NASKAH UJIAN PSIKIATRI

Oleh :
Evan Pramudito Mulyadi
1111103000049

Pembimbing :
dr. Rahmatsjah Said, Sp.KJ, MARS.

Penguji :
dr. Prasetiyawan, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
2015
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
No. Rekam medis : 00.63.41.7
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : Jakarta, 24 Maret 1980
Usia : 35 tahun
Agama : Islam
Status perwakinan : Belum menikah
Suku bangsa/negara : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan terakhir : Tamat SMP
Alamat : Jl. Kapitan No. 45 RT 02/05, Curug-Cimanggis, Kota
Depok.
Tanggal masuk Ruang : 18 April 2015
Kresna
Tanggal masuk Ruang : 20 April 2015
Gatot Kaca
Tanggal masuk Ruang : 24 April 2015
Antareja

II. RIWAYAT PSKIATRI

Autoanamnesis dilakukan di Ruang Gatot Kaca pada tanggal :
Jumat, 24 April 2015 pkl 10.00
Jumat, 24 April 2015 pkl 16.00
Minggu, 26 April 2015 pkl 16.30

Alloanamnesis dilakukan ibu kandung pasien (Ny. S, 57th) dan adik kandung pasien (Tn.
K, 19 th) di tempat tinggal pasien pada tanggal 25 April 2015 pkl. 17.00
A. Keluhan Utama
Pasien datang diantar oleh keluarga dan warga karena mengamuk, telanjang
badan, dan memukul orang lain sejak 4 hari SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Berdasarkan keterangan keluarga, 12 hari SMRS (6 April 2015, 35 tahun)
pasien tidak mau minum obat karena merasa sudah sembuh dan malas minum obat.
Sejak saat itu pasien selalu mengamuk, keluyuran, susah tidur, merusak barang di
rumah, memukul-mukul tembok di kamarnya, marah-marah, dan berbicara tidak jelas.
Pasien jarang mandi, tetapi BAB dan BAK tidak sembarangan. Saat itu, keluarga
berusaha menenangkan pasien di dalam rumah. Pada hari Selasa, 14 April 2015,
pasien mengamuk di warnet dekat rumah, marah-marah, dan memukul orang lain
sampai terjadi perkelahian. Saat itu juga pasien membawa pisau dan ingin menusuk
orang di warnet tersebut. Kemudian pihak keluarga menghubungi RSMM meminta
untuk dijemput, akan tetapi dijanjikan dijemput pada hari Jumat, 17 April 2015.
Menurut keluarga, pasien memukul orang lain karena mendengar suara bisikan yang
menyuruhnya untuk memukul.
Rabu, 15 April 2015, pasien telanjang bulat dan berlarian di jalanan, kejadian
itu terjadi untuk pertama kalinya. Baju pasien dilepas dan dibuang ke selokan.
Kemudian, pasien baru dibawa ke RSMM pada hari Sabtu, 18 April 2015 karena
jemputan dari RSMM tidak kunjung datang, pasien sudah mengganggu di tiga RT dan
mengancam warga. Pasien datang dalam keadaan terikat ditemani keluarga dan warga.
Kedatangan pasien ke IGD RSMM, merupakan kedatangan yang ke-14 kalinya.
Menurut pasien, pasien tidak ingat alasan mengapa dirinya dibawa ke RSMM,
karena sebelum dibawa, pasien sedang di rumah, dikatakan akan diajak jalan-jalan
dan pasien merasa sehat. Kondisi saat dibawa ke RSMM pasien merasa emosinya
tidak stabil, sulit tidur, dan gelisah. Pasien mengatakan mendengar suara-suara bisikan
yang tidak jelas artinya dan melihat bayangan hitam apabila sedang sendirian di
rumah.
Satu bulan SMRS (25 Maret 2015, 35 th) pasien baru keluar dari RSMM
karena sudah memenuhi hari perawatan yang ditanggung oleh BPJS selama 40 hari.
Saat keluar, keadaan pasien lebih tenang dibanding sebelumnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

