PEMERINTAH KESEHATAN KONAWE UTARA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT HIALU

Jalan Poros Trans Sulawesi

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 25/PH/II/2014

Berhubung dengan surat Saudara:ARIFIN USMAN pangkat BRIGADIR POLISI SATU,

NRP Delapan enam nol enam satu lima delapan enam, Nomor Polisi LP garis miring nol satu
garis miring dua romawi dua ribu empat belas garis miring Sektor Wiwirano tertanggal dua
puluh lima Februari Dua ribu empat belas, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini dokter
PUTU ADI SUJANA PUTRA,dokter pegawai tidak tetap pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Hialu Konawe Utara, menerangkan bahwa kami pada tanggal Dua puluh lima Februari Dua ribu
empat belas pukul Sembilan lima belas menit Waktu Indonesia Tengah, telah melakukan
pemeriksaan terhadap korban, yang berdasarkan surat tersebut ------------------------------------------
Nama :DESTIN NURWANA SARI -------------------------------------------------
Jenis Kelamin :Perempuan -----------------------------------------------------------------------
Umur : Lima belas tahun ---------------------------------------------------------------
Agama : Islam -----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar ---------------------------------------------------------------------------
Alamat :Desa Kolosua Kec.Wiwirano Kab. Konawe Utara ------------------------

Hasil pemeriksaan:
a. Korban datang dengan kesadaran baik, mengeluh nyeri pada kemaluan terutama pada saat
buang air kecil, setelah terjadi persetubuhan,sekitar satu hari sebelum pemeriksaan ------------
b. Pada korban dilakukan pemeriksaan: -------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran GCS lima belas, tekanan darah seratus sepuluh
puluh per tujuh puluh milimeter air raksa, denyut nadi delapan puluh dua kali per menit,
pernapasan dua puluh kali per menit
Tidak ada tanda-tanda kekerasan fisik --------------------------------------------------------------
Pemeriksaan: --------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kemerahan pada bibir kemaluan bagian luar --------------------------------------------------
2) Nampak Lecet pada kemaluan bagian bawah--------------------------------------------------
3) Pada pemeriksaan dalam di temukan selaput dara robek dengan ukuran kurang lebih
satu senti meter (ukuran jari) dan Nampak ada bercak darah-------------------------------
4) Pada korban tidak di lakukan pemeriksaan penunjang/laboratorium lainnya--------------
c. Pada korban dilakukan tindakan: ------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan dalam, dan pemberian obat-obatan --------------------------------------------------
KESIMPULAN
Pada korban perempuan,berusia lima belas tahun ini,ditemukan luka lecet dan kemerahan pada
kemaluan bagian luar akibat kekerasan benda tumpul(persetubuhan).keadaan ini tidak
mengakibatkan penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan/pencarian -----------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Konawe Utara, Dua Puluh Lima Februari Dua ribu empat belas
Yang membuatVisumetRepertum,

dr. PUTU ADI SUJANA PUTRA, S.Ked

NRPTT: 221 005 4526