NO.

SPO :
TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH :
Kepala UPTD
Puskesmas Srengat

PEMERINTAH
KABUPATEN BLITAR dr.PRAVITA RINANTI
UPT PUSKESMAS SRENGAT NIP. 19820901 200902 2 010
NAMA SPO : PELAYANAN PEMASANGAN AKDR
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang-undang No. 10 tahun 1992 tentang Memahami tata cara pemasangan KB IUD di
Perkembangan Kependudukan dan Puskesmas Srengat
Pembangunan Keluarga Sejahtera
2. Surat Keputusan Menteri Negara Pemberdayaan
Perempuan / Kepala BKKBN No.10/HK.010
/B5/2001 tahun 2001 tentang Organisasi dan
Tata Kerja BKKBN Pusat
3. Peraturan Presiden No.7 tahun 2005 tentang
Rencana Pembangunan jangka Menengah
Nasional (RPJM) 2004-2009

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

1. Poli KIA KB 1. Timbangan BB
2. Tensimeter dan stetoskop
3. Bak instrumen steril
4. Bivatue spekulum (spekulum cocor bebek)
5. Tenakulum
6. Sone uterus
7. Korentang
8. Gunting IUD
9. Mangkok untuk larutan antiseptik
10. Lampu sorot dan slimut
11. AKDR / IUD steril
12. Sarung tangan ateril / DTT
13. Kapas / kasa steril
14. Cairan antiseptik
15. Air DTT dan larutan klorin
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Apabila tidak dilakukan sesuai prosedur maka Disimpan dalam bentuk dokumentasi tertulis
akan terjadi kesalahan saat pemasangan KB IUD /
AKDR
 PELAKSANA MUTU BAKU
No. URAIAN PROSEDUR KET
Petugas Kelengkapan Waktu Output
1. Menyapa klien dengan ramah dan Memberi 1 Menit Menjalin
memperkenalkan diri serta salam kepercayaan
menanyakan tujuan kedatangannya

2. Memberikan informasi tentang KB Lembar balik 10 menit Informasi

dengan menggunakan lembar balik ABPK tentang KB
ABPK

3. Memberikan informasi tentang jenis Alkon 5 menit Alkon yang

kontrasepsi yang tersedia dan tersedia
keuntungan dan keterbatasan dari
masing masing jenis kontrasepsi

4. Menayakan tujuan KB yang di Lembar balik 1 menit Informasi

inginkan ( apakah klien ingin ABPK tentang KB
mengatur jarak kehamilan atau ingin
membatasi jumlah anaknya)

5. Membantu klien memilih metode Lembar balik 5 menit Pengambilan

yang tepat untuk KB ABPK keputusan

6. Memastikan klien telah Lembar balik 5 menit Informasi

mendapatkan konseling tentang KB ABPK tentang AKDR
IUD / AKDR
7. Mengisi informed consent dan Informed 1 menit Persetujuan
ditandatangani oleh pasien untuk consent tindakan
pasien baru

8. Memeriksakan kembali rekam medis Rekam medis 5 menit Hasil

dan lakukan penilaian lanjutan untuk pemeriksaan
memastikan tidak ada masalah
kesehatan untuk menggunakan
AKDR
9. Memastikan klien sudah Sabun dan air 5 menit Genetalia bersih
mengosongkan kandung kemih dan mengalir dan kandung
mencuci area genetalia dengan kemih kosong
menggunakan sabun dan air
10. Mencuci tangan dengan air bersih Wastafel 1 menit Tangan bersih
mengalir dan sabu, keringkan
dengan kain bersih

11. Membantu klien untuk naik ke meja Meja 1 menit Mengatur posisi
pemeriksaan pemeriksaan

12. Melakukan pemeriksaan palpasi Meja 2 menit Hasil

daerah perut dan apakah ada nyeri, pemeriksaan pemeriksaan
benjolan atau kelainan lainnya di
daerah supra pubik
13. Mengenakan kain penutup pada Kain penutup 1 menit Privasi klien
klien dan mengatur posisi litotomi
untuk pemeriksaan panggul

14. Mengatur arah sumber cahaya untuk Lampu sorot 1 menit Pencahayan
melihat serviks

15. Memakai sarung tangan DTT dan Instrumen dan 2 menit Alat siap
atur penempatan peralatan dan bahan sarung tangan
bahan yang akan di gunakan dalam
wadah steril
15. Melakukan inspeksi pada genetalia Lampu sorot 5 menit Tidak ada nyeri
eksterna dan palpasi kelenjar skene
dan bartolini amati adanya nyeri atau
discharge vagina
17. Melakukan spekulumvagina lakukan Spekulum 5 menit Serviks normal
pemeriksaan inspekulo :
a. Periksa adanya lesi atau
keputihan pada vagina
b. Inspeksi serviks
c. Keluarkan spekulum dan letakkan
kembali pada tempat semula
dengan tidak menyentuh
peralatan lain
18. Melakukan pemeriksaan bimanual : Sarung tangan 5 menit Serviks normal
a. Memastikan gerakan serviks
bebas
b. Menetukan besar dan posisi
uterus
c. Mastikan tidak ada kehamilan
d. Memastikan tidak ada insfeksi
atau tumor pada adneksa
19. Melakukan pemeriksaan retrovaginal Sarung tangan 5 menit Serviks normal
a. Kesulitan menentukan besar
uterus retrovaginal
b. Adanya tumor pada cavum
douglasi
20. Mencelupkan dan membersihkan Sarung tangan 1 menit Dekontaminasi
sarung tangan dalam larutan klorin sarung tangan
0,5 % kemuddian buka secara
terbalik dan rendam dalam klorin
21. Menjelaskan proses pemasangan Memberikan 1 menit Klien mengerti
AKDR dan apa yang akan klien Informasi
rasakan pada saat proses
pemasangan dan setelah pemasangan
22. Memasukkan lengan AKDR di IUD / AKDR 3 menit IUD / AKDR
dalam kemasan sterilnya: siap di pasang
a. Membuka sebagian plastik
penutupnya dan lipat kebelakang
b. Masukkan pendorong ke dalam
tabung inserter tanpa menyentuh
benda tidak steril
c. Meletakkan kemasan pada tempat
yang datar
 d. Memegang ke dua ujung lengan
AKDR dan dorong tabung
inserter sampai ke pangkal lengan
sehingga lengan akan melipat
e. Setelah lengan melipat sampai
menyentuh tabung inserter, tarik
tabung inserter dari bawah lipatan
lengan
f. Mengangkat sedikit tabung
inserter, dorong dan putar untuk
memasukkan lengan AKDR yang
sudah terlipat tersebut ke dalam
tabung inserter
23. Memakai sarung tangan DTT yang Sarung tangan 1 menit Mencegah
baru infeksi

24. Memasang spekulum vagina untuk Spekulum 2 menit Vagina bersih

melihat serviks dan usap vagina dan
serviks dengan larutan antiseptik 2
sampai 3 kali

25. Menjepit serviks dengan tenakulum Tenakulum 2 menit Meluruskan

secara hati hati ( takik pertama ) posisi uterus

26 Memasukkan sonde uterus dengan Sonde 2 menit Mengukur

teknik tidak menyentuh ( no touch kedalaman
technique) secara hati hati uterus
memasukkan sonde ke dalam kavum
uteri dengan sekali masuk tanpa
menyentuh dinding vagina ataupun
bibir spekulum
27. Menentukkan posisi dan kedalaman IUD 1 menit Mengatur posisi
kavum uteri dan keluarkan sonde. leher biru pada
Mengukur kedalaman kavum uteri IUD
pada tabung inserter yang masih
berada di dalam kemasan sterilnya
dengan menggeser leher biru pada
tabung inserter kemudian buka
seluruh plastik penutup kemasan
28. Mengangkat tabung AKDR dari IUD 1 menit Menjaga
kemasannya tanpa menyentuh kesterilan
permukaan yang tidak steril, hati
hati jangan sampai pendorongnya
terdorong
29. Memegang tabung AKDR dengan IUD , 2 menit Memasukan
leher biru dalam posisi horisontal ( tenakulum IUD
sejajar lengan AKDR), sementara
melakukan tarikan hati hati pada
tenakulum, masukkan tabung
inserter ke dalam uterus sampai
leher biru menyentuh serviks atau
sampai terasa adanya tekanan
30. Memegang serta menahan IUD, 2 menit Lengan IUD
tenakulum dan pendorong dengan tenakulum terlepas
satu tangan, melepaskan lengan
AKDR dengan menggunakan teknik
withdrawal ( menarik keluar tabung
inserter sampai pangkal pendorong
dengan tetap menahan pendorong)

31. Mengeluarkan pendorong, tabung IUD 2 menit IUD terpasang

inserter di dorong kembali ke serviks
sampai leher biru menyentuh serviks
atau terasa adanya tahanan
32. Mengeluarkan sebagian tabung IUD, gunting 2 menit Benang
inserter dan gunting benang AKDR IUD terpotong
3- 4 cm

