ASUHAN KEPERAWATAN

LIMFOMA HODGKIN

Dosen Pembimbing:
Rodhiyah,S.Kep,Ns.M.Kes

DISUSUN OLEH KELOMPOK 3 :

1. DANIEL TANAEM (151001007)
2. DESI ANJARSARI (151001008)
3. FARADELAH SENDI (151001013)
4. GALIH PUJI PRASETYO (151001017)
5. MITA FEBRYANTRISNA (151001024)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) PEMKAB JOMBANG
2016/2017

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat limpahan
rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyusun makalah ini dengan baik dan tepat pada waktu.
Makalah ini dibuat dengan menggunakan informasi dari kajian literatur dan beberapa bantuan dari
berbagai pihak untuk membantu menyelesaikan tugas makalah Ibu Rodhiyah,S.kep,Ns.M.Kep.
Dalam makalah ini, kami membahas mengenai Asuhan Keperawatan pada pasien LIMFOMA
HODGKIN
Dengan dibuatnya makalah ini diharapkan pembaca menjadi lebih tau tentang gangguan
pencernaan ini sehingga dapat menjadi pembelajaran yang bermanfaat agat dapat mulai dari
sekarang untuk lebih waspada dan menjaga kebersihan diri maupun lingkungan. Kami menyadari
bahwa masih banyak kekurangan yang terdapat dalam makalah yang kami susun ini. Oleh karena
itu kami mengundang pembaca untuk memberikan saran serta kritik yang dapat membangun kami.
Kritik konstruktif dari oembaca sangat kami harapkan untuk pentempurnaan makalah selanjutnya.
Semoga makalah ini dapat berguna bagi kita semua.

Jombang, 26 April 2017

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI
JUDUL ....................................................................................................................... i
KATA PENGANTAR ............................................................................................... ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang ................................................................................................ 1
1.2Rumusan Masalah ........................................................................................... 1
1.3Tujuan ............................................................................................................. 1

BAB II PEMBAHASAN
2.1Pengertian ....................................................................................................... 3
2.2Epidemiologi ................................................................................................... 3
2.3Etiologi4
2.4Patofisiologi .................................................................................................... 4
2.5Manifestasi Klinis ........................................................................................... 6
2.6Pemeriksaan Diagnostik dan Uji Diagnosa Hasil ........................................... 6
2.7Penatalaksanaan .............................................................................................. 7

BAB IIIASKEP TEORI

3.1Identitas Klien ................................................................................................. 8
3.2Riwayat Keperawatan (Nursing History)........................................................ 8
3.3Pemeriksaan Fisik ........................................................................................... 9
3.4Pemeriksaan Persistem.................................................................................... 9

BAB IV ASKEP KASUS

4.1Identitas Klien .......................................................................................................... 28
4.2Tanda-tanda vital ..................................................................................................... 29
4.3Pemeriksaan Fisik .................................................................................................... 29
4.4Diagnosa Keperawatan ........................................................................................... 31
4.5Intervensi Keperawatan .......................................................................................... 33
4.6Implementasi Keperawatan .................................................................................... 36
4.7Evaluasi Keperawatan ............................................................................................. 38

i
BAB V PENUTUP.................................................................................................... 40
KESIMPULAN ........................................................................................................... 40
SARAN ....................................................................................................................... 40
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 41

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di era globalisasi sekarang ini
sangat mendukung dalam kehidupan manusia di Indonesia bahkan di dunia,
penemuan yang setiap waktu terjadi dan para peneliti terus berusaha dalam
penelitiannya demi kemajuan dan kemudahan dalam beraktivitas.

Ilmu kedokteran khususnya ilmu kesehatan pun begitu cepat berkembang

mulai dari peralatan ataupun teori sehingga mendorong para pengguna serta
spesialis tidak mau ketinggalan untuk bisa memiliki dan memahami wawasan
serta ilmu pengetahuan tersebut.