 Psikiatrik
Pada tahun 1994 (14 th) keluarga mengatakan sepulang dari mengojek,
pasien mengatakan tidak mau mengojek lagi karena badan terasa lemas dan
berdiam diri di kamarnya, hal itu dilakukan kurang lebih selama setahun.
Pasien tidak bekerja, tidak mau keluar rumah, tidak mau bersosialisasi dengan
lingkungan, dan hanya berada di kamar. Saat itu, sepengetahuan keluarga,
pasien tidak memiliki masalah dengan teman, lingkungan, maupun keluarga.
Sepengetahuan keluarga, di keluarga tidak ada ada yang menggunakan
NAPZA dan alkohol, tetapi berdasarkan keterangan pasien, pasien mulai
menggunakan NAPZA dan alkohol sejak SMP bersama adiknya bernama Ale.
Satu tahun kemudian (1995, 15 th) tiba-tiba pasien menuangkan air
panas yang ada di panci ke tubuh ayahnya yang sedang tidur. Saat itu pasien
mengatakan mendengar bisikan yang menyuruh melakukan hal tersebut.
Kemudian keluarga membawa pasien ke yayasan rehabilitasi kejiwaan di
daerah Slipi. Setelah satu bulan dirawat disana, pasien pulang. Pada tahun
yang sama dan tahun 2000 (20 th) pasien mengamuk, mengancam ingin
melukai ayahnya, mengganggu lingkungan, dan dibawa ke yayasan tersebut.
Saat ditanya kenapa mengamuk, pasien mengatakan mendengar bisikan-
bisikan. Setelah kejadian pertama itu sampai saat ini, keadaan pasien di rumah
selalu marah-marah, mengamuk, merusak alat rumah tangga, dan memukul
tembok. Akan tetapi dapat ditenangkan oleh keluarga.
Tiga tahun kemudian (2003, 23 th) pasien menghilang dari rumah
selama 11 hari. Kemudian ditemukan atas laporan salah seorang keluarga yang
melihat pasien, saat itu pasien di temukan di daerah Slipi dalam keadaan babak
belur dan kaki pasien melepuh karena berjalan tidak menggunakan sendal.
Kemudian pasien dibawa ke pondok pesantren di Karawang, berada disana
selama 3 bulan. Pasien menjalani operasi karena telapak kaki pasien melepuh
dan tidak bisa jalan.
Pada tahun 2005 di bulan Agustus (25 th) pasien menusuk ayahnya
sampai meninggal dunia, saat kejadian di rumah kosong dan hanya berdua,
ayah pasien dan pasien. Pasien mengatakan mendengar suara bisikan yang
menyuruh, menurut keluarga selama ini tidak pernah ada masalah antara
pasien dengan ayahnya. Kemudian, pasien mendekam di kantor Polisi selama
21 hari sebelum akhirnya dinyatakan mengalami gangguan kejiwaan dan
dibawa ke RSMM untuk pertama kalinya.
Pada tahun 2011 (31 th) pasien kembali mengojek di daerah
Bendungan Hilir kurang lebih selama 7 hari. Saat itu pasien menusuk
temannya sesama tukang ojek saat korban sedang tidur di pangkalan ojek.
Pasien merasa korban mengejek dirinya dan mendengar suara bisikan yang
menyuruh. Saat itu masalah diselesaikan secara kekeluargaan dan pasien
dirawat kembali di RSMM.
Keluarga tidak mengingat secara rinci kapan dan kenapa pasien masuk
ke RSMM diluar kejadian-kejadian diatas. Sejak tahun 2005 sampai sekarang,
sejak saat itu, pasien selalu kembali ke RSMM setiap tahunnya karena keluhan
yang mirip-mirip sampai 14 kali di rawat.
Grafik Perjalanan Penyakit