33. Mengeluarkan seluruh tabung Sampah medis 1 menit dekontaminasi

inserter, membuang ke tempat
sampah medis
34. Melepaskan tenakulum dengan hati Tenakulum 1 menit dekontaminasi
hati, rendam dalam larutan klorin
0,5 %

35. Memeriksa serviks dan bila ada Kasa, 2 menit Perdarahan

perdarahan dari tempat bekas jepitan korentang berhenti
tenakulum, tekan dengan kassa
selama 30 -60 detik

36. Mengeluarkan spekulum dengan hati Spekulum 2 menit dekontaminasi

hati, rendam dalam larutan klorin 0,5
%

37. Merendam seluruh peralatan yang Instrumen 10 menit dekontaminasi

sudah di pakai dalam larutan klorin
0,5 % selama 10 menit

38. Membuang bahan bahan yang Tempat 2 menit dekontaminasi

sudah tidak di pakai lagi ( kassa, sampah medis
sarung tangan sekali pakai) ketempat
sampah medis
39. Mencelupkan tangan yang masih Larutan klorin 10 menit dekontaminasi
memakai sarung tangan ke dalam 0,5 %
larutan klorin 0,5%, membersihkan
cemaran pada sarung tangan,
membuka secara terbalik dan
rendam dalam larutan klorin0,5 %
40. Mencuci tangan dengan air dan Wastafel 2 menit Tangan bersih
sabun

41. Memastikan klien tidak mengalami Observasi 15 menit Tidak terjadi

kram hebat dan amati selama 15 kram hebat
menit sebelum memperbolehkan
klien pulang
42. Memberikan konseling pada klien : Lembar 5 menit Pemberian
a. Mengajari klien cara memeriksa konseling Informasi
benang AKDR dan kapan harus
dilakukan
b. Menjelaskan yang harus
dilakukan bila mengalami efek
samping
c. Menginatkan kembali masa
pemakaian AKDR 8 tahun
d. Mengingatkan klien untuk tidak
melakukan hubungan sebelum
kontrol pasca pemasangan
43. Menyerahkan kartu peserta KB dan Kartu KB 2 menit Jadwal kontrol
mengingatkan untuk kontrol kembali
pada tanggal yang tertera di kartu

44. Melengkapi rekam medik klien Register KB 5 menit Kohort KB

 NO. SPO :
TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH :
Kepala UPTD
Puskesmas Srengat

PEMERINTAH
KABUPATEN BLITAR dr.PRAVITA RINANTI
UPT PUSKESMAS SRENGAT NIP. 19820901 200902 2 010
NAMA SPO : PELAYANAN PENCABUTAN AKDR
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang-undang No. 10 tahun 1992 tentang Memahami tata cara pencabutan AKDR di Puskesmas
Perkembangan Kependudukan dan Srengat
Pembangunan Keluarga Sejahtera
2. Surat Keputusan Menteri Negara Pemberdayaan
Perempuan / Kepala BKKBN No.10/HK.010
/B5/2001 tahun 2001 tentang Organisasi dan
Tata Kerja BKKBN Pusat
3. Peraturan Presiden No.7 tahun 2005 tentang
Rencana Pembangunan jangka Menengah
Nasional (RPJM) 2004-2009

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

1. Poli KIA KB
PERINGATAN
Apabila tidak dilakukan sesuai prosedur maka
akan terjadi kesalahan saat pencabutan AKDR
1. Timbangan BB
2. Tensi dan stetoskop
3. Bak instrumen steril
4. Spekulum (cocor bebek)
5. Tampon tang
6. Cucing
7. Lampu sorot dan slimut
8. Sarung tangan steril / DTT
9. Kapas dan kassa steril
10. Betadien 10 %
11. Larutan klorin 0,5 %
PENCATATAN DAN PENDATAAN
Disimpan dalam bentuk dokumentasi tertulis
 PELAKSANA MUTU BAKU
No. URAIAN PROSEDUR KET
Petugas Kelengkapan Waktu Output
1. Menyapa klien dengan ramah dan Memberi 2 Menit Menjalin
memperkenalan diri salam kepercayaan

2. Menanyakan tujuan kedatangannya Konseling 2 menit Alasan

dan menanyakan apa alasan ingin mencabut
mencabut AKDR tersebut dan jawab AKDR
semua pertanyaannya

3. Menanyakan tujuan KB selanjutnya Konseling 2 menit Tujuan KB

( apakah klien ingin mengatur jarak selanjutnya
kelahiran / ingin membatasi jumlah
anak )
4. Menjelaskan proses pencabutan Konseling 3 Menit Mendapatkan
AKDR dan apa yang akan klien informasi
rasakan pada saat proses pencabutan
dan setelah pencabutan
5. Memastikan klien sudah Sabun dan air 5 Menit Genetalia bersih
mengosongkan kandung kencingnya mengalir
dan mencuci area genetalia dengan
menggunakan sabun dan air
6. Membantu klien naik ke meja Meja 2 Menit Mengatur posisi
pemeriksaan pemeriksaan

7. Petugas mencuci tangan dengan air Wastafel 2 Menit Tangan bersih

dan sabun kemudian keringkan
dengan kain bersih

8. Memakai sarung tangan DTT yang Sarung tangan 2 Menit Mencegah

baru infeksi

9. Mengatur penempatan preralatan Wastafel 3 Menit Tangan bersih

dan bahan bahan yang akan di
pakai dalam wadah steril atau DTT

10. Melakukan pemeriksaan bimanual : Meja 5 Menit Hasil normal

a. Memastikan gerakan servix bebas pemeriksaan
b. Menentukan besar dan posisi
uterus
c. Memastikan tidak ada infeksi
atau tumor pada adnexsa
11. Memasang spekulum vagina untuk Spekulum 2 Menit Serviks terlihat
melihat servix

12. Mengusap vagina dan servix dengan Betadine 2 Menit Vagina bersih
larutan betadine

13. Menjepit benang yang dekat servix Tampon tang 2 Menit Menjepit benang
dengan klem
14. Menarik keluar benang secara Tampon tang 2 Menit AKDR terlepas
mantap tetapi hati hati untuk
mengeluarkan AKDR

15. Menunjukkan AKDR tersebut pada Informasi 1 Menit AKDR terlepas

klien lalu rendam dalam larutan
klorin 0,5 %

16. Mengeluarkan spekulum dengan hati Spekulum 2 Menit Melepas

hati spekulum

17. Merendam semua peralatan yang Instrumen 10 Menit Dekontaminasi

sudah dipakai dalam larutan klorin
0,5 % selama 10 menit untuk
dekontaminasi
18. Membuang bahan bahan yang Sampah medis 2 Menit Dekontaminasi
sudah tidak terpakai lagi ( kasa,
sarung tangan sekali pakai ) ke
tempat sampah medis
19. Mencelupkan kedua tangan yang Sarung tangan 10 Menit dekontaminasi
masih memakai sarung tangan ke
dalam larutan klorin 0,5 % lalu
lepaskan dalam keadaan terbalik dan
rendam dalam larutan klorin
20. Mencuci tangan dengan air dan Wastafel 3 Menit Tangan bersih
sabun

21. Mengamati selama 5 menit sebelum Observasi 5 Menit Klien sehat

memperbolehkan klien pulang

22. Mendiskusikan apa yang harus Konseling 5 Menit Klien mengerti

dilakukan bila klien mengalami
masalah ( misal : perdarahan yang
lama atau rasa nyeri pada perut /
panggul )
23. Meminta klien untuk mengulamgi Konseling 5 Menit Klien mengerti
kembali penjelasan yang telah
diberikan
24. Menjawab semua pertanyaan klien Konseling 5 Menit Klien mengerti
dan mengulangi kembali keterangan
tentang pilihan kontrasepsi yang
tersedia dan resiko keuntungan dan
masing masing alkon bila klien
ingin tetap mengatur jarak kelahiran
atau ingin membatasi jumlah
anaknya
25. Membantu klien untuk menentukan Lembar balik 5 Menit Informasi alkon
alkon sementara sampai dapat ABPK baru
memutuskan alkon baru yang akan
dipakai
26. Membuat rekam medik tentang Dokumentasi 5 Menit Register kohort
pencabutkan AKDR KB
 NO. SPO :
TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH :
Kepala UPTD
Puskesmas Srengat

