PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
Kode Pos 29213

Kepada :
Yth. dr.Spesialis Anak
RSUD PURI HUSADA
Di-
Tembilahan

Ditemukan kasus anak gizi buruk dengan penyerta TB di Wilayah tembilahan Hulu Atas
Nama :

Nama : Herman Junika Putra

Umur : 9 Bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat Jl.A.Yani Gg.Kasturi Tembilahan Hulu

Berat Badan : 4 kg
Tinggi Badan : 63,5 cm

Hasil Scoring TB : 6

Riwayat orang tua kandung Meninggal dengan batuk lama Mohon penata laksanaan lebih
lanjut.

Atas kerja samanya di ucapkan terima kasih

Dikeluarkan di : Tembilahan
Pada Tanggal : 21 Maret 2017

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

dr. HAYATUL AKHYAR

NIP.19781126 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JL. SEDERHANA NOMOR 62 TEMBILAHAN HULU
Email : pkmhulu@gmail.com kode pos 29213

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA CHJI

NOMOR: 141 / IX / 2017 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :
Nama : CETANG BINTI MUSA
Tempat/ Tanggal Lahir : Sulawesi Selatan , 31-12-1959
Jenis kelamin : Pekerjaan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Sederhana RT 003/RW 006 Kec. Tembilahan Hulu

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

Baik kesehatannya
Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatan.

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Pertama CHJI ini dibuat dengan sebenarnya,
mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan dan dipergunakan sebagai Persyaratan
Untuk Menyetor BPIH.

Dikeluarkan di : : Tembilahan
Pada Tanggal : 29-09-2017

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 38 KG dr. HAYATUL AKHYAR

TB : 149 CM NIP. 19781126 201001 2 004
Gol. Darah : B
TD : 200/100 mmHG
DIAGNOSA : I10, K29
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JL. SEDERHANA NOMOR 62 TEMBILAHAN HULU
Email : pkmhulu@gmail.com kode pos 29213

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA CHJI

NOMOR: 111 / VIII / 2017 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :
Nama : TIMANG BINTI DG.MADIWU
Tempat/ Tanggal Lahir : Bone,31-12-1965
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.Gerilya Gg.Beringin RT 003/RW 017 Kel.Tembilahan
Hulu Kec. Tembilahan Hulu

Telah diperiksa dengan teliti atas permintan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

Baik kesehatannya
Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatan.

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Pertama CHJI ini dibuat dengan sebenarnya,
mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan dan dipergunakan sebagai Persyaratan
Untuk Menyetor BPIH.

Dikeluarkan di : : Tembilahan
Pada Tanggal : 21-08-2017

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 46 KG
TB : 146 CM
Gol. Darah : AB dr. Melati Citra Pertiwi
TD : 160/90 mmH
DIAGNOSA : I10
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JL. SEDERHANA NOMOR 62 TEMBILAHAN HULU
Email : pkmhulu@gmail.com kode pos 29213

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN UMROH

NOMOR: 161 / IV / 2017 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :
Nama : ZARIAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Tembilahan,31-12-1947
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lr.Bayan RT/RW: 003/005 Kel.Tembilahan Kota
Kec.Tembilahan

Telah diperiksa dengan teliti atas permintan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

Baik kesehatannya
Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatan.

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Umroh ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat
sumpah diwaktu menerima jabatan dan dipergunakan sebagai Persyaratan Untuk Umroh.

Dikeluarkan di : : Tembilahan
Pada Tanggal : 28-04-2017

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 74 KG
TB : 158 CM
Gol. Darah : O dr. HAYATUL AKHYAR
TD : 120/80 mmH NIP. 19781126 201001 2 004
DIAGNOSA : ZOO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JL. SEDERHANA NOMOR 62 TEMBILAHAN HULU
Email : pkmhulu@gmail.com kode pos 29213

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN UMROH

NOMOR: / IV / 2017 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :
Nama : SAMPURNAH BINTI HASAN TUKACIL
Tempat/ Tanggal Lahir : Tembilahan, 13-06-1967
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Telaga Biru RT/RW: 004/016, Kel.Tembilahan Hulu
Kec.Tembilahan Hulu

Telah diperiksa dengan teliti atas permintan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

Baik kesehatannya
Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatan.

