tidak lain
dari yang sebenarnya. Jika saya
berdusta, saya akan mendapat
hukuman dari Tuhan.
iii. Untuk yang beragama Protestan.
Demi Allah saya bersumpah, bahwa
saya sebagai Saksi, telah/akan)*
menerangkan dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya, tidak lain
dari yang sebenarnya. Jika saya
hukuman dari Tuhan. Semoga Allah
menolong saya.
iv. Untuk yang beragama Hindu Dharma.
Demi Ida Sanghyang Widi Wasa, saya
bersumpah, bahwa saya sebagai saksi,
telah/akan)* memberikan keterangan
yang sebenarnya, tidak lain dari yang
sebenarnya. Apabila saya tidak
kutukan dari Tuhan.
v. Untuk yang beragama Budha.
Demi Sanghyang Adhi Budha, saya
berjanji, bahwa saya sebagai Saksi,
yang sebenarnya. Jika saya berdusta
atau menyimpang dari pada yang telah
saya ucapkan ini, maka saya bersedia
menerima karma yang buruk.
vi. Untuk yang memeluk Aliran Keperca-
yaan kepada Tuhan Yang Maha Esa.
19
Demi Tuhan Yang Maha Esa, saya
berjanji bahwa saya, telah/akan)*
sebenarnya, tidak lain dari yang
sebenarnya. Dan jika saya, tidak
sebenarnya semoga Tuhan yang Maha
Esa memberikan kutukan kepada
saya.
(b) Ahli:
i. Untuk yang beragama Islam:
Demi Allah, saya bersumpah, bahwa
saya sebagai Ahli telah/akan)*
memberikan keterangan menurut
pengetahuan saya yang sebaik-
baiknya, tidak lain dari pada yang
sebaik-baiknya. Apabila saya tidak
kutukan dari Tuhan.
ii. Untuk yang beragama Katolik:
Demi Allah, Bapak, Putra dan Roh
Kudus, saya bersumpah, bahwa saya
sebagai Ahli, telah/akan)* memberikan
keterangan menurut pengetahuan saya
yang sebaik-baiknya, tidak lain dari
pada yang sebaik-baiknya. Jika saya
hukuman dari Tuhan.
iii. Untuk yang beragama Protestan:
Demi Allah saya bersumpah, bahwa
saya sebagai Ahli, telah/akan)*
memberikan keterangan menurut
pengetahuan saya yang sebaik-
baiknya, tidak lain dari pada yang
sebaik-baiknya. Jika saya berdusta,
saya akan mendapat hukuman dari
Tuhan. Semoga Allah menolong saya.
iv. Untuk yang beragama Hindu Dharma:
Demi Ida Sanghyang Widi Wasa, saya
bersumpah, bahwa saya sebagai Ahli,
menurut pengetahuan saya yang
sebaik-baiknya, tidak lain dari pada
yang sebaik-baiknya. Apabila saya
tidak memberikan keterangan yang
kutukan dari Tuhan.
20
v. Untuk yang beragama Budha:
Demi Sanghyang Adhi Budha, saya
berjanji, bahwa saya sebagai Ahli,
telah/ akan)* memberikan keterangan
sebaik-baiknya tidak lain dari pada
yang sebaik-baiknya. Jika saya
berdusta atau menyimpang dari pada
yang telah saya ucapkan ini, maka
saya bersedia menerima karma yang
buruk.
vi. Untuk yang memeluk Aliran Keperca-
yaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa:
Demi Tuhan Yang Maha Esa, saya
berjanji bahwa saya sebagai Ahli,
sebaik-baiknya, tidak lain dari pada
yang sebaik-baiknya. Dan jika saya,
tidak memberikan keterangan yang
sebenarnya semoga Tuhan yang Maha
Esa memberikan kutukan kepada
saya.
j. Pencegahan atau Penangkalan

1) Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, dapat
dilakukan pencegahan atau penangkalan terhadap
seseorang yang diduga kuat merupakan pelaku atau
orang yang bertanggungjawab terhadap tindak pidana di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
2) Permintaan pencegahan dan penangkalan ini diajukan
secara tertulis dengan memuat identitas orang yang
dikenakan pencegahan atau penangkalan yang meliputi
sekurang-kurangnya:
a) Nama;
b) Umur;
c) Pekerjaan;
d) Alamat
e) Jenis kelamin;
f) Kewarganegaraan.
3) Permintaan ini ditujukan kepada:
Korwas PPNS.
Sat. Reskrim.
21
k. Penyelesaian Berkas Perkara
1) penyelesaian berkas perkara merupakan kegiatan akhir
dari proses penyidikan.
2) ringkasan (resume) kasus yang ditangani, ditulis sesuai
dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Diketik di atas kertas folio warna putih, dengan
jarak 1,5 (satu setengah) spasi;
b) Di antara spasi tidak boleh dituliskan apapun;
c) Kata-kata harus ditulis lengkap, tidak diperbolehkan
menggunakan singkatan kecuali singkatan kata
resmi dan dikenal umum;
d) Penulisan angka yang menyebutkan jumlah harus
diulangi dengan huruf dalam tanda kurung;
e) Nama orang ditulis dengan huruf besar (huruf
balok);
f) Tata urut pembuatan resume sebagai berikut:
(1) Dasar;
(2) Perkara yang berisi uraian singkat tentang
tindak pidana yang terjadi dengan
menyebutkan:
(a) Pasal pidana yang dipersangkakan;
(b) Pelaku dengan identitas yang lengkap dan
jelas;
(c) Tempat dan waktu kejadian.
(d) Dampak/korban terhadap lingkungan/
harta benda/jiwa;
(e) Taksiran kerugian.
(3) Fakta-fakta penanganan di tempat kejadian;
(4) Surat-surat terkait penanganan perkara
antara lain, surat pemanggilan saksi/
tersangka, perintah membawa, penangkapan,
penahanan, perpanjangan penahanan,
pengalihan penahanan, penangguhan
penahanan, pengeluaran tahanan,
penggeledahan, penyitaan, penyisihan barang
bukti, pelelangan barang bukti, penyitaan
surat lain, memuat nomor dan tanggal surat
beserta:
(a) Keterangan saksi/ahli;
(b) Keterangan tersangka;
(c) Barang Bukti;
(d) Pembahasan:
Memuat gambaran konstruksi dan
analisis dari tindak pidana yang
didasarkan pada hubungan yang logis
antara fakta-fakta yang ada dengan
keterangan yang diperoleh, baik dari
tersangka, maupun saksi/ahli, hubungan
22
yang logis antara keterangan yang satu
dengan keterangan yang lainnya, serta
hubungan yang logis antara barang bukti
yang ada dengan fakta maupun
keterangan yang diperoleh, yang dikaitkan
dengan unsur hukum dari pasal pidana
yang dipersangkakan;
(e) Kesimpulan:
Memuat kesimpulan Penyidik PPNSLH
yang dibuat berdasarkan pembahasan
mengenai sangkaan perbuatan pidana
yang dilakukan oleh masing-masing
tersangka dan perbuatannya yang telah
memenuhi unsur-unsur pasal dalam
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009
tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup yang dipersangkakan;
(5) Resume, berita acara, dan kelengkapan
administrasi penyidikan disusun sebagai
berkas perkara dengan urutan yang telah
ditentukan.
l. Penyerahan Berkas Perkara

1) Penyerahan berkas hasil penyidikan oleh Penyidik
PPNSLH kepada penuntut umum pada dasarnya
merupakan pelimpahan tanggung jawab atas suatu
perkara dari penyidik ke penuntut umum;
2) Pelaksanaan penyerahan Berkas Perkara dilakukan
dengan urutan sebagai berikut:
a) Tahap pertama, yaitu penyerahan berkas perkara;
b) Tahap kedua, yaitu penyerahan tersangka dan
barang bukti setelah berkas perkara dinyatakan
lengkap oleh penuntut umum.
D. Pengawasan dan Pengendalian Penyidikan

1. Atasan Penyidik PPNSLH
Atasan Penyidik PPNSLH memberikan petunjuk atau arahan
tentang kegiatan penyidikan secara rinci dan jelas, untuk
menghindari kesalahan penafsiran oleh Penyidik PPNSLH yang
akan maupun sedang melakukan penyidikan;
2. Penyidik Polri selaku koordinator dan pengawas PPNS
Pengawasan dan pengendalian yang dilaksanakan oleh Penyidik
Polri dilakukan dalam bentuk pemberian bantuan penyidikan
kepada atasan Penyidik PPNSLH dan Penyidik PPNSLH dalam
melaksanakan tugas penyidikan. Bantuan tersebut meliputi:
a. bantuan taktis, baik berupa personil maupun peralatan
penyidikan;
b. bantuan teknis penyidikan;
23
c. bantuan pemeriksaan ahli dalam rangka pembuktian secara
ilmiah; dan
d. bantuan upaya paksa berupa pemanggilan, penangkapan,
penahanan, penggeledahan, dan penyitaan.
E. Penghentian Penyidikan
1. Penghentian penyidikan merupakan salah satu kegiatan
penyelesaian perkara yang dilakukan apabila:
a. Tidak terdapat cukup bukti.
b. Peristiwa yang terjadi bukan merupakan tindak pidana.
c. Perkara dihentikan demi hukum karena:
1) Tersangka meninggal dunia.
2) Masa tindak pidana telah kadaluarsa.
3) Tindak pidana tersebut telah memperoleh putusan hakim
yang mempunyai kekuatan hukum yang tetap (nebis in
idem).
2. Penghentian penyidikan dilakukan dengan:
a. Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan yang ditandatangani
oleh atasan Penyidik PPNSLH setingkat eselon II selaku
Penyidik PPNSLH. Apabila atasan Penyidik PPNSLH bukan
Penyidik PPNSLH, surat tersebut ditandatangani oleh
b. Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan yang disampaikan
kepada tersangka/keluarganya/penasehat hukumnya, serta
kepada Jaksa Penuntut Umum dan Penyidik Polri;
c. Surat Perintah Penghentian Penyidikan (SP3);
d. Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan kepada Jaksa
Penuntut Umum dan Penyidik Polri.
3. Dalam hal ditemukan bukti baru atau penghentian penyidikan
yang didasarkan pada putusan pra peradilan ternyata tidak sah,
maka Penyidik wajib melanjutkan penyidikan kembali dengan
menerbitkan:
a. Surat Ketetapan Pencabutan Penghentian Penyidikan yang
ditandatangani oleh atasan Penyidik PPNSLH setingkat eselon
II selaku Penyidik PPNSLH. Apabila atasan Penyidik PPNSLH
bukan Penyidik PPNSLH, surat tersebut ditandatangani oleh
b. Surat Perintah Penyidikan Lanjutan diberitahukan kepada
Penuntut Umum dan Kepolisian.
F. Pelimpahan Penyidikan
1. Pelimpahan penyidikan dari Penyidik PPNSLH kepada Penyidik
Polri dilaksanakan apabila:
a. peristiwa pidana yang ditangani mencakup lebih dari satu
wilayah hukum Penyidik PPNS;
b. berdasarkan pertimbangan keamanan dan geografis, Penyidik
PPNSLH tidak dapat melakukan penyidikan; atau
c. peristiwa pidana yang ditangani merupakan gabungan tindak
pidana tertentu dan tindak pidana umum, kecuali tindak
pidana yang bukan merupakan kewenangan Penyidik Polri.
24
2. Pelimpahan penyidikan dari Penyidik PPNSLH kepada Penyidik
Polri, dilaksanakan dengan surat pelimpahan.
3. Pelaksanaan pelimpahan penyidikan dibuatkan berita acaranya.
4. Setelah dilimpahkan kepada Penyidik Polri, pelaksanaan
penyidikan selanjutnya dapat melibatkan Penyidik PPNS terkait.
III. ADMINISTRASI PENYIDIKAN
PPNSLH wajib melaksanakan administrasi penyidikan sebagai salah satu

bentuk pertanggungjawaban dalam pelaksanaan penyidikan.
Administrasi penyidikan PPNSLH terdiri dari:
A. Kelengkapan Administrasi yang merupakan isi Berkas Perkara.
1. Penyusunan isi Berkas Perkara
Penyusunan isi berkas perkara merupakan kegiatan penempatan
urutan lembaran kelengkapan administrasi penyidikan yang
merupakan isi berkas perkara yang disusun dalam satu berkas
perkara. Penyusunan isi berkas perkara dilakukan setelah
pembuatan resume.
Adapun kelengkapan administrasi penyidikan yang merupakan
isi berkas perkara adalah:
a. Sampul berkas perkara (PPNSLH: A.1)
Yang dimaksud dengan sampul berkas perkara adalah kulit
depan dan belakang berkas perkara.
Sampul depan berkas perkara berisi:
1) Nomor dan tanggal Laporan Kejadian.
2) Nama, nama kecil, alias tempat tanggal lahir/umur
agama kewarganegaraan tempat tinggal, pekerjaan,
sudah pernah dihukum berapa kali.
3) Tanggal mulai ditahan.
4) Tanggal penangguhan penahanan atau pengalihan jenis
penahanan atau pengeluaran dari tahanan.
5) Sampul diberi nomor, tanggal dan tempat, serta ditanda
tangani oleh PPNSLH yang melakukan penyidikan dan
diketahui oleh pimpinan Penyidik atau pejabat yang
ditunjuk.
6) Penomoran dilakukan sesuai dengan nomor urut dalam
Buku Registrasi Berkas Perkara.
7) Dibuat paling sedikit 4 (empat) rangkap sesuai dengan
jumlah berkas perkara.
b. Daftar isi berkas perkara (PPNSLH: A.2)

1) Daftar isi berkas perkara menunjukkan urutan dan isi
berkas tersebut.
2) Maksud daftar isi adalah untuk mengetahui
kelengkapan isi berkas dan memudahkan mempelajari
perkara pidana.
25
c. Resume (PPNSLH: A.3)
1) Resume merupakan ikhtisar dan kesimpulan dari hasil
pemeriksaan tindak pidana yang terjadi dengan cara
penulisan tertentu.
2) Pembuatan resume supaya memenuhi persyaratan
formal dan material (vide : pembuatan resume).
3) Dibuat paling sedikit 4 (empat) rangkap sesuai dengan
jumlah berkas perkara.
d. Laporan Kejadian (PPNSLH: A.4)

Laporan Kejadian merupakan bukti tertulis telah
diterimanya:
1) Laporan/pengaduan, atau diketahui langsung tentang
sesuatu peristiwa yang diduga tindak pidana.
2) Tertangkap tangan.
3) Laporan Kejadian dicatat dalam Buku Registrasi
Laporan Kejadian dan diberi nomor berdasarkan nomor
urut yang ada dalam buku registrasi.
e. Surat Perintah Penyidikan (PPNSLH: A.5)

Surat Perintah Penyidikan dicatat dalam Buku Registrasi
Surat Perintah Penyidikan dan diberi nomor berdasarkan
nomor urut yang ada dalam buku registrasi tersebut.
f. Surat pemberitahuan dimulainya penyidikan (PPNSLH: A. 6)

1) Surat pemberitahuan dimulainya penyidikan dibuat
dalam 6 (enam) rangkap (warna putih) dengan perincian
sebagai berikut:
a) 1 (satu) lembar untuk Jaksa Penuntut Umum;
b) 4 (empat) lembar untuk Berkas Perkara;
c) 1 (satu) lembar untuk arsip.
2) Surat pemberitahuan dimulainya penyidikan dicatat

dalam Buku Registrasi Surat Pemberitahuan
Dimulainya/Dihentikannya Penyidikan dan diberi
nomor berdasarkan nomor urut yang ada dalam buku
registrasi tersebut.
g. Surat Perintah Penghentian Penyidikan (PPNSLH: A.7)

Surat Perintah Penghentian Penyidikan dicatat dalam Buku
Registrasi Surat Perintah Penyidikan dan diberi nomor
berdasarkan nomor urut yang ada dalam buku registrasi
tersebut.
h. Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan (PPNSLH: A.8)

Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan dicatat dalam
Buku Registrasi Surat Perintah Penyidikan dan diberi nomor
berdasarkan nomor urut yang ada dalam buku registrasi
tersebut.
26
i. Surat Pemberitahuan Dihentikannya Penyidikan (PPNSLH:
A.9)
1) Surat pemberitahuan dihentikannya penyidikan dibuat
dalam 6 (enam) rangkap (warna putih) dengan perincian
sebagai berikut:
c) 1 (satu) lembar untuk arsip.
2) Surat pemberitahuan dihentikannya penyidikan dicatat
dalam Buku Registrasi Surat Pemberitahuan
Dimulainya/Dihentikannya Penyidikan dan diberi
nomor berdasarkan nomor urut berikutnya dari buku
j. Surat Ketetapan Pencabutan Penghentian Penyidikan

(PPNSLH: A.10)
Surat Ketetapan Pencabutan Penghentian Penyidikan dicatat
dalam Buku Registrasi Perintah Penyidikan dan diberi
nomor berdasarkan nomor urut berikutnya dari buku
k. Surat Perintah Penyidikan Lanjutan (PPNSLH: A.11).

Surat Perintah Penyidikan Lanjutan dicatat dalam Buku
Register Surat Perintah Penyidikan dan diberi nomor
berdasarkan nomor urut berikutnya dari buku registrasi
tersebut.
l. Surat Panggilan (PPNSLH: A.12)

1) Surat panggilan dibuat 7 (tujuh) rangkap dengan
perincian sebagai berikut:
a) 4 (empat) lembar untuk berkas perkara;
b) 1 (satu) lembar untuk yang dipanggil;
c) 1 (satu) lembar untuk Penyidik PPNSLH;
d) 1 (satu) lembar untuk arsip.
2) Surat Panggilan pertama dicatat dalam Buku Registrasi
Surat Panggilan dan diberi nomor berdasarkan nomor
urut Buku Registrasi Surat Panggilan.
3) Untuk panggilan kedua menggunakan nomor yang
sama dengan panggilan pertama ditambahkan dengan
huruf a dengan kode tanggal dan bulan disesuaikan.
m. Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi (PPNSLH: A.13)
1) Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi dibuat 7
(tujuh) rangkap (semua warna putih) dengan perincian
sebagai berikut:
a) 1 (satu) lembar untuk tersangka/saksi;
c) 1 (satu) lembar untuk Penyidik/Petugas;
2) Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi dicatat
dalam Buku Registrasi Surat Panggilan dan diberi
nomor berdasarkan nomor urut selanjutnya dari Buku
Registrasi Surat Panggilan.
27
n. Surat Ketetapan Penunjukan Penasehat Hukum (PPNSLH:
A.14)
o. Surat Kuasa Penasehat Hukum (PPNSLH: A.15)
p. Surat Perintah Penangkapan (PPNSLH: A.16)

1) Surat Perintah Penangkapan dibuat 9 (sembilan)
rangkap dengan perincian sebagai berikut:
a) 4 (empat) lembar untuk Berkas Perkara;
b) 1 (satu) lembar untuk tersangka;
c) 1 (satu) lembar untuk keluarga tersangka;
d) 1 (satu) lembar untuk Penyidik/Petugas;
e) 1 (satu) lembar untuk Jaksa Penuntut Umum;
f) 1 (satu) lembar untuk arsip.
2) Surat Perintah Penangkapan dicatat dalam Buku
Registrasi Surat Perintah Penangkapan/Pelepasan dan
diberi nomor berdasarkan nomor urut yang ada dalam
buku registrasi tersebut.
q. Surat Perintah Pelepasan Tersangka (PPNSLH: A.17)

Surat Perintah Pelepasan Tersangka dicatat dalam Buku
Registrasi Surat Perintah Penangkapan/Pelepasan dan
diberi nomor sama dengan nomor surat perintah
penangkapan ditambah huruf a, dengan kode tanggal dan
bulan disesuaikan.
r. Surat Perintah Penahanan (PPNSLH: A.18)

1) Surat Perintah Penahanan dibuat 10 (sepuluh) rangkap
dengan perincian sebagai berikut:
b) 1 (satu lembar untuk yang ditahan;
c) 1 (satu) lembar untuk keluarga;
d) 1 (satu) lembar untuk Ketua Pengadilan Negeri
apabila dilakukan perpanjangan penahanan;
f) 1 (satu) lembar untuk Pejabat Rutan/Cabang Rutan;
g) 1 (satu) lembar untuk arsip.
2) Surat Perintah Penahanan dicatat dalam Buku
Registrasi Surat Perintah Penahanan dan diberi nomor
berdasarkan nomor urut dalam buku tersebut.
s. Surat Perintah Penangguhan Penahanan (PPNSLH: A.19)

1) Surat Perintah Penangguhan Penahanan dibuat 10
(sepuluh) rangkap dengan perincian sebagai berikut:
a) 4 (empat) lembar untuk dilampirkan dalam Berkas
Perkara.
d) 1 (satu) lembar untuk Jaksa Penuntut Umum;
e) 1 (satu) lembar untuk ketua Pengadilan Negeri;
f) 1 (satu) lembar untuk Pejabat Rutan/Cabang Rutan;
2) Surat Perintah Penangguhan Penahanan dicatat dalam
Buku Registrasi Surat Perintah Penahanan dan diberi
28
nomor sama dengan nomor surat perintah penahanan
ditambah huruf a, dengan kode tanggal dan bulan
disesuaikan.
t. Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan

(PPNSLH: A.20)
Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan dicatat
dalam Buku Registrasi Surat Perintah Penahanan dan diberi
ditambah huruf b, dengan kode tanggal dan bulan
disesuaikan.
u. Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan kepada

Kejaksaan (PPNSLH: A.21)
1) Permintaan Perpanjangan Penahanan kepada Jaksa
Agung/Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri (warna putih)
dibuat 2 (dua) rangkap dengan perincian sebagai
berikut:
b) 1 (satu) lembar untuk arsip
2) Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan dicatat
dalam Buku Registrasi Surat Perintah Penahanan dan
diberi nomor berdasarkan nomor urut dalam buku
v. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan (PPNSLH: A.22)

Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dicatat dalam
Buku Registrasi Surat Perintah Penahanan dan diberi nomor
sama dengan surat perintah penahanan ditambah huruf c,
dengan kode tanggal dan bulan disesuaikan.
w. Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan Lanjutan