1995 - 2015

1994 1995 2000 2003 2005 2011 6 18 April 15

Pasien Pasien Pasien Menus Pasien selalu

Pasien Pasien Berkelahi
menyi menghi menghi uk mengamuk
berhen membunuh dengan
ram lang 5 lang 11 temann Merusak alat
ti ayahnya orang di
ayahn hari hari ya di rumah tangga
mengo dengan warnet
jek ya Keadaa Ditemu menusuk
pangkal Marah-marah
an ojek karena
Menge denga n saat kan di menggunakan Bicara ngaco, pasien
n air ditemu Slipi Korban tidak nyambung
luh pisau dapur di tiba-tiba
lemas panas kan Keadaa bagian perut
saat itu Mudah memukul
Berdia Mend memak n Mendengar
sedang tersinggung
tidur orang
m diri engar ai baju babak suara yang Keluyuran tersebut
bisika belur Korban
di dan menyuruhnya Sulir tidur dan
kamar n yang tidak Kaki Mendekam di
mengal
Konsumsi kopi mencoba
meny terawat melepu ami
selama sel selama 21 berlebihan menusukn
uruh h luka di
1 tahun hari Memukul-mukul ya.
karena dada
Menari Setelah tembok kamar Membuat
tidak Mende
k diri dinyatakan Mengancam keributan
memak ngar
dari gangguan jiwa, warga di 3 RT
ai bisikan
aktivit dibawa ke
yang Mendengar Telanjang
as sendal RSMM. bisikan yang bulat dan
Keadaa menyur
Tidak uh dan mengejek dan berlarian
mau n tidak
tidak menyuruh di jalanan
terawat
bersosi suka dirinya Dicetuska
alisasi dengan Melihat n karena
dengan korban bayangan putus obat
lingku
Memin hitam/putih/ungu Tidak mau
ngan minum
um
baygon obat,
Pasien merasa
muntah sudah
- sembuh
muntah dan tidak
Ditemu sakit
kan
sisa
baygon
di
kamarn
ya
 Medik
Berdasarkan keterangan keluarga, pasien memiliki riwayat tertabrak
becak pada tahun 1984 (4 th). Saat itu pasien tidak mengalami luka-luka.
Kemudian pada tahun 2003 (23 th) menjalani operasi kaki karena telapak kaki
pasien melepuh saat jalan jauh selama 11 hari tidak menggunakan sandal.
Menurut pasien, pasien pernah mengalami luka lecet di wajah, kaki,
dan tangan akibat kecelakaan motor saat pasien dibawah pengaruh NAPZA.
Pasien lupa waktu kejadian tersebut.

Penggunaan zat dan alkohol

Menurut keluarga, keluarga tidak tau perihal penggunaan NAPZA dan
alkohol pada pasien, ibu pasien mengatakan saudara pasien lainnya tidak
pernah memiliki riwayat mengkonsumsi NAPZA dan alkohol. Keluarga hanya
mengetahui kebiasaan merokok pasien dan minum kopi.
Akan tetapi pasien mengatakan sejak di bangku SMP (1994, 14
tahun), pasien mengatakan merokok kurang lebih 2 bungkus per-hari jika
berada di rumah, mengkonsumsi segala macam obat-obatan terlarang seperti
Nipam, Papan, Ekstasi, Cimeng, Sabu, dan Dextrometrofan. Pasien paling
sering mengkonsumsi ganja. Semua hal tersebut didapatkan dari pemberian
temannya. Tidak pernah menggunakan jarum suntik. Selain itu pasien setiap
malam mengkonsumsi alkohol jenis Ciu yang dioplos dengan minuman
bersoda merek Fanta atau Coca-cola. Hal tersebut baru berhenti dilakukan
semenjak masuk ke RSMM (18 April 2015, 35 tahun).

D. Riwayat Hidup
Riwayat Pranatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara. Pasien dilahirkan di
rumah oleh dukun beranak, lahir pada usia kandungan 9 bulan, dan langsung
menangis. Ibu pasien tidak mengetahui berat badan lahirnya normal atau tidak.
Kelahiran pasien diinginkan. Tidak ada masalah selama kehamilan dan proses
kelahiran.
Masa Kanak Awal (0 3 tahun)
 Pasien mendapat ASI dengan sampingan susu botol. Tidak terdapat
keterlambatan bicara. Perkembangan normal seperti anak seusianya mulai dari
tengkurap, duduk, merangkak, hingga berjalan. Tidak terdapat kejang.
Masa Kanak Pertengahan (usia 3 11 tahun)
Pasien bersekolah di SD Curug 3 Cimanggis Depok, pasien selalu
meraih rangking 3 besar. Pasien memiliki banyak teman, memiliki sahabat di
lingkungan rumahnya, dan disukai banyak lawan jenisnya. Pasien mengatakan
saat kecil merupakan anak bandel dalam batas yang wajar. Contohnya, apabila
disuruh untuk tidur siang, pasien malah keluar bermain bersama teman-
temannya.
Riwayat Masa Akhir (Pubertas dan Remaja)
o Hubungan Sosial
Ibu pasien mengatakan, sebelum pasien memiliki gangguan
kejiwaan, pasien memiliki hubungan yang baik dengan teman dan warga
sekitar lingkungannya. Pasien memiliki sahabat di dekat rumahnya.
Akan tetapi semenjak perilaku pasien yang meresahkan, sehingga
teman dan warga satu lingkungannya merasa takut. Di dalam keluarga,
semua saudara pasien selalu mendukung dan memberikan perhatian
kepada pasien.
Pasien mengatakan hanya terbuka kepada adik pasien bernama
Ale, anak ke-3 dalam keluarga, karena pasien merasa anggota keluarga
yang lain sudah tidak memperdulikannya.
o Riwayat Sekolah
Pasien bersekolah sampai tingkat SMP, semenjak SMP pasien
sering bolos dan pernah membawa pisau saat kelas 3. Setelah itu pasien
dikeluarkan, pasien lalu pindah sekolah dan lulus. Saat di bangku SMP,
pasien sudah tidak pernah mendapatkan rangking kelas. Sepengetahuan
keluarga, teman-temannya di sekolah adalah anak baik-baik.
o Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja
Pasien mengatakan pernah terlibat perkelahian dengan temannya
saat di bangku SMP sampai dikeluarkan dari sekolah karena berkelahi
dengan temannya berebut pacar. Keluarga mengatakan selain berkelahi,
pasien juga membawa pisau sehingga dikeluarkan dari sekolah.
o Riwayat Psikoseksual
 Selama masa remaja pasien mengatakan memiliki banyak pacar
saat di bangku SD dan SMP.
o Latar Belakang Agama
Kedua orang tua pasien beragama Islam, pasien juga beragama
Islam. Pelaksanaan ibadah shalat jarang dilakukan karena pasien
mengikuti kehendak hatinya, apabila sedang ingin solat maka pasien akan
solat dan sebaliknya.
Masa Dewasa
o Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai tukang ojek selepas SMP di daerah
Benhil kurang lebih 1 tahun pada tahun 1994 dan berhenti dengan alasan
lemas. Kemudian kembali mengojek pada tahun 2011 kurang lebih 7 hari
dan berhenti karena menusuk temannya. Lalu, 1 bulan yang lalu selama 2
minggu, pasien bekerja sebagai kuli bangunan pengaduk semen kemudian
berhenti disebabkan memukul kuli lain.
o Aktivitas Sosial
Ibu pasien mengatakan, pasien ditakuti oleh lingkungan tempat
tinggalnya karena sering mengancam dan berkelakuan aneh seperti
keluyuran dan marah-marah. Oleh karenanya pasien jarang berinteraksi
dengan lingkungan sekitar, apabila diajak bicara tidak nyambung. Akan
tetapi di dalam keluarga, pasien selalu diajak bicara dan ditemani.
Pasien mengatakan semenjak mengalami gangguan kejiwaan,
lingkungan sekitar termasuk anggota keluarga pasien menjauhi pasien.
o Kehidupan Psikoseksual dan Pernikahan
Ibu pasien mengatakan, pasien tidak punya pacar. Semenjak
memiliki gangguan kejiwaan, pasien tidak memiliki teman dekat terlebih
pacar. Pasien mengatakan memiliki cinta sejatinya yang kini sudah
menjadi istri dari adik kandungnya. Pasien mengatakan hubungan suka
sama suka dengan seorang bernama Yuli yang sudah memiliki kekasih,
ketertarikan ini dikatakan telah berlangsung selama 5 bulan belakangan.
Akan tetapi pernyataan ini dibantah oleh ibu pasien. Pasien mengatakan
pernah melakukan hubungan seksual diluar nikah sebanyak 3 kali,
ketiganya dilakukan sekitar tahun 2000.
 o Riwayat Kehidupan Beragama
Ibu pasien mengatakan pasien jarang solat, hanya sesekali solat
Jumat. Apabila diingatkan untuk solat, pasien akan marah. Pasien
mengatakan tidak rajin solat 5 waktu, pasien solat hanya jika memiliki niat
untuk solat. Apabila tidak memiliki niat, maka pasien tidak solat.
o Riwayat Pelanggaran Hukum
Keluarga mengatakan pasien pernah masuk sel satu kali selama 21
hari saat melakukan penusukan kepada Ayahnya, setelah itu dikirim ke
RSMM. Kedua, pasien melakukan penusukan kepada temannya tukang
ojek, saat itu diselesaikan secara kekeluargaan.
Pasien mengatakan memiliki riwayat pelanggaran hukum
melakukan tindak kriminal menusuk orang sebanyak 3 kali, akan tetapi
tidak ditahan karena memiliki gangguan kejiwaan. Selain itu pernah
ditangkap polisi karena menggunakan NAPZA.