PEMERINTAH
KABUPATEN BLITAR dr.PRAVITA RINANTI
UPT PUSKESMAS SRENGAT NIP. 19820901 200902 2 010
NAMA SPO : PELAYANAN PEMASANGAN KB IMPLAN
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang-undang No. 10 tahun 1992 tentang Memahami tata cara pemasangan KB implan di
Perkembangan Kependudukan dan Puskesmas Srengat
Pembangunan Keluarga Sejahtera
2. Surat Keputusan Menteri Negara Pemberdayaan
Perempuan / Kepala BKKBN No.10/HK.010
/B5/2001 tahun 2001 tentang Organisasi dan
Tata Kerja BKKBN Pusat
3. Peraturan Presiden No.7 tahun 2005 tentang
Rencana Pembangunan jangka Menengah
Nasional (RPJM) 2004-2009

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

1. Poli KIA- KB 1. Duk steril
2. Sarung tangan steril
3. Larutan antiseptik ( betadin )
4. Lidokain
5. Spuit 3 cc
6. Pinset anatomi
7. Kasa steril
8. Band Aid
9. Plester dan perban
10. Bak instrument
11. Implant steril
12. Mal implant dan spidol
13. Lembar balik ABPK

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

Apabila tidak dilakukan sesuai prosedur maka Disimpan dalam bentuk dokumentasi tertulis
akan terjadi kesalahan saat pemasangan implant.
 PELAKSANA MUTU BAKU
No. URAIAN PROSEDUR KET
Petugas Kelengkapan Waktu Output
1. Memastikan klien telah Lembar balik 5 Menit Pemberian
mendapatkan konseling tentang ABPK Konseling
implan
2. Mengisi informed consent dan Informed 2 Menit Persetujuan
ditandatangani oleh pasien untuk consent tindakan
pasien baru
3. Memeriksakan kembali rekam medis Rekam medis 5 Menit Hasil
dan lakukan penilaian lanjutan bila pemeriksaan
ada indikasi
4. Menanyakan tentang adanya reaksi Konseling 2 Menit Tidak ada alergi
alergi terhadap obat anastesi

5. Memeriksa kembali untuk Meja 5 Menit Kebersihan

meyakinkan bahwa klien telah pemeriksaan lengan dan
mencuci lengannya dan membantu Mengatur posisi
klien naik ke meja periksa
6. Meletakkan kain yang bersih dan Kain bersih 2 Menit Memberi alas
kering di bawah lengan klien dan tangan
atur posisi lengan klien
7. Menentukan tempat pemasangan Mal implant 2 Menit Membuat pola
dengan mengukur 8 cm di atas
lipatan siku
8. Memberi tanda pada tempat Mal implant 2 Menit Membuat pola
pemasangan dengan pola kaki
segitiga terbalik
9. Mencuci tangan dengan air dan Wastafel 3 Menit Tangan bersih
sabun keringkan dengan handuk
bersih
10. Memakai sarung tangan steril atau Sarung tangan 2 Menit Menjaga
DTT kesterilan

11. Menyiapkan peralatan dan bahan Instrumen 5 Menit Alat sudah siap
bahan yang diperlukan, membuka
kemasan implan
12. Mengusap tempat pemasangan Antiseptik 2 Menit Pemberian
dengan larutan antiseptik, gerakan antiseptik
ke arah luar secara melingkar
dengan diameter 10 15 cm dan
biarkan kering
13. Pasang kain penutup ( doek ) steril Dok steril 2 Menit Dok terpasang
atau DTT di sekeliling lengan

14. Menyuntikkan anastesi lokal 0,3 cc Lidokain 5 Menit Memberikan

pada kulit ( intradermal ) pada anastesi lokal
tempat insisi yang telah ditentukan.
Kemudian meneruskan penusukan
jarum ke lapisan di bawah kulit (
subdermal ) sepanjang 4 cm dan
suntikkan masing masing 1 cc pada
jalur pemasangan kapsul no 1 dan 2
15. Menguji efek anastesi sebelum Pinset 3 Menit Anastesi sudah
melakukan insisipada kulit bereaksi

16. Membuat insisi dangkal selebar 2 Skapel 2 Menit Membuat insisi

mm dengan skapel atau ujung bisturi
hingga mencapai lapisan subdermal
17. Memasukkan trokar melalui tempat Implant set 2 Menit Trokar sudah
insisi dengan sudut 45 hingga masuk
mencapai lapisan subdermal
kemudian luruskan trokar sejajar
dengan permukaan kulit
18. Mengungkit kulit dan dorong trokar Trokart 2 Menit Trokar sudah
sampai batas satu tepat berada pada masuk
luka insisi
19. Masukkan pendorong dan tekan Pendorong 3 Menit Memasukkan
kapsul ke arahujung dari trokar implant kapsul implat 1
sampai terasa adanya tahanan
20. Tahan pendorong ditempatnya Pendorong 3 Menit Memasukkan
dengan satu tangan, dan tarik trokar implant kapsul implat 1
keluar sampai mencapai mata
pendorong sambil menahan ujung
kapsul di bawah kulit
21. Kemudian membelokkan arah trokar Trokar 2 Menit Trokar sudah
ke samping dan arahkan ke sisi lain masuk
dari kaki segitiga terbalik, ungkit
kulit dan dorong trokar dan
pendorongnya hingga tanda 1 berada
pada luka insisi
22. Mendorong kapsul ke dua hingga Pendorong 3 Menit Memasukkan
terasa tahanan pada ujung trokar implant kapsul implat 2

23. Menahan pendorong dan tarik trokar Pendorong 3 Menit Memasukkan

ke arah panggkal pendorong tahan implant kapsul implat 2
ujung kapsul ke dua yang sudah
terpasang di bawah kulit, dan tarik
trokar dan pendorong hingga keluar
dari luka insisi

24. Meraba kapsul di bawah kulit untuk Pengecekkan 1 Menit Implant sudah
memastikan kedua kapsul implan kapsul implant terpasang
terpasang baik pada posisinya

25. Meraba daerah insisi untuk Pengecekkan 2 Menit Implant sudah

memastikan seluruh kapsul berada terpasang
jauh dari luka insisi

26. Menekan pada tempat insisi dengan Kasa 5 Menit Menghentikan

kasa untuk menghentikan perdarahan
perdarahan
27. Mendekatkan ujung ujung insisi Band aid 2 Menit Menutup insisi
dan tutup dengan band aid kemudian
balut tekan untuk mencegah
perdarahan bawah kulit atau memar
pada kulit
28. Memberi pentujuk pada klien cara Konseling 2 Menit Pemberian
merawat luka dan menjelaskan bila informasi
ada nanah atau perdarahan atau
kapsul keluar dari luka insisi maka ia
harus segera kembali periksa
29. Memasukan klorin dalam tabung Larutan klorin 10 Menit Dekontaminasi
suntik dan rendam alat suntik
tersebut dalam larutan klorin selama
10 menit
30. Meletakkan semua peralatan dalam Instrumen 5 Menit Dekontaminasi
larutan klorin selama 10 menit untuk
dekontaminasi
31. Membuang peralatan yang sudah Sampah medis 5 Menit Bersih
tidak di pakai lagi ketempatnya

32. Mencelupkan tangan yang masih Larutan klorin 5 Menit Dekontaminasi

memakai sarung tangan ke dalam
larutan klorin kemudian buka atau
rendam selama 10 menit
33. Mencuci tangan dengan sabun dan Wastafel 5 Menit Tangan bersih
air, kemudian keringkan dengan air
bersih
34. Menggambar letak kapsul dan Pencatatan 5 Menit Dokumentasi
mencatat tanggal pemasangan dan
pencabutan pada kartu peserta KB
35. Menyerahkan kartu peserta KB dan K1 5 Menit Jadwal kontrol
mengingatkan untuk kontrol kembali
pada tanggal yang tertera di kartu
36. Melakukan observasi selama 5 menit Observasi 5 Menit Klien sehat
sebelum memperbolehkan klien
pulang
 NO. SPO :
TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH :
Kepala UPTD
Puskesmas Srengat

PEMERINTAH
KABUPATEN BLITAR dr.PRAVITA RINANTI
UPT PUSKESMAS SRENGAT NIP. 19820901 200902 2 010
NAMA SPO : PELAYANAN PELEPASAN KB IMPLAN
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang-undang No. 10 tahun 1992 tentang Memahami tata cara pelepasan KB implan di
Perkembangan Kependudukan dan Puskesmas Srengat
Pembangunan Keluarga Sejahtera
2. Surat Keputusan Menteri Negara Pemberdayaan
Perempuan / Kepala BKKBN No.10/HK.010
/B5/2001 tahun 2001 tentang Organisasi dan
Tata Kerja BKKBN Pusat
3. Peraturan Presiden No.7 tahun 2005 tentang
Rencana Pembangunan jangka Menengah
Nasional (RPJM) 2004-2009