Kepada Ketua Pengadilan (PPNSLH: A.23)
1) Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan Lanjutan
kepada Ketua Pengadilan Negeri (warna putih) dibuat 3
(tiga) rangkap dengan perincian sebagai berikut :
a) 1 (satu) lembar untuk Ketua Pengadilan Negeri;
b) 1 (satu) lembar untuk Jaksa Penuntut Umum;
c) 1 (satu) lembar untuk Arsip;
d) Dilampiri Resume dari hasil penyidikan.
2) Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan Lanjutan
dicatat dalam Buku Registrasi Surat Perintah
Penahanan dan diberi nomor berdasarkan nomor urut
dalam buku registrasi tersebut.
x. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Lanjutan (PPNSLH:

A.24)
Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Lanjutan dicatat
ditambah huruf d, dengan kode tanggal dan bulan
disesuaikan.
29
y. Surat Perintah Pembantaran Penahanan (PPNSLH: A.25)
Surat Perintah Pembantaran Penahanan dicatat dalam Buku
Registrasi Surat Perintah Penahanan dan diberi nomor sama
dengan nomor surat perintah penahanan ditambah huruf e,
dengan kode tanggal dan bulan disesuaikan.
z. Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan

(PPNSLH: A.26)
Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan dicatat
ditambah huruf f, dengan kode tanggal dan bulan
disesuaikan.
aa. Surat Perintah Penahanan Lanjutan (PPNSLH: A.27)

Surat Perintah Penahanan Lanjutan dicatat dalam Buku
Registrasi Surat Perintah Penahanan dan diberi nomor sama
dengan surat perintah penahanan ditambah huruf g, dengan
kode tanggal dan bulan disesuaikan.
bb. Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan (PPNSLH: A. 28)

1) Dibuat 10 (sepuluh) rangkap dengan perincian sebagai
berikut:
a) 4 (empat) lembar untuk dilampirkan dalam Berkas
Perkara
b) 1 (satu) lembar untuk tersangka yang ditahan;
d) 1 (satu) lembar untuk penjagaan/Pamapta/Pejabat
Rutan/ Cabang Rutan;
f) 1 (satu) lembar untuk Ketua Pengadilan Negeri;
2) Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan dicatat
dalam Buku Registrasi Surat Perintah Penahanan dan
diberi nomor sama dengan surat perintah penahanan
ditambah huruf h, dengan kode tanggal dan bulan
disesuaikan.
cc. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan (PPNSLH: A.29)

1) Dibuat 10 (sepuluh) rangkap dengan perincian sebagai
berikut:
d) 1 (satu) lembar untuk Ketua Pengadilan Negeri;
f) 1 (satu) lembar untuk Kepala Rutan;
2) Surat perintah pengeluaran tahanan dicatat dalam
Buku Register Surat Perintah Penahanan dan diberi
nomor sama dengan surat perintah penahanan
ditambah huruf i, dengan kode tanggal dan bulan
disesuaikan.
30
dd. Surat Permintaan Penetapan Izin/Izin Khusus
Penggeledahan (PPNSLH: A.30)
Surat permintaan izin untuk melakukan penggeledahan
dicatat dalam Buku Registrasi Penggeledahan dan diberi
nomor berdasarkan nomor urut dalam Buku Registrasi
Penggeledahan.
ee. Surat Perintah Penggeledahan (PPNSLH: A.31)

1) Surat Perintah Penggeledahan dibuat 7 (tujuh) rangkap
dengan perincian sebagai berikut :
b) 1 (satu) lembar untuk Penyidik/Petugas;
c) Satu lembar untuk Kepala Kejaksaan Agung
RI/Ketua Pengadilan Negeri;
2) Surat Perintah Penggeledahan dicatat dalam Buku

Registrasi Penggeledahan dan diberi nomor
berdasarkan nomor urut dalam Buku Registrasi
Penggeledahan.
ff. Surat Laporan untuk Mendapatkan Persetujuan

Penggeledahan (PPNSLH: A.32)
Surat Laporan untuk Mendapatkan Izin Penggeledahan
dicatat dalam Buku Registrasi Penggeledahan dan diberi
nomor berdasarkan nomor urut Buku Registrasi
Penggeledahan.
gg. Surat Permintaan Izin/Izin Khusus Penyitaan (PPNSLH:

A.33)
Surat permintaan izin/izin khusus untuk melakukan
penyitaan dicatat dalam Buku Registrasi Penyitaan dan
diberi nomor berdasarkan nomor urut Buku Registrasi
Penyitaan.
hh. Surat Perintah Penyitaan (PPNSLH: A.34)

1) Surat Perintah Penyitaan dibuat dalam rangkap 9
(sembilan) dengan perincian sebagai berikut :
b) 1 (satu) lembar untuk tersangka/dari siapa benda
itu disita;
c) 1 (satu) lembar untuk Penyidik/Petugas;
d) 1 (satu) lembar untuk Ketua Pengadilan Negeri;
e) 1 (satu) lembar untuk penuntut umum;
f) 1 (satu) lembar untuk arsip.
2) Surat Perintah Penyitaan dicatat dalam Buku Registrasi
Penyitaan dan diberi nomor berdasarkan nomor urut
Buku Registrasi Penyitaan.
ii. Surat Persetujuan Penyitaan (PPNSLH: A.35).

Surat untuk mendapatkan persetujuan penyitaan dicatat
dalam Buku Registrasi Penyitaan dan diberi nomor
berdasarkan nomor urut Buku Registrasi Penyitaan.
31
jj. Surat Perintah Pengembalian Benda Sitaan (PPNSLH: A.36)
Surat perintah pengembalian benda sitaan dicatat dalam
buku Registrasi Penyitaan dan diberi nomor berdasarkan
nomor urut Buku Registrasi Penyitaan.
kk. Surat Permintaan Izin untuk Merampas/Memusnahkan

Benda Sitaan/Barang Bukti kepada Ketua Pengadilan Negeri
(PPNSLH: A.37)
Surat Permintaan izin untuk Merampas/Memusnahkan
Benda Sitaan/Barang Bukti kepada Ketua Pengadilan Negeri
dicatat dalam Buku Registrasi Penyitaan dan diberi nomor
berdasarkan nomor urut Buku Registrasi Penyitaan.
ll. Surat Perintah Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/

Barang Bukti (PPNSLH: A.38)
Surat Perintah Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/
Barang Bukti dicatat dalam Buku Registrasi Penyitaan dan
diberi nomor berdasarkan nomor urut buku registrasi
tersebut.
mm.Surat Permintaan Izin untuk Menyisihkan/Melelang Benda

Sitaan/Barang Bukti kepada Ketua Pengadilan Negeri
(PPNSLH: A.39)
Surat permintaan Izin untuk Melelang Benda Sitaan/Barang
Bukti dicatat dalam Buku Registrasi Lelang dan diberi
nomor berdasarkan nomor urut Buku Registrasi Lelang.
nn. Surat Perintah Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti

(PPNSLH: A.40)
Surat Perintah Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti
dicatat dalam Buku Registrasi Lelang dan diberi nomor
berdasarkan nomor urut Buku Registrasi Lelang.
oo. Surat Permintaan Bantuan Pelaksanaan Pelelangan Benda

Sitaan/Barang Bukti kepada Kepala Kantor Lelang Negara
(PPNSLH: A.41)
Surat Permintaan Bantuan Pelaksanaan Pelelangan Benda
Sitaan/Barang Bukti dicatat dalam Buku Registrasi Lelang
dan diberi nomor berdasarkan nomor urut Buku Registrasi
Lelang.
pp. Surat Permintaan Penetapan Re-Ekspor kepada Ketua

Pengadilan Negeri (PPNSLH: A.42)
Surat permintaan penetapan re-ekspor dicatat dalam Buku
Registrasi Penyitaan dan diberi nomor berdasarkan nomor
urut Buku Registrasi Lelang.
qq. Surat Pengiriman Berkas Berkara (PPNSLH: A.43)

Surat Pengiriman berkas perkara dicatat dalam Buku
Registrasi Ekspedisi Berkas Perkara, Tersangka dan Barang
Bukti dan diberi nomor berdasarkan nomor urut buku
32
rr. Surat Pengiriman Tersangka dan Barang Bukti (PPNSLH:
A.44)
Surat Pengiriman Tersangka dan Barang Bukti dicatat dalam
Buku Registrasi Ekspedisi Berkas Perkara, Tersangka dan
Barang Bukti dan diberi nomor berdasarkan nomor urut
ss. Tanda Terima Barang Sitaan (PPNSLH: A.45)

Dibuat dalam 7 (tujuh) rangkap (semua warna putih) dengan
perincian sebagai berikut:
b) 1 (satu) lembar untuk tersangka atau siapa
barang/surat itu diterima;
c) 1 (satu) lembar untuk atasan Penyidik/Petugas;
d) 1 (satu) lembar untuk Arsip.
tt. Tanda Terima Pengiriman Berkas Perkara (PPNSLH: A. 46)
uu. Berita Acara Pemeriksaan TKP (PPNSLH: A.47)
vv. Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Ahli (PPNSLH: A.48)
ww. Berita Acara Pemeriksaan Tersangka (PPNSLH: A.49)
xx. Berita Acara Konfrontasi (PPNSLH: A.50)
yy. Berita Acara Pengambilan Sumpah Saksi/Ahli (PPNSLH:

A.51)
zz. Berita Acara Membawa dan menghadapkan saksi/

Tersangka (PPNSLH: A.52)
aaa. Berita Acara Penangkapan (PPNSLH: A.53)
bbb. Berita Acara Pelepasan Tersangka (PPNSLH: A.54)
ccc. Berita Acara Penahanan (PPNSLH: A.55)
ddd. Berita Acara Penangguhan Penahanan (PPNSLH: A.56)
eee. Berita Acara Perpanjangan Penahanan (PPNSLH: A.57)
fff. Berita Acara Perpanjangan Penahanan Lanjutan (PPNSLH:

A.58)
ggg. Berita Acara Pembantaran Penahanan (PPNSLH: A.59)
hhh. Berita Acara Pencabutan Pembantaran Penahanan (PPNSLH:

A.60)
iii. Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan (PPNSLH: A.61)
jjj. Berita Acara Pengeluaran Tahanan (PPNSLH: A.62)
kkk. Berita Acara Penggeledahan (PPNSLH: A.63)
lll. Berita Acara Penyitaan (PPNSLH: A.64)
mmm. Berita Acara Pengambilan Barang Bukti/Sampel/ Contoh

Uji (PPNSLH: A.65)
33
nnn. Berita Acara Penyisihan Barang Bukti/Sampel/Contoh Uji
(PPNSLH: A.66)
ooo. Berita Acara Penyegelan dan/atau Pembungkusan Barang

Bukti (PPNSLH: A.67)
ppp. Berita Acara Penyerahan Barang Bukti/Sampel/Contoh Uji

Untuk Pemeriksaan (PPNSLH: A.68)
qqq. Berita Acara Pengambilan Hasil Analisis dan Sisa Barang

Bukti/Sampel/Contoh Uji (PPNSLH: A.69)
rrr. Berita Acara Pengembalian Barang Bukti (PPNSLH: A.70)
sss. Berita Acara Penerimaan Hasil Pelelangan Benda

Sitaan/Barang Bukti (PPNSLH: A.71)
ttt. Berita Acara Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/

Barang Bukti (PPNSLH: A.72)
uuu. Berita Acara Re-Ekspor (PPNSLH: A.73)
vvv. Berita Acara Serah Terima Tersangka dan Barang Bukti

(PPNSLH: A.74)
www. Berita Acara Pelimpahan Penyidikan (PPNSLH: A.75)
xxx. Daftar Saksi (PPNSLH: A.76)
yyy. Daftar Tersangka (PPNSLH: A.77)
zzz. Daftar Barang Bukti (PPNSLH: A.78)
2. Pemberkasan
Pemberkasan merupakan kegiatan untuk menyusun isi berkas
perkara dengan susunan dan cara penyampulan, pengikatan dan
penyegelan, serta penomoran dengan tata cara yang telah
ditentukan sebagai berikut:
a. Setiap lembaran kertas berkas perkara, pada bagian kirinya
(pada margin) dilubangi dengan alat perforator (alat pembuat
lubang pada kertas) pada tiga tempat, yaitu tengah, atas dan
bawah dengan jarak yang sama.
b. Dengan jarum dan tali/benang tanpa sambungan, kertas dijilid
sedemikian rupa sehingga benang tidak akan mudah
putus/lepas dan simpul dibuat pada/di atas lubang tengah.
c. Kedua ujung tali/benang dihimpun jadi satu dan dipotong
sepanjang 10 cm dari simpul, kemudian ditarik ke kanan
bawah pada halaman sampul berkas perkara.
d. Sepanjang 5 cm dari kedua ujung tali/benang dibubuhi lak,
dan sebelum lak tersebut kering ditekan dengan cap/ stempel
PPNSLH yang terbuat dari bahan logam kuningan.
e. Tidak dibenarkan membubuhi lak di atas simpul.
Lak dan cap/stempel jangan sampai menghalang-halangi/
menutupi tulisan yang terdapat pada sampul berkas perkara.
34
f. Penomoran pada sampul berkas perkara diambilkan dari
nomor urut buku register Berkas Perkara dan cara
penomorannya sebagai berikut:
1) Kode/singkatan berkas perkara (BP) diikuti tanda baca (-)
dan nomor urut.
2) Identitas Penyidik.
3) Nama institusi.
4) Angka bulan.
5) Angka tahun
g. Jumlah berkas
Mengingat sifat dan kepentingannya, maka berkas perkara
dibuat 4 (empat) rangkap dengan perincian sebagai berikut:
1) 2 (dua) berkas untuk Jaksa Penuntut Umum
2) 1 (satu) berkas untuk Penyidik
3) 1 (satu berkas untuk arsip Unit Kerja
Catatan : apabila terjadi pemisahan berkas terhadap masing-

masing tersangka (splitzsing) maka berkas perkara
dipersiapkan sesuai kebutuhan dan jumlah tersangka.
B. Kelengkapan Administrasi yang bukan merupakan isi Berkas Perkara.

Kelengkapan administrasi yang bukan merupa kan isi Berkas Perkara
adalah:
1. Surat Penugasan (PPNSLH: B.1)
Surat Penugasan dicatat dalam Buku Registrasi Surat Penugasan
dan diberi nomor berdasarkan nomor urut Buku Registrasi Surat
Penugasan.
2. Surat Pemberitahuan Penahanan kepada Keluarga Tersangka
(PPNSLH: B.2)
Surat Pemberitahuan ini dicatat dalam Buku Registrasi
Pemberitahuan kepada Keluarga Tersangka dan diberi nomor
sesuai dengan nomor urut buku registrasi tersebut.
3. Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan Kepada Keluarga
Tersangka (PPNSLH: B.3)
4. Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan Lanjutan kepada
Keluarga Tersangka (PPNSLH: B.4)
5. Surat Pemberitahuan Penahanan Lanjutan kepada Keluarga
tersangka (PPNSLH: B.5)
35
6. Surat Pemberitahuan Pengalihan Jenis Penahanan Kepada
Keluarga Tersangka (PPNSLH: B.6)
7. Surat Pemberitahuan Pengeluaran Tahanan kepada Keluarga
8. Surat Pemberitahuan Pembantaran Penahanan Kepada Keluarga
9. Surat Pemberitahuan Pencabutan Pembantaran Penahanan
kepada Keluarga Tersangka (PPNSLH: B.9)
10. Surat Pemberitahuan Penyitaan/Pelelangan Benda Sitaan/ Barang
Bukti kepada Tersangka/Kuasa Hukumnya (PPNSLH: B.10)
11. Surat Pemberitahuan Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/
Barang Bukti kepada Tersangka/Kuasa Hukumnya (PPNSLH:
B.11)
12. Surat Permintaan Pemeriksaan Laboratorium (PPNSLH: B.12)
Surat permintaan ini dicatat dalam Buku Registrasi Permintaan
Pemeriksaan Laboratorium, Identifikasi, Forensik, dan diberi
nomor berdasarkan nomor urut buku registrasi tersebut.
13. Surat Permintaan Visum et Repertum (PPNSLH: B.13)
Visum et Repertum dan diberi nomor berdasarkan nomor urut
14. Surat Permintaan Bantuan Pemeriksaan Laboratorium Forensik
(PPNSLH: B.14)
36
15. Surat Permintaan Bantuan Pemeriksaan Identifikasi (PPNSLH:
B.15)
16. Surat Permintaan Bantuan Ahli (PPNSLH: B.16)
Surat Permintaan Bantuan Ahli dicatat dalam Buku Registrasi
Permintaan Bantuan Ahli/Personil dan diberi nomor berdasarkan
nomor urut buku registrasi tersebut.
17. Surat Permintaan Bantuan Personil (PPNSLH: B.17)
Surat Permintaan Bantuan Personil dicatat dalam Buku Registrasi
Permintaan Bantuan Ahli/Personil dan diberi nomor berdasarkan
nomor urut buku registrasi tersebut.
18. Surat Permintaan Pencekalan Kepada Kepala Kepolisian (PPNSLH:
B.18)
Surat ini dicatat dalam Buku Registrasi Permintaan Bantuan
Pencekalan dan diberi nomor berdasarkan nomor urut buku
19. Surat Permintaan Pencarian Orang (PPNSLH: B.19)
Surat ini dicatat dalam Buku Registrasi Pencarian Orang/Barang
dan diberi nomor berdasarkan nomor urut buku registrasi
tersebut.
20. Surat Permintaan Pencarian Barang (PPNSLH: B.20)
Surat ini dicatat dalam Buku Registrasi Pencarian Orang/Barang
dan diberi nomor berdasarkan nomor urut buku registrasi
tersebut.
21. Surat Pelimpahan Penyidikan (PPNSLH: B.21)
Surat Pelimpahan ini dicatat dalam Buku Registrasi
Pelimpahan/Penerimaan Berkas Perkara dan diberi nomor
berdasarkan nomor urut buku registrasi tersebut.
22. Surat Pemberitahuan Hasil/Perkembangan Pengumpulan Bahan
Keterangan/Penyidikan (PPNSLH: B.22)
Surat pemberitahuan ini dicatat dalam Buku Registrasi
Pemberitahuan Hasil/Perkembangan Penyidikan dan diberi nomor
berdasarkan nomor urut buku registrasi tersebut.
23. Surat Permintaan Penunjukan Penasehat Hukum (PPNSLH: B.23)
24. Buku Registrasi Laporan Kejadian (PPNSLH: B.24)
25. Buku Registrasi Berkas Perkara (PPNSLH: B.25)
26. Buku Registrasi Tindak Pidana di Bidang Perlindungan dan

Pengelolaan Lingkungan hidup (PPNSLH: .B26)
27. Buku Registrasi Surat Perintah Tugas (PPNSLH: B.27)
28. Buku Registrasi Penyidikan (PPNSLH: B.28)
37
29. Buku Registrasi Pemberitahuan Dimulainya/Dihentikannya
Penyidikan (PPNSLH: B.29)
30. Buku Registrasi Pemanggilan/Perintah Membawa (PPNSLH: B.30)
31. Buku Registrasi Penangkapan/Pelepasan (PPNSLH: B.31)
32. Buku Registrasi Penahanan (PPNSLH: B.32)
33. Buku Registrasi Penggeledahan (PPNSLH: B.33)
34. Buku Registrasi Penyitaan (PPNSLH: B.34)
35. Buku Registrasi Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti (PPNSLH:

B.35)
36. Buku Registrasi Pencarian Orang/Barang (PPNSLH: B.36)
37. Buku Registrasi Permintaan Bantuan Ahli/Personil (PPNSLH:

B.37)
38. Buku Registrasi Permintaan Pemeriksaan Laboratorium,

Identifikasi, Forensik (PPNSLH: B.38)
39. Buku Registrasi Permintaan Visum et Repertum (PPNSLH: B.39)
40. Buku Registrasi Permintaan Bantuan Pencekalan (PPNSLH: B.40)
41. Buku Registrasi Ekspedisi Berkas Perkara, Tersangka dan Barang

Bukti (PPNSLH: B.41)
42. Buku Registrasi Penerimaan/Pelimpahan Berkas Perkara

(PPNSLH: B.42)
43. Buku Registrasi Barang Bukti (PPNSLH: B.43)
44. Buku Registrasi Barang Temuan (PPNSLH: B.44)
45. Buku Registrasi Permintaan Izin Pemeriksaan (PPNSLH: B.45)
46. Buku Registrasi Pemberitahuan Hasil/Perkembangan Pulbaket/

Penyidikan (PPNSLH: B.46)
47. Buku Registrasi Pemberitahuan Kepada Keluarga Tersangka

(PPNSLH: B.47)
38
PPNSLH: A.1
SAMPUL BERKAS PERKARA

Nomor: BP-../PPNSLH//20..
Kejadian perkara atau tindak pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan

lingkungan hidup pada tanggal . di yang dilaporkan pada tanggal
. ---------------------------------------------------------------------------------------------
Uraian singkat perkara atau tindak pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup yang terjadi adalah ..
-------------------------------
Melanggar Pasal .. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup. ---------------------------------------------------------
No. Tanggal
Laporan Identitas Tersangka Keterangan
Kejadian Ditahan Dikeluarkan
1.
(Nama, nama kecil, alias, jenis
kelamin, tempat dan tanggal
lahir/umur, agama,
kewarganegaraan, tempat
tinggal, pekerjaan, sudah
pernah dihukum berapa kali)
Belum Pernah Dihukum
2.
(Nama, nama kecil, alias, jenis
kelamin, tempat dan tanggal
lahir/umur, agama,
kewarganegaraan, tempat
tinggal, pekerjaan, sudah
pernah dihukum berapa kali)
Pernah Dihukum
(berapa kali)
. 20
Asisten Deputi/Kepala .
Selaku Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
39
PPNSLH: A.2
DAFTAR ISI BERKAS PERKARA

Nomor: BP-../PPNSLH//20..
No. Nama Surat Jumlah Lembar Keterangan
1.
2.
3.
4.
dst
. 20

NIP. ..
40
PPNSLH: A.3
Demi Keadilan
RESUME
I. DASAR
1. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal ..........;

2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/PPNSLH//20, tanggal
.
3. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: S-../PDP/
PPNSLH/ /20, tanggal ..
II. PERKARA
1. Tindak pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

yang dilakukan, pasal yang dilanggar, waktu, dan akibat.
2. ..
III. FAKTA-FAKTA
1. Penanganan Tempat Kejadian Perkara (TKP)