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Umroh ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat
sumpah diwaktu menerima jabatan dan dipergunakan sebagai Persyaratan Untuk Umroh.

Dikeluarkan di : : Tembilahan
Pada Tanggal : 10-04-2017

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 51 KG
TB : 152 CM dr. HAYATUL AKHYAR
Gol. Darah : O NIP. 19781126 201001 2 004
TD : 160/100 mmH
DIAGNOSA : I.10
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JL. SEDERHANA NOMOR 62 TEMBILAHAN HULU
 Email : pkmhulu@gmail.com kode pos 29213

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA CHJI

NOMOR: 255 / X / 2016 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :
Nama : ROHANA BINTI SULAIMAN
Tempat/ Tanggal Lahir : Teluk Pinang, 01-01-1968
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl.Marzuki RT/RW: 005/001, Kel.Teluk Gabung
Kec.Gaung

Telah diperiksa dengan teliti atas permintan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

Baik kesehatannya
Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatan.

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Pertama CHJI ini dibuat dengan sebenarnya,
mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan dan dipergunakan sebagai Persyaratan
Untuk Menyetor BPIH.

Dikeluarkan di : : Tembilahan
Pada Tanggal : 10-10-2016

` DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 52 KG
TB : 154 CM dr. HAYATUL AKHYAR
Gol. Darah : A NIP.19781126 201001 2 004
TD : 110/70 mmH
DIAGNOSA : E.78.0

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDERHANA NO.62 TEPLEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
 Kode Pos 29213

SURAT KEPTERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA CHJI

NOMOR: 17 / I / 2015 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :
Nama : NURAIDAH BINTI
Tempat/ Tanggal Lahir : Sulawesi Selatan, 31-12-1967
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Madrasah, RT/RW: 003/008 Kel. Tembilahan Hulu,
Kec. Tembilahan Hulu, Kab. Indragiri Hilir

Telah diperiksa dengan teliti atas permintan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

Baik kesehatannya
Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatan.

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Pertama CHJI ini dibuat dengan sebenarnya,
mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan dan dipergunakan sebagai Persyaratan
Untuk Menyetor BPIH.

Dikeluarkan di : : Tembilahan
Pada Tanggal : 22-01-2015

` DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 49 KG
TB : 144 CM dr. HAYATUL AKHYAR
Gol. Darah : O NIP.19781126 201001 2 004
TD : 120/80 mmH
DIAGNOSA : ZOO

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
Kode Pos 29213

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA CHJI

 NOMOR : / IV/ 2014/ 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :
Nama : Suhardi
Tempat/ Tgl. Lahir : Kolon Progo, 28 -07-1966
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : BTN TPI KM 06 RT/RW: 005/002 Kel. Perawang Barat Kec.
: Tualang
Atas Permintaan Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

TIDAK SEHAT/ KURANG SEHAT/ SEHAT

Untuk : Persyaratan penyegoran Tenaga Teknis Perencanaan Hutan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

Baik kesehatannya
Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatan.
Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Pertama CHJI ini dibuat dengan sebenarnya,
mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan dan dipergunakan sebagai Persyaratan
Untuk Menyetor BPIH.
Dikeluarkan di : : Tembilahan
Pada Tanggal : 28 April 2014

` DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 47 KG
TB : 145 CM dr. HAYATUL AKHYAR
Gol. Darah : A NIP.19781126 201001 2 004
TD : 110/70 mmH
DIAGNOSA : ZOO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
Kode Pos 29213

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: / IV/ 2017 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :
 Nama : Muhammad Daffa Alfarizi
Tempat/ Tgl. Lahir : Tembilahan, 23 Okt 2004
Jenis kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perumnas parit 3 gg serai blok B 30
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

TIDAK SEHAT/ KURANG SEHAT/ SEHAT

Untuk : Persyaratan masuk Sekolah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Tembilahan
Pada Tanggal : 13-04-2017

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 48 KG
TB : 142 CM dr. HAYATUL AKHYAR
Gol. Darah : O NIP.19781126 201001 2 004
TD : -

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
Kode Pos 29213

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: / X/ 2015 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :
 Nama : YULIANA
Tempat/ Tgl. Lahir : Harapan Tani, 10 - 09 - 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum ada
Alamat : Harapan Tani RT 003 RW 002 Desa Harapan Tani
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

