KARANG TARUNA PURNA BHAKTI RW 03

KELURAHAN KARANGSARI KECAMATAN NEGLASARI

KOTA TANGERANG
Komplek Purna Bhakti Sitanala RW.03 Kota Tangerang
Telp. 085715557636/(021)55792818 Kode Pos: 15121

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Nama Organisasi :

Jabatan Organisasi :

Menyatakan bahwa nama - nama yang terlampir tersebut adalah benar anggota dari organisasi

yang saya pimpin dan mereka telah mendapatkan pendidikan dan latihan pencinta alam dengan

materi antara lain lingkungan dan Konservasi Sumber Daya Alam, Peta dan Kompas

(Navigasi), Survival dan P3K. Kami menjamin akan menaati semua peraturan dan ketentuan

yang berlaku di TNGGP.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

..