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara, semua saudara kandung pasien
laki-laki. Hubungan dengan keluarga pasien baik, keluarga selalu mendukung semua
kebutuhan pasien. Semua keluarga dekat dengan pasien, tidak ada yang lebih dekat
diantara satu dan lainnya.
Pasien merasa hubungan dengan keluarga memburuk semenjak memiliki
gangguan kejiwaan. Menurut pasien, ia paling dekat dengan adiknya, anak ke-3 dalam
keluarga. Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang serupa dengan pasien.
 Genogram Keluarga

eterangan :
laki-laki meninggal Laki-laki Serumah

Wanita Pasien

F. Situasi Sosial Sekarang

Pasien tinggal di rumah milik orang tuanya. Sumber penghasilan keluarga
berasal dari kakak-adik pasien. Kondisi rumah pasien sederhana. Ekonomi keluarga
pasien perekonomian keluarga pasien kurang.

G. Persepsi (tanggapan) Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupannya

Impian
Pasien ingin segera pulang untuk bekerja dan membantu keluarga. Pasien juga
ingin menikah.
Fantasi
Tidak terdapat fantasi
Sistem Nilai
Menurut pasien ia merasa sakit, tapi tidak tau kenapa.
Dorongan Kehendak
Pasien ingin segera pulang ke rumah
Hal yang Menjadi Sumber Kemarahan atau Frustasi dan yang Membuat
Bahagia atau Senang
Pasien sedih bila mengingat keluarga karena rindu. Pasien merasa senang
apabila bisa menghisap ganja bersama teman-teman.
III. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
Penampilan umum
Seorang laki-laki berusia 35 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya.
Kulit sawo matang, rambut hitam, kebersihan dan kerapihan diri cukup. Pakaian
cukup rapih.
Kesadaran
Neurologis : Compos mentis
Psikologis : Terganggu
Sosial : Terganggu
Perilaku dan aktivitas motorik
o Sebelum wawancara pasien sedang duduk di kursi
o Selama wawancara pasien bicara dan bercerita secara lancar, ada kontak
mata dengan pemeriksa, tidak melakukan gerakan tanpa tujuan. Pasien
tampak tidak nyaman ketika banyak diberikan pertanyaan tertutup dan
beruntun.
o Setelah wawancara pasien berdiri dan bersalaman dengan pemeriksa.
Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan artikulasi yang jelas, terkadang memakai
bahasa anak muda, suara cukup jelas. Berbicara terbatas.
Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif

2. Alam Perasaan
Mood Hipertim
Afek Sesuai
Keserasian Serasi antara pembicaraan dan ekspresi wajah

3. Fungsi intelektual
Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan
o Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan
o Pengetahuan umum : Baik, Pasien mengetahui kenaikan harga bahan
pokok di pasaran saat ini
 o Kecerdasan : Baik. Pasien dapat menjawab perjumlahan dan
pengurangan sederhana
Daya konsentrasi
Cukup baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan 100-7 sampai 5 kali
pengurangan.
Orientasi
Daya orientasi waktu : Baik. Pasien mengetahui tanggal, bulan, dan tahun.
Daya orientasi tempat : Baik. Pasien mengetahui diriya berada di Rumah Sakit
Daya orientasi personal : Baik. Pasein mengenali pemeriksa sebagai dokter
Daya ingat
- Daya Ingat Jangka Panjang
Baik. Pasien dapat mengingat nama SD pasien
- Daya Ingat Jangka Pendek
Baik. Pasien masih mengingat nama pemeriksa setelah 15 menit
perhatiannya dialihkan.
- Daya Ingat Sesaat
Baik. Pasien mengingat 3 objek yang disebutkan (bangku, meja, pulpen)
Kemampuan visuospasial
Baik. Pasien dapat menirukan gambar yang dibuat pemeriksa
Pikiran abstrak
Baik. Pasien dapat menyebutkan persamaan antara jeruk dan apel, pasien
menjawab keduanya sama-sama buah.
Kemampuan menolong diri
Pasien mampu makan dan mandi sendiri.