TIDAK SEHAT/ KURANG SEHAT/ SEHAT

Untuk : Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Tembilahan
Pada Tanggal : 26-10-2015

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 49 KG
TB : 148 CM dr. HAYATUL AKHYAR
Gol. Darah : O NIP.19781126 201001 2 004
TD : 110/70 mmHG
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
Kode Pos 29213

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: / X/ 2015 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :
 Nama : GILMAN ILHAFA ARISMA
Tempat/ Tgl. Lahir : Teluk Kuantan, 08 Juni 1997
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Ex. Pelajar
Alamat : Jl. Perumnas Parit III RT 002 RT 001 Tembilahan Barat
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

TIDAK SEHAT/ KURANG SEHAT/ SEHAT

Untuk : Persyaratan Tes AKPOL

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Tembilahan
Pada Tanggal : 05-02-2016

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 68 KG
TB : 173 CM dr. HAYATUL AKHYAR
Gol. Darah : O NIP.19781126 201001 2 004
TD : 110/70 mmHG

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
Kode Pos 29213

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: / VII/ 2015 / 812
Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di
Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :

Nama : WIDYA RAHAYU

Tempat/ Tgl. Lahir : Tembilahan, 04 Januari 2003
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Gerilya RT/RW:03/16 Kel.Tembilahan Hulu Kec. Tembilahan
Hulu
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

TIDAK SEHAT/ KURANG SEHAT/ SEHAT

Untuk : Persyaratan Melanjutkan Pendidikan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Tembilahan
Pada Tanggal : 01-07-2015

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 38 KG
TB : 148 CM dr. HAYATUL AKHYAR
Gol. Darah : O NIP.19781126 201001 2 004
TD : 100/70 mmHG

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
 JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
Kode Pos 29213

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: / VI / 2014 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :

Nama : Suhardi
Tempat/ Tgl. Lahir : Kolon Progo, 28 -07-1966
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : BTN TPI KM 06 RT/RW: 005/002 Kel. Perawang Barat Kec.
: Tualang
Atas Permintaan Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

TIDAK SEHAT/ KURANG SEHAT/ SEHAT

Untuk : Persyaratan penyegoran Tenaga Teknis Perencanaan Hutan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Tembilahan
Pada Tanggal : 16-06-2014

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
Kode Pos 29213

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: 460 / X / 2015 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :
Nama : ROSDIAWATI
Tempat/ Tgl. Lahir : Benteng reteh, 22 Maret 1969
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Mardeka RT 013 RW 006 Desa Pulau Palas
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

TIDAK SEHAT/ KURANG SEHAT/ SEHAT

Untuk : Persyaratan PLPG

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Tembilahan
Pada Tanggal : 16-10-2015

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 57 KG dr. HAYATUL AKHYAR

TB : 155 CM NIP.19781126 201001 2 004
Gol. Darah : B
TD : 110/70 mmHG

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
Kode Pos 29213
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR: /V/ 2015 / 812

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ERIZKA KARMALA SARI

Umur :
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pelajar Tembilahan Hulu

Telah diperiksa dan dinyatakan sumbuh dari penyakit TB Paru

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Tembilahan Hulu

Pada Tanggal : 25-05-2014

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 42 KG dr. HAYATUL AKHYAR

TB : 165 CM NIP.19781126 201001 2 004
Gol. Darah : -
TD : 110/80 mmHG

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
Kode Pos 29213
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR: / III / 2015 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :

Nama : ERIZKA KARMALA SARI

Tempat/ Tgl. Lahir : Tg. Pinang, 27 Maret 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ex. Pelajar
Alamat : Jl. H. Hasan RT/RW 001/005 Tembilahan Kota
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

TIDAK SEHAT/ KURANG SEHAT/ SEHAT

Untuk : Persyaratan Kursus Perbengkelan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Tembilahan Hulu

Pada Tanggal : 20-03- 2015

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

dr. HAYATUL AKHYAR

NIP.19781126 201001 2 004
BB : 46 KG
TB : 168 CM
Gol. Darah : B
TD : 110/70 mmHG

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
 Kode Pos 29213

SURAT KETERANGAN
NOMOR: / IV/ 2014 / 812

Laboratorium pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :

Nama : Ratna Wati

Tempat/ Tgl. Lahir : , 25-05-1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Sialang Panjang

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

BTA POSITIF/KUSTA

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Tembilahan
Pada Tanggal : 11 April 2014

DiKETAHUI OLEH : Yang Memeriksa

KEPALA UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

Hj.SRI SUGIARTUTI Hj.RATNA JUWITA

NIP.19640621 198412 2 001 NIP.198209 200701 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
Kode Pos 29213

SURAT KETERANGAN DOKTER

 NOMOR: / IX / 2013 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :

Nama : SUFIATI
Tempat/ Tgl. Lahir : Tembilahan, 05-06-1975
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Swadaya Murni No. 19
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

TIDAK SEHAT/ KURANG SEHAT/ SEHAT

Untuk : Persyaratan Sertifikasi

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya

Dikeluarkan di : Tembilahan Hulu

Pada Tanggal : 03 September 2014

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 86 KG dr. HAYATUL AKHYAR

TB : 165 CM NIP.19781126 201001 2 004
Gol. Darah : B
TD : 110/70 mmHG

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
Kode Pos 29213

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: /V / 2015 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :
 Nama : ERIZKA KARMALA SARI
Tempat/ Tgl. Lahir : Tg. Pinang, 27 Maret 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ex. Pelajar
Alamat : Jl. H. Hasan RT/RW 001/005 Tembilahan Kota
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

TIDAK SEHAT/ KURANG SEHAT/ SEHAT

Untuk : Persyaratan Melanjutkan Pendidikan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Tembilahan Hulu

Pada Tanggal : 01 Juni 2015

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 44 KG dr. HAYATUL AKHYAR

TB : 153 CM NIP.19781126 201001 2 004
Gol. Darah : A
TD : 100/60 mmHG

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
Kode Pos 29213

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: / V/ 2015 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :
 Nama : NUR ANNISA
Tempat/ Tgl. Lahir : Tembilahan, 10 November 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ex. Pelajar
Alamat : Jl. H. Said No. 85 Tembilahan Kota
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

TIDAK SEHAT/ KURANG SEHAT/ SEHAT

Untuk : Persyaratan Melanjutkan Pendidikan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Tembilahan
Pada Tanggal : 01 Juni 2015

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 60 KG dr. HAYATUL AKHYAR

TB : 155 CM NIP.19781126 201001 2 004
Gol. Darah : O
TD : 110/70 mmHG

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
Kode Pos 29213

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: / V/ 2015 / 812

Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di

Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :
 Nama : MUHAMMAD FARHAN
Tempat/ Tgl. Lahir : Tembilahan, 13 Juni 1999
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Ex. Pelajar
Alamat : Jl. H. Said No. 85 Tembilahan Kota
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

TIDAK SEHAT/ KURANG SEHAT/ SEHAT

Untuk : Persyaratan Melanjutkan Pendidikan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Tembilahan
Pada Tanggal : 01 Juni 2015

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 63 KG dr. HAYATUL AKHYAR

TB : 155 CM NIP.19781126 201001 2 004
Gol. Darah : O
TD : 110/70 mmHG

MARTHALIYA, Amd. Keb

 MARTHALIYA, Amd. Keb

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN

UPT.PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU

JALAN SEDERHANA NO.62 TELEPHON 0768-21063
TEMBILAHAN HULU
Kode Pos 29213

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: /IX/ 2013 / 812
Dokter pemerintah pada UPT.Puskesmas Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir di
Tembilahan Hulu, dengan ini menerangkan :

Nama : LATIFAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Perigi Raja, 00-00-1964
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Perigi Raja RT/RW: 005/003 Kec. Kuala Indragiri, Kab.
Indaragiri Hilir
Atas Permintaan : Sendiri

Telah memeriksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

TIDAK SEHAT/ KURANG SEHAT/ SEHAT

Untuk : Persyaratan Sertifikasi

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Tembilahan Hulu

Pada Tanggal : 23-09- 2013

DOKTER UPT.PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU,

BB : 59 KG dr. HAYATUL AKHYAR

TB : 154 CM NIP.19781126 201001 2 004
Gol. Darah : B
TD : 110/70 mmHG