KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

SURAT PERNYATAAN MENJALANKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Dengan ini mennyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Nip :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Berdasarkan Keputusan Bupati Konawe Utara Nomor :127/2011Tahun 2011 tanggal 25

April 2011,Terhitung 02 januari 2011 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Staf Puskesmas
Hialu Kabupaten Konawe Utara.
Demikian Surat pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,dan
apabila kemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini di sampaikan kepada Kepala Kantor
Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Dinas Pendapatan,Pengelolaan keuangan dan Aset
daerah Kabupaten Konawe Utara.

Hialu, 2012

Kepala Puskesmas Hialu

Kabupaten Konawe Utara

IPARDI,SKM
NIP 19770106 199603 1 002

Tembusan
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
u.p. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian di Jakarta
2. Kepala Kantor Regional Wilayah IV BKN di makasar
3. Pejabat Pembuat Daftar Gaji
4. Yang bersangkutan untuk di ketahui
5. Arsip

Nomor :
Perihal :
Lampiran:

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum
KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

Saya yang bertandatangan di bawah ini,dokter Puskesmas Hialu Kec.Wiwirano menerangkan

bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Wiwirano tertanggal 21
Maret 2012 no:B/03/III/2012/SEK WWR.Maka pada Tanggal Dua Puluh Satu Maret Dua Ribu Dua
Belas,pukul Sepuluh Waktu Indonesia Tengah,bertempat di Puskesmas Hialu Kecamatan
Wiwirano,telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat tersebut adalah:
Nama :YUNI ARNITA als YUNI binti MARNI
Umur : 14 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kel. Langgikima Kec.Langgikima Kab. Konawe Utara
-----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------------
-

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik

2. Pada pemeriksaan dalam korban di temukan :
a. Bakas Robek pada selaput dara arah jam3,7,12 (tidak beraturan),
b. Tidak ada tanda-tanda kekerasan seksual.
3. Pada korban tidak di lakukan pemeriksaan penunjang,
4. Korban di pulangkan dalam keadaan baik.

KESIMPULAN:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
--

Telah di periksa seorang korban perempuan berumur empat belas tahun,pada

pemeriksaan dalam di temukan robek pada selaput dara akibat perbuatan seksual.
Keadaan tersebut telah menimbulkan halangan dalam menjalankan kegiatan sehati-hari.
Demikian sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya,mengingat sumpah sesuai jabatan saya.

Dokter tersebut di atas

Dr.siska

Nomor :
Perihal :
Lampiran:

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Saya yang bertandatangan di bawah ini,dokter Puskesmas Hialu Kec.Wiwirano menerangkan

bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Wiwirano tertanggal 21
Maret 2012 no:B/03/III/2012/SEK WWR.Maka pada Tanggal Dua Puluh Satu Maret Dua Ribu Dua
Belas,pukul Sepuluh Waktu Indonesia Tengah,bertempat di Puskesmas Hialu Kecamatan
Wiwirano,telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat tersebut adalah:
Nama :ARZUL
KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

Umur : 33 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kel. Langgikima Kec.Langgikima Kab. Konawe Utara
-----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------------
-

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik

2. Pada pemeriksaan di temukan :
a. Luka robek di telapak tangan kiri ukuran panjang 1 cm,lebar 0,1 cm,dalam 0,4 cm,
b. Luka robek di lengan kiri atas ukuran panjang 1,5 cm,lebar 1,5 cm,dalam 0,4 cm,
c. Luka robek di lengan kanan atas ukuran panjang 3 cm,lebar 0,3 cm,
d. Memar di lengan tangan kanan atas ukuran 0,5 X0,5 cm.
3. Pada korban tidak di lakukan pemeriksaan penunjang,
4. Korban di pulangkan dalam keadaan baik.

KESIMPULAN:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
--

Telah di periksa seorang korban perempuan berumur empat belas tahun,pada

pemeriksaan dalam di temukan robek pada selaput dara akibat perbuatan seksual.
Keadaan tersebut telah menimbulkan halangan dalam menjalankan kegiatan sehati-hari.
Demikian sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya,mengingat sumpah sesuai jabatan saya.

Dokter tersebut di atas

Dr.sis

Nomor :
Lampiran :
Hal :UNDANGAN PELATIHAN DESA
DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF

Kepada

YTH.KADER KESEHATAN

Di Tempat

Dalam rangka percepatan terwujudnya Masyarakat Desa dan Kelurahan yang

peduli,tanggap,dan mampu mengenal dan mencegah serta mengatasi
permasalahan kesehatan yang di hadapi secara mandiri sehingga derajat
KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

kesehatan masyarakat meningkat,kami bermaksud mengundang Bapak/Ibu Kader

Kesehatan untuk mengikuti pelatihan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif yang Insya
Allah akan di laksanakan pada :

Hari/Tanggal : Kamis,12 April 2012

Jam : 09.00 WITA Sampai selesai

Tempat : Aula Pertemuan Puskesmas Hialu

Demikian undangan ini di sampaikan atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Hialu,10 April 2012

Kepala puskesmas hialu

IPARDI,SKM
NIP 197701061996031002

PERSETUJUAN TIDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSEND)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .

Umur : .

Alamat : .

Adalah suami/istri/ayah/ibu/anak pasien : *

Nama pasien :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan mengenai penyakit yang diderita dan tindakan medis yang
di perlukan,dengan ini menyatakan setuju di berikan tindakan medis dan tindakan lanjutan yang
diperlukan,serta bersedia menerima segala resiko yang timbul akibat tindakan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini di buat tanpa tekanan dan paksaan pihak manapun.

Petugas Pemberi Tindakan, Hialu,-....,20

KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

(.) ()

SAKSI 1, SAKSI 2,

() ()

*coret yang tidak perlu

CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT INAP

NAMA PASIEN : BAGIAN: NOMOR PASIEN:

ALAMAT: RUANGAN: DOKTER:

UMUR: AGAMA: SUKU:

J/K:
STATUS:

PEKERJAAN: PENANGGUNG JAWAB : ALAMAT :

ORANG YANG MUDAH DI HUBUNGAN: ALAMAT:

HUBUNGI :

NAMA PENGIRIM ALAMAT PENGIRIM:

INSTANSI :

TANGGAL MASUK : JAM. LAMA DI RAWAT:

TANGGAL KELUAR: JAM. SEBAB KELUAR:

DI KIRIM KE:

RS :
DIAGOSA MASUK: DIAGNOSA AKHIR: KOMPLIKASI/DIAGNOSA
LAIN:
KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

TANDA TANGAN DOKTER.

(dr. . )

IDENTITAS PASIEN
NAMA : AGAMA: NO RM:
UMUR/BB: SUKU : PEKERJAAN:
ALAMAT : STATUS: JAMINAN:

ANAMNESIS (auto/allo anamnesis),Tanggal:/../20.. ,jam:

......

PEMERIKSAAN FISIK
KU: TD: SUHU:
KESADARAN: NADI: RR:













KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
1. DARAH LENGKAP
Haemoglobin : - Eritrosit:
Leukosit: - Trombosit:
Hematokrit:
2. KIMIA DARAH
Gula darah sewaktu (GDS):
Gula darah puasa (GDP): - GD2PP:
Cholesterol: - Trigliserida:
Asam urat : -SGOT/PT:
3. SEROLOGI
Widal test: - HBsAg:
DDR/Malaria: - Golongan darah:
4. URINE LENGKAP
Makroskopis:
Mikroskopis (Sedimen):
5. BAKTERIOLOGI
Basil Tahan Asam (BTA):
Sewaktu : Pagi: Sewaktu:

DIAGNOSA :
...
.

TERAPI:






.(dr
.)
CATATAN KEMAJUAN PASIEN
KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

HARI/TGL/JAM KELUHAN TINDAKAN TTD

CATATAN PERAWATAN
NAMA PASIEN RUANGAN NO PASIEN

TGL/JAM PENATALAKSANAAN PETUGAS

KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

RINCIAN BIAYA

NAMA: TGL :
UMUR: (L/P) ALAMAT :

1.ADMINISTRASI Rp.
2.AKOMODASI HARI Rp.
RAWATHARI X..Rp.
3.VISITE : Rp.

4.OBAT/BHP : Rp.
KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

5.TINDAKAN : Rp.

6.RESEP (OBAT DOKTER): Rp.

7.AMBULANCE : Rp.
8.LAIN-LAIN : Rp.
LABORATORIUM : Rp.
BENSIN : Rp.
TOTAL Rp.