Terkait ilmu kesehatan dalam hal ini, yaitu Limfoma Hodgkin banyak sekali
teori-teori serta keilmuan yang harus dimiliki oleh para pakar atau spesialis
kesehatan. Wilayah keilmuan tersebut sangat penting dimiliki demi mengemban
tugas untuk bisa menolong para pasien yang mana demi kesehatan, kesejahteraan
dan kelancaran pasien dalam menjalanakan kodratnya sebagai manusia.

Pengetahuan tentang Limfoma hodgkin bukan saja penting dimiliki oleh para
tenaga kesehatan paramedis atau medis tetapi sangat begitu penting pula dimiliki
khususnya oleh para istri-istri atau perempuan sebagai ibu atau bakal ibu dari
anak-anaknya demi kesehatan, dan kesejahteraan mereka.

Untuk itu, penulis dalam makalah ini bermaksud ingin memberikan beberapa
pengertian yang mudah-mudahan makalah ini bermanfaat untuk khalayak
pembaca khususnya para perempuan. Oleh karena itu penulis memilih judul
makalah ini tentang Limfoma Hodgkin

1.2 Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk memberikan Asuhan Keperawatan pada limfoma hodgin.

1
2. Tujuan Khusus
a. Mampu memahami Asuhan Keperawatan Dasar limfoma hodgin
b. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada limfoma hodgin
c. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada limfoma hodgin
d. Mampu menentukan intervensi pada limfoma hodgin
e. Mampu melakukan implementasi pada limfoma hodgin
f. Mampu melakukan evaluasi pada limfoma hodgin
g. Mampu mendokumentasikan semua tindakan asuhan keperawatan pada
limfoma hodgin

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian
Penyakit Hodgkin adalah kanker dari sistem limfatik yang ditandai oleh
proliferasi keabnormalan histiosit yang disebut Reed-Stenberg sel (Blood
Disorders).
Limfoma Hodgkin yang sebelumnya disebut penyakit Hodgkin adalah kanker
jaringan limfoid, biasanya terjadi di kelenjar limfe dan limpa. penyakit ini adalah
salah satu jenis kanker yang paling sering dijumpai pada dewasa muda, terutama
pria muda.insiden mencapai puncaknya yang kedua dalam dekade keenam
kehidupan.
Penyakit Hodgkin merupakan gangguan klonal, yang berasal dari satu sel
abnormal. Populasi sel abnormal tampak diturunkan dari sel B atau yang lebih
jarang, dari sel T atau monosit. Sel-sel neoplastik pada penyakit Hodgkin disebut
sel Red Stenberg. Sel-sel ini terselip di antara jaringan limfoid normal yang
terdapat di organ limfoid.
2.2 Epidemiologi
Tidak seperti beberapa limfoma lainnya , dimana insiden meningkat seiring
peningkatan umur, limfoma Hodgkin memiliki bimodal kurva kejadian, yaitu terjadi
paling sering pada dua kelompok usia terpisah, dewasa muda pertama (usia 15-35)
dan yang kedua mereka yg lebih dari 55 tahun meskipun puncak mungkin sedikit
berbeda sesuai kewarganegaraan. Secara keseluruhan, lebih umum terjadi pada laki-
laki, kecuali untuk sklerosis nodular varian, yang sedikit lebih umum pada wanita.
Kejadian tahunan limfoma Hodgkin adalah sekitar 1 dari 25.000 orang, dan jumlah
penyakit kurang dari 1% dari seluruh kanker di seluruh dunia.
Tingkat usia disesuaikan standar (ASR) dari limfoma Hodgkin di Amerika Utara,
Eropa Barat, dan Oseania biasanya hanya di bawah 7 kasus per juta.Untuk anak-anak
dan remaja lebih muda dari 15 tahun, kejadian ini 5,5 kasus per juta. Untuk individu
yang berusia 15-20 tahun, kejadian ini 12,1 kasus per juta. Angka ini berbeda dengan
yang di Asia Barat (dari Mediterania di barat laut India), di mana ASR secara

3
konsisten lebih tinggi dari 7 kasus per juta.