..
2. Pemanggilan
Dengan Surat Panggilan Nomor: S-../Panggil/PPNSLH//20, tanggal
telah dipanggil ............... beralamat di untuk didengar
keterangannya sebagai . dalam perkara pidana di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup berupa
.sebagaimana dimaksud dalam Pasal .. Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
pada tanggal . di yang mengakibatkan
3. Penangkapan
Dengan Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP-../Kap/
PPNSLH//20.. tanggal . telah dilakukan penangkapan terhadap
tersangka . di ............... pada tanggal . pukul .
WIB/WITA/WIT)* dengan Berita Acara Penangkapan tanggal .
4. Penahanan
Idem
5. Penggeledahan
Idem
6. Penyitaan
Idem
7. Keterangan Saksi
a. Nama: .., laki-laki/perempuan)*, lahir di tanggal
., pekerjaan .., agama , kewargane-
garaan , alamat tinggal ..
Menerangkan:
1) Bahwa pada saat pemeriksaan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan
yang sebenar-benarnya;
2) Bahwa mengerti pada saat diperiksa dan tidak ada hubungan
apapun dengan para tersangka;
3) Bahwa ..;
4) Bahwa ..;
41
5) Bahwa dan dalam memberiksan
keterangan sama sekali tidak merasa mendapat tekanan atau
paksaan dari pemeriksa, serta bersedia dipanggil kembali bila di
kemudian hari diperlukan keterangannya.
b. Nama: .., laki-laki/perempuan)*, lahir di tanggal

., pekerjaan .., agama , kewargane-
garaan , alamat tinggal ..
Menerangkan:
2) Bahwa mengerti pada saat diperiksa dan tidak ada hubungan
apapun dengan para tersangka;
3) Bahwa ..;
4) Bahwa ..;
keterangan sama sekali tidak merasa mendapat tekanan atau
paksaan dari pemeriksa, serta bersedia dipanggil kembali bila di
kemudian hari diperlukan keterangannya.
c. dan seterusnya.
8. Keterangan Tersangka
Nama: .., laki-laki/perempuan)*, lahir di tanggal
., pekerjaan .., agama , kewargane-garaan
, alamat tinggal ..
Menerangkan:
2) Bahwa mengerti pada saat diperiksa dan tidak ada hubungan apapun
dengan para tersangka;
3) Bahwa ..;
4) Bahwa ..;
keterangan sama sekali tidak merasa mendapat tekanan atau paksaan
dari pemeriksa, serta bersedia dipanggil kembali bila di kemudian hari
diperlukan keterangannya.
9. Barang Bukti
Barang bukti sementara yang berhasil dikumpulkan dalam penanganan
perkara ini adalah sebagai berikut:
a. Dokumen/surat yang disita dari TKP tanggal . berupa:
1) .;
2) .;
3) dan seterusnya.
b. Benda-benda yang disita dari tersangka/saksi berupa:

1) .;
2) .;
3) dan seterusnya.
c. Hasil pemeriksaan laboratorium terhadap sampel limbah
d. Hasil pemeriksaan laboratorium forensik terhadap ..
e. Hasil pemeriksaan ahli .. dengan Berita Acara
42
IV. ANALISA YURIDIS
V. KESIMPULAN
Penyidik PPNSLH

NIP. ..
)* Pilih salah satu.
43
PPNSLH: A.4
Demi Keadilan
LAPORAN KEJADIAN
Nomor: LK-../PPNSLH//20..
Pelapor
Nama : ..
Tempat/Tgl. Lahir : ..
Jenis Kelamin : ..
Agama : ..
Pekerjaan : ..
Alamat : ..
No. KTP : ..
Telp./Fax. : ..
E-mail : ..
Peristiwa yang Dilaporkan

Waktu Kejadian : ..
Tempat/Lokasi
Kejadian : ..
Peristiwa yang
Terjadi : ..
Terlapor
Nama : ..
Tempat/Tgl. Lahir : ..
Jenis Kelamin : ..
Agama : ..
Pekerjaan : ..
Alamat : ..
Telp./Fax. : ..
E-mail : ..
Saksi
1. Nama : ..
Alamat : ..
2. Nama : ..
Alamat : ..
3. Nama : ..
Alamat : ..
Barang Bukti
1. ;
2. ;
3. ;
4. ;
5. dan seterusnya
Demikian laporan kejadian ini dibuat dengan sebenar-benarnya, kemudian ditutup

dan ditandatangani di .. pada tanggal . bulan . tahun .
Pelapor Petugas Penerima Laporan

NIP. ..
44
PPNSLH: A.5
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

Nomor: SP-../Dik/PPNSLH//20..
Pertimbangan : untuk kepentingan penyidikan tindak pidana di bidang

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup perlu
mengeluarkan surat perintah ini.
Dasar : 1. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (2) KUHAP;

2. Pasal 94 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
3. Laporan Kejadian Nomor: LK-./PPNSLH//20, tanggal

DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melakukan penyidikan tindak pidana di bidang

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
sebagaimana dimaksud dalam Pasal . Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup yang diduga dilakukan oleh
(orang/badan usaha);
2. membuat rencana pelaksanaan penyidikan;
3. melaporkan setiap perkembangan pelaksanaan penyidikan
kepada pejabat pemberi perintah.
Surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .
Penerima Perintah, Asisten Deputi/Kepala .

NIP. .. NIP. ..
45
PPNSLH: A.6
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : S-../PDP/PPNSLH//20
Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Dimulainya
Penyidikan a.n. .
Yth.,
1. Kepala Kejaksaan
2. Kepala Kepolisian
di
.
1. Rujukan:
a. Pasal 6 ayat (1) huruf b dan Pasal 7 ayat (2), dan pasal 109 ayat (1) KUHAP;
b. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup;
c. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal ..;
d. Surat Perintah Tugas Nomor: SP-../Gas/PPNSLH//20, tanggal
.;
e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/PPNSLH//20, tanggal
.
2. Dengan ini diberitahukan bahwa pada hari . tanggal . tahun

. telah dimulai penyidikan atas dugaan tindak pidana di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup berupa ....
sebagaimana dimaksud dalam Pasal .. Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, atas nama
tersangka:
Nama : .....
Tempat/Tgl.Lahir : .....
Jenis Kelamin : .....
Kewarganegaraan : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
3. Bersama ini dilampirkan surat-surat administrasi penyidikan, yang terdiri

dari:
a. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal ..........
b. Surat Perintah Tugas Nomor: SP-../Gas/PPNSLH//20, tanggal
.
c. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/PPNSLH/ /20, tanggal
.
46
4. Demikian diberitahukan untuk menjadi maklum.

NIP. ..
47
PPNSLH: A.7
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN

Nomor: SP-../PP/PPNSLH//20..
Pertimbangan : berdasarkan hasil penyidikan terhadap tersangka, saksi, dan

barang bukti, tidak ditemukan cukup bukti atas perbuatan
pidana yang dipersangkakan atau perbuatan yang dilakukan
tidak memenuhi unsur pasal yang dipersangkakan atau
perbuatan tersebut bukan merupakan tindak pidana atau
penyidikan dihentikan demi hukum, sehingga perlu
Dasar : 1. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (2), Pasal 109 ayat (1)
KUHAP;
3. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: S-
../PDP/PPNSLH//20, tanggal .;
4. Resume hasil penyidikan tindak pidana di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup atas nama
tersangka .. berupa sebagaimana
dimaksud dalam Pasal .. Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup;
5. Hasil gelar perkara tanggal
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. menghentikan penyidikan terhadap tersangka:

Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Kewarganegaraan : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................
dalam perkara tindak pidana di bidang perlindungan dan

pengelolaan lingkungan hidup berupa sebagaimana
Lingkungan Hidup terhitung mulai tanggal . karena
tidak cukup bukti/perbuatan tidak memenuhi unsur pasal
yang dipersangkakan/peristiwa tersebut bukan merupakan
tindak pidana/penyidikan dihentikan demi hukum)*.
2. dalam hal tersangka ditahan segera dikeluarkan dan

terhadap benda sitaan dikembalikan kepada pemilik barang
48
atau dari siapa benda itu disita atau kepada pihak yang
berhak.
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .

NIP. .. NIP. ..
49
PPNSLH: A.8
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT KETETAPAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN

Nomor: S.Tap-../PP/PPNSLH//20..
Menimbang : bahwa berdasarkan hasil penyidikan terhadap tersangka,

saksi, dan barang bukti, tidak ditemukan cukup bukti atas
perbuatan pidana yang disangkakan terhadap tersangka atau
tidak memenuhi unsur pasal yang dipersangkakan atau
peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana atau
penyidikan dihentikan demi hukum, sehingga perlu
mengeluarkan surat ketetapan ini.
Mengingat : 1. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (2) KUHAP;

2. Pasal 94 ayat Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009
tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
../PDP/PPNSLH//20, tanggal .;
4. Resume hasil penyidikan tindak pidana di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup atas
nama tersangka .. berupa
sebagaimana dimaksud dalam Pasal .. Undang-Undang
5. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SP-
../PP/PPNSLH//20, tanggal
Memperhatikan : 1. Resume hasil penyidikan;

2. Laporan hasil gelar perkara tanggal .;
3. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SP-../PP
PPNSLH//20, tanggal .
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Menghentikan penyidikan terhadap tersangka:

Nama : ................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ................................................
Jenis Kelamin : ................................................
Kewarganegaraan : ................................................
Agama : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................

pengelolaan lingkungan hidup berupa sebagaimana
Lingkungan Hidup.
2. Dalam hal tersangka ditahan segera dikeluarkan dan

terhadap benda sitaan dikembalikan kepada pemilik
barang atau dari siapa benda itu disita atau kepada pihak
yang berhak.
Surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

50
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .
NIP. ..
51
PPNSLH: A.9
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : S-../PHP/PPNSLH//20
Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Dihentikannya
Penyidikan a.n. .
Yth.,
1. Kepala Kejaksaan
di
.
1. Rujukan:
a. Pasal 6 ayat (1) huruf b dan Pasal 7 ayat (2) KUHAP;
b. Pasal 94 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
c. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SP-../PP/PPNSLH/
/20, tanggal .;
d. Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap-../PP/PPNSLH/
/20, tanggal .
2. Sehubungan dengan hal di atas, dengan ini diberitahukan bahwa terhitung

mulai tanggal ., penyidikan atas dugaan tindak pidana di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup berupa ....
2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, atas nama
tersangka:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
telah dihentikan karena tidak cukup bukti/perbuatan tidak memenuhi unsur

pasal yang dipersangkakan/peristiwa tersebut bukan merupakan tindak
pidana/penyidikan dihentikan demi hukum)*.
3. Bersama ini dilampirkan surat-surat administrasi penghentian penyidikan,

yang terdiri dari:
a. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SP-../PP/PPNSLH/
/20, tanggal .;
b. Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap-../PP/PPNSLH/
/20, tanggal .
c. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan Nomor: SP-......./Klr.Han/PPNSLH/
/20, tanggal . (bila dilakukan penahanan);
d. Berita Acara Pengeluaran Tahanan.
52

NIP. ..
Tembusan:
1. .
2. .
53
PPNSLH: A.10
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT KETETAPAN PENCABUTAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN

Nomor: S.Tap-../Cbt.PP/PPNSLH//20..
Menimbang : bahwa berdasarkan hasil penyidikan ditemukan bukti-bukti

baru atau putusan pra peradilan yang menyatakan
penghentian penyidikan adalah tidak sah, sehingga perlu
mengeluarkan surat ketetapan ini.
Mengingat : 1. Pasal 7 ayat (2), Pasal 82 ayat (3) huruf b KUHAP;

Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.
Memperhatikan : 1. Hasil penyidikan perkara pidana di bidang perlindungan

dan pengelolaan lingkungan hidup atas nama tersangka
..;
2. Surat Ketetapan Pengadilan Negeri . Perihal: Putusan
Pra Peradilan, Nomor: , tanggal .;
3. .
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Mencabut Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan

Nomor: S.Tap-../PP/PPNSLH//20, tanggal .
2. Melanjutkan penyidikan tindak pidana di bidang

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup terhadap
tersangka:
Nama : ................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ................................................
Jenis Kelamin : ................................................
Agama : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
terhitung mulai tanggal .
2. Memberitahukan pencabutan Surat Ketetapan

Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap-../PP/PPNSLH/
/20 kepada Kepala Kejaksaan . dan Kepala
Kepolisian ., serta pihak-pihak yang terkait.
Surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
54
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .
NIP. ..
55
PPNSLH: A.11
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PENYIDIKAN LANJUTAN

Nomor: SP-../Dik.Ljt/PPNSLH//20..
Pertimbangan : putusan pra peradilan mengenai penghentian penyidikan

tindak pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup ternyata tidak sah atau telah ditemukan
bukti baru, sehingga perlu mengeluarkan surat perintah ini.
Dasar : 1. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (2), dan Pasal 82 ayat
(3) KUHAP;
3. Putusan Pra Peradilan Nomor: ., tanggal . (jika
ada);
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ......................................................

NIP : ......................................................
2. Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Untuk : 1. melakukan penyidikan lanjutan terhadap tindak pidana di

bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
berupa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup yang
diduga dilakukan oleh (orang/badan usaha).
2. membuat rencana pelaksanaan penyidikan.
3. melaporkan setiap perkembangan pelaksanaan penyidikan
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .

NIP. .. NIP. ..
56
PPNSLH: A.12
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PANGGILAN
Nomor: S-../Panggil/PPNSLH//20..
Pertimbangan : guna keperluan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak

pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup, perlu memanggil seseorang untuk didengar
keterangannya, sehingga perlu mengeluarkan surat perintah
ini.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (2), Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2) KUHAP;
3. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal
.;
4. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/
PPNSLH//20, tanggal .;
MEMANGGIL
Nama : .........................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .........................................................
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan : .........................................................
Agama : .........................................................
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk : menghadap kepada .................... di Kantor .. Jalan

.. pada hari ., tanggal ., pukul .....WIB/
WITA/WIT)* untuk didengar keterangannya sebagai saksi/
tersangka)* dalam perkara pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup berupa . sebagaimana
dimaksud dalam Pasal .. Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.

NIP. ..
Tembusan:
1. ..
2. ..
Pada hari ini, . tanggal ... bulan . tahun pukul
57
WIB/WITA/WIT)* telah diterima 1 (satu) lembar Surat Panggilan.
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
. .
NIP. ..
PERHATIAN: Barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap

sesudah dipanggil menurut undang-undang dapat dituntut berdasarkan ketentuan
Pasal 216 KUHAP.
CATATAN: Berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali pada: ------
TANDA TANGAN
NO HARI TANGGAL PUKUL
YANG PPNSLH
DIPERIKSA
58
PPNSLH: A.13
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH MEMBAWA TERSANGKA/SAKSI)*

Nomor: SP-../Bawa/PPNSLH//20..
Pertimbangan : guna keperluan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak

pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup perlu dilakukan tindakan hukum berupa membawa
tersangka/saksi karena yang bersangkutan tidak memenuhi
panggilan penyidik tanpa alasan yang sah, sehingga perlu
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (2) dan Pasal 112 ayat (2) KUHAP;
2. Surat Panggilan Nomor: S-../Panggil/PPNSLH/ /20,
tanggal .;
3. Surat Panggilan Nomor: S-../Panggil/PPNSLH/ /20,
tanggal .
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. membawa tersangka/saksi)*:

Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................
untuk didengar keterangannya sebagai tersangka/saksi)*

dalam perkara pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup berupa ..
sebagaimana dimaksud dalam Pasal .. Undang-Undang
Pengelolaan Lingkungan Hidup.
2. segera melaksanakan perintah ini, membuat Berita Acara

Membawa Tersangka/Saksi)*, serta melaporkan hasil
pelaksanaannya kepada pejabat pemberi perintah.
59
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .

NIP. .. NIP. ..
60
PPNSLH: A.14
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT KETETAPAN PENUNJUKAN PENASEHAT HUKUM

Nomor: S.Tap-../PH/PPNSLH//20..
Menimbang : 1. bahwa untuk kepentingan pemeriksaan tersangka, yang

bersangkutan perlu didampingi Penasehat Hukum;
2. bahwa tersangka tidak memiliki dan tidak sanggup untuk
membiayai penasehat hukum dalam perkara pidana yang
dihadapinya.
Mengingat : 1. Pasal 54 dan Pasal 56 KUHAP;

Memperhatikan : 1. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/

../PDP/PPNSLH//20., tanggal
MEMUTUSKAN
Menetapkan : menunjuk:
Nama : ................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ................................................
Jenis Kelamin : ................................................
Agama : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
dari Kantor/Lembaga sebagai Penasehat Hukum

dalam perkara pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup berupa . sebagaimana dimaksud
dalam Pasal .. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009
tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup bagi
tersangka:
Nama : ................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ................................................
Jenis Kelamin : ................................................
Agama : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
61
terhitung mulai tanggal . sampai dengan selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .

NIP. ..
62
PPNSLH: A.15
SURAT KUASA
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini memberikan kuasa kepada,

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk:
Memberikan bantuan hukum dalam proses penyidikan terhadap Pemberi Kuasa

yang dipersangkakan telah melakukan tindak pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup berupa . sebagaimana dimaksud dalam Pasal
.. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup berdasarkan:
1. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal .;
.
Kuasa ini tidak memberikan hak kepada Penerima Kuasa untuk mengalihkan
kuasa kepada orang lain (tanpa hak substitusi), kecuali atas persetujuan Pemberi
Kuasa dan/atau persetujuan Penyidik Pegawai Negeri Sipil Lingkungan Hidup
yang telah menunjuk Penerima Kuasa sebagai Penasehat Hukum berdasarkan
Surat Ketetapan Penunjukan Penasehat Hukum Nomor: S.Tap-../PH/PPNSLH/
/20, tanggal .
.. 20
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Tanda tangan dibubuhkan di atas materai
63
PPNSLH: A.16
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PENANGKAPAN

Nomor: SP-../Kap/PPNSLH//20..

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup perlu
melakukan tindakan hukum berupa penangkapan terhadap
seseorang yang karena keadaannya dan/atau perbuatannya
diduga keras melakukan tindak pidana berdasarkan bukti
permulaan yang cukup, sehingga perlu mengeluarkan surat
perintah ini.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (2), Pasal 16 ayat (2), Pasal 17, Pasal 111 ayat
(1) KUHAP;
.;
4. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/PPNSLH/
/20, tanggal .
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melakukan penangkapan terhadap:

Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................
yang berdasarkan bukti permulaan yang cukup, diduga

keras telah melakukan tindak pidana di bidang
.. sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..

Penangkapan, serta melaporkan hasil pelaksanaannya
64
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .

NIP. .. NIP. ..
65
PPNSLH: A.17
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PELEPASAN TERSANGKA

Nomor: SP-../Lepas/PPNSLH//20..
Pertimbangan : berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka yang telah

ditangkap, ternyata peristiwa yang dipersangkakan kepadanya
bukan merupakan tindak pidana atau ternyata tidak cukup
bukti atau tindak pidana yang dipersangkakan tidak termasuk
dalam perbuatan yang dapat ditahan sesuai dengan ketentuan
undang-undang, sehingga demi hukum tersangka harus
dilepaskan.
Dasar : 1. Laporan Kejadian Nomor: LK-./PPNSLH//20, tanggal

;
/20, tanggal .;
3. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP-../Kap/PPNSLH/
/20, tanggal
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. Melepaskan seorang tersangka:

Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................
dengan alasan tidak cukup bukti/peristiwa yang

dipersangkakan bukan tindak pidana/penyidikan
dihentikan demi hukum karena ../tindak
pidana yang dilakukannya tidak termasuk dalam Pasal 21
ayat (4) KUHAP)*

Pelepasan Tersangka, serta melaporkan hasil
66
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .

NIP. .. NIP. ..

WIB/WITA/WIT)* telah diserahkan 1 (satu) lembar salinan Surat Perintah
Pelepasan Tersangka kepada Tersangka/Keluarganya.

Tersangka/Keluarganya,
. .
NIP. ..
)* Pilih salah satu,
67
PPNSLH: A.18
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PENAHANAN

Nomor: SP-../Han/PPNSLH//20..
Pertimbangan : berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka telah

diperoleh bukti yang cukup untuk melakukan penahanan
karena yang bersangkutan dikhawatirkan akan melarikan diri,
merusak, menghilangkan barang bukti dan/atau mengulangi
tindak pidana.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (2), Pasal 20 ayat (1), Pasal 21, Pasal 24 ayat (1)
KUHAP;
;
/20, tanggal
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melakukan penahanan terhadap tersangka:

Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................
yang berdasarkan bukti yag cukup diduga keras telah

melakukan tindak pidana di bidang perlindungan dan
Lingkungan Hidup;
2. menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara .

Jalan . selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai
tanggal . sampai dengan tanggal .

Penahanan, serta melaporan hasil pelaksanaannya kepada
atasan yang memberi perintah.
Selesai.
68
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .
Register Kejahatan/Pelanggaran No.: . Asisten Deputi/Kepala .
Register Tahanan No : ... Selaku Penyidik PPNSLH,
Rumus Sidik Jari :

NIP. ..
69
PPNSLH: A.19
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PENANGGUHAN PENAHANAN

Nomor: SP-../Guh/PPNSLH//20..
Pertimbangan : setelah dilakukan pemeriksaan ditemukan bukti yang cukup

bahwa tersangka diduga kuat telah melakukan tindak pidana
dan terhadap yang bersangkutan dapat dikenakan penahanan.
Akan tetapi dengan mempertimbangkan permintaan tersangka
dan memperhatikan syarat-syarat yang ditentukan undang-
undang, keadaan tersangka, tindak pidana yang dilakukan,
dan situasi masyarakat setempat, maka terhadap tersangka
dapat dilakukan penangguhan penahanan.
Dasar : 1. Pasal 31 dan Pasal 123 KUHAP;

;
4. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP-../Han/PPNSLH/
/20, tanggal ...;
5. Surat Permohonan Penangguhan Penahanan Tersangka
tanggal ..
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melakukan penangguhan penahanan terhadap tersangka:

Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................

