FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Andry Gustova, SKM 1 Nama Tri Wilya Nugraita
2 NIP 19810815 200604 1 006 2 NIP 19800702 201001 2 025
3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata / II C 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Pengatur Muda Tk I/ II B
4 Jabatan Kasi Yankes Dinas Kesehatan 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan 5 Unit Kerja Puskesmas Rawatan Lubuk Gedang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksankan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.90 300 pasien 100 12 bulan -
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan keluarga 0.60 600 pasien 100 12 bulan -
3 Merencanakan tindakan keperawatan keluarga 0.60 600 pasien 100 12 bulan -
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1 500 pasien 100 12 bulan -
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.90 300 pasien 100 12 bulan -
6 Melaksanakanpenyuluhan sederhana kepada keluarga 0.3 300 pasien 100 12 bulan -
7 melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.50 500 pasien 100 12 bulan -
8 tugas jaga dan siaga di puskesmas untuk tugas jaga sore 0.11 35 pasien 100 12 bulan -
9 tugas jaga dan siaga di puskesmas untuk tugas jaga malam 0.035 35 pasien 100 12 bulan -

Sungai Penuh, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Andry Gustova, SKM Tri Wilya Nugraita

19810815 200604 1 006 19800702 201001 2 025
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian s.d. Desember 2015 Dr. DIANA FITRIA
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksankan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.9 300 pasien 100 12 bulan - 0.747 249 pasien 83 8 bulan - 232.67 77.56
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan keluarga 0.60 600 pasien 100 12 bulan - 0.50 498 pasien 83 8 bulan - 232.67 77.56
3 Merencanakan tindakan keperawatan keluarga 0.60 600 pasien 100 12 bulan - 0.50 498 pasien 83 8 bulan - 232.67 77.56
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1 500 pasien 100 12 bulan - 1.00 498 pasien 99 8 bulan - 265.27 88.42
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.90 300 pasien 100 12 bulan - 0.75 249 pasien 83 8 bulan - 232.67 77.56
6 Melaksanakanpenyuluhan sederhana kepada keluarga 0.3 300 pasien 100 12 bulan - 0.25 249 pasien 83 8 bulan - 232.67 77.56
7 melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.50 500 pasien 100 12 bulan - 0.50 498 pasien 91 8 bulan - 257.27 85.76
8 tugas jaga dan siaga di puskesmas untuk tugas jaga sore 0.105 35 pasien 100 12 bulan - 0.10 32 pasien 67 8 bulan - 225.10 75.03
9 tugas jaga dan siaga di puskesmas untuk tugas jaga malam 0.035 35 pasien 100 12 bulan - 0.03 32 pasien 67 8 bulan - 225.10 75.03

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

79.11
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Solok Selatan, 31 Agustus 2015
Pejabat Penilai,

Andry Gustova, SKM

19810815 200604 1 006
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
79.11 x 60% 47.47

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, .
Jumlah 382

Nilai rata rata 76.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 76.40 x 40% 30.56

78.03

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Tri Wilya Nugraita

b. N I P 19800702 201001 2 025

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Muda Tk I/ II B

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi Puskesmas Rawatan Lubuk Gedang

Andry Gustova, SKM
19810815 200604 1 006 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Andry Gustova, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19810815 200604 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / II C

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Yankes Dinas Kesehatan

Tri Wilya Nugraita
19800702 201001 2 025 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a EDDY ZULYADI, B.Sc, S.IP

b. N I P 19590410 198311 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV B / 06-02-2015

EDDY ZULYADI, B.Sc, S.IP
19590410 198311 1 001
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Sungai Penuh

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Sungai Penuh