2.3 Etiologi
Penyebab dari penyakit limfoma masih belum diketahui dengan pasti. Empat
kemungkinan penyebabnya adalah: faktor keturunan, kelainan sistem kekebalan,
infeksi virus atau bakteria (HIV, virus human B-cell leukemia/lymphoma (HTLV),
Epstein-Barr virus (EBV), Helicobacter Sp) dan toksin lingkungan (herbisida,
pengawet dan pewarna kimia). Namun diperkirakan aktivasi gen abnormal tertentu
mempunyai peran dalam timbulnya semua jenis kanker, termasuk limfoma.

2.4 Patofisiologi
Sel Reed-Stenberg, yang muncul dalam penyakit Hodgkin dan limfoma
lainnya tidak, dipercaya berasal dari garis sel monosit-makrofag. Limfoma Hodgkin
adalah gangguan sel-B ganas yang mempengaruhi sistem retikuloendotelial dan
limfatik. Invasi dapat mempengaruhi organ-organ lain dan sistem, terutama paru-
paru, tulang, sumsum tulang, parenkim hati.
Data epidemiologi menunjukkan bahwa, genetik, lingkungan, dan faktor
imunologi terlibat dalam pengembangan limfoma Hodgkin. Clustering kasus dalam
keluarga atau kelompok ras mendukung ide predisposisi genetik atau faktor
lingkungan yang umum.
Pada kembar identik pasien dengan limfoma Hodgkin, risiko pengembangan
limfoma Hodgkin lebih tinggi dari yang lain. Subyek dengan gangguan
imunodefisiensi yang diperoleh atau bawaan juga memiliki peningkatan risiko
pengembangan limfoma Hodgkin. Temuan dari beberapa penelitian epidemiologi
telah menunjukkan hubungan antara limfoma Hodgkin dan penyakit virus tertentu.
Kasus terkuat sampai saat ini adalah hubungan untuk virus Epstein-Barr (EBV), di
bahwa DNA EBV virus dapat ditemukan dalam sel HRS.
Bayi dan anak usia 0-14 tahun dengan penyakit Hodgkin memiliki DNA EBV dalam
sel HRS mereka lebih sering daripada orang dewasa muda berusia 15-39 tahun
dengan limfoma Hodgkin.
Proliferasi abnormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan

4
organ tubuh yang diserang. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau
diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal).
Gejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, mudah
digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat
dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat
segera dicurigai sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di
sistem limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan
kelenjar limfa dengan sejenis virus atau mungkin tuberkulosis limfa.
Beberapa penderita mengalami demam Pel-Ebstein, dimana suhu tubuh meninggi
selama beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau di bawah normal
selama beberapa hari atau beberapa minggu. Gejala lainnya timbul berdasarkan lokasi
pertumbuhan sel-sel limfoma.

Limfoma Hodgkin diklasifikaskan menjadi 4 stadium menurut tingkat keparahannya :

Stadium I : Kanker hanya terbatas pada satu daerah kelenjar getah bening saja atau
pada satu organ
Stadium II : Pada stadium ini, sudah melibatkan dua kelenjar getah bening yang
berbeda, namun masih terbatas dalam satu wilayah atas atau bawah diafragma tubuh
Stadium III : Jika kanker telah bergerak ke kelenjar getah bening atas dan juga
bawah diafragma, namun belum menyebar dari kelenjar getah bening ke organ
lainnya.
Stadium IV : Merupakan stadium yang paling lanjut. Pada stadium ini yang terkena
bukan hanya kelenjar getah bening, tapi juga bagian tubuh lainnya, seperti sumsum
tulang atau hati.
Limfoma Hodgkin juga dikategorikan menjadi A atau B
A : Jika pasien tidak mengalami gejala demam, banyak berkeringat, ataupun
menurunnya berat badan
B: mengacu pada orang dengan gejala umum tertentu, termasuk demam dengan
suhu lisan dijelaskan di atas 38 C (100,4 F), keringat malam, dan penurunan berat
badan yang tidak dapat dijelaskan lebih dari 10% dari tubuh berat badan selama 6
bulan sebelumnya.