Lingkungan Hidup;
2. menyelenggarakan administrasi penangguhan penahanan

yang berhubungan dengan jaminan dan/atau persyaratan
yang telah ditentukan, serta melakukan pengawasan
terhadap pelaksanaannya;
3. untuk penangguhan penahanan dengan jaminan uang:

Jumlah : Rp .. (.. rupiah).
Disimpan di : Panitera Pengadilan Negeri ..
70
Jalan ..
4. untuk penangguhan penahanan dengan jaminan orang,

dilakukan oleh:
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan tersangka :
5. mengawasi tersangka untuk mematuhi syarat-syarat yang

ditentukan (wajib lapor dan tidak keluar rumah/kota tanpa
izin);

Penangguhan Penahanan, serta melaporkan hasil
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .
Register Kejahatan/Pelanggaran No.: .
Rumus Sidik Jari :

NIP. ..
71
PPNSLH: A.20
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN

Nomor: SP-../Cbt.Guh/PPNSLH//20..
Pertimbangan : setelah dilakukan pengawasan terhadap pelaksanaan

penangguhan penahanan terhadap tersangka, yang
bersangkutan telah melakukan pelanggaran dan/atau tidak
mematuhi persyaratan yang telah ditentukan, sehingga perlu
Dasar : 1. Pasal 31 ayat (2) KUHAP;

;
4. Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor: SP-
......./Guh/PPNSLH/ /20, tanggal .
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melakukanpencabutan penangguhan penahanan terhadap

tersangka:
Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................

Lingkungan Hidup;
2. melakukan penahanan dan menempatkan kembali

tersangka di Rumah Tahanan Negara . Jalan .
untuk menjalani masa tahanan/sisa masa tahanan)* selama
.. (..) hari, terhitung mulai tanggal .
sampai dengan tanggal .;

Pencabutan Penangguhan Penahanan, serta melaporan hasil
72
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .
Rumus Sidik Jari :

NIP. ..
73
PPNSLH: A.21
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SM-../Pjg.Han/PPNSLH/./20..
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Permintaan Perpanjangan
Penahanan a.n..
Yth.,
1. Kepala Kejaksaan
di
.
1. Rujukan:
a. Pasal 6 ayat (1) huruf b dan Pasal 7 ayat (2) KUHAP;
b. Pasal 94 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
d. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: S-../PDP/
e. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP-../Han/PPNSLH/ /20, tanggal
.
2. Bersama ini diberitahukan bahwa waktu penahanan tersangka atas nama:

Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
akan segera berakhir, sedangkan pemeriksaan belum selesai, sehingga perlu

perpanjangan penahanan guna penyelesaian penyidikan dalam perkara
pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup berupa
. sebagaimana dimaksud dalam Pasal .. Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.
3. Sehubungan dengan hal tersebut diminta bantuan Saudara untuk

melakukan perpanjangan penahanan selama 40 (empat puluh) hari terhitung
mulai tanggal . sampai dengan tanggal .
4. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan:

a. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal .;
b. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/PPNSLH/ /20, tanggal
.;
c. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: S-../PDP/
d. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP-../Han/PPNSLH/ /20,
tanggal . (bila dilakukan penahanan);
e. Berita Acara Penahanan atas nama tersangka .;
f. Laporan Kemajuan Penyidikan.
74
5. Demikian untuk menjadi maklum.

NIP. ..
Tembusan:
1. .
2. .
75
PPNSLH: A.22
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN

Nomor: SP-../Pjg.Han/PPNSLH//20..
Pertimbangan : pemeriksaan dalam rangka penyidikan belum selesai,

sedangkan waktu perpanjangan penahanan tersangka akan
segera berakhir, sehingga perlu melakukan perpanjangan
penahanan.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (2), Pasal 20, Pasal 21, dan Pasal 24 ayat (1)
dan ayat (2) KUHAP;
/20, tanggal ..
4. Surat Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan .
Nomor: ., tanggal .......... atas nama tersangka .
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. Melakukan perpanjangan penahanan terhadap tersangka:

Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................

Lingkungan Hidup;

Jalan . selama 40 (empat puluh) hari, terhitung mulai
tanggal . sampai dengan tanggal .;

Perpanjangan Penahanan, serta melaporan hasil
Selesai.
76
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .
Rumus Sidik Jari :

NIP. ..
77
PPNSLH: A.23
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SM-../Pjg.Han.L/PPNSLH/./20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Permintaan Perpanjangan
Penahanan Lanjutan
a.n..
Yth.,
Ketua Pengadilan Negeri ..
di
.
1. Rujukan:
a. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (2), dan Pasal 29 ayat (1), ayat (2),
ayat (3) huruf a KUHAP;
c. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: S-...../PDP/
d. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP-../Pjg.Han/
PPNSLH/ /20, tanggal .
2. Bersama ini diberitahukan bahwa waktu perpanjangan penahanan tersangka

atas nama:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
akan segera berakhir, sedangkan pemeriksaan belum selesai, sehingga perlu

perpanjangan penahanan lanjutan guna penyelesaian penyidikan dalam
perkara pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
berupa . sebagaimana dimaksud dalam Pasal .. Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup.
3. Sehubungan dengan hal tersebut diminta bantuan Saudara untuk

melakukan perpanjangan penahanan lanjutan selama 30 (tiga puluh) hari
terhitung mulai tanggal . sampai dengan tanggal .

.;
c. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: S-...../PDP/
PPNSLH//20, tanggal .
78
d. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan Negeri
. Nomor: ., tanggal ;
e. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP-../Pjg.Han/
PPNSLH/ /20, tanggal . (
f. Berita Acara Perpanjangan Penahanan atas nama tersangka .;
g. Laporan Kemajuan Penyidikan.

NIP. ..
Tembusan:
1. .
2. .
79
PPNSLH: A.24
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN LANJUTAN

Nomor: SP-../Pjg.Han.L/PPNSLH//20..
Pertimbangan : pemeriksaan dalam rangka penyidikan belum selesai,

sedangkan waktu perpanjangan penahanan tersangka akan
segera berakhir, sehingga perlu melanjutkan perpanjangan
penahanan.
Dasar : 1. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (2), dan Pasal 29 ayat
(1), ayat (2), ayat (3) huruf a KUHAP;
3. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP-
../Pjg.Han/PPNSLH/ /20, tanggal ..;
4. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan Lanjutan dari
Ketua Pengadilan Negeri . Nomor: ., tanggal ..........
atas nama tersangka .
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melakukan perpanjangan penahanan lanjutan terhadap

tersangka:
Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................

Lingkungan Hidup;

Jalan . selama 30 (tiga puluh) hari, terhitung mulai
tanggal . sampai dengan tanggal .;

Perpanjangan Penahanan Lanjutan, serta melaporan hasil
80
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .
Rumus Sidik Jari :

NIP. ..
81
PPNSLH: A.25
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PEMBANTARAN PENAHANAN

Nomor: SP-../Bantar/PPNSLH//20..
Pertimbangan : bahwa tersangka yang ditahan membutuhkan perawatan

kesehatan dan perlu dirawat inap (opname) di luar Rumah
Tahanan Negara, sehingga perlu dilakukan pembantaran
penahanan.
Dasar : 1. Pasal 21 KUHAP;

3. Surat Edaran Ketua Mahkamah Agung RI Nomor 1 Tahun
1989 tanggal 15 Maret 1989 tentang Pembantaran
Penahanan;
/20, tanggal ..;
5. Surat Keterangan dari Dokter tanggal .......... tentang
kondisi kesehatan tersangka .
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melakukan pembantaran penahanan terhadap tersangka:

Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................
selama yang bersangkutan dirawat inap (opname) di Rumah

Sakit Jalan mulai tanggal
sampai dengan sembuh;
2. mengawasi dan mengamankan tersangka selama dirawat

inap di rumah sakit, serta berkoordinasi dengan dokter yang
merawatnya untuk memantau perkembangan kondisi
kesehatan tersangka;

Pembantaran Penahanan, serta melaporan hasil
82
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .
Rumus Sidik Jari :

NIP. ..

Pembantaran Penahanan kepada Tersangka/Keluarganya.

. .
NIP. ..
83
PPNSLH: A.26
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN

Nomor: SP-../Cbt.Bantar/PPNSLH//20..
Pertimbangan : surat keterangan dokter setelah melakukan pemeriksaan

terhadap kesehatan tersangka yang menyatakan bahwa kondisi
kesehatan yang bersangkutan telah pulih, sehingga perlu
melakukan pencabutan pembantaran penahanan.

3. Surat Edaran Ketua Mahkamah Agung RI Nomor 1 Tahun
1989 tanggal 15 Maret 1989 tentang Pembantaran
Penahanan;
/20, tanggal ..;
5. Surat Keterangan dari Dokter tanggal .......... tentang
kondisi kesehatan tersangka .
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melakukan pencabutan pembantaran penahanan terhadap

tersangka:
Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................
2. melaksanakan penahanan lanjutan terhadap tersangka

setelah dirawat inap di Rumah Sakit Jalan
, dan melakukan koordinasi dengan dokter yang
merawatnya untuk memantau perkembangan kondisi
kesehatan tersangka;

Pencabutan Pembantaran Penahanan, serta melaporan hasil
84
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .
Rumus Sidik Jari :

NIP. ..

Pencabutan Pembantaran Penahanan kepada Tersangka/Keluarganya.

. .
NIP. ..
85
PPNSLH: A.27
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PENAHANAN LANJUTAN

Nomor: SP-../Han.Ljt/PPNSLH//20..
Pertimbangan : surat keterangan dokter setelah melakukan pemeriksaan

terhadap kesehatan tersangka, yang menyatakan bahwa
kondisi kesehatan yang bersangkutan telah pulih, sehingga
perlu melakukan pencabutan pembantaran penahanan.

/20, tanggal ..;
4. Surat Perintah Pembantaran Nomor: SP-../Bantar
PPNSLH//20, tanggal ;
5. Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan Nomor:
SP-../Cbt.Bantar/PPNSLH//20, tanggal ;
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melakukan penahanan lanjutan terhadap tersangka:

Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................
karena tersangka pada penahanan sebelumnya telah

dikeluarkan/melarikan diri/dibantarkan penahanannya/
dipindahkan penahanannya)*, sehingga tidak dapat
menjalani masa tahanan sesuai waktu yang telah ditetapkan
dalam Surat Perintah Penahanan.
2. Menempatkan kembali tersangka di Rumah Tahanan Negara

.. Jalan / Rumah tempat tinggal/
kediaman tersangka di / Kota tempat tinggal/
kediaman tersangka di )*
untuk menjalani sisa masa tahanannya selama ..
() hari, mulai tanggal sampai dengan
tanggal ;

Penahanan Lanjutan, serta melaporan hasil pelaksanaannya
86
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .
Rumus Sidik Jari :

NIP. ..
87
PPNSLH: A.28
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PENGALIHAN JENIS PENAHANAN

Nomor: SP-../Alih.Han/PPNSLH//20..
Pertimbangan : setelah memperhatikan syarat-syarat yang terdapat dalam undang-

undang pada tingkat penyelesaian perkara, keadaaan
tersangka, tindak pidana yang dilakukan, dan situasi
masyarakat setempat, maka perlu mengeluarkan surat perintah
ini.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (2), Pasal 21, Pasal 22, dan Pasal 23 KUHAP;
/20, tanggal
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melakukan pengalihan jenis penahanan terhadap tersangka:

Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................

Lingkungan Hidup dari jenis penahanan ... ke jenis
penahanan ... di selama ..... (..)
hari, terhitung mulai hari . tanggal sampai
dengan hari . tanggal .

Pengalihan Jenis Penahanan, serta melaporan hasil
Selesai.
88
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .
Rumus Sidik Jari :

NIP. ..
89
PPNSLH: A.29
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PENGELUARAN TAHANAN

Nomor: SP-../Klr.Han/PPNSLH//20..
Pertimbangan : bahwa jangka waktu penahanan telah berakhir dan tidak dapat
diperpanjang lagi, atau kepentingan pemeriksaan telah
terpenuhi (P-21) dan tidak ada kekhawatiran bahwa tersangka
akan melarikan diri atau akan merusak, menghilangkan barang
bukti dan/atau mengulangi tindak pidana, sehingga demi
hukum tersangka harus dikeluarkan dari tahanan.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (2), Pasal 24 ayat (3) dan (4), dan Pasal 29 ayat
(6) KUHAP;
/20, tanggal (jika ada);
4. Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Kepala
Kejaksaan Negeri . Nomor: . tanggal . (jika
ada);
../Pjg.Han/PPNSLH//20, tanggal
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. mengeluarkan tahanan atas tersangka:

Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................

Lingkungan Hidup. Tersangka ditahan sejak tanggal
sampai dengan tanggal .

Pengeluaran Tahanan, serta melaporan hasil
Selesai.
90
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .
Rumus Sidik Jari :

NIP. ..

Pengeluaran Tahanan kepada Tersangka/Keluarganya.

. .
NIP. ..
91
PPNSLH: A.30
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SM-../Gel/PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Permintaan untuk Penetapan
Izin/ Izin Khusus
Penggeledahan
Yth.,
di
.
1. Rujukan:
a. Pasal 32, Pasal 33 ayat (1), dan Pasal 36 KUHAP;
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/ PPNSLH//20, tanggal
..
2. Berdasarkan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan bahwa untuk

kepentingan penyidikan terhadap tersangka:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
diperlukan tindakan hukum berupa penggeledahan kantor/ pabrik/rumah

tinggal atau tempat-tempat tertutup lainnya yang terletak di yang
diduga sebagai tempat/sarana untuk melakukan tindak pidana di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup berupa . sebagaimana
dimaksud dalam Pasal .. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
3. Untuk keperluan tersebut, diminta agar Ketua dapat menerbitkan surat

ketetapan izin dimaksud.

.;
c. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: S-
....../PDP/PPNSLH//20, tanggal .;
d. Laporan Kemajuan Penyidikan.
92

NIP. ..
Tembusan:
1. .
2. .
93
PPNSLH: A.31
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN

Nomor: SP-../Gel/PPNSLH//20..

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup diperlukan
tindakan penggeledahan, sehingga perlu mengeluarkan surat
perintah ini.
Dasar : 1. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (2), Pasal 32, Pasal 34,
Pasal 35, Pasal 36, Pasal 37, Pasal 125, Pasal 126, Pasal 127
KUHAP;
.;
/20, tanggal ;
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melakukan penggeledahan ... di yang

diduga merupakan tempat perkara/persembunyian
tersangka/disembunyikannya barang-barang bukti
sehubungan dengan terjadinya tindak pidana di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang
terjadi pada tanggal di sebagaimana
Lingkungan Hidup atas nama tersangka .
2. Penggeledahan dilaksanakan untuk kepentingan

pemeriksaan dan/atau penyitaan dan/atau penangkapan
tersangka.

Penggeledahan, serta melaporan hasil pelaksanaannya
kepada pejabat pemberi perintah
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .

NIP. ..
94
PPNSLH: A.32
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : S-.../Lap.Gel/PPNSLH//20..
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Laporan untuk mendapatkan
penetapan persetujuan
penggeledahan
Yth.,
di
..
1. Rujukan:
a. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (2), Pasal 34, dan Pasal 35 KUHAP;
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/PPNSLH/ /20, tanggal
.
2. Berdasarkan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan bahwa untuk

kepentingan penyidikan terhadap tersangka:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
didapat bukti permulaan yang cukup bahwa tersangka diduga keras telah
melakukan tindak pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup berupa di pada tanggal . sebagaimana
3. Karena keadaan yang sangat perlu dan mendesak, telah dilakukan upaya
hukum berupa penggeledahan terhadap halaman rumah tersangka/tempat
lain tersangka tinggal/tempat tindak pidana dilakukan/tempat penginapan
(sebutkan tempat-tempat yang digeledah).
4. Sehubungan dengan hal tersebut, diminta agar Ketua dapat menerbitkan

Surat Penetapan Persetujuan Penggeledahan.
5. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan::

.;
c. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: S-
95
.../PDP/PPNSLH//20, tanggal .;
d. Surat Perintah Penggeledahan Nomor: SP-../Gel/PPNSLH//20,
tanggal .;
e. Berita Acara Penggeledahan;
f. Laporan Kemajuan Penyidikan.

NIP. ..
Tembusan:
1. .
2. .
96
PPNSLH: A.33
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SM-../Sita/PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Permintaan Izin/ Izin Khusus
Penyitaan
Yth.,
di
..
1. Rujukan:
a. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 38 ayat (1), Pasal 39, Pasal 42, dan Pasal 47
ayat (1) KUHAP;
.
2. Berdasarkan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan

hasil pemeriksaan terhadap tersangka/saksi)* atau penggeledahan
.. atau ditemukan langsung oleh PPNSLH, ditemukan benda/barang
yang diduga memiliki hubungan langsung dengan tindak pidana di bidang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup yang terjadi di
pada tanggal atas nama tersangka yaitu:
a. ...............................................;
b. ...............................................;
c. dan seterusnya (dapat dibuatkan daftar dalam lampiran).
Untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan
terhadap benda-benda tersebut dari orang yang menguasai:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
3. Sehubungan dengan keperluan tersebut, diminta agar Ketua dapat

menerbitkan surat izin dimaksud.
97

NIP. ..
Tembusan:
1. .
2. .
98
PPNSLH: A.34
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PENYITAAN

Nomor: SP-../Sita/PPNSLH//20..

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup diperlukan
tindakan penyitaan terhadap benda-benda yang diduga
memiliki hubungan langsung dengan tindak pidana yang
terjadi, sehingga perlu mengeluarkan surat perintah ini.
Dasar : 1. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (2), Pasal 38, Pasal 39,
Pasal 40, Pasal 41, dan Pasal 42 KUHAP;
.;
/20, tanggal ;
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melakukan penyitaan barang bukti berupa:
a. ..................................................;
b. ..................................................;
yang diduga ada kaitannya dengan tindak pidana di bidang
..... sebagaimana dimaksud dalam Pasal .. Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
2. melakukan pembungkusan atau penyegelan dan
pemasangan label terhadap barang atau benda atau surat
atau tulisan lain yang disita;
Penyegelan dan/atau Berita Acara Pembungkusan, serta
melaporan hasil pelaksanaannya kepada pejabat pemberi
perintah.
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .

NIP. ..
99
PPNSLH: A.35
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : S-../Lap.Sita/PPNSLH//20..
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Laporan untuk Mendapatkan
Persetujuan Sita
Yth.,
di
..
1. Rujukan:
a. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 38 ayat (2), Pasal 39, Pasal 40, Pasal 41,
Pasal 42 KUHAP;
.
2. Berdasarkan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan

keadaan yang sangat perlu dan mendesak untuk kepentingan penyidikan,
telah disita benda/barang yang diduga memiliki hubungan langsung dengan
tindak pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
Hidup yang terjadi di pada tanggal atas nama tersangka
yaitu:
a. ...............................................;
b. ...............................................;
3. Benda-benda tersebut disita dari orang yang menguasai:

Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
4. Untuk keperluan penyidikan lebih lanjut, diminta agar Ketua dapat

menerbitkan Surat Persetujuan Penyitaan.

.;
c. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP-../Sita/PPNSLH/ /20, tanggal
100
.;
d. Berita Acara Penyitaan;
e. Surat Tanda Penerimaan Barang/Barang Bukti dari Penguasa/Pemilik
Barang.

NIP. ..
Tembusan:
1. .
2. .
101
PPNSLH: A.36
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BENDA SITAAN

Nomor: SP-../Blk.Sita/PPNSLH//20..
Pertimbangan : bahwa pelaksanaan penyidikan telah dihentikan atau tidak

memerlukan lagi benda yang telah disita, sehingga wajib
dikembalikan kepada pemilik/orang yang berhak, maka perlu
Dasar : 1. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (2), dan Pasal 46
KUHAP;
3. Surat Ketetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ...
Nomor . tanggal .;
4. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP-../Sita/PPNSLH/
/20, tanggal ;
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melakukan pengembalian benda yang telah disita oleh

PPNSLH pada tanggal . yang tidak diperlukan lagi
dalam penyidikan atau karena penyidikan dihentikan
kepada orang yang berhak.
Pengembalian Benda Sitaan, serta melaporan hasil
pelaksanaannya kepada pejabat pemberi perintah
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .

NIP. ..
102
PPNSLH: A.37
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SM-../Rampas/PPNSLH/./20..
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Permintaan Izin untuk
Merampas/Memusnahkan
Benda Sitaan/ Barang Bukti
Yth.,
di
..
1. Rujukan:
a. Pasal 45 ayat (4) dan Pasal 46 ayat (2) KUHAP;
c. Surat Ketetapan Ketua Pengadilan Negeri . Nomor .. tanggal
. Tentang Izin/Izin Khusus Penyitaan.
2. Sehubungan dengan penyidikan perkara pidana atas nama tersangka .

yang diduga telah melakukan tindak pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup berupa . sebagaimana dimaksud dalam
Pasal .. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup, dengan ini kami mengajukan permintaan izin
agar benda sitaan/barang bukti dalam perkara tersebut, yaitu:
a. ...............................................;
b. ...............................................;
c. dan seterusnya.
dapat dirampas untuk kepentingan negara dan selanjutnya dimusnahkan
mengingat bahwa hasil penelitian/pemeriksaan dari menunjukkan
bahwa benda sitaan/barang bukti tersebut bersifat terlarang atau dilarang
untuk diedarkan.
3. Untuk kepentingan pembuktian, sebagian benda sitaan/barang bukti tersebut

akan disisihkan.

NIP. ..
Tembusan:
1. .
2. .
103
PPNSLH: A.38
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH PERAMPASAN/PEMUSNAHAN

BENDA SITAAN/BARANG BUKTI
Nomor: SP-../Rampas/Musnah)*/PPNSLH//20
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana di bidang

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, penuntutan,
dan peradilan, perlu dilakukan tindakan perampasan untuk
digunakan bagi kepentingan negara atau pemusnahan benda
sitaan/barang bukti yang diduga memiliki hubungan langsung
maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang telah
terjadi, karena bersifat terlarang atau dilarang untuk
diedarkan, sehingga perlu mengeluarkan surat perintah ini.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (2), Pasal 38, dan Pasal 45 ayat (4) KUHAP;
Nomor . tanggal .;
4. Surat Izin Perampasan/Pemusnahan dari Ketua Pengadilan
Negeri . Nomor ....., tanggal .;
5. Surat pernyataan dari tersangka/kuasanya tanggal .
tentang persetujuan/penolakan pelaksanaan perampasan/
pemusnahan barang bukti.
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melakukan perampasan/pemusnahan benda sitaan/barang

bukti sebagaimana tersebut dalam lampiran surat perintah
ini.
2. menyisihkan sebagian kecil benda sitaan/barang bukti dari
setiap jenis/ukuran/bentuk untuk kepentingan
pembuktian.
Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti,
serta melaporan hasil pelaksanaannya kepada pejabat
pemberi perintah.
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .

NIP. ..
104
PPNSLH: A.39
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SM-../Lelang/PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Permintaan Izin untuk
Menyisihkan/Melelang Benda
Sitaan/Barang bukti
Yth.,
di
..
1. Rujukan:
a. Pasal 38 dan Pasal 45 ayat (1) dan ayat (3) KUHAP;
. Tentang Izin/Izin Khusus Penyitaan.
2. Sehubungan dengan penyidikan perkara pidana atas nama tersangka .

yang diduga telah melakukan tindak pidana di bidang perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup, dengan ini kami mengajukan permintaan izin
agar benda sitaan/barang bukti dalam perkara tersebut, yaitu:
a. ...............................................;
b. ...............................................;
c. dan seterusnya.
dapat dilelang untuk kepentingan negara karena benda sitaan/barang bukti
tersebut lekas rusak atau membahayakan atau biaya penyimpanannya tinggi
atau .................... (sebutkan alasannya).
3. Untuk kepentingan pembuktian, sebagian benda sitaan/barang bukti tersebut

akan disisihkan.

NIP. ..
Tembusan:
1. .
2. .
105
PPNSLH: A.40
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH LELANG

Nomor: SP-../Lelang/PPNSLH//20
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana di bidang

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, penuntutan,
dan peradilan, perlu dilakukan tindakan pelelangan terhadap
benda sitaan/barang bukti yang diduga memiliki hubungan
langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang
telah terjadi, karena bersifat lekas rusak/membahayakan atau
lekas menurun kualitas/kuantitasnya atau jangka waktu
pemakaian/penggunaannya terbatas atau biaya penyimpanan-
nya terlalu tinggi, sehingga perlu mengeluarkan surat perintah
ini.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (2), Pasal 38, dan Pasal 45 ayat (1) KUHAP;
Nomor . tanggal .;
4. Surat Izin Pelelangan dari Ketua Pengadilan Negeri .
Nomor ....., tanggal .
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melakukan lelang benda sitaan/barang bukti sebagaimana

tersebut dalam lampiran surat perintah ini dengan
perantaraan/didampingi oleh pejabat lelang dari Kantor
Lelang Negara.
2. menyisihkan sebagian kecil benda sitaan/barang bukti dari
setiap jenis/ukuran/bentuk untuk kepentingan
pembuktian.
Lelang yang dilampiri Risalah Lelang, menyimpan/
menyerahkan hasil lelang, serta melaporan hasil
pelaksanaannya kepada pejabat pemberi perintah
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .

NIP. ..
106
PPNSLH: A.41
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SM-../B.Lelang/PPNSLH/./20..
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Permintaan Bantuan untuk
Melelang Benda Sitaan/
Barang Bukti
Yth.,
Kepala Kantor Lelang Negara
.
di
..
1. Rujukan:
a. Pasal 38 dan Pasal 45 ayat (1) dan ayat (3) KUHAP;
. Tentang Izin/Izin Khusus Penyitaan;
d. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP-../Sita/PPNSLH/ /20, tanggal
.;
e. Surat pernyataan tersangka/kuasanya tanggal . tentang .
2. Berdasarkan rujukan tersebut, dengan ini disampaikan bahwa kami akan

melaksanakan pelelangan benda sitaan/barang bukti (daftar terlampir) pada:
Hari/Tanggal : ..
Pukul : WIB/WITA/WIT)*
Tempat : ..
3. Untuk pelaksanaan lelang dimaksud, dengan ini diminta bantuan Saudara/i

untuk menugaskan Pejabat/Juru Lelang di kantor Saudara/i untuk
melaksanakan lelang benda sitaan/barang bukti yang tercantum dalam
daftar terlampir.
4. Berita Acara Lelang dan hasil lelang sekiranya dapat diserahkan kepada kami
untuk digunakan sebagai barang bukti pengganti dalam perkara tindak
pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

NIP. ..
Tembusan:
1. .
2. .
107
PPNSLH: A.42
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SM-../Re-Eks/PPNSLH//20.
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Permintaan Penetapan Re-
Ekspor Limbah/Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun
Yth.,
di
..
1. Rujukan:
a. Pasal 7 ayat (2) KUHAP;
b. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
c. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 1993 tentang
Pengesahan Basel Convention on the Control of Transboundary Movements of
Hazardous Wastes and Their Disposal;
d. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal ..
2. Berdasarkan rujukan di atas, perlu dilakukan re-ekspor terhadap
limbah/limbah bahan berbahaya dan beracun yang berupa:
a. ...............................................;
b. ...............................................;
c. dan seterusnya (jika lebih dari satu jenis).
3. Sehubungan dengan hal tersebut, diminta agar Ketua dapat menerbitkan
Surat Penetapan Re-Ekspor.

NIP. ..
Tembusan:
1. .
2. .
108
PPNSLH: A.43
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : S-../BP/PPNSLH//20
Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Pengiriman Berkas Perkara
atas nama ..
Yth.,
Kepala Kejaksaan ..
di
..
1. Bersama ini dikirimkan Berkas Perkara Nomor: BP-../ PPNSLH//20,

tanggal . dalam 3 (tiga) rangkap atas nama tersangka:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
2. Tersangka tersebut tidak ditahan/ditahan)* di Rumah Tahanan
Jalan
3. Barang-barang bukti yang tersebut dalam daftar barang bukti disimpan di
..
...
NIP. ..
Tembusan:
1. .
2. .
109
PPNSLH: A.44
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : S-../TBB/PPNSLH//20
Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Pengiriman Tersangka dan
Barang Bukti
Yth.,
1. Kepala Kejaksaan
di
.
1. Rujukan:
a. Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 110 KUHAP;
c. Surat Kepala Kejaksaan . Nomor: . tanggal , Perihal: Hasil
Penyidikan Sudah Lengkap (P-21).
2. Berdasarkan rujukan di atas, bersama ini dikirimkan ... (.) orang
tersangka:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
sehubungan dengan perkara pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup berupa . sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
Jalan . beserta barang bukti berupa:
----------------- sebagaimana terlampir dalam daftar barang bukti -----------------
4. Apabila perkara tersebut telah mendapatkan putusan (vonis) pengadilan,
kiranya dapat dikirimkan kepada kami petikan surat keputusannya.

NIP. ..
Tembusan:
1. .
2. .
110
PPNSLH: A.45
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
TANDA PENERIMAAN BENDA SITAAN
--------Yang bertanda tangan di bawah ini: -------------------------------------------------
Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Penyidik PPNSLH pada Kantor .. telah menerima penyerahan barang-

barang atau surat atau tulisan lain dari pemilik/ yang menguasai: --------------------
Nama : ............................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Kewarganegaraan : ............................................................
Agama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
dengan disaksikan oleh: -----------------------------------------------------------------------

1. Nama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
2. Nama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
benda-benda atau barang atau surat atau tulisan lain sebagai bukti dalam perkara
tersangka .. yang diduga telah melakukan tindak pidana di bidang
sebagaimana dimaksud dalam Pasal .. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009
tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup. -----------------------------
Benda-benda atau barang-barang atau surat atau tulisan lain tersebut adalah
sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------
1. .
2. .
3. dan seterusnya (daftar benda dapat dibuat dalam lampiran apabila
kolom tidak cukup).
Catatan: Benda atau barang atau surat lain dicatat menurut berat,
jumlah, jenis, ciri-ciri/sifat khas masing-masing.
20.
Pemilik/Yang Menguasai, Yang Menerima,

Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
111
Saksi-saksi
1. . 2. ..
112
PPNSLH: A.46
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
TANDA TERIMA PENGIRIMAN BERKAS PERKARA
-------- Pada hari ini . tanggal . bulan . tahun . pukul

. WIB/WITA/WIT)* telah dilaksanakan serah terima: ------------------------------
Berkas Perkara Nomor: S-../BP/PPNSLH//20, tanggal . dengan surat

pengantar dari Asisten Deputi/Kepala Nomor: . tanggal .
perihal: Pengiriman Berkas Perkara dalam 3 (tiga) rangkap, atas nama tersangka: -
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ............................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Kewarganegaraan : ............................................................
Agama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
dalam perkara pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

-------- Serah terima dilakukan di Kantor . pada hari, bulan, dan tahun
tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Nama : .
Pangkat : .
Jabatan : .
. Tanda Tangan :
NIP.
..
Saksi-saksi
1. . 2. ..
113
PPNSLH: A.47
Demi Keadilan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI TKP
---------- Pada hari ini, tanggal . bulan . tahun ., pukul ...

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------
NIP. .., Penyidik PPNSLH pada Kantor , bersama-

sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.
Masing-masing bertugas di kantor yang sama, berdasarkan: ---------------------------

2. Surat Perintah Tugas Nomor: SP-../Gas/PPNSLH//20, tanggal
(dalam tahap pulbaket); ------------------------------------------------
. (dalam tahap penyidikan) --------------------------------------------
telah mendatangi dan memasuk Tempat Kejadian Perkara (TKP) berupa kantor/
pabrik/rumah tinggal/tempat tertutup lainnya/tempat terbuka)* di Jalan .
untuk memeriksa kebenaran laporan yang diterima dengan melakukan tindakan
sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------
1. Melakukan pemeriksaan keadaan lokasi dan/atau barang bukti; -----------
2. Melakukan kegiatan berupa pengolahan TKP untuk mencari dan
mencatat, serta mengumpulkan barang bukti berupa ..; -------
3. Mengambil dan membawa barang bukti berupa ...; -------------
4. Meminta keterangan dari pada saksi dan/atau tersangka. -------------------
Pelaksanaannya telah disetujui/tidak disetujui/disaksikan)* oleh pemilik rumah/

penghuni/penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan)*: ------------------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
1. Nama : .
Pekerjaan/Jabatan : .
Alamat : .
2. Nama : .
Alamat : .
---------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan di TKP ini dibuat dengan sebenar-
benarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
pada tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana tersebut di atas. -----------
114
Pemilik/Penghuni Rumah/ Penyidik PPNSLH,
Penanggung Jawab Usaha dan/
atau Kegiatan,

NIP. ..
Saksi-Saksi
1. .. 2. ..
115
PPNSLH: A.48
Demi Keadilan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

SAKSI/AHLI)*

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------
NIP. .., Penyidik PPNSLH pada Kantor ., berdasarkan

Surat Perintah penyidikan Nomor: SP-../Dik/PPNSLH//20, tanggal .,
telah melakukan pemeriksaan terhadap: ---------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------
lahir di pada tanggal . bulan . tahun ., pekerjaan

, kewarganegaraan , suku , alamat tempat tinggal
----------------------------------------------------------------------------
---------- Ia didengar keterangannya sebagai saksi/ahli)* dalam tindak pidana di

bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup berupa ..
tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, sehubungan dengan
Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal .. ------------------
---------- Atas pertanyaan penyidik yang memeriksa, yang diperiksa menjawab dan
memberikan keterangan sebagai berikut:----------------------------------------------------
PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah Saudara pada hari ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani? ----
----- 1. Ya, pada hari ini saya dalam keadaan sehat. --------------------------
2. Pada hari ini Saudara diperiksa sebagai saksi/ahli)* dalam perkara

. Apakah Saudara bersedia dan dapat memberikan keterangan
berdasarkan pengetahuan yang Saudara miliki? -----------------------------------
----- 2. Ya, saya bersedia. -----------------------------------------------------------
3. Apakah Saudara bersedia menjelaskan riwayat hidup dan riwayat pekerjaan

Saudara? -----------------------------------------------------------------------------------
----- 3. Ya, saya bersedia. ----------------------------------------------------------
a. Riwayat Pendidikan:
SD ..., lulus tahun . -------------------------------
SMP , lulus tahun . -----------------------------
SMA , lulus tahun . -----------------------------
dan seterusnya.
b. Riwayat Pekerjaan:
. -------------------------------------
. -------------------------------------
dan seterusnya.
4. Apakah Saudara kenal atau memiliki hubungan keluarga dengan tersangka?

----- 4. . -----------------------------------
5. .? -------------------------
----- 5. . -----------------------------------
6. .? -------------------------
----- 6. . -----------------------------------
116
7. .? -------------------------
----- 7. . -----------------------------------
8. Apakah ada keterangan lain yang dapat Saudara berikan dalam pemeriksaan
ini? ------------------------------------------------------------------------------------------
----- 8. Tidak ada. --------------------------------------------------------------------
9. Apakah dalam memberikan keterangan pada pemeriksaan ini Saudara

merasa ditekan oleh pihak lain? -------------------------------------------------------
----- 9. Tidak, saya tidak merasa ditekan oleh siapapun. ---------------------
10. Apakah semua keterangan yang Saudara berikan dalam pemeriksaan ini
telah sesuai dan benar? -----------------------------------------------------------------
----- 10. Ya, benar. --------------------------------------------------------------------
---------- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat, kemudian dibacakan

kembali kepada yang diperiksa dan yang diperiksa membenarkan semua
keterangan yang telah diberikan tersebut di atas. Untuk menguatkan
keterangannya, yang diperiksa membubuhkan tanda tangannya di bawah ini. ------
Yang Diperiksa,
---------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
117
PPNSLH: A.49
Demi Keadilan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

TERSANGKA

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------
NIP. .., Penyidik PPNSLH pada Kantor ., berdasarkan

Surat Perintah penyidikan Nomor: SP-../Dik/PPNSLH//20, tanggal
., telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki/perempuan)*
yangbelum saya kenal, mengaku bernama: --------------------
------------------------------ ---------------------------------
Lahir di pada tanggal . bulan . tahun ., pekerjaan

, kewarganegaraan , suku , alamat tempat tinggal
----------------------------------------------------------------------------
---------- Ia didengar keterangannya sebagai tersangka dalam tindak pidana di

bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup berupa ..
tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, sehubungan dengan
Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal .. ------------------
---------- Atas pertanyaan penyidik yang memeriksa, yang diperiksa menjawab dan
memberikan keterangan sebagai berikut:----------------------------------------------------
PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah Saudara pada hari ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani? ----
----- 1. Ya, pada hari ini saya dalam keadaan sehat. --------------------------
2. Pada hari ini Saudara diperiksa sebagai tersangka dalam perkara

.. pada tanggal . Apakah Saudara bersedia dan dapat
memberikan keterangan dalam pemeriksaan ini? ----------------------------------
----- 2. Ya, saya bersedia dan dapat memberikan keterangan dalam
pemeriksaan ini. ------------------------------------------------------------
3. Apakah Saudara telah menunjuk atau memiliki penasehat hukum untuk

mendampingi Saudara dalam pemeriksaan ini? ------------------------------------
----- 3. Dalam pemeriksaan ini saya tidak didampingi oleh penasehat
hukum dan akan saya hadapi sendiri. ----------------------------------
4. Apakah Saudara pernah dihukum dalam perkara pidana?

----- 4. Tidak pernah. ---------------------------------------------------------------
5. Sebelum pemeriksaan dilanjutkan, apakah Saudara bersedia menceritakan

riwayat hidup Saudara? -----------------------------------------------------------------
----- 5. Saya dilahirkan di pada tanggal , ayah saya
bernama bekerja sebagai , ibu saya bernama
bekerja sebagai , riwayat pendidikan saya:
SD lulus tahun ., SMP lulus tahun
., SMA lulus tahun . dan pekerjaan saya
adalah -----------------------------------------------------------
6. .? -------------------------
----- 6. . -----------------------------------
118
7. .? -------------------------
----- 7. . -----------------------------------
8. Apakah ada keterangan lain yang dapat Saudara berikan dalam pemeriksaan
ini? ------------------------------------------------------------------------------------------
----- 8. Tidak ada. --------------------------------------------------------------------
9. Apakah dalam memberikan keterangan pada pemeriksaan ini Saudara

merasa ditekan oleh pihak lain? -------------------------------------------------------
----- 9. Tidak, saya tidak merasa ditekan oleh siapapun. ---------------------
----- 10. Ya, benar. --------------------------------------------------------------------
---------- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat, kemudian dibacakan

kembali kepada yang diperiksa dan yang diperiksa membenarkan semua
keterangan yang telah diberikan tersebut di atas. Untuk menguatkan
keterangannya, yang diperiksa membubuhkan tanda tangannya di bawah ini. ------
Yang Diperiksa,
---------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
119
PPNSLH: A.50
Demi Keadilan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KONFRONTASI

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------
NIP. .., bersama-sama dengan: ----------------------------------------------

------------------------------ ---------------------------------
NIP. .., masing-masing adalah Penyidik PPNSLH pada Kantor

.., berdasarkan Surat Perintah penyidikan Nomor: SP-
../Dik/PPNSLH//20, tanggal .,telah melakukan pemeriksaan
konfrontasi terhadap 2 (dua) orang tersangka dalam perkara pidana di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup berupa sebagaimana
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, sehubungan dengan Laporan
Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal .., masing-masing
mengaku bernama: -----------------------------------------------------------------------------
------------------------------ 1. ------------------------------
------------------------------ 2. ------------------------------
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan masing-masing: ---------------------------------
1. bin .., tanggal ; ---------------
2. bin .., tanggal ; ---------------
Pemeriksaan dilakukan dengan cara masing-masing duduk berhadap-hadapan. ---
---------- Atas pertanyaan penyidik yang memeriksa, masing-masing yang diperiksa

menjawab dan memberikan keterangan sebagai berikut:---------------------------------
PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah Saudara pada hari ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
serta bersedia memberikan keterangan atas hal yang dipertanyakan dengan
jujur dan benar? ----
----- 1a. Ya, pada hari ini saya dalam keadaan sehat dan bersedia
memberikan keterangan atas hal yang dipertanyakan dengan
jujur dan benar. -------------------------------------------------------------
----- 1b. Ya, pada hari ini saya dalam keadaan sehat dan bersedia
memberikan keterangan atas hal yang dipertanyakan dengan
jujur dan benar. -------------------------------------------------------------
2. Apakah Saudara-Saudara sudah saling kenal satu sama lain? ------------------

----- 2a. ......................... -------------------------------------------
----- 2b. ......................... -------------------------------------------
3. Apakah Saudara-Saudara masih tetap pada keterangan-keterangan yang

telah diberikan dalam Berita Acara Pemeriksaan masing-masing? --------------
----- 3a. Masih tetap. -----------------------------------------------------------------
----- 3b. Masih tetap. -----------------------------------------------------------------
4. Bagaimana jawaban Saudara .. (A) dengan keterangan Saudara

.. (B) tersebut di atas?
----- 4a. .. ----------------------------------
----- 4b. .. ----------------------------------
120
5. Apakah keterangan yang telah Saudara-Saudara berikan tersebut di atas
adalah sebenar-benarnya? --------------------------------------------------------------
----- 5a. Sudah benar dan saya berikan tanpa ada paksaan. ------------------
----- 5b. Sudah benar dan saya berikan tanpa ada paksaan. ------------------
6. Adakah keterangan lain yang akan ditambahkan sehubungan dengan

pemeriksaan konfrontasi ini? -----------------------------------------------------------
----- 6a. Tidak ada lagi. ---------------------------------------------------------------
----- 6b. Tidak ada lagi. ---------------------------------------------------------------

----- 7a. Ya, benar. --------------------------------------------------------------------
----- 7b. Ya, benar. --------------------------------------------------------------------
---------- Setelah Berita Acara Pemeriksaan Konfrontasi ini dibuat, kemudian

dibacakan kembali kepada yang diperiksa dan masing-masing yang diperiksa
membenarkan semua keterangan yang telah diberikan tersebut di atas. Untuk
menguatkan keterangannya, yang diperiksa membubuhkan tanda tangannya di
bawah ini. -----------------------------------------------------------------------------------------
Yang Diperiksa,
1. bin .
2. bin .
---------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan Konfrontasi ini dibuat dengan

sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di pada tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana tersebut
di atas. --------------------------------------------------------------------------------------------
Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
121
PPNSLH: A.51
Demi Keadilan
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH SAKSI/AHLI)*

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------
NIP. .., Penyidik PPNSLH pada Kantor , berdasarkan:

1. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal .; ------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/ PPNSLH//20, tanggal
------------------------------------------------------------------------------
telah mengambil sumpah seorang saksi/ahli)*: -------------------------------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
sesuai dengan agama yang dianutnya, dengan disaksikan oleh: ------------------------
1. Nama : .
Alamat : .
2. Nama : .
Alamat : .
sehubungan dengan Pasal 116 (untuk saksi)/Pasal 120 ayat (2) KUHAP (untuk
ahli))*, maka untuk memberikan keterangan yang sebaik-baiknya dan sebenar-
benarnya dalam perkara pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup yang dilakukan oleh tersangka yang bersangkutan
telah bersumpah dan mengucapkan lafal sumpah sesuai dengan agama yang
dianutnya sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------
---------- Selesai mengucapkan lafal sumpah, ia beserta 2 (dua) orang saksi

tersebut di atas membubuhkan tanda tangannya di bawah ini. ------------------------
Saksi-Saksi, Yang Bersumpah,
1. ..
2. ..
---------- Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah Saksi/Ahli ini dibuat

dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
122
di atas. --------------------------------------------------------------------------------------------
Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
123
PPNSLH: A.52
Demi Keadilan
BERITA ACARA
MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN SAKSI/TERSANGKA)*

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: ----------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

1. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal ; ---
.; ----------------------------------------------------------------------------
3. Surat Perintah Membawa Saksi/Tersangka)* Nomor: SP-
../Bawa/PPNSLH//20, tanggal . ----------------------------
--------------
Telah membawa dan menghadapkan seorang saksi/tersangka)*: ----------------------

