11

KONSEP DASAR
ASUHAN KEPERAWATAN DEKOMPENSASI KORDIS
OLEH : SUBHAN
NIM : 010030170 B

I. PENGERTIAN
Dekompensasi kordis adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan kemampuan
fungsi kontraktilitas yang berakibat pada penurunan fungsi pompa jantung ( Tabrani,
1998; Price ,1995).
II. ETIOLOGI
Mekanisme fisiologis yang menyebabkan timbulnya dekompensasi kordis adalah
keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal, beban akhir atau yang
menurunkan kontraktilitas miokardium. Keadaan yang meningkatkan beban awal
seperti regurgitasi aorta, dan cacat septum ventrikel. Beban akhir meningkat pada
keadaan dimana terjadi stenosis aorta atau hipertensi sistemik. Kontraktilitas
miokardium dapat menurun pada infark miokard atau kardiomyopati. Faktor lain
yang dapat menyebabkan jantung gagal sebagai pompa adalah gangguan pengisisan
ventrikel ( stenosis katup atrioventrikuler ), gangguan pada pengisian dan ejeksi
ventrikel (perikarditis konstriktif dan temponade jantung). Dari seluruh penyebab
tersebut diduga yang paling mungkin terjadi adalah pada setiap kondisi tersebut
mengakibatkan pada gangguan penghantaran kalsium di dalam sarkomer, atau di
dalam sistesis atau fungsi protein kontraktil ( Price. Sylvia A, 1995).

III. PATOFISIOLOGI
Berdasarkan hubungan antara aktivitas tubuh dengan keluhan dekompensasi
dapat dibagi berdasarkan klisifikasi sebagai berikut:
I. Pasien dg P. Jantung tetapi tidak memiliki keluhan pd kegiatan sehari-hari
II. Pasien dengan penyakit jantung yang menimbulkan hambtan aktivitas hanya
sedikit, akan tetapi jika ada kegaiatn berlebih akan menimbulkan capek,
berdebar, sesak serta angina
III. Pasien dengan penyakit jantung dimana aktivitas jasmani sangat terbatas
dan hanya merasa sehat jika beristirahat.
IV. Pasien dengan penyakit jantung yang sedikit saja bergerak langsung
menimbulkan sesak nafas atau istirahat juga menimbulkan sesak nafas.
Konsep terjadinya gagal jantung dan efeknya terhadap pemenuhan kebutuhan dasar
dapat dilihat pada gambar berikut

Regurgitasi Perikarditis. Temponade Stenosis

Aorta/cacat dan infark aorta/hipertensi
septum

Preload Contractcility menurun Afterload

meningkat meningkat

Pemendekan
miokard

1. Pengisian LV 2.Gangguan irama: AF 3. Rsidual

( LVEDP)
Turbulensi cairan/darah
( LAEDP)
CO Trombus
Backward failur
Forward failur Emboli dinding p.d. kapiler

Kongesti vas. Pulmonal

Ggn. Perfusi Rangsangan

Perpindahan cairan ke Ggn pertukaran gas Parasmpatis
Jaringan Ekstra Vaskuler

Penurunan perfusi Ggn aktivitas

1. HR !,
Ke otak
Ke ginjal Jaingan Perifer
2.Takhipnue
3.Peristaltik turun !

Cyanoisi
Ggn pert. gas Penuruna
n GFR
Ggn
Nafsu makan eliminasi
A.
G kesadaran turun (Ggn
(Resiko Ggn eliminasi
pola makanDiaporesis
)
cedera) BAK

Resiko defisit cairan

Pe ! CO2 di otak
(odem serebri
TIK meningkat)
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1. Aktivitas dan Istirahat
Gejala : Mengeluh lemah, cepat lelah, pusing, rasa berdenyut dan berdebar.
Mengeluh sulit tidur (ortopneu, dispneu paroksimal nokturnal, nokturia,
keringat malam hari).
Tanda: Takikardia, perubahan tekanan darah, pingsan karena kerja, takpineu,
dispneu.
2. Sirkulasi
Gejala: Menyatakan memiliki riwayat demam reumatik hipertensi, kongenital:
kerusakan arteial septal, trauma dada, riwayat murmur jantung dan palpitasi,
serak, hemoptisisi, batuk dengan/tanpa sputum, riwayat anemia, riwayat shock
hipovolema.
Tanda: Getaran sistolik pada apek, bunyi jantung; S1 keras, pembukaan yang
keras, takikardia. Irama tidak teratur; fibrilasi arterial.

3. Integritas Ego
Tanda: menunjukan kecemasan; gelisah, pucat, berkeringat, gemetar. Takut
akan kematian, keinginan mengakhiri hidup, merasa tidak berguna. kepribadian
neurotik,

4. Makanan/Cairan
Gejala: Mengeluh terjadi perubahan berat badan, sering penggunaan diuretik.
Tanda: Edema umum, hepatomegali dan asistes, pernafasan payah dan bising
terdengar krakela dan mengi.

5. Neurosensoris
Gejala: Mengeluh kesemutan, pusing
Tanda: Kelemahan

6. Pernafasan
Gejala: Mengeluh sesak, batuk menetap atau nokturnal.
Tanda: Takipneu, bunyi nafas; krekels, mengi, sputum berwarna bercak darah,
gelisah.

7. Keamanan
Gejala: Proses infeksi/sepsis, riwayat operasi
Tanda: Kelemahan tubuh
 12

8. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala: Menanyakan tentang keadaan penyakitnya.
Tanda: Menunjukan kurang informasi.

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto polos dada
- Proyeksi A-P; konus pulmonalis menonjol, pinggang jantung hilang, cefalisasi
arteria pulmonalis.
- Proyeksi RAO; tampak adanya tanda-tanda pembesaran atrium kiri dan
pembesaran ventrikel kanan.

1. EKG
Irama sinus atau atrium fibrilasi, gel. mitral yaitu gelombang P yang melebar
serta berpuncak dua serta tanda RVH, LVH jika lanjut usia cenderung tampak
gambaran atrium fibrilasi.

3. Kateterisasi jantung dan Sine Angiografi

Didapatkan gradien tekanan antara atrium kiri dan ventrikel kiri pada saat
distol. Selain itu dapat dideteksi derajat beratnya hipertensi pulmonal. Dengan
mengetahui frekuensi denyut jantung, besar curah jantung serta gradien antara
atrium kiri dan ventrikel kiri maka dapat dihitung luas katup mitral.

Kemungkinan diagnosa keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan pengisian ventrikel
kiri, peningkatan atrium dan kongesti vena.
S: Mengeluh sesak, kelelahan, keletihan.
O: Perubahan EKG/disritmia, kulit dingin dan basah, cyanosis, kulit pucat dan
lembab, oliguri atau anuria.

2. Resiko tinggi kelebihan volume cairan: edema berhubungan dengan kongesti

vaskuler pulmonalis dan perpindahan cairan ke ekstra vaskuler.
S: Mengeluh badan terasa berat dan kemeng.
O: Odema.

3. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran arteri vena

dengan keterlibatan katup mitral.
 13

S: Mengeluh lemah, cepat capek.

O: Kulit dingin, cyanosis, kapiler reffil > 3 detik.

4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membram kapiler alveoli dan retensi cairan interstisiil.
S: Mengeluh sesak nafas, batuk kering, tidak produktif dan kelelahan.
O: Oedema pada ektremitas bawah, akral dingin, cyanosis.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay

dan demand oksigen.
S: Mengeluh sesak nafas, dispneu pada saat aktivitas.
O: Keluar keringat dingin, nyeri dada, fibrilasi arterial.

6. Resiko tinggi nyeri berhubungan dengan iskhemi jaringan miokard.

7. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

perubahan sirkulasi dan status metabolik.

8. Cemas berhubungan dengan penurunan status kesehatan dan situasi krisis.

S: Mengelah tidak bisa tidur dan istirahat.
O: Wajah nampak tegang, takikardi.

9. Kurang pengetahuan tentang kondisi, kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan kurang terpajan informasi tentang penyakit katup jantung.

10. Gangguan pola nafas berhubungan peningkatan tekanan CO2.

S: Mengeluh sesak nafas.
O: Takipneu.

11. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan pengeluaran keringat berlebihan.

S: Mengeluh badan basah
O: Gelisah, sering mengelap badan.

12. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan intake, mual dan anoreksia.
S: Mengeluh mual, tidak nafsu makan.
O: Makan hanya beberapa sendok, sediaan tidak habis.
 14

13. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan
tubuh.

14. Resiko tinggi konstipasi berhubungan dengan penurunan intake fiber dan
penurunan bising usus.

15. Gangguan pola tidur dan istirahat berhubungan dengan dispneu.

16. Resiko tinggi penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan penurunan

aliran darah ke otak.

17. Resiko gangguan sensorik-motorik berhubungan dengan hipoksemia.

18. Resiko terjadinya gagal ginjal akut berhubungan dengan penurunan aliran
darah pada ginjal.

19. Resiko terjadinya kontraktur berhubungan pembatasan gerak, kelemahan.

20. Resiko injury berhubungan pusing dan kelemahan.

 Diagnose dan Tindakan keperawatan

a. Kerusakan pertukaran gas b.d kongesti paru sekunder perubahan

membran kapiler alveoli dan retensi cairan interstisiil.

Tujuan : Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi secara adekuat, PH darah

normal, PO2 80-100 mmHg, PCO2 35-45 mm Hg, HCO3 3 1,2.

RENCANA TINDAKAN RASIONAL

1. 1. Kaji kerja pernafasan ( frekwensi, irama , Untuk mengetahui tingkat
bunyi dan dalamnya ) efektivitas fungsi pertukaran
2. Berikan tambahan O2 gas.
6 lt/mnt Untu meningkatkan
konsentrasi O2 dalam proses
pertukaran gas.
3. Pantau saturasi Untuk mengetahui tingkat
(oksimetri) PH, BE, HCO3 (dengan BGA) oksigenasi pada jaringan
sebagai dampak adekuat
tidaknya proses pertukaran gas.
4. Koreksi kesimbangan Mencegah asidosis yang
asam basa dapat memperberat fungsi
5. Beri posisi yang pernafasan.
memudahkan klien meningkatkan ekpansi Meningkatkan ekpansi
paru.(semi fowler) paru
6. Cegahatelektasis Kongesti yang berat akan
dengan melatih batuk efektif dan nafas memperburuk proses perukaran
dalam gas sehingga berdampak pada
7. Lakukan balance timbulnya hipoksia.
cairan
Meningkatkan
8. Batasi intake cairan
kontraktilitas otot jantung
9. Eavluasi kongesti
sehingga dapat meguranngi
paru lewat radiografi
timbulnya odem sehingga dapat
10. Kolaborasi :
mecegah ganggunpertukaran
- RL 500 cc/24 jam
gas.Membantu mencegah
- Digoxin 1-0-0
terjadinya retensi cairan dengan
- Furosemid 2-1-0
menghambat ADH.
2. PENURUNAN CURAH JANTUNG B.D PENURUNAN PENGISIAN
VENTRIKEL KIRI, PENINGKATAN ATRIUM DAN KONGESTI
VENA.

Tujuan perawatan : Stabilitas hemodinamik dapat dipertahanakan dengan

kriteria : (TD > 90 /60 ), Frekwensi jantung normal,

RENCANA TINDAKAN a. RASIONAL

1. PERTAHANKAN PASIEN Mengurangi beban jantung
UNTUK TIRAH BARING
2. UKUR PARAMETER
HEMODINAMIK Untuk mengetahui perfusi darah di
organ vital dan untuk mengetahui PCWP,
CVP sebagai indikator peningkatan beban
kerj a jantung
3. Pantau EKG terutama
Untuk mengetahui jika terjadi
frekwensi dan irama.
penurunan kontraktilitas yang dapat
mempengaruhi curah jantung.
4. Pantau bunyi jantung S-3 dan
S-4 Untuk mengetahui tingkat
gangguan pengisisna sistole ataupun
5. Periksa BGA dan saO2 diastole
Untuk mengetahui perfusi jaringan di
6. Pertahankan akses IV perifer
Untuk maintenance jika sewaktu
7. Batasi Natrium dan air terjadi kegawatan vaskuler.
8. Kolaborasi : Mencegah peningkatan beban
- ISDN 3 X1 tab jantung
- Spironelaton 50 0-0 Meningkatkan perfusi ke jaringan
Kalium sebagai salah satu komponen
terjadinya konduksi yang dapat
menyebabkan timbulnya kontraksi otot
jantung.
b. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan
curah jantung.
Tujuan: Kulit hangat dan kering klien memperlihatkan perbaikan status mental

RENCANA TINDAKAN RASIONAL

1. Kaji status mental klien secara teratur Mengetahui

derajat hipoksia pada otak
2. Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer Mengetahui
dan diaforesis secara teratur. derajat hipsemia dan
peningkatan tahanan perifer
Mengetahui
3. Kaji kualitas peristaltik k/p pasang sonde pengaruh hipoksia terhadap
fungsi saluran cerna. serta
dampak penurunan elektrolit.
Sebagai dampak
4. Kaji adanya kongesti hepar pada abdomen gagal jantung, kanan jika berat
kanan atas akan ditemuka adanya tanda
kongesti

5. Ukur tanda vital, periksa lab : Hb, Ht, BUN, Untuk

Sc, BGA sesuai peasanan. mengetahui keadekuatan fungsi
dan vaskulrasisai sescara
keseluruhan. Jika terjadi
dekompensasi ditambah
komlikasi Hb rendah, Ht tinggi
akan memeperberat gangguan
perfusi. Gangguan perfusi yang
berat (PCO2 tinggi) akan
mengurangi aliran darah ke
ginjal sehingga ginjal dapat
mengalami gangguan fungsi
yang dapat dimonitir dari
peningkatan kadar BUN, Sc.
2. Kelebihan volume cairan b.d kongesti vaskuler pulmonalis dan
perpindahan cairan ke ekstra vaskuler.
Tujuan : haluaran urin adekuat akan dipertahankan dengan diuretika ( > 30 ml
/jam ), tanda-tanda odem paru atau ascites tidak ada

RENCANA TINDAKAN RASIOANAL

1. Kaji tekanan darah Sebagai salah satu
cara untuk mengetahui
peningkatan jumlah cairan
yang dapat diketahui dengan
meningkatkan beban kerja
jantung yang dapat diketahui
dari meningkatnya tekanan
darah.
2. Kaji distensi vena jugularis Peningkatan cairan
dapat membebani fungsi
ventrikel kanan yang dapat
dipantau melalui
pemeriksaan tekanan vena
3. Timbang BB jugularis.
Kelebihan BB dapat
diketahui dari peningkatan
BB yang ekstrim akibat
terjadiny penimbunan cairan
4. Beri posisi yang membantu drainage ekstra seluler.
ektremitas, lakukan latihan gerak fasif, Meningkatkan venus
return dan mendorong
5. Evaluasi kadar Na. Klien, Hb dan Ht. berkurangnya edema perifer.
Dampak dari
peningkatan volume cairan
akan terjadi hemodelusi
sehingga Hb turun, Ht turun.
.
3. Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplay
dan demand oksigen.

Tujuan : Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala gejala yang

berat, terutama mobilisasi di tempat tidur.

RENCANA TINDAKAN RASIONAL

1. Pertahankan klien tirah baring Untuk
sementara sakit akut. mengurangi beban jantung.
2. Tingkatkan klien duduk di kursi dan Untuk
tinggikan kaki klien meningkatkan venus return
3. Pertahankan rentang gerak pasif Meningkatkan
selama sakit kritis kontraksi otot sehingga
membantu venus return.
4. Evaluasi tanda vital saat kemajuan Untuk
akitivitas terjadi mengetahui fungsi jantung, bila
dikaitkan dengan aktivitas.
5. Berikan waktu istirahat diatara waktu Untuk
aktivitas mendapatkan cukup waktu
qresolusi bagi tubuh dan tidak
terlalu memaksa kerja jantung.
6. Pertahankan penambahan O2 sesuai Untuk
pesanan meningkatkan oksigenasi
7. Selama aktivitas kaji EKG, dispnoe, jaringan
sianosis, kerja nafas dan frekwensi nafas
Melihat dampak
serta keluhan subyektif.
dari aktivitas terhadap fungsi
8. Berikan diet sesuai peasanan
jantung.
(pembatasan air dan Na ).

Untuk mencegah
retensi cairan dan odem akibat
penurunan kontraktilitas
jantung.
5. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi b.d nafsu makan menurun dan intake
kurang.

Tujuan : Setelah di rawat selama 3 hari klien mau makan, porsi makanan yang
disediakan habis.

RENCANA RASIONAL
- Jelaskan - Dengan pemahaman klien akan lebih
tentang manfaat makan bila kooperatif mengikuti aturan.
dikaitkan dengan kondisi klien - Untuk
saat ini. menghindari makanan yang justeru
- Anjurkan agar klien makan dapat menggaggu proses
makanan yang disediakan di RS. penyembuhan klien.

- Beri makanan dalam keadaan - Untuk meningkatkan selera dan

hangat dan porsi kecil serta diit mencegah mual, mempercepat
TKTPRG perbaikan kondisi serta mengurangi
beban kerja jantung.

6. Cemas b.d hospitalisasi dan kurangnya pengetahuan tentang penyakit serta

penanganan yang akan didapatkan.

Tujuan : Setelah di rawat kecemasan berkurang

Kriteria : Tidur 6-8 jam/hari, gelisah hilang, klien kooperatif dengan petugas dan
tindakan yang diprogramkan.

1) RENCANA TINDAKAN RASIONAL

- Lakukan pendekatan dan komunikasi. - Untuk membina saling percaya
- Berikan penjelasan tentang penyakit, - Untuk memberikan jaminan
penyebab serta penanganan yang akan kepastian tentang, langkah-
dilakukan. langkah tindakan yang akan
diberikan sehingga klien dan
- Tanyakan keluhan dan masalah psikologis keluarga lebih pasti.
yang dirasakan klien saat ini. - Untuk dapat menemukan jalan
keluar dari masalah yang
dihadapi klien sehingga dapat
- Kolaborasi mengurangi beban psikologis
- Activan 2 X 1 klien.
 12

- Sebagai anti cemas

DAFTAR PUSTAKA

Tabrani, (1998), Agenda Gawat Darurat Jilid 2, Penerbit Alumni Bandung

Guyton, (1991), Fisiologi Manusia, EGC, Jakarta

Barbara Engram, (1995), Perawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta

Dongoes M.E, Marry F, Alice G (1997) Nursing Care Plans, F.A davis Company,
Philadelphia.

Carpennito L.J (1997), Nursing Diagnosis, JB. Lippincot, New York

Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis Pendekatam Holistik, Penerbit EGC,
Jakarta.

Price Sylvia A ( 1993) , Patofisiologi, Penerbit EGC, Jakarta.

LAPOPAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DI IRD Lt. I

I. PENGKAJIAN
IDENTITAS
Nama : Ny. Kasiani
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Teluk Nibung Barat I/1 SBY
Tgl masuk : 30 Juli 2002

Keluhan Utama : klien mengeluh sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang : Klien mulai sesak setelah mencuci baju, sebelumnya
klien hanya sesak biasa dan diberi obat Napacin kemudian sembuh, satu
minggu yang lalu kaki kllien mulai bengkak, tetapi dibiarkan.
Riwayat Penyakit Dahulu : 7 tahun yang lalu klien pernah sakit sesak seperti
sekarang, tetapi hanya diberi obat biasa dibeli dari took kemudian
sembuh.
Diagnosa Medis : Decomp. Cordis

PENGKAJIAN PERSISTEM
1. Sistem Pernafasan
DO : pernafasan kusmaul, klein batuk, berdahak kental, warna kuning,
terdapat wheezing, RR 40 x/mnt, crhekless

DS : klien mengatakan sesak nafas, sejak setelah mencuci

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Kerusakan Pertukaran gas b.d kongesti paru skunder terhadap perubahan
membran alveoli dan retensi cairan interstitial.
Tujuan : Mempertahankan ventilasi dan oksigensai secara adekuat, PH darah
normal, pO2 80-100 mmHg, pCO2 35-45 mmHg, HCO3 22-29
meq/L. saturasi O2 95-99 %

TINDAKAN EVALUASI
1. Berik Jam 12.30
an tambahan O2 4-6 lt/mnt S : klien mengatakan sesaknya berkurang
2. Mem O : klien nampak tenang, RR 24 x/mnt, O2 terpasang 4
berikan posisi semi fowler lt/mnt, lab : AGD :Ph 7,35. PCO2 71,3. PO2 :59,4.
3. Kolab HCO3 : 36,5 BE : 10,3. Sat O2 : 87,8. CT CO2 : 38,
orasi pemeriksaan laborat Hasl Photo Thorak :
saturasi (oksimetri) PH, BE, C : besar dan bentuk normal
HCO3 (dengan BGA), Thorak P : Tampak Infiltrat pada supra hiller kanan kiri,
Foto tampak gambaran honey comb appereance dengan
4. Kolab perselubungan disekitarnya pada pericardial kanan
orasi : kiri
- RL 500 cc/24 jam ( 7 tetes/mnt) Kes : KP & Bronchiektasis
5. Obser A : masalah teratasi sebagian
vasi vital sign T 150/100, N 120 P :Lanjutkan intervensi
 12

x/mnt, S 37,20 c, RR 40 x/mnt,

cyanosis tidak ada, capilary refill<
2 dt.
6. monit
oring balance cairan, intake dan
out put

2. Sistem Kardiovaskuler
DS : klien mengatakan kepala terasa pusing. Kaki bengkak mulai 1 minggu yang
lalu.
DO : tensi 150/ 100. Nadi 120 x/mnt. RR 40 x/.mnt, S1 S2 normal, S3 S4 tidak
ditemukan.Klien tampak sesak. Edema ektremitas bagian bawah.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Resiko penurunan perfusi jaringan berhubungan
dengan penurunan curah jantung.
Tujuan : tidak terjadi gangguan perfusi, Capilary refill < 2 dt., akral hangat. Tanda
vital dalam batas normal

TINDAKAN EVALUASI
1. Mempertahan posisi semi Jam 13.05 wib
fowler S : klien mengatakan kepala sudah
2. Melakukan EKG tidak lagi pusing, sesak
3. observasi tanda vital T: berkurang.
150/100 mmHg, N: 120 x/mnt, O : T : 130/90 mmHg, N : 100
RR : 40 x/mnt. warna kulit coklat x/mnt, suhu 36,8 0c , EKG hasil
sawo matang, sianosiss tidak ada, fibrilasi arterial, gelombang P
capilery refill < 2 dt. melebar, GCS 456.
4. mengobservasi tingkat A : masalah tidak terjadi
kesadaran kesadaran P : intervensi dilanjutkan
komposmentis
5. pantau bunyi jantung S3 dan
S4

3. Sistem Persyarafan
DS : Klien mengeluh kepala terasa pusing, lemah
DO : kesadaran komposmentis, mata tidak ada ikterus, konjungtiva isokor, lain-
lain dalam batas normal. Reflek normal, klien nampak lemah, GCS 456

4. Sistem Eliminasi Uri

DS : tidak dikaji
DO : tidak dikaji (dalam batas normal )

5. Sistem pencernaan
DS : klien mengatakan BAB lancar tidak ada masalah, makan biasa tak ada
keluhan,
DO : bising usus 24 x/mnt,

6. Sistem Tulang, otot, integumen

DS : klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa berat
DO : Udema kaki, parese tidak ada, pergerakan ektremitas atas bebas, warna kulit
sawo matang, tidak ada ikterus, sianosis tida ada,Turgor kulit cukup.
Diagnosa : gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perpindahan
 13

cairan ke ekstra vaskuler/ interstitial

Tujuan : keseimbangan cairan normal dalam waktu 2-5 hari
Kriteria : tidak ada udema, pengeluaran urin normal,

TINDAKAN EVALUASI
1. Menganjurkan klein untuk Jam : 13.20
istirahat S : Klien mengatakan kakinya
2. Mengatur balance cairan terasa berat
3. mengatur posisi kaki lebih O : terdapat udema kaki, BUN: 15
tinggi dengan mengganjal dengan SC : 0,86, tetesan berjalan
1-2 bantal lancar 7 tetes per menit,
4. Kolaborasi pemberian cairan A : Masalah belum teratasi
RL, pemberian diuretic. P : Lanjutkan intervensi
5. kolaborasi pemeriksaan BUN,
SC, HB, kadar Na, Ht.
6. observasi tetesan cairan