5
2.5 Manifestasi Klinis
Gejala umum penderita limfoma hodgkin yaitu:
Pembesaran kelenjar getah bening tanpa rasa sakit di leher, ketiak, dan
selangkangan. Limfoma Hodgkin umumnya dimulai dari kelenjar getah bening
bagian atas tubuh, seperti di leher, di atas tulang belikat, dada, atau di ketiak.
Rasa lelah yang dirasakan terus menerus.
Demam tinggi yang sering kambuh.
Keringat malam.
Rasa gatal yang berlebihan.
Penurunan berat badan.
Beberapa gejala yang dirasakan mirip seperti sakit flu, yaitu demam, pusing, dan
keringat malam
.
2.6 Pemeriksaan Diagnostik dan Hasil Uji Diagnosa Hasil

Uji Diagnosa Hasil

Biopsi kelenjar getah bening terbesar, sel-sel benjolan paling sentral dalam kelompok
yang terlibat, sebaiknya dibagian tengkuk
Reed-Sternberg sel
Pemeriksaan darah lengkap normokromik ringan - anemia normositik, leukositosis
neutrophilic, lymphhopenia, eosinofilia, anemia hemolitik (dalam penyakit lanjut),
tingkat sedimentasi eritrosit meningkat
Kimia Darah Peningkatan fosfatase alkali serum, hypergammaglobulinemia (dalam
penyakit awal); tingkat imunoglobulin bisa menurun pada penyakit lanjut atau selama
pengobatan; peningkatan serum tembaga dan seruloplasmin

Posteroanterio (PA) dan x-ray dada bagian samping; CT Scan dada

Paru atau keterlibatan pleura

Bipedal lymphangiography

6
Abnormal nodes
Abdominal CT Scan Tanda-tanda dan pembesaran kelenjar
Biopsy sum-sum tulang (bilateral) Abnormal cells
Laparotomy with splenectomy Nodal and extranodal sites of disease

2.7 Penatalaksanaan
a. Terapi Radiasi
Terapi radiasi (RT) adalah tidakan kuratif pada kebanyakan pasien dengan stadium I,
tahap II, dan beberapa kasus penyakit level IIIA. Chemtherapy dapat ditambahkan ke
protokol RT untuk pasien dengan faktor-faktor prognostik yang merugikan seperti
gejala-gejala B, penyakit besar, dan stadium penyakit III.
b. Kemoterapi
Kemoterapi multi agen penyakit Hodgkin canggih dapat menghasilkan remisi
lengkap dan 5 tahun bebas penyakit Interval pada kebanyakan pasien. Single-agen
kemoterapi dapat menghasilkan respon lengkap dan parsial pada 50% sampai 70%
pasien, meskipun remisi terakhir hanya beberapa bulan, dan tanggapan lengkap biasa.
Agen tunggal berguna dalam palliating penyakit lanjut pada pasien lebih tua atau
mereka yang berat pretreatedand, karena myelosupresi parah, tidak dapat
mentoleransi terapi kombinasi (lihat kotak di atas).

7
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

3.1 IDENTITAS KLIEN

Biasanya berisis tentang identitas pasien seperti nama, umur, pekerjaa, suku bangsa,
agama, DLL

3.2 RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

a. Keluhan utama :

Singkat dan jelas, 2 atau 3 kata yang merupakan keluhan yang

membuat pasien meminta bantuan kesehatan. Misalnya: keluhan
utama pada pasien dengan gangguan sistem pernafasan: sesak nafas,
batuk

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan
sampai di bawa ke pelayanan kesehatan. Jika pengkajian dilakukan
beberapa hari setelah pasien rawat inap, maka riwayat penyakit
sekarang ditulis dari permulaan pasien merasakan keluhan sampai kita
melakukan pengkajian

c. Upaya yang telah dilakukan :

Upaya pasien yang dilakukan untuk mengatasi masalah sebelum

dilakukan pengkajian.

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

Pengobatan/ operasi yang pernah di dapatkan berhubungan

dengan kasus sekarang sebelum Rawat inap di pelayanan kesehatan.

