PRAKTIKKLINIKGAWATDARURAT

PROGRAMSTUDIS1ILMUKEPERAWATAN
UNIVERSITASRESPATIYOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RUANG ICU

Nama Perawat : Perawat E

Tanggal Pengkajian : 04 November 2017
Jam pengkajian : 11.05 WIB

A. Biodata :
Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 79 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Alamat : Karang Muni Wates
Tanggal masuk RS : 30 Oktober 2017
Diagnosa Medis : CF
Penanggung Jawab
Nama : Tn A
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Karang Muni Wates
Hubungan dengan klien : Anak pasien

A. Keluhan utama :
Nyeri pada pinggang sebelah kanan

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang : tidak terkaji
2. Riwayat Penyakit/kesehatan Dahulu : tidak terkaji
a) Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : tidak terkaji
2) Kecelaakan : tidak terkaji
3) Pernah dirawat : tidak terkaji
4) Operasi : tidak terkaji
b) Alergi (obat, makanan, plester) : tidak terkaji
c) Imunisasi : tidak terkaji
d) Kebiasaan : tidak terkaji
 jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok
Kopi
Alkohol
e) Obat-obatan
1) Lamanya : tidak terkaji
2) Macam : tidak terkaji
3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram : tidak terkaji

4. Basic Promoting physiology of Health

a. Aktivitas dan latihan
Instrument pengkajian dengan Indeks Barthel.
No. Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan 1
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
0
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, 0
dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu 0
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
(Bowel) terkontrol
2
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 2
 (Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
0
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
1
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 1
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = Mandiri
Interpretasi hasil : Total =7
a) 20 : Mandiri
b) 12-19 : Ketergantungan Ringan
c) 9-11 : Ketergantungan Sedang
d) 5-8 : Ketergantungan Berat
e) 0-4 : Ketergantungan Total

Tabel Skala Jatuh dari Morse :

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah jatuh dalam 3 Tidak 0
bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah memiliki Tidak 0
lebih dari satu penyakit. Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
Bedrest / dibantu perawat
Kruk / tongkat / walker. 15
Berpegangan pada benda benda 30
sekitar. (Kursi, lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak 0
terpasang infus. Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0
Normal / Besrest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak 20
normal(pincang /diseret).
6 Status mental: 0
Menyadari kondisi dirinya.
 M mengalami keterbatasan daya ingat. 15
Total nilai

INTERPRETASI RESIKO JATUH

Tingkatan Resiko Nilai MPS
Tidak Beresiko 0 24
Resiko Rendah 25 50
Resiko Tinggi 51

b. Tidur dan istirahat

1) Sebelum Sakit
DS : tidak terkaji
Selama Sakit
DS : tidak terkaji
DO : tidak terkaji
c. Kenyamanan dan nyeri
1) Sebelum Sakit
DS : tidak terkaji
2) Selama Sakit
Data Subyektif
Onset : tidak terkaji
Paliatif : tidak terkaji
Provocatif : pemasangan ETT
Quality : hilang timbul
Region : pinggang kanan
Scale : 3 ( 0 10 )
Time : tidak terkaji
Data Obyektif : tidak terkaji
d. Nutrisi
1) Sebelum Sakit
DS : tidak terkaji
2) Selama Sakit
DS : tidak terkaji
DO : tidak terkaji
e. Cairan, ElektrolitdanAsamBasa
1) SebelumSakit
DS : tidak terkaji
2) SelamaSakit
DS : tidak terkaji
DO : tidak terkaji

Balance Cairan :
 Input Output
Makan Urin
Minum Feses
Air metabolisme IWL
Infus* Drainage*
Nutrisi NGT* Perdarahan*
Obat* Muntah*
Lainnya Lainnya
Total Total
*kalau ada
Balance cairan = Input Output
= 2360 cc 2480cc
= -120 cc
Oksigenasi
1) SebelumSakit
DS : tidak terkaji
DS : tidak terkaji
DO :
f. Eliminasi Fekal/Bowel
1) SebelumSakit
DS : Ny. R mengatakan seblum sakit, BAB 1x dalam 1 hari
2) SelamaSakit
DS :Ny. R mengtakan, selama sakit, BAB 4x dalam 1 hari
126
DO : /69 mmHg
g. Eliminasi urin
1) Sebelum Sakit
DS :
2) Selama Sakit
DS :
DO :
h. Sensori, persepsi dan kognitif
1) Sebelum Sakit
DS :
2) SelamaSakit
DS :
DO :
i. Psikososio, budaya dan Spiritual : tidak terka
j. Pemeriksaan Fisik :
1) KeadaanUmum :
Kesadaran :
GCS : E : 3/M : 3/V : ventilator
126
Vital Sign : TD : /69 mmHg
Nadi : Frekuensi : 97x/mnt
Irama :
Kekuatan/isi :
Respirasi : Frekuensi : 24x/mnt
Irama :
Suhu : 38,2oC
2) Kepala :
 KulitKepala : bentuk kepala Ny. R mesocephal
Rambut : rambut Ny. R terlihat bersih
Muka : Mukak Ny. R nampak simetris
Mata :
Hidung :
Mulut : Mulut Ny. R nampak mengalami Stomatitis
Telinga :
3) Leher :
4) Punggung :
5) Dada : Bentuk :
a) Pulmo : Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
b) Cordis : Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
6) Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi : Peristaltik usus Ny. R 16x/menit
7) Genetalia
8) Rectum :
9) Ektremitas :
10) PemeriksaanPenunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
a) Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal : 4 11- 2017 Jam :..
JenisPemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil
1. Ph 7,457
2. PCO2 30,3
3. PO2 130
4. HCO3 21,4
5. Kalium 2,8 34 5,4
6. Cl 104,4 95-100
165 70-105
7. GDS

b) Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :

Tanggal :, Jam :..
JenisPemeriksaan Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil

11) TerapiMedis :
JenisTerapi Nama Obat Dosis Rute Implikasi
Keperawatan
Cairan IV 1. Infus NaCl + FLS KCL IV
 2. Syringe pump 2,5 IV
50ml fentanyl
3. PCT Drip IV

Obat parenteral 1. Ceftriaxon

2. Lasix
3. Radin
4. Omz
5. me
Obat peroral 1. sucralfat
ObatTopikal

ANALISADATA
 PRAKTIK KLINIK KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : ... No. Register :...

Umur : Diagnosa Medis :...

Ruang Rawat : Alamat :

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

PRIORITASDIAGNOSA
 PRAKTIK KLINIK KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Nama klien : No. Regi ster : ..

Umur : Diagnosa Medis :..
Ruang : Alamat : ..

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasi l Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

 PRAKTIK KLINIK KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : No. Regi ster : ..

Umur : Diagnosa Medis :..
Ruang : Alamat : ..

No.Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD