PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INSTALASI RAWAT INAP

RUANG EDELWEIS

A. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan
rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga
dari aspek keselamatan pelanggan dan aspek pemberian pelayanannya.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan
terhadap pelanggan, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan
pelanggan dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S,
1989).
B. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan
dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.
Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik
di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu dan keselamatan Pelanggan di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah
sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai
kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak
 dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur
kinerja rumah sakit secara nyata sesuai standar yang ditetapkan.
C. TUJUAN
a. UMUM
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien bangsal Edelweis
b. KHUSUS
1. Memastikan bahwa pelayanan di bangasal Edelweis diberikan
sesuai dengan standar pelayanan.
2. Menjamin pemberian pelayanan di bangsal Edelweis sesuai
dengan standar pelayanan, keselamatan pasien dan
dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan
pelanggan.
3. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan
kesehatan di bangsal Edelweis
4. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RSUD Wates melalui
indikator mutu pelayanan unit kerja rumah sakit

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Pencatatan dan pelaporan
1. Indikator mutu unit kerja (SPM RSUD Wates)

1 Pemberi Pelayanan di Rawat Inap a. Dr. Spesialis,

Dokter Residen
b. Peraawat minimal
pendidikan D3
2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100%
3 Ketersediaan Pelayanan rawat inap a. Anak
b. Penyakit dalam
c. Kebidanan
d. Bedah
e. Syaraf
f. Mata
g. THT
h. Gigi dan Mulut
4 Jam Visite dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00
 setiap hari kerja
5 Keadian infeksi pasca operasi <_ 1,5 %
6 Keajadian infeksi nosokomial <_ 1,5 %
7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang
berakibat kecacatan / kematian 100%
8 Kematian pasien > 48 jam <_ 0,24 % ( <_24 % )
9 Kejadian pulang paksa <_ 5 %
10 Kepuasan Pelanggan >_ 70 %
11 Pasien Rawat Inap Tuberculosis yang
di tangani dengan strategi DOTS 100%
12 Ketersediaan Pelayanan rawat inap di belum diterapkan
rumah sakit yang memberikan pelayanan
jiwa
13 Tiadak adanya kejadiankematian pasien belum diterapkan
gangguan jiwa karena bunuh diri
14 Kejadian re-admision pasien gangguan jiwa belum diterapkan
dalam waktu < 1 bulan
15 Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa belum diterapkan
2.

3. Indikator Mutu Utama

1. Indikator area klinis (IAK)
a) IAK 1 (assesmen awal medis diisi 24 jam pertama pasien
rawat inap)
b) IAK 4 (angka infeksi luka operasi)
c) IAK 6 ( tidak adanya kesalahan pemberian obat)
d) IAK 8 ( angka reaksi tranfusi darah )
e) IAK 10 (angka kejadian phlebitis)
2. Indikator Area Manajemen (IAM)
a) IAM 2 (Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien)
b) IAM 3 (FMEA dilakukan setiap tahun)
c) IAM 7 ( laporan 10 besar penyakit)
d) IAM 9 (edukasi Hand Hygiene)
3. Indikator Keselamatan Pasien (IKP)
Hasti a) IKP 1 (Ketepatan pemasangan identitas gelang pasien)
b) IKP 2 (Ketepatan melakukan CABAK saat menerima instruksi
verbal melalui telpon)
 c) IKP 3 ( penyimpanan obat high alert)
d) IKP 5 ( angka kepatuhan cuci tangan)
e) IKP 6 ( angka kepatuhan pengkajian resiko jatuh)
4. Indikator International Library
a) ILM 1 ( pemberian aspilet pada pasien AMI )
b) ILM 2 ( pasien stroke mendapatkan edukasi selama
perawatan)
c) ILM 3 ( BBL mendapatkan asi eklusif)
d) ILM 4 ( angka kejadian decubitus)
e) ILM 5 ( semua pasien pneumonia dan keluarga diberi edukasi
berhenti merokok)
b. Peningkatan SDM
1. Program diklat perawat
2. RDK
c. Pemeliharaan fasilitas dan ruangan
1. Pemeliharaan kebersihan ruangan
2. Penataan ruangan
3. Infentarisasi dan pemeliharaan alat
d. Pemantauan Implementasi PPK dan CP
Nurul & Area focus implementasi PPK CP yaitu Stroke Non Hemoragic,
Endah Pneumonia komunitas dan Hernia Inguinalis Lateralis