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

1. Poli KIA KB 1. Klem lengkung
2. Pinset anatomi
3. Bengkok
4. Bak instrumen steril
5. Bistouri
6. Kasa steril
7. Sarung tangan DTT / steril
8. Band aid
9. Perband
10. Betadien 10 %
11. Lidokain 2 %
12. Jarum suntik 3 cc
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Apabila tidak dilakukan sesuai prosedur maka Disimpan dalam bentuk dokumentasi tertulis
akan terjadi kesalahan saat pelepasan implant 2
kapsul
 PELAKSANA MUTU BAKU
No. URAIAN PROSEDUR KET
Petugas Kelengkapan Waktu Output
1. Menyapa klien dengan ramah dan Memberi 2 Menit Menjalin
perkenalkan diri salam kepercayaan

2. Menanyakan tujuan dan alasan Anamnesa 2 menit Mengetahui

kunjungan klien ingin mencabut alasan
impalan tersebut kunjungan
3. Menanyakan tujuan dari KB Anamnesa 2 menit Mengetahui
selanjutnya ( apakah klien ingin alasan
mengatur jarak kelahiran atau ingin kunjungan
membatasi jumlah anaknya)
4. Menjelaskan proses pencabutan Konseling 5 Menit Klien mengerti
implan 2 dan apa yang akan klien
rasakan pada saat proses pencabutan
dan setelah pencabutan
5. Menanyakan pada klien tentang Konseling 1 Menit Tidak ada reaksi
adanya reaksi alergi terhadap obat alergi
anastesi
6. Memeriksa kembali untuk Sabun dan air 5 Menit Lengan bersih
meyakinkan bahwa klien tela mengalir
mencuci lengannya sebersih
mungkin dengan sabun dan air serta
membilasnya
7. Membantu klien naik ke meja Meja 2 Menit Mengatur posisi
periksa dan meletakkan kain bersih pemeriksaan
dan kering di bawah lengan klien
dan mengatur posisi lengan klien
dengan benar
8. Meraba kapsul untuk menentukan Menentukan 3 Menit Membuat insisi
lokasi tempat insisi untuk mencabut posisi kapsul
kapsul untuk memperhitungkan
jarak yang sama dari ujung akhir
semua kapsul
9. Memastikan peralatan steril atau Instrumen 3 Menit Peralatan siap
DTT sudah siap

10. Petugas mencuci tangan dengan air Wastafel 3 Menit Tangan bersih
dan sabun, keringkan dengan kain
bersih

11. Memakai sarung tangan steril atau Sarung tangan 2 Menit Steril
DTT dan menyiapkan peralatan dan
bahan bahan yang diperlukan
12. Mengusap tempat pemasangan Larutan 2 Menit Memberi larutan
dengan larutan antiseptik, gerakkan antiseptik antiseptik
ke arah liar secara melingkar seluas
dengan diameter 10 15 cm dan
biarkan kering
13. Memasang kain penutup ( doek ) Doek 2 Menit Sekitar lengan
steril atau DTT di sekeliling lengan steril
klien
14. Menyuntikkan anastesi lokal (0,3 cc) Lidokain 3 Menit Melakukan
intramuskular di tempat insisi dan 1 anastesi
cc subdermal di bawah ujung kapsul
( panjang kapsul )
15. Menguji efek anastesi sebelum Pinset 3 Menit Anastesi sudah
membuat insisi pada kulit merasuk

16. Teknik presentasi dan jepit : Melepas 15 Menit Kapsul imlpan

a. Membuat insisi kecil 2 mm implant 2 terlepas
dengan ujung bisturi / scalpel kapsul
sekitar 3 mm di bawah ujung dari
kapsul
b. Menentukan lokasi kapsul yang
termudah untuk di cabu dan
dorong pelan-pelan ke arah
tempatinsisi sehingg ujung dapat
dipresentasikan melalui luka
insisi
c. Menjepit ujung kapsul dengan
klem lengkung ( mpsquito )
d. Membersihkan kapsul dari
jaringan ikat yang
mengelilinginya dengan
menggunakan ujung bisturi atau
skapel hingga ujung kapsul
terbebas dari jaringan yang
melingkupinya
e. Memegang ujung kapsul degan
pinset anatomi, atau ujung kliem,
lepaskan klem penjepit sambil
menarik kapsul keluar
f. Meletakkan kapsul pada
mangkok yang berisi larutan
klorin 0,5 % dan lakukan langkah
yang sama untuk kapsul ke dua
17. Teknik finger pop out : Melepas 15 Menit Kapsul imlpan
a. Menetukan ujung kapsul yang implant 2 terlepas
paling mudah dicabut kapsul
b. Menggunakan jari untuk
mendorong ujung kranial kapsul
ke arah tempat insisi
c. Pada saat ujung kaudal kapsul
menonjol ke luar, melakukan
insisi (2-3 mm) di ujung kapsul
sehinggaujung kapsul terlihat 45o
d. Mempertahankan posisi tersebut
dan bebaskan jaringan ikat yang
melingkupi ujung kapsul
sehingga kapsul terbebas ke luar
e. Mendorong ujung kranial kapsul
tersebut sehingga ujung kaudal
muncul keluar ( pop out) dan
dapat di tarik keluar melalui luka
insisi
 f. Menaruh kapsul pada mangkok
yang berisi larutan klorin 0,5 %
dan lakukan langkah yang sama
untuk kapsul ke dua
18. Teknik U klasik : Melepas 15 Menit Kapsul imlpan
a. Menentukan lokasi insisi pada implant 2 terlepas
kulit di antara kapsul 1 dan 2 kapsul
lebih kurang 3 mm dari ujung
kapsul dekat siku
b. Melakukan insisi vertikal di
sekitar 3 mm dari ujung kapsul (
setelah di tampilkan dengan
melakukan infiltrasi lidokain 1 %
pada bagian bawah ujung kapsul)
c. Menjepit batang kapsul pada
bagian yang sudah di identifikasi
menggunakan klem U ( klem
fiksasi) dan pastikan jepitan ini
mencangkup sebagian besar
diameter kapsul
d. Mengangkat klem U untuk
mempresentasikan ujung kapsul
dengan baik, kemudian tusukkan
ujung klem diseksi pada jaringan
ikat yang melingkupi ujung
kapsul
e. Mempertahankan ujung kapsul
dengan klem U, lebarkan luka
tusuk dan bersihkan jaringan ikat
yang melingkupi ujung kapsul
sehingga bagian tersebut dapat di
bebaskan dan tampak dengan
jelas
f. Dengan ujung tajam klem diseksi
mengarah ke atas, dorong
jaringan ikat yang membungkus
kapsul dengan tepi kedua sisi
klem ( lengkung atas) sehingga
ujung kapsul dapat di jepit
dengan klem diseksi
g. Menjepit ujung kapsul sambil
melonggarkan jepitan klem
fiksasi pada batang kapsul
h. Menarik keluar ujung kapsul
yang dijepit sehingga seluruh
batang kapsul dapat di keluarkan
i. Menaruh kapsul pada mangkok
yang berisi larutan klorin 0,5 %
dan lakukan langkah yang sama
untuk kapsul ke dua`
19. Pencabutan kapsul yang sulit : Melepas 15 Menit Kapsul imlpan
a. Untuk kapsul yang jauh dari implant 2 terlepas
tempat insisi, masukkan klem kapsul
lengkung, jepit kapsul dengan
klem dan jatuhkan atau putar
 klem 180o ke arah bahu klien
untuk membuat ujung kapsul
mencuat
b. Menjepit kapsul yang telah
mencuat dengan klem lain dan
cabut kapsul dengan hati hati
dan taruh pada mangkok yang
berisi larutan klorin 0,5 %
c. Memilih kapsul berikutnya yang
akan di cabut dan bila perlu
suntikkan lagi anastesi
20. Setelah seluruh kapsul tercabut, Pengecekan 1 Menit Kapsul sudah
menghitung kembali jumlah kapsul terlepas
untuk memastikan bahwa kedua
kapsul telah dikeluarkan.dan
perlihatkan kedua kapsul pada klien
21. Merapatkan kedua tepi luka insisi Band aid 1 Menit Luka tertutup
dan tutup dengan band aid

22. Memberi pembalut tekan untuk Berband 2 Menit Mencegah

mencegah perdarahan dan perdarahan
mengurangi memar
23. Memberi petunjuk pada klien cara Konseling 2 Menit Klien mengerti
merawat luka, dan menganjurkan
untuk segera kembali ke puskesmas
bila ada nanah atau darah keluar dari
luka insisi
24. Memasukkan klorin 0,5 % dalam Instrument 10 Menit Dekontaminasi
tabung suntik dan rendam alat suntik
tersebut dalam larutan klorin selama
10 menit
25. Meletakkan semua peralatan dalam Instrument 10 Menit Dekontminasi
larutan klorin selama 10 menit untuk
dekontaminasi
27. Membuang peralatan dan bahan Sampah medis 2 Menit Sampah
habis pakai ( kasa,kapas,sarung terbuang
tangan / alat suntik sekali pakai dan
kapsul implan 2)ke tempat sampah
medis
28. Mencuci tangan dengan sabun dan Wastafel 3 Menit Tangan bersih
air, kemudian keringkan dengan kain
bersih
29. Melakukan observasi selama 5 menit Observasi 5 Menit Klien sehat
sebelum memperbolehkan pulang

