Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :


Tn./Ny./Nn./An : …………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

Pada pemeriksaan saat ini berbadan sehat, baik Fisik maupun Mental.
Keterangan :
Tensi Darah : …………………………………………. mmHg
Nadi : …………………………………………. x / m
Berat Badan : …………………………………………. Kg
Tinggi Badan : …………………………………………. Cm
Pemeriksaan Penunjang lainnya : …………………………………............................................

Bagi yang berkepentingan harap maklum,

Tangerang, ………………….20 …

(………..…………………)

Anda mungkin juga menyukai