8
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Penyakit berat yang pernah diderita : akut, kronis atau fraktur
( semua riwayat penyakit yang pernah di derita, operasi ).
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : obat dengan resep atau
dengan bebas atau herbal ( sebutkan jenis dan kegunaannya)
Kebiasaan berobat : pelayanan kesehatan
dan non tenaga kesehatan..

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit yang dialami satu anggota keluarga, bila merupakan
penyakit keturunan, mengkaji 3 generasi ke atas.

f. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Khusus untuk penyakit infeksi/ penyakit yang disebabkan oleh
kondisi lingkungan

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda Vital, TB dan BB :

S : C (SUHU. axial, rectal, oral) N : . x/menit ( NADI. teratur,

tidak teratur, kuat, lemah) TD : ../..mmHg (lengan kiri, lengan
kanan, berbaring, duduk) RR : .x/menit (regular/ irregular)

TB : cm BB : . Kg ( cara menghitung berat badan ideal : TB -100

( 10% dari hasil ).

3.4 PEMERIKSAAN PER SISTEM

A Sistem Pernapasan
Anamnesa :

Karakteristik batuk (batuk produktif dan non produktif, serangan batuk

kuat dan hebat), karakteristik sputum (warna, konsistensi, bau),

9
pengobatan yang sudah dilakukan, sesak nafas, nyeri dada (PQRST),
demam, kelemahan, berkeringat pada malam hari.

Hidung:
Inspeksi: Nafas cuping hidung, Secret / ingus, epistaksis, polip, warna
mukosa, oedem pada mukosa, kebersihan, intak septumnasi,
deformitas, naso faringeal tube, pemberian O2: nasal, masker.
Palpasi: nyeri tekan, adakah fraktur tulang nasal.
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir (sianosis), Alat bantu nafas ETT, oro faringeal
tube.
Sinus paranasalisInspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis
Palpasi : nyeri tekan
Leher
Inspeksi : trakheostomi.
Palpasi : Nyeri tekan, adanya massa, pembesaran kelenjar limfe, posisi
trachea.
Faring :
Inspeksi : kemerahan, oedem / tanda-tanda infeksi, pseudomembran
Area dada:
Inspeksi: pola nafas, penggunaan otot Bantu pernafasan, rytme dan
kedalaman inspirasi, pergerakan dada simetris/tidak, waktu inspirasi
ekspirasi (rasio inspirasi : ekspirasi/ normalnya 1:2), Poe rbedaan
kesimetrisan intercosta kiri dan kanan, kesimetrisan supraklavikula,
bentuk dada ( barrel chest, pigeon chest, funnelchest, normal, dada
cembung atau cekung), trauma dada, pembengkakan, penyebaran
warna kulit, cikatrik.
Palpasi: nyeri tekan, kelainan pada dinding thorax, bengkak
(konsistensi, suhu, denyutan, dapat di gerakkan / tidak), kulit terasa

10
 panas, krepitasi, vocal fremitus melemah / mengeras kanan dan kiri
sama atau tidak.
Perkusi : pada daerah anterior posterior ( resonansi diatas seluruh
permukaan paru, pekak di intercoste V kanan, intercoste II-V kiri,
tympani di intercoste VI kanan).
Auskultasi : suara nafas trakeal, bronkial, bronkovesikuler, vesikuler
(sesuai dengan lokasi), ronkhi, wheezing, stridor, pleural friction rub.

B Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa:

nyeri dada (PQRST), sesak saat istirahat/beraktivitas, tidur dengan

berapa bantal, mudah lelah, diaphoresis, perubahan berat badan, pusing
(sesuai dengan etiologi), tension headache.

Wajah

Inspeksi : sembab, pucat, oedem periorbital, sianosis, pembuluh darah

mata pecah, konjungtiva pucat/tidak.

Leher

Inspeksi:bendungan vena jugularis

Palpasi : Arteri carotis communis (frekuensi, kekuatan, irama), nilai
JVP untuk melihat fungsi atrium dan ventrikel kanan.

