Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth ;

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Di,

Pandeglang

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : EVA ANDRIYANI

Tempat Tgl Lahir : Pandeglang 07 Oktober 1994

Alamat tempat tinggal : Jl Raya Menes Baru, Kp Pasir Huni RT/RW 002/001, Desa Kadu Hejo
Kecamatan Pulosari, Kabupaten Pandeglang, Provinsi Banten

Nomor Anggota IBI :-

No STR Bidan : 11 02 5 2 1 16-1105675

Tanggal STR Bidan : 18 Februari 2016

STR berlaku sampai : 07 April 2021

Pendididkan Terakhir : D III

Nama perguruan tinggi : STIKes Faletehan

Tanggal lulus : 29 Juli 2015

Status pegawai : TKS

NIP :-

Alamat unit kerja : Jl Perintis Kemerdekaan, Puskesmas Menes, Desa Purwaraja.

Alamat tempat praktek : Kp Pasir Huni RT/RW 002/001, Desa Kadu Hejo,
Kecamatan Pulosari, Kabupaten Pandeglang, Provinsi Banten

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang

izin dan penyelengaraan praktik bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Bidan (SIPB) sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
c. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
d. Rekomendasi dari Kepla / Pimpinan unit kerja
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Fotocopy ijasah
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, 2017

Pemohon

(..)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada Yth ;

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Di,

Pandeglang

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : EVA ANDRIYANI

Tempat Tgl Lahir : Pandeglang 07 April 1994

Alamat tempat tinggal : Jl Raya Menes Baru, Kp Pasir Huni RT/RW 002/001, Desa Kadu Hejo
Kecamatan Pulosari, Kabupaten Pandeglang, Provinsi Banten

Nomor Anggota IBI :-

No STR Bidan : 11 02 5 2 1 16-1105675

Tanggal STR Bidan : 18 Februari 2016

STR berlaku sampai : 07 April 2021

Pendididkan Terakhir : D III

Nama perguruan tinggi : STIKes Faletehan

Tanggal lulus : 29 Juli 2015

Status pegawai : TKS

NIP :-

Alamat unit kerja : Jl Perintis Kemerdekaan, Puskesmas Menes, Desa Purwaraja.

Alamat tempat praktek : Kp Pasir Huni RT/RW 002/001, Desa Kadu Hejo,
Kecamatan Menes, Kabupaten Pandeglang, Provinsi Banten

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang

izin dan penyelengaraan praktik bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB) sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
c. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
d. Rekomendasi dari Kepla / Pimpinan unit kerja
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Fotocopy ijasah
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, 2017

Pemohon

(..)
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP KECAMATAN MENES
Alamat : Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0253) 501009 Menes Pandeglang 42262

Nomor : Pandeglang, 2017

Lampiran : Kepada :
Perihal : Rekomendasi Izin Praktik Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
Di
Pandeglang

yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Menes

Nama Lengkap : EVA ANDRIYANI

Tempat Tgl Lahir : Pandeglang 07 April 1994

Alamat tempat tinggal : Jl Raya Menes Baru, Kp Pasir Huni RT/RW 002/001, Desa Kadu Hejo

Kecamatan Pulosari, Kabupaten Pandeglang, Provinsi Banten

Nomor Anggota IBI :-

No STR Bidan : 11 02 5 2 1 16-1105675

Tanggal STR Bidan : 18 Februari 2016

STR berlaku sampai : 07 April 2021

Pendididkan Terakhir : D III

Nama perguruan tinggi : STIKes Faletehan

Tanggal lulus : 29 Juli 2015

Status pegawai : TKS

NIP :-

Alamat unit kerja : Jl Perintis Kemerdekaan, Puskesmas Menes, Desa Purwaraja.

Alamat tempat praktek : Kp Pasir Huni RT/RW 002/001, Desa Kadu Hejo,

Kecamatan Menes, Kabupaten Pandeglang, Provinsi Banten

Untuk melaksanakan praktik kebidanan pada alamat praktik tersebut diatas, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Praktik kebidanan tersebut dilaksanakan sesuai dengan peraturan undang undang yang berlaku
2. Dalam pelaksanaan praktik kebidanan selalu melakukan koordinasi dengan UPT Puskesmas wilayah
setempat
3. Pekerjaan tersebut dilaksanakan diluar kedinasan dan tidak menggangu urusan kedinasan

Demekian surat rekomendasi ini sibuat untuk diketahui sebagai mestinya.

Pandeglang 2017
Kepala Puskesmas Menes

Dr. Achmad Sulaiman, MHA

NIP. 19720731 200501 1 005
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : EVA ANDRIYANI

Tempat Tgl Lahir : Pandeglang 07 April 1994

Alamat tempat tinggal : Jl Raya Menes Baru, Kp Pasir Huni RT/RW 002/001, Desa Kadu Hejo

Kecamatan Pulosari, Kabupaten Pandeglang, Provinsi Banten

Nomor Anggota IBI :-

No STR Bidan : 11 02 5 2 1 16-1105675

Tanggal STR Bidan : 18 Februari 2016

STR berlaku sampai : 07 April 2021

Pendididkan Terakhir : D III

Nama perguruan tinggi : STIKes Faletehan

Tanggal lulus : 29 Juli 2015

Status pegawai : TKS

NIP :-

Alamat unit kerja : Jl Perintis Kemerdekaan, Puskesmas Menes, Desa Purwaraja.

Alamat tempat praktek : Kp Pasir Huni RT/RW 002/001, Desa Kadu Hejo,

Kecamatan Menes, Kabupaten Pandeglang, Provinsi Banten

enyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memiliki tempat praktik bidan yang bertempat dialamat praktik
tersebut diatas sebagai syarat untuk pembuatan surat izin praktik bidan derdasarkan praturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan pelayanan praktik bidan

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, 2017

Pemohon

(..)