PENERIMA,

(.)
BUKTI PERAWATAN

1. NAMA :.

2. NO.KARTU :

(Jkm/Askes/Bahteramas/Jamkesda)

3. HUB. KELUARGA : Peserta/Isteri/Suami/Anak *

4. Telah di Rawat di Puskesmas Hialu

5. Dari tanggal : ./.../s/d..//..

6. Diagnosa :

Hialu,..-,20..

Pemegang Kartu,
KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

(.)

*coret yang tidak perlu

SURAT JAMINAN BEBAS BIAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Keluarga dari:

Nama :

Umur :

Alamat :...

Menyatakan bahwa selama keluarga saya yang tersebut namanya di atas di rawat sampai

sembuh,tidak di pungut pembayaran/biaya (gratis)

Demikian pernyataan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Hialu , ..-.,20.

Keluarga Pasien
KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

(...)

SURAT PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Adalah suami/istri/ayah/ibu/anak dari pasien : *

Nama pasien :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapat penjelasan mengenai penyakit yang diderita dan akibat yang
ditimbulkan dari penyakit tersebut serta resiko yang diakibatkan, maka dengan ini setuju
untuk pulang paksa.

Jika dikemudian hari terjadi sesuatu hal yang diakibatkan oleh tindakan tersebut,
maka pihak puskesmas maupun petugas yang bertugas tidak bertanggung jawab atas
tindakan tersebut.

Puskesmas Hialu, Hialu, .-.,20..

Petugas

(.) (..)

SAKSI 1 SAKSI 2
KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

(....) (..)

*coret yang tidak perlu

Nomor :
Lampiran :1(satu rangkap)
Perihal :Pernyataan Persetujuan
Pemotongan Gaji

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL :
JABATAN :
Saya sebagai staf Puskesmas Hialu dengan ini menyatakan persetujuan
pemotongan gaji apabila saya melanggar ketentuan yang telah di sepakati
bersama (KEHADIRAN).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan

tanpa paksaan dari siapapun.

Hialu,,20
Pembuat pernyataan

NIP.

SURAT PERMOHONAN IZIN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL :
JABATAN :

Saya sebagai staf Puskesmas Hialu dengan ini mengajukan

permohonan izin kepada Kepala Puskesmas Hialu selamahari terhitung
tanggal..s/d.bulantahun
Apabila saya melanggar ketentuan yang telah di buat diatas maka saya
siap menerima sanksi yang telah di sepakati sebelumnya (PEMOTONGAN
GAJI).
Demikian surat permohonan ini saya buat kiranya dapat di maklumi.

Hialu,..20
Menyetujui: pemohon
Kepala puskesmas hialu

IPARDI,SKM .
NIP197010061996031002 NIP

Catatan:
Tanggal terhitung: tanggal kembali:
KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :

NO NAMA PANGKAT/GOL JABATAN

1. IPARDI,SKM Penata/ III/c KAPUS
2. FANNY JUNITA SILITONGA,AMK Pengatur/II/c JURIM
3. FITRIANI,AMG Pengatur/II/d GIZI
4. NI MADE RUSMINI,AM.Keb Pengatur/II/c BIDAN
5. HARMIN,AMK Pengatur/II/d BENDAHARA

Untuk mengikuti: Pertemuan Rapat Kerja Kesehatan Daerah.

Demikian surat tugas ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Hialu

Pada tanggal 08 agustus 2012

An. Kepala Puskesmas

Sekretaris

NURMALA SARI.SKM
Nip: 19861212 201101 2025
KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Hialu

2. Nama/Nip pegawai yang : IPARDI, SKM

diperintah melaksanakan 19770106 199603 1002
perjalanan Dinas
3. Jabatan/pangkat dan golongan : Penata/ III/c

dari pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang : dari : Puskesmas Hialu

diperintahkan Ke : Dinas Kesehatan Konut
Transportasi menggunakan : Motor darat
5. Perjalanan Dinas direncanakan : A. selama 1 (satu) hari
Dari tanggal : 08 Agustus 2012
s/d tanggal : 08 Agustus 2012
6. Maksud mengadakan perjalanan : Rapat Kerja Kesehatan Daerah