30. Memberi tahu klien bila mengalami Konseling 5 Menit Klien mengerti
masalah atau bila ada kapsul implan
yang belum berhasil dicabut untuk
segera periksa
31. Membantu klien untuk menentukan Alkon 10 Menit Pemakaian
alakon yang baru atau berikan lakon alkon sementara
sementara sampai klien dapat
memutuskan alkon baru yang akan
dipakai
 NO. SPO :
TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH :
Kepala UPTD
Puskesmas Srengat

PEMERINTAH
KABUPATEN BLITAR dr.PRAVITA RINANTI
UPT PUSKESMAS SRENGAT NIP. 19820901 200902 2 010
NAMA SPO : PELAYANAN KB SUNTIK
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang-undang No. 10 tahun 1992 tentang Memahami tata cara atau prosedur KB suntik di
Perkembangan Kependudukan dan Puskesmas Srengat
Pembangunan Keluarga Sejahtera
2. Surat Keputusan Menteri Negara Pemberdayaan
Perempuan / Kepala BKKBN No.10/HK.010
/B5/2001 tahun 2001 tentang Organisasi dan
Tata Kerja BKKBN Pusat
3. Peraturan Presiden No.7 tahun 2005 tentang
Rencana Pembangunan jangka Menengah
Nasional (RPJM) 2004-2009

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

1. Poli KIA KB
PERINGATAN
Apabila tidak dilakukan sesuai prosedur maka
akan terjadi abses setelah penyuntikan
1. Tensimeter dan stetoskop
2. Timbangan berat badan
3. Kalender dan ABPK ( alat bantu pengambilan
keputusan)
4. Obat yang akan disuntikkan ( depoprogestin, depo
neo, cyclogeston, cyclofem )
5. Sepuit 3 cc dan kapas Alkohol 75 % sekali pakai
6. Savety box ( khusus jarum dan spuit)
7. Tempat sampah medis dan nonmedis
8. Kartu peserta KB ( K1 dan K4 )
PENCATATAN DAN PENDATAAN
Disimpan dalam bentuk dokumentasi tertulis
 PELAKSANA MUTU BAKU
No. URAIAN PROSEDUR KET
Petugas Kelengkapan Waktu Output
1. Mempersilahkan pasien duduk dan Memberi 2 Menit Menjalin
lakukan anamnesa ( nama, umur, salam kepercayaan
keluhan pasien, riwayat penyakit
dahulu terutama untuk pasien baru)
2. Memeriksa fisik pasien terutama Instrumen 5 menit Hasil
kaki pasien apakah ada varises pemeriksaan
normal
3. Meyakinkan bahwa pada diri calon Instrumen 5 menit Hasil
akseptor baru tidak terdapat hal-hal pemeriksaan
sebagai berikut : normal
a. Kehamilan
b. Tekanan darah
c. Tumor / keganasan ginekologi
d. Penyakit kuning
4. Konseling untuk pemilihan alat Lembar balik 5 Menit Klien mengerti
kontrasepsi yang akan digunakan, ABPK
dengan menggunakan lembar balik
AKBK
5. Kalau ada varises dan tekanan darah Konseling 5 Menit Hasil
tinggi di anjurkan untuk memilih pemeriksaan
alat kontrasepsi selain suntik normal
6. Catat di status pasien baru atau Status pasien 5 Menit dokumentasi
kunjungan rutin

7. Mengisi informed consent dan Informed 2 Menit Persetujuan

ditandatangani oleh pasien untuk consent tindakan
pasien baru

8. Mempersilahkan pasien berbaring di Meja 2 Menit Mengatur posisi

atas tempat tidur pemeriksaan

9. Mengambil alat dan bahan Instrumen 3 Menit Alat dan bahan

sudah siap

10. Mengeluarkan spuit dari Spuit 1 Menit Spuit sudah

bungkusnya, kencangkan jarum terbuka
suntik sebelum mengambil obat

11. Mengambil obat yang akan Obat KB 2 Menit Obat tersedia

disuntikkan dan kocok terlebih
dahulu sampai obat larut ( tercampur
)
12. Membuka dan membuang tutup Obat KB 10 Menit Vial terbuka
botol pada vial yang menutupi karet

13. Membuka tutup spuit dan masukkan Obat KB 10 Menit Obat masuk ke
jarum ke dalam karet botol obat dan dalam spuit
sedot cairan obat yang ada di dalam
botol sampai habis
14. Membuang botol obat pada tempat Sampah botol 10 Menit Aspirasi spuit
yang telah di sediakan, lalu tutup vial
jarum spuit dan keluarkan udara dari
dalam spuit
15. Memberitahu klien sebelum Informasi 10 Menit Klien mengerti
penyuntikan

16. Mengambil kapas alkohol 75 % dan Kapas alkohol 10 Menit Desinfektan

bersihkan kulit yang akan disuntik, 75 % tempat
setelah kulit kering baru dilakukan penyuntikan
penyuntikan
17. Menyuntikan secara intramuskuler Dilakukan 10 Menit Obat KB sudah
dalam di daerah pantat atau daerah penyuntikan masuk
gluteal

18. Memberitahu klien telah dilakukan Informasi 10 Menit Klien mengerti

penyuntikan

19. Mencatat tanggal penyuntikan dan Dokumentasi 10 Menit Jadwal

tanggal kembali kunjungan ulang

20. Menyerahkan kartu peserta KB dan K1 10 Menit Kartu KB

mengingatkan untuk kembali pada
tanggal yang tertera di kartu

21. Mengingatkan klien untuk segera Konseling 10 Menit Klien mengerti

periksa kembali jika ada keluhan (
mual, pusing hebat, spotting, abses,
perdarahan tempat injeksi)
 NO. SPO :
TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH : Kepala UPTD
Puskesmas Srengat

PEMERINTAH
KABUPATEN BLITAR dr.PRAVITA RINANTI
UPT PUSKESMAS SRENGAT NIP. 19820901 200902 2 010
NAMA SPO : PELAYANAN KB PIL
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang-undang No. 10 tahun 1992 tentang Memahami tata cara mengkonsumsi Pil KB yang benar
Perkembangan Kependudukan dan dan tepat di Puskesmas Srengat
Pembangunan Keluarga Sejahtera
2. Surat Keputusan Menteri Negara Pemberdayaan
Perempuan / Kepala BKKBN No.10/HK.010
/B5/2001 tahun 2001 tentang Organisasi dan
Tata Kerja BKKBN Pusat
3. Peraturan Presiden No.7 tahun 2005 tentang
Rencana Pembangunan jangka Menengah
Nasional (RPJM) 2004-2009

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

1. Poli KIA KB 1. Tensimeter dan stetoskop
2. Timbangan berat badan
3. ABPK ( alat bantu pengambilan keputusan )
4. Pil KB
5. Kartu peserta KB ( K1 dan K4 )

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

Apabila tidak dilakukan sesuai prosedur maka Disimpan dalam bentuk dokumentasi tertulis
akan terjadi kesalahan dan kegagalan dalam ber
KB
 PELAKSANA MUTU BAKU
No. URAIAN PROSEDUR KET
Petugas Kelengkapan Waktu Output
1. Mempersilahkan pasien duduk dan Memberi 5 Menit Menjalin
lakukan anamnesa ( nama, umur, salam kepercayaan
keluhan pasien, riwayat penyakit
dahulu terutama untuk pasien baru)
2. Memeriksa fisik pasien terutama Instrumen 5 menit Pemeriksaan
kaki pasien apakah ada varises fisik

3. Konseling untuk pemilihan alat Lembar balik 10 menit Informasi alkon

kontrasepsi yang akan digunakan, ABPK
dengan menggunakan lembar balik
AKBK

4. Kalau ada varises dan tekanan darah Hasil 5 Menit Up-normal

tinggi di anjurkan untuk memilih pemeriksaan
alat kontrasepsi selain suntik

5. Catat di status pasien baru atau Dokumentasi 5 Menit Kohort KB

kunjungan rutin

6. Mengisi informed consent dan Informed 5 Menit Persetujuan

ditandatangani oleh pasien untuk consent tindakan
pasien baru

7. Memberitahu cara pemakaian Pil KB Konseling 5 Menit Cara pemakaian

a. Cara minum obat mengikuti arah pil KB
panah
b. Minum obatnya setiap hari satu
pil pada jam yang sama,
dianjurkan waktu mau tidur
c. Jangan sampai lupa
8. Menyerahkan pil KB dan Alkon Pil 5 Menit Klien mengerti
menyerahkan kartu peserta KB