Dada

Inspeksi : Pulsasi dada, ictus cordis, bentuk dada sinistra

cembung/cekung.
Palpasi : letak ictus kordis ( ICS 5, 1 cm medial dari garis
midklavikula sinistra) apabila tidak dapat diinspeksi, pergeseran ke
arah lateral menunjukkan pembesaran
Perkusi : batas jantung dengan adanya bunyi redup, apakah
terjadi pelebaran atau pengecilan

11
 Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) atau ada
kelainan bunyi jantung (gallop, murmur, friction rub, BJ3(fibrasi
pengisian ventrikel), BJ4(tahanan pengisian ventrikel setelah kontraksi
atrium, terdengar antara BJ 1 dan BJ 2)

Ekstrimitas Atas
Inspeksi : sianosis, clubbing finger, perfusi (merah, pucat
Palpasi : CRT, suhu akral, perfusi (hangat, dingin, kering, basah)

EkstrimitasBawah
Inspeksi:Varises,sianosis,clubbingfinger,oedem
Palpasi : CRT, pulsasi arteri (iliaka, femoralis, dorsalis pedis), suhu
akral, pitting oedem

C Persyarafan
Anamnesis :

nyeri kepala berputar-putar, nyeri kepala sebelah, hilang keseimbangan,

mual muntah(tergantung etiologi), perubahan berbicara, tremor,
parastesia, anasthesia, parese, paralisis, koordinasi antar anggota badan,
reaksi terhadap suara.

Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan

persyarafan):

1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau)

Dengan menggunakan bau-bauan ( minyak kayu putih,
kopi, dan tembakau), dengan cara : anjurkan klien menutup mata
dan uji satu persatu lubang hidung klien dan anjurkan klien
untuk membedakan bau-bauan tersebut. Pada pemeriksaan ini
yang perlu diperhatikan adalah adanya penyakit intranasal

12
 seperti influenza karena dapat memberikan hasil negatif atau
hasil pemeriksaan menjadi samar/tidak valid.

Normal : klien mampu membedakan aroma( normosmi).

Abnormal : kehilangan kemampuan membedakan aroma :

anosmia ( tidak dapat membau) atau parosmia ( kemampuan
membau secara partial yaitu penciuman tidak sesuai dgn yg
sebenarnya ) dan hiposmi ( daya cium kurang).

2. Uji nervus II opticus ( penglihatan)

Kelainan-kelainan pada mata perlu dicatat sebelum

pemeriksaan misalnya : katarak, infeksi konjungtiva atau infeksi
lainnya. Bila pasien menggunakan kaca mata tetap
diperkenankan dipakai.

a. Ketajaman penglihatan
Pasien disuruh membaca buku dengan jarak 35 cm kemudian
dinilai apakah pasien dapat melihat tulisan dengan jelas, kalau
tidak bisa lanjutkan dengan jarak baca yang dapat digunakan
klien, catat jarak baca klien tersebut.

Pasien disuruh melihat satu benda, tanyakan apakah benda yang

dilihat jelas/kabur, dua bentuk atau tidak terlihat sama sekali
/buta.

b. Lapangan penglihatan

Cara pemeriksaan : alat yang digunakan sebagai objek biasanya

jari pemeriksa. Fungsi mata diperiksa bergantian. Pasien dan
pemeriksa duduk atau berdiri berhadapan, mata yang akan
diperiksa berhadapan sejajar dengan mata pemeriksa. Jarak
antara pemeriksa dan pasien berkisar 60-100 cm. Mata yang lain
ditutup. Objek digerakkan oleh pemeriksa pada bidang tengah

13
 kedalam sampai pasien melihat objek, catat berapa derajat
lapang penglihatan klien.

3. Uji nervus III oculomotorius

Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola mata
ekstena, levator palpebra dan konstriktor pupil.

Cara pemeriksaan : Diobservasi apakah terdapat edema kelopak

mata, hipermi konjungtiva,hipermi sklera kelopak mata jatuh
(ptosis), celah mata sempit (endophthalmus), dan bola mata
menonjol (exophthalmus).

4. Nervus IV toklearis
Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter
kecil. Yang diperiksa adalah ukuran pupil (miosis bila ukuran
pupil < 2 mm, normal dengan ukuran 4-5 mm, pin point pupil
bila ukuran pupil sangat kecil dan midiriasis dengan ukuran >5
mm), bentuk pupil, kesamaan ukuran antara kedua pupil (isikor
/ sama, anisokor / tidak sama), dan reak pupil terhadap cahaya
(positif bila tampak kontraksi pupil, negative bila tidak ada
kontraksi pupil. Dilihat juga apakah terdapat perdarahan pupil
(diperiksa dengan funduskopi).

5. Nervus V trigeminus ( sensasi kulit wajah)

Pemeriksaan reflek masester : klien diminta membuka mulut dan
bersuara aaaa, pemeriksa menempatkan jari telunjuk tangan
kiri di garis tengah dagu klien dgn palu reflek mengetukan pda
jari telunjuk pemeriksa.Normalnya klien menutupkan mulut
tiba-tiba.

Sensibilitas wajah.

14
 Rasa raba : pemeriksaan dilakukan dengan kapas yang digulung
memanjang, dengan menyentuhkan kapas kewajah pasien
dimulai dari area normal ke area dengan kelainan.

Bandingkan rasa raba pasien antara wajah kiri dan kanan.

Rasa nyeri : dengan menggunakan tusukan jarum tajam dan

tumpul. Tanyakan pada klien apakah merasakan rasa tajam dan
tumpul. Dimulai dari area normal ke area dengan kelainan.

Rasa suhu : dengan cara yang sama tapi dengan menggunakan

botol berisi air dingin dan air panas, diuji dengan bergantian
(panas-dingin). Pasien disuruh meyebutkan panas atau dingin
yang dirasakan.

Rasa sikap : dilakukan dengan menutup kedua mata pasien,

pasien diminta menyebutkan area wajah yang disentuh (atas atau
bawah).

Rasa gelar : pasien disuruh membedakan ada atau tidak getaran

garpu penala yang dientuhkan k e wajah pasien.

6. Nervus VI abdusen :
Diperiksa bersama-sama karena sama-sama mengatur otot-otot
ekstraokuler.

Pemeriksaan :tatap mata klien dan anjurkan klien menggerakkan

mata dari dalam ke luar. Observasi kelopak mata, kesimetrisan
gerakan bola mata, bentuk pupil.

Nistagmus : gerakan bola mata yang cepat akibat lesi di

serebellum.

Strabismus (juling) atau diplopia (penglihatan ganda).

7. Uji nervus VII facialis dengan cara :

15
 anjurkan klien untuk merengut, menggembungkan pipi, dan
menaikkan dan menurunkan alis mata lihat adanya
kesimetrisan.

8. Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS :

Pendengaran : kaji kemampuan klien mendengarkan kata-kata
yang diucapkan atau diuji dengan mendekatkan, arloji ketelinga
pasien di ruang yang disunyi. Telinga diuji bergantian dengan
menutup salah telinga yang lain. Normal klien dapat mendengar
detik arloji 1 meter. Bila jaraknya kurang dari satu meter
kemungkinan pasien mengalami penurunan pendengaran. Kalau
perlu gunakan garpu tala.

Keseimbangan : dilakukan dengan memperhatikan apakah klien

kehilangan keseimbangan hingga tubuh bergoyang-goyang
(keseimbangan menurun) dan normal bila pasien dapat
berdiri/berjalan dengan seimbang.

9. Nervus IX glosoparingeal : Cara pemeriksaan dengan

menyentuhkan tongs patel keposterior faring pasien. Timbulnya
reflek muntah adalah normal (positif), negative bila tidak ada
reflek muntah.
10. Nervus X vagus: untuk menguji gerakan lidah, menelan dan
rasa, sensasi farings dan laring, dan gerakan pita suara. Anjurkan
klien untuk mengatakan ah observasi palatum dan gerakan
faring.
11. nervus XI aksesorius : gerakan kepala dan bahu. Anjurkan klien
menggeleng dan menoleh kekiri kanan, dan anjurkan
mengangkat bahu dan beri tekanan pada bahu untuk mengetahui
kekuatannya.

