FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Kelompok 6 Tanda Tangan

NIM :
Dr. Pembimbing/Penguji :

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. WI Jenis kelamin: Perempuan

Tempat / tanggal lahir: 13 Agustus 1975 Suku Bangsa: -
Status Perkawinan: menikah Agama: Islam
Pekeriaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan: Diploma
Alamat: Perum Tatya Asri Blok 10.03 G2 P1 A0
Nama suami: Tn. SS

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis/Autoanamnesis Tanggal: 31 Maret 2010 Jam: 09.44

Keluhan utama :
Rencana SC

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke UGD dengan G2P1A0, hamil aterm. Riwayat SC (+) pada saat
melahirkan anak pertama, 3 tahun yang lalu. Pasien sudah puasa dari rumah sejak jam 08.00

1
WIB. Pasien sudah membuat janji untuk melakukan SC pada hari itu jam 14.00 WIB dengan dr.
H.
Pasien merasa perutnya kencang-kencang disertai gerakan janin. Flek-flek disangkal.

A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan :-
Berat badan :-
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36OC
Pernapasan : 20x/menit
Keadaan gizi : -
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis :-
Edema umum :-
Habitus :-
Cara berjalan :-
Mobilisasi (Aktif / Pasif) :-

Perut
Inspeksi : bekas SC
Palpasi : Tinggi Fundus : 2 jari dibawah processus xyphoideus
Letak anak :-
Letak punggung :-
Turunnya kepala : kepala floating pelvic
Auskultasi : Denyut jantung janin : 140x/menit

2
RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis:
Ny. WI, 35 tahun, datang ke UGD dengan G2P1A0, hamil aterm. Riwayat SC (+) pada
saat melahirkaan anak pertama. Pasien sudah puasa dari rumah sejak jam 08.00 WIB. Pasien
sudah membuat janji untuk melakukan SC pada hari itu jam 14.00 WIB dengan dr. H.
Pasien merasa perutnya kencang-kencang disertai gerakan janin. Flek-flek disangkal.
Pemeriksaan Fisik:
Status generalis : dalam batas normal
Status obstetrikus :
Inspeksi : bekas SC
Leopold I : 2 jari dibawah processus xyphoideus
Leopold II :-
Leopold III : kepala floating pelvic
Auskultasi : Denyut jantung janin : 140x/menit

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1.Diagnosis kerja :
G2P1A0 gravida aterm, anak kedua, hidup, presentasi terbawah kepala, kepala floating
pelvic.
2.Dasar diagnosis:
Usia kehamilan sudah 38 minggu.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

- USG janin
- Pemeriksaan hematologi (Hb, leukosit, trombosit, ht, golongan darah, rhesus, masa
perdarahan, masa pembekuan)
- Pemeriksaan HbsAg

3
RENCANA PENGELOLAAN
- Observasi keadaan janin.
- Cek kontraksi uterus.
- Observasi kemajuan persalinan.
- Ringer Laktat 20 tpm
- Pasang kateter
- Ceftriaxon 1 gr i.v
- Skin test antibiotik
- Rujuk ke dr.H, Sp.OG untuk SC

EDUKASI PASIEN
- Istirahat
- Mempersiapkan pasien untuk menghadapi proses persalinan

PROGNOSIS
Ad vitam: bonam
Ad fungsionam: bonam
Ad sanationam: bonam

FOLLOW UP (tanggal 1 maret 2014)

S : -
O : bayi lahir hidup, berat badan 3100 gram, panjang badan 50 cm.
OS tidur. TD ibu 110/70 mmHg, nadi 84x/menit, frekeunsi nafas 20x/menit,
suhu 36C.
Verban diganti, luka kering, baik.
A : -
P :
- Observasi TTV
- Observasi keadaan bayi (warna kulit, pernafasan, nadi)
- Ganti verban