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Pencatatan dan pelaporan indikator
1. Indikator mutu unit kerja (SPM RSUD Wates)
a) Melakukan pencatatan dan pemantauan terhadap semua
indikator yang berjumlah 11
b) Pencatatan dilakukan oleh setiap petugas di dalam buku bantu
c) Pencatatan dilakukan setiap hari, dilakukan rekapitulasi pada
akhir bulan oleh PJ indikator kinerja bangsal Edelweis
d) Data di analisis di ruangan oleh ..
e) Laporan dikumpulkan ke seksi mutu dan pengembangan rumah
sakit
 2. Indikator Mutu Utama
a) Sosialisasi indikator mutu utama RSUD Wates dan indikator
mutu yang ada di bangsal Edelweis
b) Pencatatan indikator bangsal Edelweis bisa dilakukan oleh
setiap petugas di dalam buku bantu.
c) Indikator mutu tersebut dicatat setiap harinya, kemudian
direkapitulasi oleh PJ Indikator Mutu pada akhir bulan.
d) Kepala ruang melakukan validasi sebelum indikaor mutu
dilakukan analisa bulanan dan kemudian dikumpulkan ke seksi
Mutu dan pengembangan Rumah sakit
e) Melakukan analisa setiap 3 bulan sekali dengan PDCA untuk
menetapkan strategi perbaikan
b. Peningkatan SDM
1. Melakukan perencanaan program diklat perawat satu tahun ke
depan sesuai dengan kebutuhan ruangan
2. Melakukan refleksi diskusi kasus setiap satu sampai tiga bulan
sekali terhadap kasus yang dianggap menarik
c. Pemeliharaan fasilitas dan ruangan
1. Melakukan Pemeliharaan kebersihan ruangan
2. Dilakukan oleh CS didukung, dan dipantau setiap hari oleh PJ
Kebersihan Bangsal
3. Penataan ruangan sesuai standar keselamatan pasien
4. Infentarisasi dan pemeliharaan alat-alat ruangan oleh PJ Inventaris
dan Pemeliharaan Alat.

d. Pemantauan implementasi PPK CP

1. Sosialisasi pelaksaan PPK CP
2. Penyediaan format CP
3. Menghubungi case manajer bila ada pasien dengan diagnose yang
sudah ditetapkan sebagai area CP
4. Melakukan rekapiltulasi CP tiap bulan oleh PJ PPK-CP

F. SASARAN
a. Indikator Mutu unit kerja (SPM RSUD Wates)
 1. Pemberian pelayanan di rawat inap oleh dr spesialis 100%,
perawat minimal D III 100%
2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100%
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap 100%
4. Jam visit dokter spesialis (8.00 sd 14.00 setiap hari kerja) 100%
5. Kejadian infeksi paska operasi 1,5%
6. Kejadian infeksi nosokomial 1,5%
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecatatan/kematian 100%
8. Kematian pasien > 48 jam (0.24%(24 ))
9. Kejadian pulang paksa (5 %)
10. Kepuasan pelanggan (70%)
11. Pasien rawat ianp tuberculosis yang ditangani dengan strategi
DOTS 100%
b. Indikator Mutu Area Klinis
1. IAK 1 (assesmen awal medis diisi 24 jam pertama pasien rawat
inap) 100%
2. IAK 4 (angka infeksi luka operasi) 1,5%
3. IAK 6 ( tidak adanya kesalahan pemberian obat) 0%
4. IAK 8 ( angka reaksi tranfusi darah )0,01 %
5. IAK 10 (angka kejadian phlebitis) <5%

