2.
3.
Cap/Tanda Tangan Kepala
No Hari/Tanggal
Lokasi Objek Kegiatan Tindak Lanjut Sekolah/pihak yang
Waktu
berwenang
4.
5.
6.
Cap/Tanda Tangan Kepala
No Hari/Tanggal
Lokasi Objek Kegiatan Tindak Lanjut Sekolah/pihak yang
Waktu
berwenang
7.
8.
9.
Cap/Tanda Tangan Kepala
No Hari/Tanggal
Lokasi Objek Kegiatan Tindak Lanjut Sekolah/pihak yang
Waktu
berwenang
10.
11.
12.
Cap/Tanda Tangan Kepala
No Hari/Tanggal
Lokasi Objek Kegiatan Tindak Lanjut Sekolah/pihak yang
Waktu
berwenang
13.
14.
15.