9. Mengingatkan pasien untuk kembali K1 5 Menit Jadwal

pada tanggal yang tertera di kartu kunjungan rutin

10. Mengingatkan klien untuk segera Konseling 5 menit Klien mngerti

periksa kembali jika ada keluhan (
mual, pusing hebat, spotting, abses,
perdarahan tempat injeksi)
 NO. SPO :
TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH :
Kepala UPTD
Puskesmas Srengat

PEMERINTAH
KABUPATEN BLITAR dr.PRAVITA RINANTI
UPT PUSKESMAS SRENGAT NIP. 19820901 200902 2 010
NAMA SPO : PLAYANAN KB KONDOM
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang-undang No. 10 tahun 1992 tentang Memahami tata cara pemasangan KB kondom di
Perkembangan Kependudukan dan Puskesmas Srengat
Pembangunan Keluarga Sejahtera
2. Surat Keputusan Menteri Negara Pemberdayaan
Perempuan / Kepala BKKBN No.10/HK.010
/B5/2001 tahun 2001 tentang Organisasi dan
Tata Kerja BKKBN Pusat
3. Peraturan Presiden No.7 tahun 2005 tentang
Rencana Pembangunan jangka Menengah
Nasional (RPJM) 2004-2009

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

1. Poli KIA KB 1. Kondom
2. Lembar balik ABPK

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

Apabila tidak dilakukan sesuai prosedur maka Disimpan dalam bentuk dokumentasi tertulis
akan terjadi kesalahan saat pemasangan dan
kegagal dalam ber KB
 PELAKSANA MUTU BAKU
No. URAIAN PROSEDUR KET
Petugas Kelengkapan Waktu Output
1. Menyapa klien dengan ramah dan Memberi 2 menit Menjalin
memperkenalkan diri anda dan salam kepercayaan
menanyakan tujuan kedatangannya

2. Memberikan informasi umum Lembar balik 10 menit Informasi

tentang keluarga berencana dengan ABPK tentang alkon
menggunakan lembar balik ABPK

3. Memberikan informasi tentang jenis Konseling 10 Menit Klien mengerti

. kontrasepsi yang tersedia dan
keuntungan dan keterbatasan dari
masing masing jenis kontrasepsi :
a. Menunjukakn dimana dan
bagaimana alkon tersebut
digunakan
b. Menjelaskan bagaimana cara
kerja alkon tersebut
c. Menjelaskan kemungkinkan efek
samping dan masalah kesehatan
lain yang mungkin akan dialami
d. Menjelaskan efek samping yang
umumnya sering dialami oleh
klien
4. Petugas mempersilahkan klien untuk Konseling 5 Menit Pengambilan
memilih kontrasepsi yang akan di keputusan
dikehendaki

5. Jika klien setuju maka dilakukan Informed 5 Menit Pengambilan

pengisian informed consent.Jika consent keputusan
klien tidak setuju maka dilakukan
konseling ulang

6. Menyerahkan kondom kepada klien Alkon kondom 3 Menit Klien mengerti

dan memberikan nasehat tentang
cara penggunaan kondom dan jika
ada alergi dalam pemakaian kondom
segera kepetugas kesehatan

7. Mencatat dalam buku register Kohort KB 5 Menit dokumentasi

kohort KB
 NO. SPO :
TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH :
Kepala UPTD
Puskesmas Srengat

PEMERINTAH
KABUPATEN BLITAR dr.PRAVITA RINANTI
UPT PUSKESMAS SRENGAT NIP. 19820901 200902 2 010
NAMA SPO : PELAYANAN IVA
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang-undang No. 10 tahun 1992 tentang Memahami tata cara melihat adanya sel yang
Perkembangan Kependudukan dan mengalami dysplasia sebagai salah satu metode
Pembangunan Keluarga Sejahtera skrining kanker serviks di Puskesmas Srengat
2. Surat Keputusan Menteri Negara Pemberdayaan
Perempuan / Kepala BKKBN No.10/HK.010
/B5/2001 tahun 2001 tentang Organisasi dan
Tata Kerja BKKBN Pusat
3. Peraturan Presiden No.7 tahun 2005 tentang
Rencana Pembangunan jangka Menengah
Nasional (RPJM) 2004-2009

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

1. Poli KIA KB 1. Lampu sorot
2. Spekulum cocor bebek
3. Sarung tangan steril
4. Meja ginekologi
5. Lidi kapas
6. Asam asetat 3-5% (cuka putih dapat digunakan)
7. Larutan klorin
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Apabila tidak dilakukan sesuai prosedur maka Disimpan dalam bentuk dokumentasi tertulis
akan terjadi kesalahan saat pemeriksaan dan hasil
pemeriksaan
 PELAKSANA MUTU BAKU
No. URAIAN PROSEDUR KET
Petugas Kelengkapan Waktu Output
1. Memberikan penjelasan kepada Konseling 5 Menit Klien mengerti
klien tentang hal hal yang akan
dilakukan
2. Membantu klien untuk naik ke meja Meja 2 menit Mengatur posisi
pemeriksaan dengan posisi litotomi pemeriksaan

3. Petugas melakukan cuci tangan Wastafel 3 menit Tangan bersih

dengan sabun dan air mengalir

4. Memakai sarung tangan steril Sarung tangan 3 Menit Vagina bersih

kemudian membuka labia mayor
dengan tangan kiridan mengusap
vulva dengan kapas sublimat ( untuk
melicinkan )
5. Memasang spekulum dan sesuaikan Spekulum 5 Menit Serviks terlihat
pencahayaan untuk mendapatkan
gambaran terbaik dari serviks

6. Menggunakan lidi kapas untuk Lidi kapas 5 Menit Serviks bersih

membersihkan darah, keputihan ,
dan kotoran lain pada serviks
7. Mengidentifikasi daerah sambungan Inspeksi 5 Menit Pemeriksaan
scuamo-columnar (zona normal
transformasi) dan area sekitarnya

8. Mengoleskan larutan asam asetat Larutan asam 2 Menit Perubahan

secara merata pada serviks, tunggu asetat warna
1-2 menit untuk terjadinya
perubahan warna.
9. Mengamati setiap perubahan warna Lnspeksi 5 Menit Perubahan
pada serviks, perhatikan dengan warna
cermat daerah disekitar zona
transformasi
10. Melihat dengan cermat sambungan Inspeksi 3 Menit Mencatat hasil
scuamo-columnar dan meyakinkan pemeriksaan
area ini dapat semuanya terlihat.
Catat bila serviks mudah berdarah
11. Melihat adanya plak warna putih dan Memersihkan 3 Menit Serviks bersih
tebal ( epitel acetowhite) bila sisa
menggunakan larutan asetat. pemeriksaan
Membersihkan segala darah dan
debris pada saat pemeriksaan
12. Membersihkan sisa larutan asam Lidi kapas 3 Menit Serviks bersih
asetat dengan lidi kapas atau kasa
bersih
13. Melepaskan spekulum dengan hati Larutan klorin 2 Menit Dekontaminasi
hati dan masukan ke dalam larutan
klorin 0,5 %
14. Mencatat hasil pengamatan dan Dokumentasi 3 Menit Hasil
menggambar denah temuan pemeriksaan
15. Membahas hasil tes bersama klien Konseling 5 Menit Klien mengerti
dan pengobatan harus dilakukan
setelah konseling

16. Membuang semua alat bekas pakai Instrument 2 Menit dekontaminasi

ke dalam sampah medis dan
merendam semua alat ke dalam
klorin 0,5 %
17. Petugas mencuci tangan dengan Wastafel 3 Menit Tangan bersih
sabun dan air bersih mengalir

18. Melakukan dokumentasi Pencatatan 5 Menit Dokumentasi

 NO. SPO :
TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH : Kepala UPTD
Puskesmas Srengat

PEMERINTAH
KABUPATEN BLITAR dr.PRAVITA RINANTI
UPT PUSKESMAS SRENGAT NIP. 19820901 200902 2 010
NAMA SPO : PELAYANAN PAP SMEAR
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang-undang No. 10 tahun 1992 tentang Memahami tata cara Penyaring (skrining) dan pelacak
Perkembangan Kependudukan dan adanya perubahan sel epitel serviks kearah keganasan
Pembangunan Keluarga Sejahtera secara dini di Puskesmas Srengat
2. Surat Keputusan Menteri Negara Pemberdayaan
Perempuan / Kepala BKKBN No.10/HK.010
/B5/2001 tahun 2001 tentang Organisasi dan
Tata Kerja BKKBN Pusat
3. Peraturan Presiden No.7 tahun 2005 tentang
Rencana Pembangunan jangka Menengah
Nasional (RPJM) 2004-2009