4. Persepsi
o Halusinasi :
o Terdapat halusinasi auditorik mendengar bisikan-bisikan suara
tidak jelas, timbul saat melamun dan sendiri.
o Terdapat halusinasi visual melihat bayangan hitam dan putih
timbul saat sedang sendirian.
o Ilusi : tidak ada
o Depersonalisasi : tidak ada
 o Derealisasi : tidak ada

5. Pikiran
Proses / arus pikir
Produktivitas : Spontan
Kontinuitas pikiran : Koheren
Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi pikir
o Preokupasi : Ada. Pasien terus memikirkan keluarga dan
ingin pulang
o Waham rujukan : Pasien meyakini dibicarakan oleh orang lain
apabila melihat orang lain sedang berbincang atau tertawa.

6. Pengendalian Impuls
Buruk. Ketika dihadapkan dengan masalah, pasien cenderung menyelesaikan dengan
cara kekerasan.

7. Daya Nilai
a. Daya nilai sosial
Buruk. (pasien menyelesaikan masalah dengan cara kekerasan, tidak
terdapat penyesalan atas apa yang diperbuat)
b. Uji daya nilai
Baik. (pasien mengatakan bahwa apabila menemukan dompet yang jatuh
diberikan kembali ke pemiliknya)
c. Penilaian realita
Terganggu (terdapat halusinasi visual)

8. Tilikan
Tilikan derajat II (pasien menyadari dirinya sakit karena berada di rumah sakit, tapi
tidak tahu mengapa dirinya sakit)

9. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Bentuk Badan : Astenikus
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Nadi : 80 x/menit
Napas : 18 x/menit
Suhu : Afebris
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Tinggi : 170 cm
Berat Badan : 53 kg
IMT : 18.5 (Normal)
Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Sistem Respiratorik : Simetris saat statis dan dinamis, suara napas
vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki di
kedua lapang paru
Sistem Gastro-intestinal : Supel, bising usus nomal, tidak ada
hepatomegali
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, CRT<2 detik
Kulit : Sawo matang, terdapat 4 buah tato yang
berlokasi pada punggung kanan atas, bahu kiri,
lengan kiri atas, dan punggung tangan kiri. Luka
gigitan pada 1/3 distal antebrachii anterior
sinistra, luka lecet pada kuadran kanan bawah
abdomen. Tidak terdapat needle track.
B. Status Neurologikus
1. Gejala rangsang selaput otak : Tidak terdapat kaku kuduk
Mata
- Gerakan (kelumpuhan, : Gerakan bola mata ke segala arah
nystagmus, dsb)
 - Persepsi mata : Tidak terdapat diplopia
- Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+
- Pemeriksaan funduskopi : Tidak dilakukan
2. Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, tidak ada
rigiditas, tidak ada spasme, tidak ada
gangguan keseimbangan dan postural
3. Sensibilitas : Tidak ada gangguan sensibilitas
4. Refleks fisiologis : Normal
5. Refleks patologis : Tidak ada
6. Tremor di kedua tangan : -
7. Stabilitas postur tubuh : Normal
8. Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 18 April 2015