c. Indikator Area Manajemen

1. IAM 2 (Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasein)100%
2. IAM 3 (FMEA dilakukan setiap tahun)
3. IAM 7 ( laporan 10 besar penyakit)
4. IAM 9 (Edukasi Hand Hygiene) 100%
d. Indikator Keselamatan Pasien
1. IKP 1 (Ketepatan pemasangan identitas gelang pasien) 100%
2. IKP 2 (Ketepatan melakukan CABAK saat menerima instruksi
verbal melalui telpon) 100%
3. IKP 3 ( penyimpanan obat high alert)100%
4. IKP 5 ( angka kepatuhan cuci tangan)100%
5. IKP 6 ( Angka kepatuhan pengkajian resiko jatuh)100%
 e. Indikator International Library
1. ILM 1 ( pemberian aspilet pada pasien AMI )100%
2. ILM 2 ( pasien stroke mendapatkan edukasi selama
perawatan)100%
3. ILM 3 ( BBL mendapatkan asi eklusif) 100%
4. ILM 4 ( angka kejadian decubitus) <2%
5. ILM 5 ( semua pasien pneumonia dan keluarga diberi edukasi
berhenti merokok) 100%
f. Peningkatan SDM
Seluruh staf mengikuti pelatihan kompetensi dasar (100%)
g. Pemeliharaan fasilitas dan ruangan
Ruangan dan alat selalu dalam keadaan siap pakai, alat terkalibrasi
sesuai standar jadwal
h. Pemantauan PPK CP
Semua pasien dengan diagnose sesuai focus area dilakukan
pemantauan pelaksanaan PPK CP

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Indikator SPM
Bulan
No Kegiatan ket
9 10 11 12
1 Melakukan pencatatan dan
pemantauan terhadap semua
indikator yang berjumlah 11
2
Rekapitulasi data
3 Pengumpulan data ke seksie
mutu
2. Indikator mutu utama
Bulan
No Kegiatan ket
9 10 11 12
1 Sosialisasi indikator mutu utama
RSUD Wates dan indikator mutu
yang ada di bangsal Edelweis
2 Pencatatan indikator mutu oleh
petugas
3
Rekapitulasi data
4
Validasi data
5 Analisa menyeluruh dengan
PDCA
3. Peningkatan SDM
Bulan
No Kegiatan ket
9 10 11 12
1 Melakukan perencanaan
program diklat perawat satu
tahun kedepan sesuai dengan
kebutuhan ruangan
2 Melakukan refleksi diskusi kasus
setiap satu sampai tiga bulan
sekali terhadap kasus yang
dianggap menarik

4. Pemeliharaan fasilitas dan ruangan

Bulan
No Kegiatan ket
9 10 11 12
1 Melakukan Pemeliharaan
kebersihan ruangan

2 Penataan ruangan sesuai

standar keselamatan pasien
Infentarisasi dan pemeliharaan
alat-alat ruangan

5. Pemantauan PPK CP
Bulan
No Kegiatan ket
9 10 11 12
1 Sosialisasi pelaksaan PPK CP

2
Pelaksanaan askep sesuai CP
H. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan dilakukan setiap hari dan seterusnya

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya dilakukan setiap bulan

pada saat rapat koordinasi bangsal oleh penanggung jawab kegiatan

I. PENUTUP
Data kegiatan program yang terkumpul dilakukan pencatatan dan analisa oleh

tim mutu bangsal edelweis bersama kepala ruang kemudian dilaporkan

kepada seksie mutu dan pengembangan rumah sakit.

Wates, Agustus 2015

Kepala ruang Edelweis

Nur Wahid, AMK

NIP.19780113 200012 1 001