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

1. Poli KIA KB 1. Object glass/kaca objek
2. Aire spatula
3. Speculum cocor bebek
4. Sarung tangan steril
5. Bengkok berisi larutan clorine 0,5%
6. Kapas sublimat/savlon
7. Piring berisi larutan alkohol 96%
8. Ember berisi larutan clorine 0,5%
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Apabila tidak dilakukan sesuai prosedur maka Disimpan dalam bentuk dokumentasi tertulis
akan terjadi kesalahan saat pemeriksaan dan hasil
pemeriksaan
 PELAKSANA MUTU BAKU
No. URAIAN PROSEDUR KET
Petugas Kelengkapan Waktu Output
1. Memberikan penjelasan kepada Konseling 5 Menit Klien mengerti
klien tentang hal hal yang akan
dilakukan
2. Menanyakan pada pasien tentang Anamnesa 10 menit Hasil anamnesa
persyaratan yang harus dipenuhi baik
boleh melakukan papsmear :
a. Papsmear tidak dilakukan pada
saat menstruasi
b. Waktu yang paling tepat
melakukan papsmear adalah 10
20 hari setelah hari pertama haid
terakhir. Pada pasien yang
menderita peradangan berat
pemeriksaan di tunda sampai
pengobatan tuntas
c. Dua hari sebelum dilakukan tes,
pasien dilarang mencuci atau
menggunakan pengobatan
melalui vagina
d. Wanita tersebut juga dilarang
melakukan hubungan seksual
selama 1-2 hari sebelum
pemeriksaan papsmear
3. Membantu klien untuk naik ke meja Meja 2 menit Mengatur posisi
pemeriksaan dengan posisi litotomi pemeriksaan

4. Petugas melakukan cuci tangan Wastafel 3 Menit Tangan bersih

dengan sabun dan air mengalir

5. Memakai sarung tangan steril Sarung tangan 3 Menit Vagina bersih

kemudian membuka labia mayor
dengan tangan kiridan mengusap
vulva dengan kapas sublimat ( untuk
melicinkan )

6. Memasang spekulum dan dengan Spekulum 3 Menit Pengambilan

aire spatula diambil sekret dari sekret
porsio diputar 360

7. Kemudian dihapuskan pada object Object glass 30 Menit Mengeringkan

glass selanjutnya object glass tadi berisi alkohol sekret
dimasukkan pada piring petri berisi 96 %
larutan alkohol 96% selama 30menit
kemudian dikeringkan

8. Membuang Aire spatula ke bengkok Larutan klorin 5 Menit dekontaminasi

yang berisi larutan clorine 0,5%
9. Melepaskan spekulum kemudian Larutan klorin 10 Menit dekontaminasi
direndam dalam ember yang berisi
larutan clorine 0,5% selama 10
menit(dekontaminas)

10. Membuang semua alat bekas pakai Tempat 10 menit Membuang alat
ke dalam sampah medis dan sampah medis, bekas pakai
merendam semua alat ke dalam instrument
klorin 0,5 %

11. Petugas mencuci tangan dengan Wastafel 3 menit Tangan bersih

sabun dan air bersih mengalir

12. Membuat dokumentasi medis dan Pencatatan 5 menit Dokumentasi

bahan pemeriksaan di kirim ke
laboratorium
 NO. SPO :
TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH :
Kepala UPTD
Puskesmas Srengat

PEMERINTAH
KABUPATEN BLITAR dr.PRAVITA RINANTI
UPT PUSKESMAS SRENGAT NIP. 19820901 200902 2 010
PELAYANAN PPIA ( Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke
NAMA SPO :
Anak)
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang-undang No. 10 tahun 1992 tentang Memahami tata cara pencegahan penularan HIV dari
Perkembangan Kependudukan dan ibu ke anak di Puskesmas Srengat
Pembangunan Keluarga Sejahtera
2. Surat Keputusan Menteri Negara Pemberdayaan
Perempuan / Kepala BKKBN No.10/HK.010
/B5/2001 tahun 2001 tentang Organisasi dan
Tata Kerja BKKBN Pusat
3. Peraturan Presiden No.7 tahun 2005 tentang
Rencana Pembangunan jangka Menengah
Nasional (RPJM) 2004-2009

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

1. Poli KIA KB 1. Lembar balik
2. Laboratorium 2. Liflet

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

Apabila tidak dilakukan sesuai prosedur maka Disimpan dalam bentuk dokumentasi tertulis
akan terjadi penularan HIV dari ibu ke anak
 PELAKSANA MUTU BAKU
No. URAIAN PROSEDUR KET
Petugas Kelengkapan Waktu Output
1. Melakukan pendataan wanita usia Kohort KB 30 Menit Data terkumpul
reproduksi 15 49 tahun dan kohort ibu

2. Melakukan penyuluhan kepada Liflet 15 Menit Terlaksana

wanita usia reproduksi : penyuluhan
a. Memberikan informasi dasar
tentang HIV
b. Menjelaskan tentang perjalanan
infeksi HIV
c. Menjelaskan cara penularan HIV
d. Menjelaskan faktor yang
berperan dalam penularan HIV
dari ibu ke anak
e. Menjelaskan waktu resiko
penularan HIV dari ibu ke anak
3. Melakukan kegiatan komperhensif Rencana 5 Menit Kegiatan
untuk pencegahan penularan HIV kegiatan terlaksana
yang meliputi 4 pilar :
a. Pencegahan penularan HIV pada
perempuan usia reproduksi ( 15
49 thn)
b. Pencegahan kehamilan yang tidak
direncanakan pada perempuan
HIV positif
c. Pencegahan punularan HIV dari
ibu hamil ke bayi yang di
kandungnya
d. Dukungan psikologis, sosial, dan
perawatan kesehatan selanjutnya
kepada ibu yang terinfeksi HIV
dan bayi serta keluarganya
4. Kegitan yang dilakukan untuk Rencana 5 Menit Kegiatan
pencegahan usia reproduksi : kegiatan terlaksana
a. Menyebarluaskan komunikasi,
informasi dan edukasi ( KIE
)tentang HIV AIDS dan
kesehatan reproduksi, baik secara
individu maupun kelompok
b. Mobilisasi masyarakat
c. Melayani tes HIV
d. Dukungan untuk perempuan yang
HIV negatif
5. Kegiatan yang dilakukan untuk Rencana 5 Menit Kegiatan
mencegah kehamilan yang tidak kegiatan terlaksana
direncanakan pda ibu dengan HIV :
a. Mengadakan KIE tentang HIV
AIDS dan perilaku seks aman
b. Menjalankan konseling dan tes
HIV untuk pasangan
c. Melakukan upaya pencegahan
dan pengobatan IMS
 d. Melakukan promosi penggunaan
kondom
e. Memberikan konseling pada
perempuan dengan HIV untuk
ikut KB dengan menggunakan
metode kontrasepsi dan cara yang
tepat
f. Memberikan konseling dan
memfasilitasi perempuan dengan
HIV yang ingin merencanakan
kehamilan
6. Kegiatan yang dilakukan untuk Rencana 5 Menit Kegiatan
pencegahan HIV pada ibu hamil kegiatan terlaksana
yang telah terinfeksi HIV :
a. Melayani ANC terpadu termasuk
penawaran dan tes HIV
b. Diagnosis HIV
c. Pemberian terapi antiretrovial
d. Merencanakan persalinan yang
aman
e. Tatalaksana pemberian makanan
bagi bayi dan anak
f. Menunda dan mengatur
kehamilan
g. Pemberian profilaksis ARV dan
kotrimoksazol pada anak
h. Pemeriksaan diagnostik HIV
pada anak
7. Mengisi informed consent dan Informed 5 Menit Persetujuan
blangko pemeriksaan HIV consen tindakan

6. Melakukan pemeriksaan Laboratorium 60 Menit Pengambilan

laboratorium lebih lanjut dengan sempel darah
mengabil sempel darah

7. Apabila pasien terinfeksi HIV/AIDS, Hasil 5 Menit Melakukan

pasien tersebut dirujuk ke laboratorium rujukan
puskesmas, dirujuk lagi ke rumah
sakit strata II, di rujuk lagi ke rumah
sakit Strata III
8. Melakukan monitoring evaluasi dan Evaluasi 20 Menit Terlaksana
penjaminan mutu pelayanan evaluasi

9. Mencatatan dan melaporkan hasil Pencatatan 10 Menit dokumentasi

kegiatan tiap bulan oleh puskesmas
ke dinas kesehatan kabupaten
 NO. SPO :
TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH :
Kepala UPTD
Puskesmas Srengat