Hemoglobin : 12.5 gr/dl
Leukosit : 6.500 /mm3
Trombosit : 256.000 mm3
Hematokrit : 35 %
SGOT : 24 U/l
SGPT : 18 U/l
Ureum : 13.4 mg/dl
Kreatinin : 0,72 mg/dl
Glukosa sewaktu : 98 mg/dl
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki-laki berusia 35 tahun datang ke IGD RSMM dalam keadaan terikat,
diantar oleh keluarga dan warga sekitar tempat tinggalnya karena mengganggu warga,
mengancam warga, memukul orang, ingin menusuk orang, dan telanjang bulat sejak 4 hari
SMRS. Pasien memiliki riwayat trauma terjatuh karena ditabrak becak pada tahun 1997
tetapi tidak ada luka-luka. Pasien tidak pernah mengalami kejang saat kecil.
Pasien mengatakan menggunakan NAPZA semua jenis kecuali putau, zat yang
digunakan terutama ganja semenjak SMP dan alkohol setiap malam. Terakhir konsumsi
saat sebelum masuk RSMM. Akan tetapi, keluarga baik ibu dan saudara kandung pasien
tidak mengetahui dan di keluarga tidak ada yang melakukan hal tersebut, lingkungan
pasien juga tidak mengetahuinya.
Pada tahun 1995, pasien tiba-tiba menyiramkan air panas ke ayahnya. Keluarga
mengatakan saat itu pasien mendengar suara bisikan yang menyuruhnya melakukan hal
tersebut. Tahun 2000 dan 2003 pasien menghilang dari rumah, 5 hari dan 11 hari. Keadaan
saat ditemukan tidak terawat, tidak memakai sendal, dan saat hilang 11 hari pasien
ditemukan jauh dari rumahnya, kaki pasien melepuh, dan muka pasien babak belur. pada
tahun 2005 dan 2011 pasien melakukan penusukan kepada ayah dan temannya di
pangkalan ojek. Hal tersebut dilakukan lantaran mendengar bisikan, khusus untuk
temannya, pasien tidak suka dengan korban karena merasa diejek.
Mulai dari tahun 1995 sampai 2015, sikap dan perilaku pasien berubah menjadi
mudah marah, sering mengamuk, sulit tidur, bicara sendiri, ketawa sendiri, bicara ngaco,
mengganggu lingkungan, mencoba bunuh diri, mengancam orang, melihat bayangan,
mendengar suara-sara bisikan yang menyuruh, membuang bajunya, baru 3 hari SMRS,
pasien telanjang bulat dan berlarian di jalanan. BAB dan BAK tidak sembarangan, pasien
masih mau mandi meskipun jarang.
Berdasarkan pemeriksaan status mental, didapatkan perawatan diri cukup baik,
pasien kooperatif, koheren, terdapat halusinasi visual dan auditorik, terdapat waham
rujukan. Daya nilai realita terganggu karena halusinasi dan waham, tilikan derajat 2 dan
keseluruhan dapat dipercaya. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratoium tidak
didapatkan kelainan.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis aksis I
Berdasarkan anamnesis, pasien pernah ditabrak oleh becak saat usia 4 tahun, tidak
terdapat luka pada pasien. Setelah trauma tersebut, tidak terdapat gangguan pada
perkembangan pasien. Pasien mengatakan menggunakan NAPZA terutama ganja
semenjak SMP dan alkohol setiap malam. Akan tetapi, keluarga dan lingkungan pasien
tidak ada yang mengetahui hal tersebut.
Berdasarkan anamnesis, pasien telah melakukan tindakan kekerasan kepada ayah
dan orang lain. Hal tersebut dilakukan lantaran mendengar bisikan yang menyuruh pasien
melakukan hal tersebut dan pasien merasa diejek oleh korban. Semenjak saat itu, terdapat
gejala psikotik seperti halusinasi auditorik dan visual, waham rujukan, gangguan fungsi
kognitif pada daya ingat, sulit tidur, marah-marah, bicara kacau, kebersihan diri kurang,
bicara dan tertawa sendiri, dan penurunan fungsi menyeluruh pada seluruh aspek
kehidupan pasien.
Berdasarkan gejala dan tanda diatas, diagnosa diberatkan pada skizofrenia subtipe
paranoid yang termasuk dalam F20.0 berdasarkan PPDGJ III, atas dasar gejala utama yaitu
waham dan halusinasi yang mendominasi. Diagnosis banding pada pasien adalah
skizofrenia subtipe hebefrenik yang termasuk dalam F20.1 berdasarkan PPDGJ III, atas
dasar perilaku kacau, penurunan kemampuan merawat diri pada pasien, dan onset muda
sebelum usia 25 tahun.

Diagnosis aksis II
Tidak dapat ditentukan karena gangguan berlangsung pada usia 15 tahun.

Diagnosis aksis III

Berdasarkan anamnesis tidak ditemukan adanya gangguan kondisi medis umum.

Diagnosis aksis IV
Masalah dengan keluarga : Tidak ada
Masalah dengan lingkungan : Ada. pasien dijauhi oleh lingkungan tempat
sosial tinggalnya karena takut.
Masalah pendidikan : Tidak ada.
 Masalah pekerjaan : Ada. Pasien tidak dapat bekerja ketika sedang
mengamuk marah-marah, dan memukul orang
lain.
Masalah ekonomi : Ada. Pasien termasuk masyarakat yang memiliki
ekonomi kurang, saat ini hidup bergantung kepada
ibu dan adik pasien.
Masalah akses ke pelayanan : Ada. Jauhnya jarak antara rumah pasien dengan
kesehatan RSMM.