7. Perhitungan Biaya perjalanan : atas beban :

Pasal Anggaran :
8. keterangan : Lihat sebelah

Hialu,08 Agustus 2012

Pejabat yang memberikan perintah
Plt. Kepala Puskesmas Hialu

NURMALA SARI,SKM
NIP.19861212 201101 2 025
KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Hialu

2. Nama/Nip pegawai yang : FANNY JUNITA SILITONGA, AMK

diperintah melaksanakan 19880625 201101 2015
perjalanan Dinas
3. Jabatan/pangkat dan golongan : Pengatur/ II/c

dari pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang : dari : Puskesmas Hialu

diperintahkan Ke : Dinas Kesehatan Konut
Transportasi menggunakan : Motor darat
5. Perjalanan Dinas direncanakan : A. selama 1 (satu) hari
Dari tanggal : 08 Agustus 2012
s/d tanggal : 08 Agustus 2012
6. Maksud mengadakan perjalanan : Rapat Kerja Kesehatan Daerah

7. Perhitungan Biaya perjalanan : atas beban :

Pasal Anggaran :
8. keterangan : Lihat sebelah

Hialu,08 Agustus 2012

Pejabat yang memberikan perintah
Plt. Kepala Puskesmas Hialu

NURMALA SARI,SKM
NIP.19861212 201101 2 025
KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Hialu

2. Nama/Nip pegawai yang : FITRIYANI, AMG

diperintah melaksanakan 19850726 200903 2006
perjalanan Dinas
3. Jabatan/pangkat dan golongan : Pengatur/ II/d

dari pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang : dari : Puskesmas Hialu

diperintahkan Ke : Dinas Kesehatan Konut
Transportasi menggunakan : Motor darat
5. Perjalanan Dinas direncanakan : A. selama 1 (satu) hari
Dari tanggal : 08 Agustus 2012
s/d tanggal : 08 Agustus 2012
6. Maksud mengadakan perjalanan : Rapat Kerja Kesehatan Daerah

7. Perhitungan Biaya perjalanan : atas beban :

Pasal Anggaran :
8. keterangan : Lihat sebelah

Hialu,08 Agustus 2012

Pejabat yang memberikan perintah
Plt. Kepala Puskesmas Hialu

NURMALA SARI,SKM
NIP.19861212 201101 2 025
KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Hialu

2. Nama/Nip pegawai yang : NI MADE RUSMINI.Am.Keb

diperintah melaksanakan 19870618 201001 2016
perjalanan Dinas
3. Jabatan/pangkat dan golongan : Pengatur/ II/c

dari pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang : dari : Puskesmas Hialu

diperintahkan Ke : Dinas Kesehatan Konut
Transportasi menggunakan : Motor darat
5. Perjalanan Dinas direncanakan : A. selama 1 (satu) hari
Dari tanggal : 08 Agustus 2012
s/d tanggal : 08 Agustus 2012
6. Maksud mengadakan perjalanan : Rapat Kerja Kesehatan Daerah

7. Perhitungan Biaya perjalanan : atas beban :

Pasal Anggaran :
8. keterangan : Lihat sebelah

Hialu,08 Agustus 2012

Pejabat yang memberikan perintah
Plt. Kepala Puskesmas Hialu

NURMALA SARI,SKM
NIP.19861212 201101 2 025
KABUPATEN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HIALU
Alamat : JL. Poros Trans Sulawesi Kec. Wiwirano

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Hialu

2. Nama/Nip pegawai yang : HARMIN,AMK

diperintah melaksanakan 19850716 200903 1001
perjalanan Dinas
3. Jabatan/pangkat dan golongan : Pengatur/ II/d

dari pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang : dari : Puskesmas Hialu

diperintahkan Ke : Dinas Kesehatan Konut
Transportasi menggunakan : Motor darat
5. Perjalanan Dinas direncanakan : A. selama 1 (satu) hari
Dari tanggal : 08 Agustus 2012
s/d tanggal : 08 Agustus 2012
6. Maksud mengadakan perjalanan : Rapat Kerja Kesehatan Daerah

7. Perhitungan Biaya perjalanan : atas beban :

Pasal Anggaran :
8. keterangan : Lihat sebelah

Hialu,08 Agustus 2012

Pejabat yang memberikan perintah
Plt. Kepala Puskesmas Hialu

NURMALA SARI,SKM
NIP.19861212 201101 2 025