PEMERINTAH
KABUPATEN BLITAR dr.PRAVITA RINANTI
UPT PUSKESMAS SRENGAT NIP. 19820901 200902 2 010
NAMA SPO : PELAYANAN KTP ( Kekerasan Terhadap Perempuan )
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang-undang No. 10 tahun 1992 tentang Memahami prosedur pelayanan kekerasan terhadap
Perkembangan Kependudukan dan perempuan di Puskesmas Srengat
Pembangunan Keluarga Sejahtera
2. Surat Keputusan Menteri Negara Pemberdayaan
Perempuan / Kepala BKKBN No.10/HK.010
/B5/2001 tahun 2001 tentang Organisasi dan
Tata Kerja BKKBN Pusat
3. Peraturan Presiden No.7 tahun 2005 tentang
Rencana Pembangunan jangka Menengah
Nasional (RPJM) 2004-2009

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

1. Poli KIA KB 1. Alat tulis dan form status pasien
2. Form rujukan

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

Apabila tidak dilakukan sesuai prosedur maka Disimpan dalam bentuk dokumentasi tertulis
akan terjadi kesalahan dalam penganmbilan
tindakan
 PELAKSANA MUTU BAKU
No. URAIAN PROSEDUR KET
Petugas Kelengkapan Waktu Output
1. Menyapa klien dengan ramah dan Memberi 5 Menit Menjalin
memperkenalkan diri anda dan salam kepercayaan
menanyakan tujuan kedatangannya

2. Memasukkan pengaduan kasus Laporan kasus 5 menit Laporan sudah

kekerasan terhadap perempuan ke kekerasan masuk
staf Subid pemberdayaan perempuan

3. Mencatat identitas pelapor dan Anamnesa 10 menit Data identitas

melakukan pemeriksaan fisik secara terkumpul
lengkap serta melaporkan adanya
kasus kekerasan kepada petugas
pemberdaya perempuan

4. Melakukan wawancara untuk Wawancara 15 Menit Informasi

identifikasi permasalahan penyebab terkumpul
kasus kekerasan terhadap perempuan

5. Memberikan konseling tentang Konseling 15 Menit Klien lebih

tempat pelayanan dan mengerti
mendiskusikan dengan korban atau
pendamping tentang layanan yang
dibutuhkan korban
6. Membantu memutuskan pilihan Konseling 5 Menit Pengambilan
layanan yang dibutuhkan untuk keputusan
penanganan kasus yang di alaminya

7. Membuat surat rujukan ke unit Form rujukan 30 Menit Surat rujukan

pelayanan terkait penanganan kasus
kekerasan

8. Mendokumentasikan laporan Pencatan 5 Menit Dokumentasi

terhadap korban kekerasan terhadap
perempuan
 NO. SPO :
TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH : Kepala UPTD
Puskesmas Srengat

PEMERINTAH
KABUPATEN BLITAR dr.PRAVITA RINANTI
UPT PUSKESMAS SRENGAT NIP. 19820901 200902 2 010
PELAYANAN PENCATATAN DAN PELAPORAN
NAMA SPO :
PELAYANAN KB
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang-undang No. 10 tahun 1992 tentang Memahami tata cara pencatatan dan pelaporan
Perkembangan Kependudukan dan pelayanan KB di Puskesmas Srengat
Pembangunan Keluarga Sejahtera
2. Surat Keputusan Menteri Negara Pemberdayaan
Perempuan / Kepala BKKBN No.10/HK.010
/B5/2001 tahun 2001 tentang Organisasi dan
Tata Kerja BKKBN Pusat
3. Peraturan Presiden No.7 tahun 2005 tentang
Rencana Pembangunan jangka Menengah
Nasional (RPJM) 2004-2009

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

1. Poli KIA KB 1. Register Kohort KB
2. Kartu status KB
3. Kartu K1 dan K4

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

Apabila tidak dilakukan sesuai prosedur maka Disimpan dalam bentuk dokumentasi tertulis
akan terjadi kesalahan saat melakukan
pendokumentasian
 PELAKSANA MUTU BAKU
No. URAIAN PROSEDUR KET
Petugas Kelengkapan Waktu Output
1. Melaksanakan pencatatan dan Register 10 Menit Dokumentasi
pelaporan yang tepat dan benar
diperlukan keseragaman :
a. kegiatan merekam dan
menyajikan berbagai aspek yang
berkaitan dengan pelayanan oleh
fasilitas pelayanan Kb
b. Peserta KB adalah pasangan usia
subur (PUS) yang menggunakan
kontrasepsi
c. Peserta KB baru
d. Peserta KB lama adalah
e. Peserta KB ganti cara
f. Pelayanan fasilitas pelayanan KB
g. Pelayanan kontrasepsi oleh
fasilitas pelayanan KB di dalam
fasilitas pelayanan
h. Pelayanan kontrasepsi oleh
fasilitas pelayanan KB di luar
fasilitas pelayanan
2. Mengerti jenis-jenis serta kegunaan Register 10 Menit Dokumentasi
kartu register dan formulir :
a. Kartu Pendaftaran Klinik KB
b. Kartu Tanda Akseptor KB
Mandiri
c. Kartu Status Peserta KB
d. Kartu Klinik KB
e. Register Alat-alat Kontrasepsi di
Klinik KB
f. Laporan Bulanan Klinik KB
3. Menggunakan kartu catatan pasien : Register 10 Menit Dokumentasi
a. Kartu Pendaftaran Klinik
Keluarga Berencana
b. Register Alat-alat Kontrasepsi
KB
c. Laporan Bulanan Klinik Keluarga
Berencan
d. Rekapitulasi Laporan Bulanan
Klinik KB
4. Memahami Mekanisme dan arus Alur 10 Menit Dokumentasi
pencatatan dan pelaporan pelayanan pelayanan
kontrasepsi

5. Pendokumentasian rujukan KB: Rujukan 15 Menit Dokumentasi

a. Konseling tentangkondisi klien
yang menyebabkan memerlukan
rujukan
b. Konseling tentang kondisi yang
diharapka diperoleh di tempat
 rujukan
c. Informasi tentang fasilitas
pelayanan kesehatan tempat
rujukan dituju
d. Penghantar tertulis kepada
fasilitas pelayanan yang dituju
mengenai kondisi klien saat ini
riwayat sebelumnya serta
upaya/tindakan yang telah
diberikan
e. Bila perlu berikan upaya
mempertahankan keadaan umum
klien
f. Bila perlu, karena kondisi klien,
dalam perjalanan menuju tenpat
rujukan harus didampingi
perawat/bidan
g. Menghubungi fasilitas pelayanan
tempat rujukan dituju agar
memungkin segera menerima
rujukan klien
 NO. SPO :
TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH :
Kepala UPTD
Puskesmas Srengat

PEMERINTAH
KABUPATEN BLITAR dr.PRAVITA RINANTI
UPT PUSKESMAS SRENGAT NIP. 19820901 200902 2 010
NAMA SPO : PENGELOLAAN BAHAN HABIS PAKAI MEDIS POLI KB
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang-undang No. 10 tahun 1992 tentang Memahami tata cara pengelolaan bahan bekas pakai di
Perkembangan Kependudukan dan Puskesmas Srengat
Pembangunan Keluarga Sejahtera
2. Surat Keputusan Menteri Negara Pemberdayaan
Perempuan / Kepala BKKBN No.10/HK.010
/B5/2001 tahun 2001 tentang Organisasi dan
Tata Kerja BKKBN Pusat
3. Peraturan Presiden No.7 tahun 2005 tentang
Rencana Pembangunan jangka Menengah
Nasional (RPJM) 2004-2009

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

1. Poli KIA KB 1. Savety box
2. Tempat sampah medis
3. Tempat sampah non medis

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

Apabila tidak dilakukan sesuai prosedur maka Disimpan dalam bentuk dokumentasi tertulis
akan terjadi penularan penyakit dan infeksi
 PELAKSANA MUTU BAKU
No. URAIAN PROSEDUR KET
Petugas Kelengkapan Waktu Output
1. Melakukan pemilihan sampah / Tempat 5 Menit Pemilihan
limbah cair, padat, medis non medis sampah sampah

2. Membuang air limbah ke tempat Air limbah 10 menit Air limbah

saluran pembuangan limbah terbuang

3. Membuang sampah medis ke dalam Sampah medis 15 menit Terbuang ke

tempat sampah medis ( kasa, kapas ) tempat sampah
medis
4. Membuang jarum suntik habis pakai Savety box 15 Menit Terbuang ke
ke dalam savety box tempat savety
box
5. Membuang sampah non medis ke Sampah kering 15 Menit Terbuang ke
dalam tempat sampah non medis tempat sampah
(kertas) non medis
6. Untuk sampah non medis setiap Sampah kering 5 Menit Sampah
harinya petugas kebersihan terkumpul
mengambil sampah dari ruang
pelayanan kemudian di kumpulkan
di tempat pengumpulan sampah
sementara.

7. Setiap 2 hari sekali petugas Sampah kering 30 Menit Sampah

kebersihan mengambil sampah dari terbuang ke
tempat pengumpulan sampah TPA
sementara untuk di buang ke TPA