Diagnosis aksis V
Skala GAF
o GAF HLPY : 58 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
& komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
Fungsi psikologi Pasien terdapat halusinasi
Fungsi sosial Pasien dapat berkomunikasi
meskipun jarang dan sedikit pembicaraan yang dapat dipahami
Fungsi perawatan diri pasien merawat diri cukup baik
o GAF (Current) : 51 (Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)
Fungsi psikologi Pasien terdapat halusinasi
Fungsi sosial Pasien mengalami konflik dengan
orang di lingkungan tempat tinggalnya
Fungsi perawatan diri Pasien merawat diri cukup baik

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
DDx/ F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak terdapat gangguan Aksis III
Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial yaitu pasien dijauhi oleh
lingkungan rumahnya.
Masalah dengan ekonomi yaitu pasien tidak memiliki pekerjaan.
Aksis V : GAF HLPY 58
GAF Current 51
IX. DIAGNOSIS BANDING
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

X. RENCANA TERAPI

PSIKOFARMAKA

Risperidone 2 x 2 mg
Chlorpromazin 1 x 100 mg
Trihexyphenidyl 3 x 2 mg (bila perlu)

PSIKOTERAPI

Kepada pasien
Memberikan edukasi kepada pasien cara untuk menahan emosi
o Tarik napas yang dalam kemudian buang
o Melaksanakan shalat lima waktu
o Selalu berfikiran positif
Memberikan saran kepada pasien bila lagi diam (tidak ada aktivitas) lebih baik sambil
ber-istighfar dan membaca surat-surat pendek.
Mengedukasi pasien untuk bercerita bila ada masalah agar orang lain dapat membantu
mencarikan solusi untuk permasalahan yang dihadapi pasien.
Memberikan edukasi untuk berkonsultasi ke klinik NAPZA untuk mengatasi
ketergantungannya.
Membantu pasien menyadari pentingnya minum obat secara teratur dan rutin dengan
cara
o Membantu pasien menyadari bahwa kondisi yang sekarang lebih baik dari dahulu
seperti sudah tidak ada lagi bisikan-bisikan, tidak melihat lagi bayangan hitam
besar, tidur pasien cukup
o Mengajak pasien untuk menghadirkan situasi yang tidak nyaman saat melakukan
tindakan memukul orang sehingga untuk menghindari perasaan tidak nyaman
tersebut salah satu caranya dengan minum obat secara teratur. Di samping itu,
 dengan menghadirkan situasi yang tidak nyaman saat melukai orang, akan
membuat pasien tidak mengulangi perilaku tersebut.
Memberikan saran kepada pasien untuk bekerja pekerjaan sederhana seperti
o Melanjutkan pekerjaan menjadi kuli/tukang ojek
Meyakinkan pasien bahwa pasien pasti bisa dalam mengendalikan emosinya dan bisa
menjadi orang yang produktif dan memberikan manfaat bagi keluarga dan orang lain
Kepada keluarga
Mengedukasi keluarga pasien agar memahami kondisi pasien, selalu memberikan
dukungan dan motivasi kepada pasien, dan mengikutsertakan pasien dalam kegiatan
di RS Marzoeki Mahdi.
Mengedukasi keluarga untuk membantu pasien dalam pendalaman agama Islam
Mambantu pasien untuk selalu mengerjakan hal-hal yang positif
Membantu pasien untuk menjernihkan pikirannya dan menahan perilaku agresifnya.
Meminta keluarga untuk mengawasi pasien bila terjadi efek samping obat seperti
tremor di kedua tangan, air liur berlebihan, jalan seperti robot, harus segera dibawa
ke dokter
Memberikan saran kepada keluarga untuk memberikan peluang bekerja kepada
pasien agar bisa produktif

XI. ANJURAN PEMERIKSAAN

Tes urine untuk zat kanabis
Voluntary Counseling and Testing (VCT)

XII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia
Faktor yang memperingan
o Kondisi pasien yang secara umum baik dan dapat melakukan perawatan
diri yang baik
o Keluarga yang selalu memberikan dukungan dan kasih sayang kepada
pasien
o Tidak terdapat faktor herediter
o Kemauan pasien untuk hidup dan bekerja seperti orang normal
 o Keinginan pasien untuk membangun rumah tangga
o Afek pasien yang baik
Faktor yang memperberat
o Perjalanan penyakit pada pasien sudah berlangsung 20 tahun.
o Lingkungan tempat tinggal pasien tidak dapat menerima kondisi pasien
sehingga pasien dijauhi
o Awitan muda
o Tidak terdapat faktor presipitasi yang jelas
o Lajang
o Masalah perekonomian keluarga
o Ketergantungan NAPZA
o Pendidikan rendah
o Tidak memiliki pekerjaan