KAJIAN AWAL KLINIS PUSKESMAS RUNDENG KAJIAN AWAL KLINIS PUSKESMAS RUNDENG

NAMA : NO. RM : NAMA : NO. RM :

TGL LAHIR/UMUR : NO. BPJS/KIS : TGL LAHIR/UMUR : NO. BPJS/KIS :
DESA : Lk / Pr DESA : Lk / Pr

TANGGAL ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK TANGGAL ANAMNESA PEMERIKSAAN VITAL SIGN

TB : TB :
KU: BB : KU: BB :
TD : TD :
HR : HR :
RR : RR :
Temp : Temp :

KT: KT:

Golongan Darah Golongan Darah

RPT ( ) RPT ( )
RPO ( ) RPO ( )
RPK ( ) RPK ( )
RIWAYAT ALERGI OBAT ( ) RIWAYAT ALERGI OBAT ( )