INFORMED CONSENT MENJADI RESPONDEN LAPORAN

TUGAS AKHIR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ny Fitri

Umur : 26 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wirswasta

Alamat : Jln. Amal Luhur

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi Responden Laporan Tugas

Akhir dengan Senang hati dan sukarela menerima Asuhan Kebidanan secara
Berkesinambungan ( Continuity Care ) yang dilakukan oleh mahasiswa :

Nama : Jasmaniar

Nim : 13.00.38

Semester/Tahun Akademik : VI/2015-2016

Asuhan Kebidanan yang di berikan adalah :

1. Asuhan Kebidanan Minimal 3kali dalam interval 4 minggu atau sesuai

dengan kebutuhan
2. Asuhan Persalinan Normal dilengkapi dengan penggunaan partograf dan
pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
3. Asuhan Pada Bayi Baru Lahir ( KNI, KN2, dan KN3)
4. Asuhan pada Ibu Nifas minimal 3 kali ( 6 jam, 6 hari dan 6 minggu ) atau
sesuai dengan kebutuhan
5. Asuhan Pada Akseptor Keluuar Berencana ( KB ), ( Konsling Pra, saat dan
Post menjadi Akseptor ) dan perian / penggunaan obat / alat KB

Medan, 20 januari 2016

Mahasiswa Responden

(Jasmaniar) (Fitri)