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
kepada Penyidik PPNSLH pada Kantor . untuk dimintai keterangan
sebagai saksi/tersangka)* dalam perkara pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup berupa sebagaimana dimaksud dalam
Pengelolaan Lingkungan Hidup : -----------------------------
Adapun jalannya pelaksanaan membawa saksi/tersangka)* adalah sebagai
berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------
---------- Setelah Penyidik PPNSLH menunjukkan Surat Perintah Membawa dan
Menghadapkan, selanjutnya menjelaskan maksud dan tujuannya, kemudian
saksi/tersangka)* dari rumahnya/tempat tingggalnya di Jalan dengan
diketahui keluarganya yang bernama dibawa ke Kantor ..
dan dibuatkan Berita Acara Membawa Saksi/Tersangka)*, dan selanjutnya
diserahkan untuk diperiksa dengan dibuatkan Berita Acara Serah Terima
Membawa Saksi/Tersangka)*. -------------------------------------------------------
---------- Demikian Berita Acara Membawa dan Menghadapkan Saksi/Tersangka

ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
124
ditutup dan ditandatangani di pada tanggal, bulan, dan tahun
sebagaimana tersebut di atas. ----------------------------------------------------------------
Yang Dibawa, Penyidik PPNSLH,

Saksi/Tersangka)*

NIP. ..
125
PPNSLH: A.53
Demi Keadilan
BERITA ACARA PENANGKAPAN

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.
1. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal ..; -----
.; ---------------------------------------------------------------------------------
3. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP-../Kap/PPNSLH//20,
tanggal -------------------------------------------------------------------
telah melakukan penangkapan terhadap seseorang yang mengaku: ------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Orang tersebut ditangkap karena berdasarkan bukti permulaan yang cukup
diduga sebagai tersangka dalam tindak pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup yang terjadi pada tanggal . berupa
Adapun jalannya pelaksanaan penangkapan adalah sebagai berikut: -----------------
---------- .
(berikan uraian secara singkat). ------------------
---------- Demikian Berita Acara Penangkapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Tersangka, Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
126
PPNSLH: A.54
Demi Keadilan
BERITA ACARA PELEPASAN TERSANGKA

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: -----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

1. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal .; -----
.; --------------------------------------------------------------------------------
3. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP-../Kap/PPNSLH//20,
tanggal ; --------------------------------------------------------------------
4. Berita Acara Penangkapan Tersangka a.n. ...................., tanggal ..
--------------------------------------------------------------------------------------------
telah melepaskan seorang tersangka: -------------------------------------------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

berupa sebagaimana dimaksud dalam Pasal .. Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup. ----------
Uraian singkat jalannya pelepasan tersangka adalah sebagai berikut: ----------------
---------- Dari pemeriksaan terhadap tersangka tidak ditemukan bukti yang cukup/
peristiwa yang terjadi bukan tindak pidana/penyidikan dihentikan demi hukum/
tersangka kooperatif dan tidak akan melarikan diri serta sanggup atau bersedia
datang kembali untuk diperiksa)* oleh Penyidik PPNSLH. Setelah Penyidik PPNSLH
dan tersangka menandatangani Berita Acara ini, kemudian tersangka
dikembalikan kepada keluarganya. ----------------------------------------------------------
---------- Demikian Berita Acara Pelepasan Tersangka ini dibuat dengan sebenar-

NIP. ..
127
PPNSLH: A.55
Demi Keadilan
BERITA ACARA PENAHANAN

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: ----------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.
masing-masing bertugas di kantor yang sama, berdasarkan: ---------------------------
1. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal .; -------
.; ----------------------------------------------------------------------------------
3. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP-../Han/PPNSLH//20, tanggal
. ----------------------------------------------------------------------------------
telah melakukan penahanan terhadap tersangka: ----------------------------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
yang berdasarkan bukti yang cukup diduga keras telah melakukan tindak pidana
di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup berupa
Menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara .. Jalan ..

selama 20 (dua puluh) hari, terhitung mulai tanggal .. sampai dengan
tanggal -------------------------------------------------------------------------------

---------- ..
(berikan uraian secara singkat).--------------------------
---------- Kesehatan jasmani dan rohani tersangka sebelum dimasukkan ke dalam

ruang tahanan dalam keadaan baik. ---------------------------------------------------------
---------- Demikian Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya


NIP. ..
128
PPNSLH: A.56
Demi Keadilan
BERITA ACARA PENANGGUHAN PENAHANAN

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------
NIP. .., Penyidik PPNSLH pada Kantor ,

berdasarkan: -------------------------------------------------------------------------------------
.; --------------------------------------------------------------------------------
; ------------------------------------------------------------------------------
4. Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor: SP-
../Guh/PPNSLH// 20, tanggal ; --------------------------------
-----------------------------
5. Surat Permohonan Tersangka/Keluarganya/Penasehat Hukumnya,
tanggal .. ----------------------------------------------------------------------
telah melakukan penangguhan penahanan terhadap tersangka: -----------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan jaminan orang: ---------- (apabila penangguhannya dijamin oleh seseorang).

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan
tersangka :
dengan jaminan uang: (apabila penangguhannya dijamin dengan pembayaran

sejumlah uang)--------------------------------------------------------------------------------
Jumlah : Rp . (. rupiah)
Tempat Penyimpanan : Panitera Pengadilan .. Jalan ...
---------- Demikian Berita Acara Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan

di atas. --------------------------------------------------------------------------------------------

NIP. ..
129
PPNSLH: A.57
Demi Keadilan
BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: -----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-./Dik/PPNSLH//20, tanggal
.; --------------------------------------------------------------------------------
3. Surat Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan Negeri
Nomor: , tanggal ; --------------------------------------------
../Han/PPNSLH// 20, tanggal .. ----------------------------------
telah melakukan perpanjangan penahanan terhadap tersangka: -----------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara Jalan ..

untuk selama 40 (empat puluh) hari terhitung mulai tanggal sampai
dengan tanggal . --------------------------------------------------------------------
Uraian singkat jalannya perpanjangan penahanan adalah sebagai berikut: ----------

---------- Sehubungan dengan masa penahanan tersangka yang akan segera
berakhir, sedangkan proses penyidikan belum selesai, maka diajukan permintaan
perpanjangan penahanan. Setelah Penetapan Perpanjangan Penahanan keluar,
selanjutnya dibuatkan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dan Berita Acara
Perpanjangan Penahanan. ---------------------------------------------------------------------
---------- Kesehatan jasmani dan rohani tersangka dalam keadaan baik saat
diperpanjang masa penahanannya. ----------------------------------------------------------
---------- Demikian Berita Acara Perpanjangan Penahanan ini dibuat dengan

130
di atas. --------------------------------------------------------------------------------------------

NIP. ..
131
PPNSLH: A.58
Demi Keadilan
BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN LANJUTAN

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

.; --------------------------------------------------------------------------------
3. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan Lanjutan dari Kepala
Kejaksaan Negeri Nomor: , tanggal ; ---------
4. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Lanjutan Nomor: SP-
../Pjg.Han.L/PPNSLH// 20, tanggal .. ---------------------------
telah melakukan perpanjangan penahanan lanjutan terhadap tersangka: ------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara Jalan ..

untuk selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai tanggal sampai
dengan tanggal . --------------------------------------------------------------------

---------- Sehubungan dengan masa perpanjangan penahanan tersangka yang akan
segera berakhir, sedangkan proses penyidikan belum selesai, maka diajukan
permintaan perpanjangan penahanan lanjutan. Setelah Penetapan Perpanjangan
Penahanan Lanjutan keluar, selanjutnya dibuatkan Surat Perintah Perpanjangan
Penahanan Lanjutan dan Berita Acara Perpanjangan Penahanan Lanjutan. ---------
---------- Kesehatan jasmani dan rohani tersangka dalam keadaan baik saat
diperpanjang masa penahanan lanjutannya. -----------------------------------------------
---------- Demikian Berita Acara Perpanjangan Penahanan Lanjutan ini dibuat

132
di atas. --------------------------------------------------------------------------------------------

NIP. ..
133
PPNSLH: A.59
Demi Keadilan
BERITA ACARA PEMBANTARAN PENAHANAN

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.
1. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal .: -----
.; --------------------------------------------------------------------------------
3. Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: SP-../Bantar/PPNSLH/
/20, tanggal ; -------------------------------------------------------
4. Surat Keterangan Dokter ., tanggal tentang
kondisi kesehatan tersangka a.n. . -----------------------------
telah melakukan pembantaran penahanan terhadap tersangka: -----------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
mulai tanggal .. selama tersangka dirawat inap (opname) di Rumah
Sakit Jalan . ----------------------------------------
Uraian singkat jalannya pembantaran penahanan adalah sebagai berikut: ----------

----------
................. (berikan uraian singkat). ---------
---------- Demikian Berita Acara Pembantaran Penahanan ini dibuat dengan

di atas. --------------------------------------------------------------------------------------------

NIP. ..
134
PPNSLH: A.60
Demi Keadilan
BERITA ACARA
PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: ---------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

1. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal .; ----
.; ---------------------------------------------------------------------------------
3. Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: SP-
../Bantar/PPNSLH//20, tanggal .; ----------------------------------
---------------
4. Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan Nomor: SP-../Cbt.
Bantar/PPNSLH//20, tanggal ; -----------------------------------
----
5. Surat Keterangan Dokter ., tanggal tentang
kondisi kesehatan tersangka a.n. . -----------------------------
telah melakukan pencabutan pembantaran penahanan terhadap tersangka: --------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
mulai tanggal .. setelah tersangka dirawat inap (opname) di Rumah
Sakit Jalan . mulai tanggal sampai
dengan tanggal . --------------------------------------------------------------------
Uraian singkat jalannya pembantaran penahanan adalah sebagai berikut: ----------

----------
................. (berikan uraian singkat). ---------
---------- Demikian Berita Acara Pencabutan Pembantaran Penahanan ini dibuat

di atas. --------------------------------------------------------------------------------------------

NIP. ..
135
PPNSLH: A.61
Demi Keadilan
BERITA ACARA PENGELUARAN TAHANAN

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: -----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.
.; ---------------------------------------------------------------------------------
.; ---------------------------------------------------------------------------------
4. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan Nomor: SP-../Klr.Han/PPNSLH/
/20, tanggal ; --------------------------------------------------------
5. .. -----------------------------
telah mengeluarkan dari tahanan, tersangka: ----------------------------------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
dari tempat penahanan di .. Jalan .. yang menjalankan jenis

penahanan terakhir .. (bila dilakukan pengalihan jenis
penahanan). Tersangka ditahan sejak tanggal sampai dengan tanggal
-------------------------------------------------------------------------------
Tersangka tersebut ditahan berdasarkan: --------------------------------------------------

; ------------------------------------------------------------------------------
2. Surat Ketetapan Penahanan dari Kepala Kejakasaan Negeri .
Nomor: , tanggal . --------------------------------------------
---------- Kesehatan jasmani dan rohani tersangka dalam keadaan saat

dikeluarkan dari tahanan. ---------------------------------------------------------------------
---------- Barang-barang titipan berupa telah dikembalikan kepada

tersangka oleh ... -----------------------------------------------------------------
---------- Demikian Berita Acara Pengeluaran Tahanan ini dibuat dengan sebenar-
136
pada tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana tersebut di atas. ---------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------

. NIP. ..
137
PPNSLH: A.62
Demi Keadilan
BERITA ACARA PENGALIHAN JENIS PENAHANAN

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------
NIP. .., PPNSLH pada Kantor , bersama-sama

dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/PPNSL//20, tanggal
.; --------------------------------------------------------------------------------
3. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP-../Han/PPNSLH/ /20, tanggal
; ------------------------------------------------------------------------------
4. Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor: SP-
../Alih.Han/PPNSLH//20..., tanggal ----------------------------
telah melakukan pengalihan jenis penahanan terhadap tersangka: --------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
dari tempat penahanan di .. Jalan .. ke tempat penahanan

di .. Jalan Pengalihan tempat penahanan dilakukan
sejak tanggal sampai dengan tanggal -----------------------------
---------- Kesehatan jasmani dan rohani tersangka dalam keadaan saat

dilakukan pengalihan jenis penahanan. -----------------------------------------------------
---------- Demikian Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan ini dibuat dengan
di atas. --------------------------------------------------------------------------------------------

NIP. ..
138
PPNSLH: A.63
Demi Keadilan
BERITA ACARA PENGGELEDAHAN

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

.; ----------------------------------------------------------------------------
3. Surat Ketetapan Izin/Izin Khusus Penggeledahan dari Ketua Pengadilan
Negeri . Nomor: , tanggal (bila penggeledahan
dilaksanakan berdasarkan izin Ketua Pengadilan Negeri); -----------------
4. Surat Perintah Penggeledahan Nomor: SP-../Gel/PPNSLH//20,
tanggal .. ------------------------------------------------------------------------
telah melakukan penggeledahan terhadap rumah/kantor/pabrik/tempat terttutup

lainnya)* di .. (nama jalan, nomor, RT, RW, kelurahan) dengan
izin/tanpa izin)* tersangka/pemilik rumah/penghuni/penanggung jawab usaha
dan/atau kegiatan)* : ---------------------------------------------------------------------------
Pelaksanaannya telah disetujui/tidak disetujui/disaksikan)* oleh pemilik rumah/

penghuni/penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan)*: ------------------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Alamat :
1. Nama : .
Alamat : .
2. Nama : .
Alamat : .
Uraian singkat jalannya penggeledahan dan hasilnya adalah sebagai berikut: -------
---------- Setelah dijelaskan dan ditunjukkan Surat Perintah Penggeledahan kepada
pemilik rumah/ penghuni/penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan)* yang
disaksikan oleh Ketua Lingkungan, selanjutnya dilakukan penggeledahan
bersama-sama/tanpa didampingi)* Penyidik Polri, dan kemudian dibuatkan Berita
Acara Penggeledahan dengan hasil/temuan berupa: -----------------------------------
1. ..; -------------------------------
2. ..; -------------------------------
3. dan seterusnya. (Dibuatkan daftar rincian barang/benda/dokumen/surat
yang ditemukan).
139
---------- Demikian Berita Acara Penggeledahan ini dibuat dengan sebenar-
Tersangka/Pemilik/Penghuni Penyidik PPNSLH,

Rumah/ Penanggung Jawab
Usaha dan/ atau Kegiatan,

NIP. ..
Saksi-Saksi
1. .. 2. ..
140
PPNSLH: A.64
Demi Keadilan
BERITA ACARA PENYITAAN

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: -----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

.; ----------------------------------------------------------------------------
3. Surat Ketetapan Izin/Izin Khusus Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri
. Nomor: , tanggal (bila penyitaan
dilaksanakan berdasarkan izin Ketua Pengadilan Negeri); --------------------
4. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP-../Sita/PPNSLH//20, tanggal
; -----------------------------------------------------------------------------
telah melakukan penyitaan barang berupa: ------------------------------------------------

1. ..; -----------------------------------------
2. ..; -----------------------------------------
3. dan seterusnya. (Dibuatkan lampiran daftar rincian barang/benda/
dokumen/surat yang disita).
dari pemilik barang/yang menguasai/saksi/tersangka)*: -------------------------------

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
1. Nama : .
Alamat : .
2. Nama : .
Alamat : .
dalam rangka penanganan perkara pidana di bidang perlindungan dan

pengelolaan lingkungan hidup berupa .. sebagaimana dimaksud dalam
pengelolaan Lingkungan Hidup. --------------------------------------------------------------
Uraian singkat jalannya penyitaan adalah sebagai berikut: -----------------------------
---------- Barang bukti diserahkan/diambil)* dari pemilik/yang menguasai/
ditemukan pada diri saksi/tersangka pada saat tertangkap tangan/setelah
dilakukan penggeledahan)*. -----------------------------------------------------------------
141
---------- Demikian Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
Pemilik/Yang Menguasai Barang, Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
Saksi-Saksi
1. .. 2. ..
142
PPNSLH: A.65
Demi Keadilan
BERITA ACARA PENGAMBILAN

BARANG BUKTI/SAMPEL/CONTOH UJI

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

; -----------------------------------------------------------------------------
. ----------------------------------------------------------------------------
telah melakukan pengambilan barang bukti/sampel/contoh uji di ..

Jalan .. berupa: ------------------------------------------------------------------
Uraian Jenis Jumlah/

Barang Lokasi/ Metode Berat/
No. Kode Ket.
Bukti/Sampel/ Koordinat Pengambilan Volume/
Contoh Uji Lembar
1.
2.
3.
dst
dari: -----------------------------------------------------------------------------------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Nama : .
Alamat : .
2. Nama : .
Alamat : .
Uraian singkat jalannya penyitaan adalah sebagai berikut: -----------------------------

---------- .
.. (berikan uraian secara singkat). -------------------------
---------- Demikian Berita Acara Pengambilan Barang Bukti/Sampel/Contoh Uji ini

dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
143
sebagaimana tersebut di atas. --------------------------------------------------------------
Pemilik/Penanggung Jawab)*, Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
Saksi-Saksi
1. .. 2. ..
144
PPNSLH: A.66
Demi Keadilan
BERITA ACARA PENYISIHAN


WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

; -----------------------------------------------------------------------------
. ----------------------------------------------------------------------------
telah melakukan penyisihan barang bukti/sampel/contoh uji di ..

Jalan .. berupa: ------------------------------------------------------------------

No. Kode Ket.
Contoh Uji Lembar
1.
2.
3.
dst

1. Nama : .
Alamat : .
2. Nama : .
Alamat : .
---------- Penyisihan tersebut dilakukan untuk kepentingan pembuktian dalam

sidang di pengadilan. ------------------------------------------------------------------------
---------- Demikian Berita Acara Penyisihan Barang Bukti/Sampel/Contoh Uji ini

Pemilik/Penanggung Jawab)*, Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
145
Saksi-Saksi
1. .. 2. ..
146
PPNSLH: A.67
Demi Keadilan
BERITA ACARA PENYEGELAN DAN/ATAU

PEMBUNGKUSAN BARANG BUKTI/SAMPEL/CONTOH UJI

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

2. Surat Perintah Penggeledahan Nomor: SP-../Gel/PPNSLH//20,
tanggal ; --------------------------------------------------------------------
3. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP-../Sita/PPNSLH//20, tanggal
. ----------------------------------------------------------------------------
telah melakukan penyegelan dan/atau pembungkusan barang bukti berupa: ------

1. .; -----------------------------
2. .; -----------------------------
3. dan seterusnya (sesuai dengan barang bukti yang terdaftar dalam
lampiran), ----------------------------------------------------------------------------
yang diduga ada hubungannya dengan tindak pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup berupa sebagaimana dimaksud dalam
Pengelolaan Lingkungan Hidup yang terjadi pada tanggal di ..
----------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Nama : .
Alamat : .
2. Nama : .
Alamat : .
Uraian singkat jalannya penyegelan dan/atau pembungkusan barang bukti adalah

sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------
---------- .
---------- Demikian Berita Acara Penyegelan dan/atau Pembungkusan Barang

Bukti ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di pada tanggal, bulan, dan
tahun sebagaimana tersebut di atas. --------------------------------------------------------
147
Pemilik/Yang Menguasai Penyidik PPNSLH,
Barang)*,

NIP. ..
Saksi-Saksi
1. .. 2. ..
)* Pilih salah satu
148
PPNSLH: A.68
Demi Keadilan
BERITA ACARA PENYERAHAN

BARANG BUKTI/SAMPEL/CONTOH UJI UNTUK PEMERIKSAAN

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

; -----------------------------------------------------------------------------
. ----------------------------------------------------------------------------
telah menyerahkan barang bukti/sampel/contoh uji dalam keadaan tersegel

dan/atau terbungkus berupa: ----------------------------------------------------------------

No. Kode Ket.
Contoh Uji Lembar
1.
2.
3.
dst
Kepada: ------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : .
Alamat : .

1. Nama : .
Alamat : .
2. Nama : .
Alamat : .
---------- Penyerahan barang bukti/sampel/contoh uji tersebut dilakukan untuk

diperiksa di laboratorium guna kepentingan pembuktian dalam sidang di
pengadilan. ------------------------------------------------------------------------------------
---------- Demikian Berita Acara Penyerahan Barang Bukti/Sampel/Contoh Uji ini

149
Penerima Barang Bukti/Sampel/ Penyidik PPNSLH,
Contoh Uji,

NIP. ..
Saksi-Saksi
1. .. 2. ..
150
PPNSLH: A.69
Demi Keadilan
BERITA ACARA PENGAMBILAN HASIL PEMERIKSAAN DAN SISA


WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

; -----------------------------------------------------------------------------
.; ----------------------------------------------------------------------------
4. Surat Permintaan Bantuan Pemeriksaan Laboratorium Nomor: SM-
../Lab/PPNSLH//20, tanggal .; -------------------------------------
5. Berita Acara Penyerahan Barang Bukti/Sampel/Contoh Uji untuk
Pemeriksaan Laboratorium tanggal .. ------------------------------------
telah menerima hasil pemeriksaan laboratorium terhadap barang bukti/

sampel/contoh uji dan sisa barang bukti/ sampel/contoh uji sebagai berikut: ------
Uraian Jenis Barang Jumlah/ Berat/

No. Kode Ket.
Bukti/Sampel/ Contoh Uji Volume/ Lembar
1.
2.
3.
dst
dari: -----------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : .
Alamat : .

