Pada pemeriksaan saat ini berbadan sehat, baik Fisik maupun Mental.
Keterangan :
Tensi Darah : …………………………………………. mmHg
Nadi : …………………………………………. x / m
Berat Badan : …………………………………………. Kg
Tinggi Badan : …………………………………………. Cm
Pemeriksaan Penunjang lainnya : …………………………………............................................
Tangerang, ………………….20 …
(………..…………………)