resume igd 3

Asuhan Keperawatan pada Tn. SK dengan Nyeri Dada di Ruang IGD RS.
Panembahan senopati bantul

A. PENGKAJIAN

Sumber data : klien, rekam medis dan keluarga klien

Tanggal masuk : 19/12/2013

Tanggal pengkajian : 19/12/2013

1. IDENTITAS

a. Identitas klien

Nama : TN. SK

Umur : 46 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Alamat : sewon bantul

No reg : 23. 95. 36

Diagnosa medik: chest pain

2. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway :

Pada jalan napas klien baik tidak mengalami sumbatan, tidak ada akumulasi sekret
pada jalan napas,

b. Breathing :

RR : 24 kali/menit, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, tidak terdapat

wheezing, tidak terdengar ronki pada saluran pernapasan, pernapasan normal

c. Circulation :
TD 120/90 mmHg, HR 71 x/menit, capillary refill <2 detik, kulit kemerahan,
konjungtiva tidak anemis,

d. Dissability :

Keadaan umum sedang, Kesadaran :compos mentis, GCS : E4 M6 V5 =15, reaksi

pupil +/+, pupil isokor, lebar 2 mm,

e. Exposure

Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 35,7 C

3. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. SAMPLE

SIGN AND SYMTOM Tanda dan gejala

- Klien tampak meringis menahan nyeri

- Klien tampak perlahan dalam berpindah tempat

- Nyeri dirasakan lebih dari 20 menit, bila

beraktivitas terasa berat
ALLERGI tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-
obatan
MEDICATION Klien tidak mengkonsumsi obat
PAST ILLNES Kien belum mengalami nyeri dada sebelumnya

PERNAH DI OPERASI Klien belum pernah menjalani operasi

LAST MEAL Klien minum air putih dan makan nasi lauk
EVENT Klien mulai merasakan nyeri di dada sejak 2 hari
yang lalu, ,

b. Pemeriksaan keadaan umum

1) Tingkat kesadaran

Tanggal Eye Motorik Verbal total

19/12/2013 4 6 5 15

2) Status kesadaran

Tanggal Compos Apatis Somnolen Delirium Sopor koma

mentis
19/12/2013 v
3) Pemeriksaan fisik

Kepala Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada

hematom/luka pada kepala klien rambut
tersebar merata, tidak mengalami olopesia.

Mata :

garis kedua mata simetris, reaksi terhadap

cahaya kiri dan kanan baik,pupil isokor 2 mm,
klien mampu membuka mata, konjungtiva
tidak anemis, tidak tampak tanda-tanda radang,
klien tidak menggunakan kaca mata.

Hidung :

Kedua lubang hidung simetris, septum nasal

terdapat ditengah , tidak terjadi penyimpangan,
tidak mengeluarkan sekret, tidak ada
pembengkakan pada hidung klien, tidak
terdapat polip dan sinusitis, klien tidak
terpasang NGT.

Telinga :

Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat

bantu pendengaran, tidak ada serumen, tidak
mengalami otitis media.

Mulut :

Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan

bawaan, kondisi bibir lembab, gusi tidak
terdapat pembengkakkan, gigi masih lengkap,
Leher Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk

Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak

teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
dada Jantung

Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada

penonjolan, tampak gerakan iktus kordis di
intercosta 5.

Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan

denyutan,.

Perkusi : Dullness
 Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.
Paru-paru

Inspeksi : Gerakan dada simetris, irama

reguler,

Palpasi : tidak ada pembesaran

Perkusi : bunyi resonan

Auskultasi : vesikuler
Abdomen Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya
distensi

Auskultasi : Terdengar bising usus, 14 x/menit

Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung

Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada

nyeri tekan
Genetalia Ukuran skrotum kiri dan kanan sama, tidak ada
lesi, tidak teraba ada masa dan
pembengkakkan, letak muara eksternal
ditengah gland penis, tidak ada cairan
abnormal(sekret) yang keluar dari muara .
Ekstremitas Kekuatan otot

Ekstremitas Atas

Ada kontraksi = 5 5
Ada kontraksi = 5 5

Ekstremitas Bawah

Odema

Tidak ada - -
- -
Integumen Inspeksi : warna agak sawo matang ,

Palpasi : teraba hangat, turgor baik.

Dekubitus tidak ada

c. Status eliminasi

1) Urin
Tanggal Frekuensi Warna Retensi inkontinensia
bak
19/12/2013 3 kali kekuningan Tidak ada Tidak ada

2) Fekal

Tanggal Frekuensi BAB Warna konsistensi

19/2013 BAB 3 x kekuningan padat

d. Status nutrisi dan cairan

1) BB : 52 kg

2) Asupan nutrisi

Tanggal Hari ke- Jumlah porsi Jumah buah

19/12/2013 - - -

e. Pemeriksaan penunjang

1) Laboratorium

pemeriksaan Hasil Rujukan satuan

Hemoglobin 14,5 14,00-18,00 g/dl
Leukosit 12,75 4,00-10,00 10^3/ul
Eritrosit 5,24 4,50-5,50 10^6/ul
Trombosit 280 150-450 10^3/ul
Hematokrit 42,9 42,0-52,0 Vol%
Hitung jenis
Basofil 2 2-4 %
Easinofil 0 0-1 %
batang 2 2-5 %
Segment 64 51-67 %
Limfosit 26 20-35 %
monosit 8 4-8 %
Kimia klinik
Fungsi hati
SGOT 27 <37 U/L
SGPT 39 <41 U/l
Fungsi ginjal
Ureum 43 17-43 Mg/dl
Creatinin 1,29 0,90-1.30 Mg/dl
Diabetes
Glukosa darah sewaktu 109 80-200 Mg/dl
Lemak
Kolesterol total 280 150-200 Mg/dl
LDL Cholesterol (Direk) 109 <115 Mg/dl
HDL cholesterol (direk) 32 >39 Mg/dl
trigliserida 242 60-150 Mg/dl

f. Therapy

No Jenis therapy tanggal indikasi

Infus Nacl 10 tpm 19/12/2013 Terapi cairan

O2 nasal canula 3 19/12/2013 Kebutuhan oksigen ke jaringan

liter/menit
Aspilet 1 tab 19/12/2013

Analisa Data
no Data fokus Masalah etiologi
1. DS : Nyeri dada Penurunan
Suplai O2 ke
- Klien mengatakan miokard
nyeri dirasakan tiba-
tiba

- Dirasakan memberat
bila melakukan
aktivitas

- Durasi lebih dari 20

menit

- Nyeri dirasakan pada

dada kiri

- Klien mengatakan
skala nyerinya 7

DO :

- TD : 120/90 mmHg

- N : 71 x/menit

- S : 35, 7C

- P : 24 x/menit
 - Ekspresi wajah
meringis

1. Nyeri dada b.d penurunan Suplai O2 miokard

Rencana keperawatan
No dx Diagnosa kep Noc Nic
1 Nyeri dada TUJUAN : 1. Kaji skala nyeri
berhubungan yang dirasakan
dengan Suplai Setelah dilakukan oleh klien dengan
O2 miokard tindakan keperawatan PQRST
selama 1 x 8 jam, nyeri
berkurang. 2. Observasi
tanda-tanda vital
KRITERIA HASIL :
3. Anjurkan klien
1. Klien akan agar melakukan
mengatakan nyerinya tehnik napas
berkurang dalam bila klien
merasakan nyeri
2. Klien dapat
mendemontrasikan 4. Pertahankan
tehnik relaksasi nyeri posisi kepala lebih
tinggi 15 dari
3. TTV dalam batas kaki
normal
5. Lanjutkan terapi
4. Skala Nyeri 5 sesuai instruksi
tim medis :
5. Nyeri tidak ada bila
beraktivitas - Antrain

- Ranitidine

- ISDN

6. Lakukan
perekaman EKG
12 lead

7. Lakukan
kolaborasi dalam
pemeriksaan
laboratorium
Implementasi dan evaluasi
No tgl Implementasi Evaluasi paraf
1 19/12/2013 1. Mengkaji skala 15.30 edy
nyeri klien dengan
13.30 PQRST : S:

13.40 P : Klien - Klien

mengatakan nyeri mengatakan nyeri
13.50 dirasakan tiba- tiba dirasakan
berkurang
14.00 Q : dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan - Klien
15.10 memberat bila mengatakan skala
aktivitas, durasi lebih nyeri yang
dari 20 menit dirasakan saat ini
pada skala 5
R : Nyeri dirasakan
dari dada kiri - Klien
menyebar ke seluruh mengatakan
tangan sebelah kiri mengerti dan
dapat
S : Klien mengatakan melaksanakan
skala nyerinya 7 tehnik relaksasi
secara mandiri
T : klien mengatakan
nyeri dirasakan - Klien
beberapa menit mengatakan nyeri
sebelum masuk RS masih memberat
bila beraktivitas
2. Mengobservasi
TTV O:

TD : 120/90 mmHg - TD : 120/80

mmHg
N : 75 x/menit
- N : 84 x/menit
S : 36C
- S : 36,1C
RR : 24 x/menit
- RR : 20 x/menit
3. Menganjurkan
klien untuk - Klien melakukan
melakukan tehnik tehnik relaksasi
relaksasi napas dalam dengan benar
bila merasakan nyeri
: A:

Klien paham dan Tujuan belum

mampu tercapai
melaksanakan secara
mandiri P:
4. Melanjutkan terapi Lanjutkan
sesuai instruksi dan intervensi nomor
memberikan tanda 1,2,
pada lembar
observasi setelah
melakukan tindakan :

- Memberikan injeksi
Ranitidin 1 amp/IV

- Memberikan aspilet
1 tab/SL