1. Nama : .
Alamat : .
2. Nama : .
Alamat : .
---------- Hasil pemeriksaan laboratorium terhadap barang bukti/sampel/contoh

uji dan sisa barang bukti/sampel/contoh uji tersebut diperlukan untuk
kepentingan pembuktian dalam sidang di pengadilan. -----------------------------------
---------- Demikian Berita Acara Pengambilan Hasil Pemeriksaan dan Sisa Barang
Bukti/Sampel/Contoh Uji ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di pada tanggal,
bulan, dan tahun sebagaimana tersebut di atas. ------------------------------------------
151
Yang Menyerahkan Hasil Penyidik PPNSLH,
Pemeriksaan Laboratorium dan
Sisa Barang Bukti/Sampel/
Contoh Uji,

NIP. ..
Saksi-Saksi
1. .. 2. ..
152
PPNSLH: A.70
Demi Keadilan
BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG BUKTI

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

.; ----------------------------------------------------------------------------
3. Keputusan Pra Peradilan Nomor: ., tanggal .. (jika
penghentian penyidikan dilakukan berdasarkan putusan pra peradilan);---
4. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SP-../PP/PPNSLH/
/20, tanggal ; --------------------------------------------------------
telah mengembalikan benda sitaan/barang bukti yang telah disita berdasarkan

Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP-../Sita/PPNSLH//20, tanggal
berupa: -------------------------------------------------------------------------------
1. .; --------------------------------
2. .; --------------------------------
3. dan seterusnya (sesuai dengan benda sitaan/barang bukti yang terdaftar
dalam lampiran), ----------------------------------------------------------------------
kepada: -------------------------------------------------------------------------------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Nama : .
Alamat : .
2. Nama : .
Alamat : .
Uraian singkat jalannya pengembalian benda sitaan/barang bukti adalah sebagai

berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------
---------- .
---------- Demikian Berita Acara Pengembalian Barang Bukti ini dibuat dengan
153
di atas. ------------------------------------------------------------------------------------------
Yang Menerima, Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
Saksi-Saksi
1. .. 2. ..
154
PPNSLH: A.71
Demi Keadilan
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PELELANGAN


WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------
NIP. .., PPNSLH pada Kantor berdasarkan

Risalah/Berita Acara Pelelangan Benda Sitaan/ Barang Bukti tanggal ..
yang dibuat oleh , telah menerima pengganti barang bukti berupa uang
sebesar Rp (.. rupiah) yang dihasilkan dari pelelangan
benda sitaan/barang bukti dalam perkara pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup berupa .. sebagaimana dimaksud
dalam Pasal .. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup berupa: ---------------------------------------------------
1. .; -----------------------------------------
2. .; -----------------------------------------
3. dan seterusnya.
Barang bukti pengganti berupa uang tersebut diserahkan oleh: ------------------------

Nama :
Pekerjaan :
Pangkat/Jabatan :

1. Nama : .
Alamat : .
2. Nama : .
Alamat : .
---------- Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pelelangan Benda

Sitaan/Barang Bukti ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di pada tanggal, bulan,
dan tahun sebagaimana tersebut di atas. -----------------------------------------------
Yang Menyerahkan, Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
Saksi-Saksi
1. .. 2. ..
155
PPNSLH: A.72
Demi Keadilan
BERITA ACARA PERAMPASAN/PEMUSNAHAN


WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

1. Pasal 45 KUHAP; -------------------------------------------------------------------
2. Surat Izin Merampas/Memusnahkan Benda Sitaan/Barang Bukti dari
Ketua Pengadilan Negeri Nomor: , tanggal ;
-------------------------------------------------------------------------------------------
3. Surat Perintah Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti
Nomor: SP-../Musnah/PPNSLH//20, tanggal .; -------------
telah memusnahkan benda sitaan/barang bukti dalam perkara pidana di bidang

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup berupa sebagaimana
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup atas nama tersangka
yaitu: ----------------------------------------------------------------------------------------------
1. .; --------------------------------
2. .; --------------------------------
3. dan seterusnya. ----------------------------------------------------------------------
Perampasan/pemusnahan benda sitaan/barang bukti tersebut disaksikan oleh: ---

1. Nama : .
Alamat : .
2. Nama : .
Alamat : .
Uraian singkat jalannya perampasan/pemusnahan benda sitaan/barang bukti

adalah sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------
---------- .
---------- Demikian Berita Acara Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/Barang

Bukti ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
Pemilik/Yang Menguasai Barang, Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
156
Saksi-Saksi
1. .. 2. ..
157
PPNSLH: A.73
Demi Keadilan
BERITA ACARA RE-EKSPOR

LIMBAH/LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup; --------------------------------------------------
3. Surat Ketetapan Re-Ekspor dari Ketua Pengadilan Negeri
Nomor: , tanggal ; --------------------------------------------
4. ... ----------------
telah melakukan re-ekspor barang berupa limbah/limbah bahan berbahaya dan

beracun berupa . sejumlah ke negara ..
dengan menggunakan kapal laut .. --------------------------
Re-ekspor limbah tersebut disaksikan oleh: -----------------------------------------------

1. Nama : .
Alamat : .
2. Nama : .
Alamat : .
Uraian singkat jalannya re-ekspor limbah/limbah bahan berbahaya dan beracun

adalah sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------
---------- .
---------- Demikian Berita Acara Re-Ekspor Limbah/Limbah Bahan Berbahaya dan

Beracun ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
Pemilik Limbah/Limbah Bahan Penyidik Pegawai Negeri Sipil

Berbahaya dan Beracun, Lingkungan Hidup,

NIP. ..
158
Saksi-Saksi
1. .. 2. ..
159
PPNSLH: A.74
Demi Keadilan
BERITA ACARA SERAH TERIMA

TERSANGKA/BARANG BUKTI

WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------

sama dengan: -----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : ; NIP.:
2. Nama : ; NIP.:
3. dan seterusnya.

1. Surat Kepala Kejaksaan Nomor: .., tanggal ,
perihal: Pemberitahuan Hasil Penyidikan Tindak Pidana a.n. Tersangka
.. Sudah Lengkap (P-21);----------------------------------------------
.; ----------------------------------------------------------------------------
3. Surat Nomor: S-../TBB/PPNSLH//20, tanggal ..., perihal:
Pengiriman Tersangka dan Barang Bukti -----------------------------------------
telah menyerahkan dalam keadaan lengkap dan baik seorang tersangka: ---------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Berikut barang bukti sebagaimana tercantum dalam daftar barang bukti yang
terlampir dalam Berkas Perkara Nomor: BP-../PPNSLH//20. --------------------
Kepada Kejaksaan .. yang diterima oleh: -------------------------------------

Nama : .
Alamat : .
Serah terima tersangka dan barang bukti dilakukan di Kantor ..

1. Nama : .
Alamat : .
2. Nama : .
Alamat : .
---------- Demikian Berita Acara Serah Terima Tersangka dan Barang Bukti ini
160
Yang Menerima, Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
Saksi-Saksi
1. .. 2. ..
)* Pilih salah satu
161
PPNSLH: A.75
Demi Keadilan
BERITA ACARA PELIMPAHAN PENYIDIKAN
---------- Pada hari ini, tanggal . bulan . tahun ., pukul ... WIB/WITA/WIT)*,
saya -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------- ---------------------------------------
NIP. .., Penyidik PPNSLH pada Kantor berdasarkan: --------------------

1. Surat Nomor: .., tanggal , perihal: Pelimpahan Proses
Penyidikan Tindak Pidana a.n. Tersangka ..;-------------
2. Hasil Gelar Perkara pada tanggal tentang penyidikan tindak pidana di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup berupa .. sebagaimana
dimaksud dalam Pasal .. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup. -------------------------------------------------------------------
menyerahkan penyidikan selanjutnya terhadap tersangka dalam perkara pidana di bidang

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup berupa .. sebagaimana dimaksud dalam
Pasal .. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup untuk kelancaran proses penyidikan kepada: ------------------------------------------------------------
Nama :
NRP :
Pangkat/Jabatan :
beserta kelengkapan administrasi penyidikan yang telah dilakukan, yaitu:-----------

1. Laporan Kejadian Nomor: LK-.../PPNSLH//20, tanggal .; -------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomot: SP-../Dik/PPNSLH//20, tanggal ..; -----------
----------------------------------------------------------------------
3. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: S-./PDP/PPNSLH/ /20, tanggal
; ---------------------------------------------------------
4. Berita Acara Pemeriksaan Saksi; ---------------------------------------------------
5. Barang-barang bukti yang disita sebagaimana tercantum dalam daftar barang bukti
terlampir; -------------------------------------------------------------
6. dan seterusnya. ---------------------------------------------------------------------
Serah terima dilakukan di Kantor Kepolisian .. di Jalan dengan cara

kedua belah pihak meneliti terlebih dahulu kelengkapan penyerahan penyidikan sebagaimana
tersebut di atas dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang masing-masing mewakili
instansi/kantor penyidik, yaitu: ------------------------
1. Nama : .
Alamat : .
(dari instansi lingkungan hidup).
2. Nama : .
Alamat : .
(dari instansi kepolisian).
---------- Demikian Berita Acara Pelimpahan Penyidikan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas
kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di pada tanggal, bulan,
dan tahun sebagaimana tersebut di atas. -----------

Penyidik Polri, Penyidik PPNSLH,

NRP. . NIP. ..
Saksi-Saksi
1. .. 2. ..
162
PPNSLH: A.76
Demi Keadilan
DAFTAR SAKSI
Nomor: BP/PPNSLH//20..
No. Nama Alamat Pekerjaan Agama Ket.

1.
dst
... 20..
Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
PPNSLH: A.77
Demi Keadilan
DAFTAR TERSANGKA
No. Nama Alamat Pekerjaan Agama Ket.

1.
dst
... 20..
Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
PPNSLH: A.78
Demi Keadilan
DAFTAR BARANG BUKTI

No. Nama Barang Jumlah Keterangan

1.
dst
... 20..
Penyidik PPNSLH,

NIP. ..
163
PPNSLH: B.1
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: SP-../Gas/PPNSLH//20..
Pertimbangan : untuk kepentingan pelaksanaan tugas pengumpulan bahan

dan keterangan atas dugaan tindak pidana di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, perlu
mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (2), dan Pasal 107
KUHAP;

DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................
2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Untuk : 1. melaksanakan tugas pengumpulan bahan dan keterangan

atas dugaan tindak pidana di bidang perlindungan dan
dimaksud dalam Pasal . Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup yang dilakukan oleh (orang/badan usaha);
2. melaporkan hasil pengumpulan bahan dan keterangan
Surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan sampai dengan selesai.
Selesai.
Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : .

NIP. .. NIP. ..
164
PPNSLH: B.2
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SB-../Han/PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Penahanan
Tersangka a.n.

Yth.,
Sdr/i ..
Jalan ..
di
..
1. Dengan ini diberitahukan bahwa keluarga/suami/istri/anak/ adik/kakak)*

Saudara atas nama:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
telah ditahan dengan alasan bahwa hasil pemeriksaan telah memberikan

bukti yang cukup sebagai tersangka yang diduga keras telah melakukan
berupa .. sebagaimana dimaksud dalam Pasal .. Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
2. Penahanan dilakukan di Rumah Tahanan Negara . Jalan . selama

20 ( dua puluh) hari, terhitung mulai hari . tanggal . sampai
dengan hari . tanggal .
3. Bersama ini terlampir surat perintah penahanan atas nama tersangka

..

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
165
PPNSLH: B.3
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SB -../Pjg.Han/PPNSLH/../20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Perpanjangan
Penahanan Tersangka
a.n
Yth.,
Sdr/i ..
Jalan ..
di
..
1. Dengan ini diberitahukan bahwa keluarga/suami/istri/anak/adik/kakak)*

Saudara atas nama:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
telah diperpanjang masa penahanannya dengan alasan pemeriksaan dalam

rangka penyidikan tindak pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup berupa .. sebagaimana dimaksud dalam Pasal
.. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup belum selesai.
2. Perpanjangan penahanan dilakukan di Rumah Tahanan Negara . Jalan

. selama 40 (empat puluh) hari, terhitung mulai hari . tanggal
. sampai dengan hari . tanggal .
3. Bersama ini terlampir surat ketetapan perpanjangan penahanan dari Kepala

Kejaksaan Negeri .. nomor: . tanggal dan Surat
Perintah Perpanjangan Penahanan atas nama Nomor: SP-
../Pjg.Han/PPNSLH//20 tanggal

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
166
PPNSLH: B.4
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SB-./Pjg.Han.L/PPNSLH/./20.
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Perpanjangan
Penahanan Lanjutan
Tersangka a.n
Yth.,
Sdr/i ..
Jalan ..
di
..

Saudara atas nama:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
telah diperpanjang penahanan lanjutannya dengan alasan pemeriksaan

dalam rangka penyelesaian penyidikan tindak pidana di bidang perlindungan
dan pengelolaan lingkungan hidup berupa .. sebagaimana
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup belum selesai.
2. Perpanjangan penahanan lanjutan dilakukan di Rumah Tahanan Negara
. Jalan . selama 30 (tiga puluh) hari, terhitung mulai hari .
tanggal . sampai dengan hari . tanggal .
3. Bersama ini terlampir surat ketetapan perpanjangan penahanan lanjutan
dari Kepala Kejaksaan Negeri .. nomor: . tanggal dan
Surat Perintah Perpanjangan Penahanan atas nama Nomor: SP-
../Pjg.Han/PPNSLH//20 tanggal

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
167
PPNSLH: B.5
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SB-.../Han.Ljt/PPNSLH/../20..
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Penahanan
Lanjutan Tersangka
a.n
Yth.,
Sdr/i ..
Jalan ..
di
..

Saudara atas nama:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
telah dilanjutkan penahanannya dengan alasan pemeriksaan dalam rangka

penyelesaian penyidikan tindak pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup berupa .. sebagaimana dimaksud
dalam Pasal .. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup belum selesai.
2. Penahanan lanjutan dilakukan di Rumah Tahanan Negara . Jalan
. selama 30 (tiga puluh) hari, terhitung mulai hari . tanggal .
sampai dengan hari . tanggal .

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
168
PPNSLH: B.6
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SB-./Alih.Han/PPNSLH/./20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Pengalihan
Jenis Penahanan Tersangka
a.n
Yth.,
Sdr/i ..
Jalan ..
di
..

Saudara atas nama:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
telah dialihkan jenis penahanannya dari di Jalan

.. menjadi .. di . Jalan ...
2. Pengalihan jenis penahanan ini dilakukan mulai hari . tanggal .

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
169
PPNSLH: B.7
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SB-../Klr.Han/PPNSLH/../20.
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Pengeluaran
Tahanan
Yth.,
Sdr/i ..
Jalan ..
di
..

Saudara atas nama:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
telah dikeluarkan dari tempat penahanan terakhir di Jalan

.. terhitung mulai hari . tanggal

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
170
PPNSLH: B.8
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SB-.../Bantar/PPNSLH/../20..
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Pembantaran
Penahanan terhadap

Yth.,
Sdr/i ..
Jalan ..
di
..

Saudara atas nama:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
telah dibantarkan penahanannya selama yang bersangkutan dirawat inap

(opname) di Rumah Sakit Jalan .. mulai hari .
tanggal sampai dengan sembuh.

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
171
PPNSLH: B.9
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SB-../Cbt.Bantar/PPNSLH/./20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Pencabutan
Pembantaran Penahanan
terhadap
Yth.,
Sdr/i ..
Jalan ..
di
..

Saudara atas nama:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
telah dicabut pembantaran penahanannya setelah yang bersangkutan

dirawat inap (opname) di Rumah Sakit Jalan .. sampai
dengan sembuh.
2. Selanjutnya yang bersangkutan kembali ditahan di Rumah Tahanan

Jalan terhitung mulai hari . tanggal

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
172
PPNSLH: B.10
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : S-../PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Penyitaan/
Pelelangan Benda Sitaan/
Barang Bukti
Yth.,
Sdr/i ..
Jalan ..
di
..
1. Dengan ini diberitahukan bahwa sehubungan dengan penyidikan tindak

Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup atas
nama keluarga/suami/istri/ anak/ adik/kakak)* Saudara:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
telah disita untuk kepentingan negara dan selanjutnya dilelang benda

sitaan/barang bukti dalam perkara tersebut, yaitu:
a. ...............................................;
b. ...............................................;
c. dan seterusnya.
karena benda sitaan/barang bukti tersebut lekas rusak atau membahayakan
atau biaya penyimpanannya tinggi atau .................... (sebutkan alasannya).
2. Untuk kepentingan pembuktian, hasil lelang benda sitaan/barang bukti

tersebut akan digunakan sebagai barang bukti pengganti.
Selaku Penyidik PNSLH,

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
173
PPNSLH: B.11
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : S-../PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Perampasan/
Pemusnahan Benda Sitaan/
Barang Bukti
Yth.,
Sdr/i ..
Jalan ..
di
..
1. Dengan ini diberitahukan bahwa sehubungan dengan penyidikan tindak

Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup atas
nama keluarga/suami/istri/ anak/ adik/kakak)* Saudara:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
telah dirampas untuk kepentingan negara dan selanjutnya dimusnahkan

benda sitaan/barang bukti dalam perkara tersebut, yaitu:, yaitu:
a. ...............................................;
b. ...............................................;
c. dan seterusnya.
mengingat bahwa hasil penelitian/pemeriksaan dari menunjukkan

bahwa benda sitaan/barang bukti dalam perkara tersebut bersifat terlarang
atau dilarang untuk diedarkan.
Selaku Penyidik PNSLH,

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
174
PPNSLH: B.12
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SM-../Lab/PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Pemeriksaan Laboratorium
Yth.,
Kepala Laboratorium ..
di
.
1. Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
b. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20 tanggal .
c. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/PPNSLH//20 tanggal
..
2. Dengan ini diminta bantuan Saudara/i untuk melakukan pemeriksaan

laboratorium terhadap contoh uji/sampel yang kami kirim dengan parameter
uji sebagai berikut:
a. ;
b. ;
c. dan seterusnya.
Dengan mengacu pada Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup/
Keputusan Gubernur/Peraturan Pemerintah/Peraturan Daerah/Peraturan
Gubernur Nomor .. Tahun .. tentang
3. Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerja sama Saudara/i diucapkan

terima kasih.

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
175
PPNSLH: B.13
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SB-../VER/PPNSLH//20..
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Permintaan Pemeriksaan
Visum et Repertum
Yth.,
Kepala/Direktur Rumah Sakit
.
di
..
1. Bersama ini dikirimkan . () kepada Saudara/i:

Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
2. Orang tersebut diduga telah mengalami luka/keracunan berat/ringan)* di

. akibat dari ..pada tanggal pukul
., sehingga menderita .. pada bagian tubuh ..
3. Sehubungan dengan dugaan tersebut, diminta bantuan Saudara/i untuk

melakukan pemeriksaan medis/pengobatan/ perawatan terhadap orang
tersebut dan memberikan laporan hasil pemeriksaan (visum et repertum)
kepada kami.
4. Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerja samanya diucapkan terima

kasih.
Penerima Asisten Deputi/Kepala .

Nama : Selaku Penyidik PPNSLH,
Jabatan :
Tanda Tangan :
Tanggal :
Waktu : NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
176
PPNSLH: B.14
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SM-./For/PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Permintaan Bantuan
Pemeriksaan Laboratorium
Forensik
Yth.,
Kepala Badan Reserse Kriminal
Kepolisian Negara RI
di

U.p. Kapus Laboratorium Forensik
1. Dengan ini diinformasikan bahwa PPNSLH sedang melakukan penyidikan

berupa sebagaimana dimaksud dalam Pasal .. Undang-Undang
Hidup atas nama tersangka .. dengan barang bukti sebagai
berikut:
a. ;
b. ;
c. dan seterusnya.
yang selanjutnya diperlukan pemeriksaan laboratorium guna menentukan

.............................. (uraikan tujuan permintaan pemeriksaan forensik).
2. Sehubungan dengan hal tersebut dilampirkan:

a. Bukti pembanding, antara lain:
1) .;
2) .;
3) dan seterusnya (dapat dibuat lampiran).
b. Kelengkapan administrasi penyidikan, yaitu:

1) Laporan Kejadian Nomor LK-../PPNSLH//20, tanggal ;
2) Laporan Kemajuan Penyidikan;
3) Berita Acara Penemuan, Penyitaan, Penyisihan, Pembungkusan,
Penyegelan Barang Bukti;
4) Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka (dalam kasus-kasus
tertentu).
177
kasih.

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
178
PPNSLH: B.15
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SM-.../Ident/PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Pemintaan Bantuan
Pemeriksaan Identifikasi
Yth.,
di

U.p. Kapus Laboratorium Identifikasi
1. Dengan ini diinformasikan bahwa PPNSLH sedang melakukan penyidikan

berupa sebagaimana dimaksud dalam Pasal .. Undang-Undang
Hidup atas nama tersangka .. dengan barang bukti sebagai
berikut:
a. Sidik jari laten, foto, dan/atau tanda tangan ..;
b. ;
c. dan seterusnya.
yang selanjutnya diperlukan pemeriksaan identifikasi guna menentukan

identittas seseorang atau (uraikan tujuan permintaan
pemeriksaan identifikasi).
2. Sehubungan dengan hal tersebut dilampirkan:

a. Bukti pembanding, antara lain:
1) .;
2) .;
3) dan seterusnya (dapat dibuat lampiran).
b. Kelengkapan administrasi penyidikan, yaitu:

1) Laporan Kejadian Nomor LK-../PPNSLH//20, tanggal ;
2) Laporan Kemajuan Penyidikan;
3) Berita Acara Penemuan, Penyitaan, Penyisihan, Pembungkusan,
Penyegelan Barang Bukti;
4) Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka (dalam kasus-kasus
tertentu).
179
kasih.

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
180
PPNSLH: B.16
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SM-../Ahli/PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Pemintaan Bantuan Ahli
Yth.,
Kepala Laboratorium/Rektor/Kepala Lembaga ..
.
di
..
1. Rujukan:
b. Laporan Kejadian Nomor: LK-../PPNSLH//20, tanggal .;
c. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/ PPNSLH/.../20.
2. Dengan ini diminta bantuan Saudara/i untuk dapat menghadirkan Sdr/i

.................... guna memberikan keterangan sebagai Ahli kepada Penyidik
Pegawai Negeri Sipil Lingkungan Hidup pada hari tanggal
sehubungan dengan penanganan tindak pidana di bidang
2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup. antara lain:

kasih.

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
181
PPNSLH: B.17
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SM-/Cekal/PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Permintaan Cekal terhadap

Yth.,
di
..
U.p. Karo Korwas PPNS
1. Rujukan:
c. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/PPNSLH// 20, tanggal
.;
d. Surat Panggilan Tersangka Nomor: S-../Panggil/PPNSLH/ /20,
tanggal ..
2. Bersama ini diminta bantuan Kepala untuk dapat melakukan pencegahan

dan penangkalan (cekal) sehubungan dengan perkara tindak pidana di bidang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup terhadap tersangka:
Nama : ..................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................
Jenis Kelamin : ..................
Kewarganegaraan : ..................
Agama : ..................
Pekerjaan : ..................
Alamat : ..................
Nomor Paspor : .................
Nomor SKLD : ; dikeluarkan di
tanggal ; berlaku sampai dengan
tanggal .... (untuk warganegara asing).
182
kasih.

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
183
PPNSLH: B.18
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SM-.../PO/PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Permintaan Pencarian Orang
Yth.,
di
..
1. Rujukan:
.;
d. Surat Panggilan Tersangka Nomor: S-../Panggil/PPNSLH/ /20,
tanggal ..
2. Bersama ini diminta bantuan Kepala untuk dapat melakukan pencarian

orang untuk diawasi/dimintai keterangan/ditangkap/diserahkan
sehubungan dengan perkara tindak pidana di bidang perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup terhadap tersangka:
Nama/Nama Panggilan/ Alias
Tempat/Tgl.Lahir : ..
Jenis Kelamin : .
Kewarganegaraan : .
Agama : .
Pekerjaan Terakhir/ : .
Sebelumnya
Alamat : .
NPWP : .
Nomor Paspor : .
Nomor SKLD : .
: dikeluarkan di
tanggal .; berlaku sampai
dengan tanggal (untuk
warganegara asing).
Ciri-ciri Khusus
: .
184
kasih.

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
185
PPNSLH: B.19
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SM-./PB/PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Permintaan Pencarian Barang
Yth.,
di
..
1. Rujukan:
.;
d. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP-../Sita/PPNSLH/ /20, tanggal
.
2. Bersama ini diminta bantuan Kepala untuk dapat melakukan pencarian

barang untuk diserahkan kepada PPNSLH sehubungan dengan perkara
Hidup sebagai berikut:
1. Nama barang : ..
2. Jumlah : ..
3. Tanda-tanda khusus : ..
4. Ciri-ciri (tipe, ukuran, dan lain- :
lain)
: ..
5. Warna
..
6. Keadaan barang/tahun
:
pembuatan
: ..
7. Taksiran harga
: ..
8. Merk dagang
: ..
9. Nomor seri/Nomor casing
: ..
10. Cara kehilangan
: ..
11. Lain-lain
..
186
kasih.

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
187
PPNSLH: B.20
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SB-./Prsnl/PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Permintaan Bantuan Personil
Yth.,
di
..
1. Rujukan:
c. Surat Perintah Tugas Nomor: SP-../Gas/PPNSLH//20, tanggal
.;
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/PPNSLH// 20, tanggal
.
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut, dengan ini disampaikan bahwa

Penyidik Pegawai Negeri Sipil Lingkungan Hidup akan melakukan
pengumpulan bahan dan keterangan/penyidikan)* terhadap
tersangka/saksi)*:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....
yang diduga keras berdasarkan laporan kejadian/bukti permulaan yang

cukup)* telah melakukan tindak pidana di bidang perlindungan dan
3. Untuk kepentingan pengumpulan bahan dan keterangan/penyidikan)*

tersebut, diminta kepada Kepala untuk dapat memberikan bantuan personil
untuk menangani/menyelesaikan tindak pidana dimaksud
188
4. Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
189
PPNSLH: B.21
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : S-.../Limpah/PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Pelimpahan Penyidikan a.n.
..
Yth.,
di
..
1. Rujukan:
b. Hasil gelar perkara .. tanggal ..
2. Dari hasil pemeriksaan terhadap saksi, ahli, dan tersangka, serta barang
bukti, ditemukan fakta bahwa tersangka atas nama .. telah
melakukan tindak pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup berupa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup dan juga Pasal .. Undang-Undang Nomor
.. Tahun .. tentang .. (sebutkan undang-undang lain yang
bukan menjadi kewenangan Penyidik PPNSLH).
3. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami serahkan proses

penyidikan dan menyerahkan tanggung jawab atas .. (..) orang
tersangka:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....

Pengelolaan Lingkungan Hidup, beserta barang bukti berupa:
--------- sebagaimana terlampir dalam daftar barang bukti --------

Jalan ..
190

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
191
PPNSLH: B.22
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : SB-../Hsl/PPNSLH//20
Sifat : Biasa
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Hasil/
Perkembangan Pengumpulan
Bahan Keterangan/
Penyidikan)*
Yth.,
di
.
1. Rujukan:
c. Surat Perintah Tugas Nomor: SP-../Gas/PPNSLH//20, tanggal
.;
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-../Dik/PPNSLH//20, tanggal
..
2. Dengan ini diberitahukan kepada Saudara hasil/perkembangan

pengumpulan bahan dan keterangan/penyidikan terhadap dugaan tindak
sebagaimana dimaksud dalam Pasal .. Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
sebagai berikut:
a. ..;
b. ..;
c. dan seterusnya.

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
192
PPNSLH: B.23
Kop Surat Instansi
Demi Keadilan
.. 20
Nomor : S-../PH/PPNSLH//20
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Penunjukkan Penasehat
Hukum
Yth.,
Ketua Lembaga Bantuan Hukum
di
.
1. Rujukan:
a. Pasal 56 KUHAP;
;
d. Surat Lurah/Kepala Desa Nomor: , tanggal
, Perihal: Keterangan tidak mampu atas nama ..
2. Sehubungan dengan hal tersebut, untuk kepentingan pemeriksaan dan

selama dalam pemeriksaan, dengan ini diminta bantuan Saudara/i untuk
menunjuk seorang penasehat hukum untuk mendampingi tersangka:
Nama : .....
Agama : .....
Pekerjaan : .....
Alamat : .....

3. Pemeriksaan terhadap tersangka akan dilakukan pada hari . tanggal

.......... di
193
4. Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerja sama Saudara/i diucapkan
terima kasih.

NIP. ..
Tembusan Yth.:
1. ..
2. ..
194
BUKU REGISTRASI
PPNSLH: B.24
1. Format Isi Buku Registrasi Laporan Kejadian
Laporan Kejadian Pelapor

Uraian Singkat Pasal yang
No. No. Laporan Tgl Nama/ L/P Tgl. Lahir/ Alamat Tersangka Keterangan
Kejadian Dilanggar
Kejadian Pekerjaan Umur
1 2a 2b 3a 3b 3c 3d 4 5 6 7
195
PPNSLH: B.25
2. Format Isi Buku Registrasi Berkas Perkara
Nama, Tgl. Lahir/Umur,

Tgl. Berkas No. dan Tgl Laporan Uraian Singkat Peristiwa dan Pasal yang Pekerjaan, Alamat
No. PPNSLH
Perkara Kejadian Dilanggar
Korban/Saksi Tersangka
1 2 3 4 5a 5b 6
196
PPNSLH: B.26
3. Format Isi Buku Registrasi Tindak Pidana di Bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Halaman 1
Tersangka
Tgl. Lokasi Uraian Singkat Kejadian dan Nama, Tempat/Tgl. Jenis
No Penahanan
Kejadian Kejadian Pasal yang Dilanggar Lahir, Agama, Kewarganegaraan Kelamin
Pekerjaan, Alamat (L/P)
|1 2 3 4 5a 5b 5c 6
Halaman 2
Berkas Perkara Putusan Hakim

Masuk
Tgl Nomor/Daftar Kurungan,
No. Putusan Denda, Jumlah Bebas dari Daftar Ket
No. Tgl Pengiriman ke Barang Bukti Tgl Jangka
(Vonis) (Rp) Segala Tuntutan Residivis
Kejaksaan Waktu
1 2 3 4 5a 5b 5c 5d 5e 6 7
197
PPNSLH: B.27
4. Format Isi Buku Registrasi Surat Perintah Tugas
Halaman 1
Surat Perintah Tugas Nama, Pangkat, NIP Penerima

No. Keperluan Lama Bertugas Ket.
Nomor Tanggal Tugas
1 2a 2b 3 4 5 6
198
PPNSLH: B.28
5. Format Isi Buku Registrasi Penyidikan
Halaman 1
Nomor dan Tanggal

Surat Ketetapan
No. Surat Perintah Surat Ketetapan
Surat Perintah Pencabutan Surat Perintah
Penghentian Penghentian Surat Pelimpahan Penyidikan
Penyidikan Penghentian Penyidikan Lanjutan
Penyidikan Penyidikan
Penyidikan
1 2a 2b 2c 2d 2e 2f
199
PPNSLH: B.29
6. Format Isi Buku Registrasi Pemberitahuan Dimulainya/Dihentikannya Penyidikan
Uraian Singkat Identitas Tersangka Dasar

Nomor
Tindak Pidana dan No. No. Tgl. Lahir, Penasehat Penyidikan/
No. Tgl. Laporan Ket.
Pasal yang SPDP SPPP Nama Jenis Alamat Hukum Dihentikannya
Kejadian
Dipersangkakan Kelamin Penyidikan
1 2 3 4 5 6 7a 7b 7c 8 9 10
200
PPNSLH: B.30
7. Format Isi Buku Registrasi Pemanggilan/Perintah Membawa
No. Surat Panggilan Nama, Tempat/Tgl. Lahir, Pekerjaan, Status Orang yang
Tgl. dan Jam Dipanggil/Dibawa Nama
No. Tgl Panggilan/Surat dan Alamat Orang yang Ket
Menghadap PPNSLH
Perintah Pembawa Dipanggil/Dibawa (Saksi/Tersangka)
1 2 3 4 5 6 7 8
201
PPNSLH: B.31
8. Format Isi Buku Registrasi Penangkapan/Pelepasan Tersangka
Petugas yang Nama, Tempat/Tgl. Lahir, Pejabat

No. Surat Perintah No. Surat Perintah
No. Tgl Melaksanakan Pekerjaan, dan Alamat Orang yang Pemberi Ket
Penangkapan Pelepasan
Perintah Ditangkap/Dilepaskan Perintah
1 2 3 4 5 6 7 8
202
PPNSLH: B.32
9. Format Isi Buku Registrasi Penahanan
Halaman 1
PERPANJANGAN PENAHANAN
Tgl. Lahir, Uraian Singkat Tindak No. dan Tgl Surat No. dan Tgl Surat
No.
No. Nama Jenis Alamat Pidana dan Pasal yang Perintah Permintaan No. dan Tgl Surat Perintah
LK
Kelamin Dipersangkakan Penahanan Perpanjangan Perpanjangan Penahanan
Penahanan
1 2a 2b 2c 3 4 5 6 7
Halaman 2
PERPANJANGAN PENAHANAN
PEMBANTARAN PENAHANAN PENANGGUHAN PENAHANAN
LANJUTAN No. dan Tgl
No. dan Tgl
No. dan Tgl No. dan Tgl Surat
No. dan Tgl No. dan Tgl Surat No. dan Tgl No. dan Tgl
Surat Surat Perintah No. dan Tgl Surat Perintah
Surat Surat Perintah Surat Surat
Permintaan Perintah Pengalihan Pengeluaran Tahanan
Perintah Pencabutan Penahanan Perintah Pencabutan
Perpanjangan Perpanjangan Jenis
Pembantaran Pembantaran Lanjutan Penangguhan Penangguhan
Penahanan Penahanan Penahanan
Penahanan Penahanan Penahanan Penahanan
Lanjutan Lanjutan
8a 8b 9a 9b 10 11a 11b 12 13
203
PPNSLH: B.33
10. Format Isi Buku Registrasi Penggeledahan
No. dan Tgl Surat No. dan Tgl Surat

No. No. dan Tgl No. dan Tgl Surat Nama dan
Permintaan Laporan Petugas
No. Laporan Surat Perintah Ketetapan Izin Tempat/Alamat Ket
Izin/Izin Khusus Persetujuan Pelaksana
Kejadian Penggeledahan Penggeledahan yang Digeledah
Penggeledahan Penggeledahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
204
PPNSLH: B.34
11. Format Isi Buku Registrasi Penyitaan
Halaman 1
No. dan Tgl Surat No. dan Tgl No. dan Tgl No. dan Tgl Tanda
No.
Permintaan Surat Surat Laporan Surat Petugas Terima Nama dan Tempat/Alamat
No. Laporan
Izin/Izin Khusus Perintah Persetujuan Ketetapan Izin Pelaksana Benda Penyitaan
Kejadian
Penyitaan Penyitaan Penyitaan Penyitaan Sitaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Halaman 2
Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti No. dan Tgl Re-Ekspor

No. dan Tgl Surat No. dan Tgl No. dan Tgl Surat Perintah No. dan Tgl Surat No. dan Tgl
Perintah No. dan Tgl Ket
Permintaan Izin Surat Ketetapan Surat Ketetapan Permintaan Surat
Pengembalian Surat Perintah
Perampasan/ Perampasan/ Perampasan/ Penetapan Re- Ketetapan Re-
Benda Sitaan Re-Ekspor
Pemusnahan Pemusnahan Pemusnahan Ekspor Ekspor
10a 10b 10c 11 12a 12b 12c 13
205
PPNSLH: B.35
12. Format Isi Buku Registrasi Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti
Jenis dan Jumlah

No. dan Tgl Surat Jumlah Hasil
No. No. dan Tgl Surat No. dan Tgl Surat No. dan Tgl Benda
Permintaan Pelelangan
No. Laporan Permintaan Izin Ketetapan Surat Perintah Sitaan/Barang Ket
Bantuan
Kejadian Penyitaan/Pelelangan Penyitaan/Pelelangan Pelelangan Bukti yang (Rupiah)
Pelelangan
Dilelang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
206
PPNSLH: B.36
13. Format Isi Buku Registrasi Pencarian Orang/Barang
No. Laporan Ciri/Identitas

No. Uraian Singkat Kejadian dan Pasal yang Dilanggar Ket
Kejadian Orang yang Dicari Barang yang Dicari
1 2 3 4a 4b 5
207
PPNSLH: B.37
14. Format Isi Buku Registrasi Permintaan Bantuan Ahli/Personil
No. dan Tgl. Surat Identitas Ahli

No. Uraian Singkat Tgl.
Permintaan
No. Laporan Kejadian dan Pasal Bidang Pmeriksaan Ket
Bantuan/Penunjukkan Nama Instansi
Kejadian yang Dilanggar Keahlian Ahli
Ahli/Personil
1 2 3 4 5 6 7 8 9
208
PPNSLH: B.38
15. Format Isi Buku Registrasi Permintaan Bantuan Pemeriksaan Laboratorium, Identifikasi, dan Forensik
No. No. dan Tgl Surat Permintaan Bantuan Pemeriksaan Nama

Uraian Singkat Kejadian dan Pasal
No. Laporan Laboratorium, Ket
yang Dilanggar Laboratorium Forensik Identifikasi
Kejadian Alamat
1 2 3 4a 4b 4c 5 6
209
PPNSLH: B.39
16. Format Isi Buku Registrasi Permintaan Bantuan Visum et Repertum
No. No. dan Tgl Surat Obyek Visum et Repertum

Nama, Tempat/Tgl. Lahir,
No. Laporan Permintaan Bantuan Uraian Singkat Kejadian
Pekerjaan, Alamat Korban (Luka/Jenazah) Ket
Kejadian Visum et Repertum
1 2 3 4 5 6 7
210
PPNSLH: B.40
17. Format Isi Buku Registrasi Permintaan Bantuan Pencekalan
Identitas Orang yang Dicekal

No. No. dan Tgl Surat
No. Laporan Permintaan Bantuan Nomor Surat
Tempat/Tgl . Lahir, Keterangan Lapor Diri Ket.
Kejadian Pencekalan Nama Kewarganegaraan
Jenis Kelamin
(untuk WNA)
1 2 3 4a 4b 4c 4d 5
211
PPNSLH: B.41
18. Format Isi Buku Registrasi Ekspedisi Berkas Perkara, Tersangka, dan Barang Bukti
Tgl., Nama,
Uraian Identitas Tersangka Tgl. Pengiriman Tanda Tangan
Tgl. dan No. Singkat No. dan Tgl
(Nama, Tempat/Tgl. dan Cap
No. Laporan Kejadian dan Berkas
Lahir, Pekerjaan, Dinas/Instansi Ket
Kejadian Pasal yang Perkara Berkas Barang
Alamat) Tersangka yang Menerima
DIlanggar Perkara Bukti Penyerahan
1 2 3 4 5 6a 6b 6c 7 8
212
PPNSLH: B.42
19. Format Isi Buku Registrasi Pelimpahan/Penerimaan Berkas Perkara
No. dan Pelimpahan Berkas Perkara Penerimaan Berkas Perkara

Tgl. Uraian
Tgl
Berkas Singkat Nama Nama
Pelimpahan/
Perkara, Kejadian Penyidik Penyidik
No. Penerimaan Tersangka Nama dan Tanda Nama dan Tanda
No . dan dan Pasal dan dan Ket
Berkas Tangan Petugas yang Tangan Petugas yang
Tgl. Surat yang Intansi Intansi
Perkara Menerima Berkas Menyerahkan Berkas
Penyitaan Dilanggar Asal yang Asal yang
dari PPNS Perkara Perkara
Menangani Menangani
Perkara Perkara
1 2 3 4 5 6a 6b 7a 7b 8
213
PPNSLH: B.43
20. Format Isi Buku Registrasi Barang Bukti
Penerimaan Penitipan/Penyimpanan Pengiriman

No. dan
Jenis dan Tgl
No. Tgl. Tanda Nama Dasar Petugas Petugas
Jumlah Nama Penerimaan Petugas Tujuan Pemilik Ket
Terima Pemilik Penitipan/ yang Tgl yang
Barang Tersangka Barang Penerima Pengiriman Barang
Barang Barang Penyimpanan Menitipkan Mengirim
Bukti Bukti
Bukti
1 2a 2b 2c 2d 3a 3b 3d 3e 4a 4b 4c 4d 5
214
PPNSLH: B.44
21. Format Isi Buku Registrasi Barang Temuan
Diserahkan Kembali
Jenis dan Nama Petugas kepada Siapa
No. dan Tgl Tgl./Jam/Tempat
Jumlah Diserahkan yang Menerima Tempat berdasarkan Berita Acara
No. Laporan Ditemukannya Ket
Barang kepada Penyerahan Penyimpanan Penyerahan Kembali
Kejadian Barang
Temuan Barang Temuan Barang Temuan/barang
Bukti Tgl.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
215
PPNSLH: B.45
22. Format Isi Buku Registrasi Permintaan Izin Pemeriksaan
No. dan Tgl. No. dan Tgl Surat

Identitas Tersangka (Nama, Tempat/Tgl. Lahir, Pekerjaan,
No. Laporan Permintaan Izin Uraian Singkat Kejadian dan Pasal yang Dilanggar
Alamat)
Kejadian Pemeriksaan
1 2 3 4 5
216
PPNSLH: B.46
23. Format Isi Buku Registrasi Pemberitahuan Hasil/Perkembangan Pulbaket/Penyidikan
No. dan Tgl. Identitas Korban No. dan Tgl

Uraian Singkat Kejadian dan Pasal yang
No. Laporan (Nama, Tempat/tgl. Lahir, Jenis Surat Ket.
Dilanggar
Kejadian Kelamin, Pekerjaan, Alamat) Pemberitahuan
1 2 3 4 5 6
217
PPNSLH: B.47
24. Format Isi Buku Registrasi Pemberitahuan kepada Keluarga Tersangka
No. dan Tgl. Identitas Tersangka Surat Pemberitahuan

Uraian Singkat Kejadian dan
No. Laporan (Nama, Tempat/tgl. Lahir, Jenis Ket.
Pasal yang Dilanggar
Kejadian Kelamin, Pekerjaan, Alamat)
No. dan Tgl Surat Isi
1 2 3 4 5a 5b 6
MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP

REPUBLIK INDONESIA
ttd
BALTHASAR KAMBUAYA
Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Hukum dan Humas,
Inar Ichsana Ishak
218

255 Permenlh No 11 TH 2012 TTG Pedoman Penyidikan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

255 Permenlh No 11 TH 2012 TTG Pedoman Penyidikan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 63 ayat (1) huruf aa

b. bahwa untuk melaksanakan penyidikan tindak pidana

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang

3. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang

4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010 Tentang

6. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2012 NOMOR 789

Salinan sesuai dengan aslinya

Inar Ichsana Ishak

A. Diketahuinya tindak pidana

2. Laporan yang diajukan secara lisan maupun tertulis dicatat oleh

B. Pengumpulan Bahan dan Keterangan

a. Melakukan koordinasi dengan ahli, petugas laboratorium, dan

c. Pembuatan Sketsa TKP

d. Pengumpulan Barang Bukti

f. Pembuatan Berita Acara

g. Pembuatan dan Penyampaian Laporan Pulbaket

1. Setiap orang KTP Ketua

3. Tanpa izin Keputusan izin Pejabat yg

Jumlah ........ Barang Bukti ..... Saksi

b. Penentuan sasaran penyidikan, yang meliputi:

c. Cara bertindak, yang meliputi:

d. Penentuan target waktu yang akan digunakan untuk

2. Pembentukan Tim Penyidikan

1) Penanganan kasus mudah dapat dilaksanakan oleh 2

3. Pembentukan tim supervisi atau asistensi untuk mengawasi dan

4. Penyediaan dukungan kepada tim penyidikan berupa:

b. Pemanggilan Saksi dan/atau Tersangka

f. Pengalihan jenis penahanan

5) Dalam hal diperlukan pemeriksaan laboratorium

j. Pencegahan atau Penangkalan

l. Penyerahan Berkas Perkara

D. Pengawasan dan Pengendalian Penyidikan

III. ADMINISTRASI PENYIDIKAN

PPNSLH wajib melaksanakan administrasi penyidikan sebagai salah satu

b. Daftar isi berkas perkara (PPNSLH: A.2)

d. Laporan Kejadian (PPNSLH: A.4)

e. Surat Perintah Penyidikan (PPNSLH: A.5)

f. Surat pemberitahuan dimulainya penyidikan (PPNSLH: A. 6)

2) Surat pemberitahuan dimulainya penyidikan dicatat

g. Surat Perintah Penghentian Penyidikan (PPNSLH: A.7)

h. Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan (PPNSLH: A.8)

j. Surat Ketetapan Pencabutan Penghentian Penyidikan

k. Surat Perintah Penyidikan Lanjutan (PPNSLH: A.11).

l. Surat Panggilan (PPNSLH: A.12)

o. Surat Kuasa Penasehat Hukum (PPNSLH: A.15)

p. Surat Perintah Penangkapan (PPNSLH: A.16)

q. Surat Perintah Pelepasan Tersangka (PPNSLH: A.17)

r. Surat Perintah Penahanan (PPNSLH: A.18)

s. Surat Perintah Penangguhan Penahanan (PPNSLH: A.19)

t. Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan

u. Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan kepada

v. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan (PPNSLH: A.22)

w. Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan Lanjutan

x. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Lanjutan (PPNSLH: