PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen : 440/ /UKP/SOP/VII/2016

No Revisi :

SOP Tanggal Terbit :

Halaman :2

UPTD PUSKESMAS H. SUDIBYO, SKM

RAWAT INAP NIP. 196704241987011003
MUARADUA

1. 1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien yang dalam kondisi gawat dikirim kefasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi
2. 2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan menuju
fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
3. 3. Kebijakan Berdasarkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua Nomor
: 440/ /UKP/SK/VII/2016 Tanggal , tentang Pelayanan Klinis di UPTD
Puskesmas Rawat Inap Muaradua
1. 4. Referensi Kesepakatan Bersama
2. 5. Alat dan Bahan Inform concent
Form Rujukan
Alat kesehatan
3. 6.Langkah-Langkah a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
b. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga setuju untuk dirujuk,
c. Petugas menyiapkan lembar inform consent
d. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan keluarga dan
meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani inform consent,
e. Petugas menandatangani inform consent yang telah ditandatangani pasien
dan keluarga,
f. Petugas menyiapkan surat rujukan,
g. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien, diagnose,
alasan dirujuk, sarana yang dituju dan disertai resume klinis pasien yang
berisi kondisi pasien, tindakan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut.
h. Petugas meminta dokter yang merawat menandatangani surat rujukan
i. Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan
j. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
k. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada pasien
dalam keadaan baik,
l. Bila pasien dalam keadaan emergenci maka diperlakukan sesuai SOP rujukan
pasien emergensi, bila pasien tidak dalam keadaan emergensi maka
diperlakukan sesuai SOP rujukan eksternal
m. Petugas menyiapkan ambulance,

n. Apabila pasien/ keluarga menolak dirujuk setelah diberi penjelasan petugas

maka keluarga diminta menandatangani pernyataan penolakan.

1
 7. Diagram Alir
Petugas meyakinkan
Petugas Petugas menyiapkan
pasien dan keluarga
menjelaskan surat rujukan
bahwa setuju untuk
alasan pasien
dirujuk dan
dirujuk
Tandatangan
persetujuan rujuk

Petugas melengkapi surat

Petugas meminta rujukan berupa nomor,
Petugas membubuhkan dokter yang
merawat identitas pasien, diagnose,
cap pada surat rujukan
menandatangani alasan dirujuk, sarana yang
surat rujukan dituju dan disertai resume

Petugas memastikan Bila pasien dalam

Petugas memastikan
alat - alat kesehatan keadaan emergency maka
pasien dalam kondisi yang terpasang pada diperlakukan sesuai SOP
stabil, pasien dalam keadaan rujukan pasien emergensi,
bila pasien tidak dalam
baik
keadaan emergency maka
diperlakukan sesuai SOP
rujukan eksternal

Apabila pasien/
Petugas menyiapkan
keluarga menolak
ambulance
dirujuk setelah diberi
penjelasan petugas
maka keluarga
diminta
menandatangan
i pernyataan
4. 8. Dokumen terkait : Surat rujukan eksternal.
Buku Register penolakan
Form persetujuan rujukan
5. 9. Distribusi : Rawat jalan,
Rawat inap
IGD
1.
2.
10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

2
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No Dokumen
:
No. Revisi
:
Tanggal Terbit
DAFTAR
:
TILIK
Halaman :
UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP
MUARADUA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
2 Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga setuju
untuk dirujuk
3 Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent

4 Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent kepada

pasien dan keluarga dan meminta pasien atau
keluarga untuk menandatangani inform consent
5 Apakah Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga,

6 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan

7 Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,

identitas pasien, diagnose, alasan dirujuk, sarana
yang dituju dan disertai resume klinis pasien yang
berisi kondisi pasien, tindakan yang telah dilakukan
dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut ?

8 Apakah Petugas meminta dokter yang merawat

menandatangani surat rujukan
9 Apakah Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan

10 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,

11 Apakah Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik,

12 Apakah Bila pasien dalam keadaan emergenci maka

diperlakukan sesuai SOP rujukan pasien emergensi,
bila pasien tidak dalam keadaan emergensi maka
diperlakukan sesuai SOP rujukan eksternal?
13 Apakah Petugas menyiapkan ambulance,
14 Apakah Apabila pasien/ keluarga menolak dirujuk setelah
diberi penjelasan petugas maka keluarga diminta
menandatangani pernyataan penolakan?
Compliance rate (CR) : ..%
..,..
Pelaksana / auditor

(.)