16
12. nervus XII hypoglosal/ hipoglosum : minta klien untuk
menjulurkan lidah ke garis tengah dan menggerakkannya ke
samping kanan dan ke samping kiri.
Tingkat kesadaran (kualitas):

Coma : keadaan tidak sadar yang terendah. Tidak ada respon terhadap
rangsangan nyeri, refleks tendon, refleks pupil dan refleks batuk
menghilang, inkontinensia urin dan tidak ada aktivitas motorik spontan.

Soporocoma : keadaan tidak sadar menyerupai koma, tetapi respon

terhadap rangsangan nyeri masih ada,refleks tendon dapat ditimbulkan.
Biasanya masih ada inkontinensia urin dan belum ada gerakan motorik
spontan.

Delirium : keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak,berteriak-

teriak dan tidak sadar terhadap orang lain,tempat dan waktu.

Somnolen/letargi : pasien dapat dibangunkan dengan rangsangan dan

akan membuat respon motorik dan verbal yang layak. Pasien akan cepat
tertidur lagi bila rangsangan dihentikan.

Apatis : pasien tampak segan berhubungan dengan sekitarnya, tampak

acuh tak acuh.

Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang

keadaan sekelilingnya.

Tingkat kesadaran (Kuantitas) :

GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu :

- Eye/membuka mata (E) :

4 = dapat membuka mata spontan

3 = membuka mata dengan dipanggil/atas perintah

2 = membuka mata bila dirangsang nyeri

17
 1 = selalu tertutup walaupun dirangsang nyeri

- Motorik (M) :
6 = dapat bergerak sesuai perintah

5 = dapat bereaksi menyingkirkan rangsangan nyeri/reaksi setempat

4 = bereaksi fleksi siku pada rangsangan nyeri/menghindar

3 = dengan rangsangan nyeri dapat bereaksi fleksi pada pergelangan

tangan atau jari atau fleksi spastic pada tungkai atau abduksi lengan
atas/fleksi abnormal

2 = respon ekstensi

1 = tidak bereaksi

- Verbal/bicara (V) :

5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu

4 = jawaban kacau

3 = kata-kata tak berarti

2= suara tidak komprehensif

1 = tidak ada suara

D Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa :

Nyeri saat miksi / disuria (PQRST), menggigil /panas tubuh, saat BAK
mengejan, inkontinensia urine (ketidakmampuan seseorang untuk
menahan urin yang keluar dari buli-buli baik disadari maupun tidak
disadari), poliuria (banyak kencing > 1500 cc/24 jam), anuria (jumlah
urin < 200 ml/24 jam), oliguri (jumlah urin 600 ml/24 jam), skrotum

18
 membesar, karakteristik urin (jumlah, warna, bau), gatal, nafas berbau
amoniak/ureum, nokturi (sering kencing pada malam hari). Urgensi
(rasa sangat ingin kencing sehingga terasa sakit), hesitansi (sulit untuk
memulai kencing, sehingga untuk memulai kencing kadang-kadang
harus mengejan), terminal dribbling ( masih didapatkannya tetesan-
tetesan urin pada akhir miksi), intermitensi ( terputus-putusnya pancaran
urin pada saat miksi), residual urine (masih terasa ada sisa urine yang
belum tuntas setelah miksi), retensi urine (ketidakmampuan buli-buli
untuk mengeluarkan urin yang telah melampaui batas kapasitas
maksimalnya), polakisuri (frekuensi kencing yang lebih sering dari
biasanya), disuria (perasaan nyeri saat kencing), enuresis/ ngompol (
keluarnya urin secara tidak dasadari pada saat tidur), chiluria ( urin yang
berwarna putih seperti cairan limfe)

E. Genetalia eksterna :

Laki-Laki :

Penis

Inspeksi : Mikropenis, makropenis, hipospadia, epispedia, stenosis

meatus uretra eksterna, fistel uretrocutan, ulkus, tumor penis, warna
kemerahan, kebersihan, adanya luka atau trauma

Palpasi : nyeri tekan

Scrotum

Inspeksi : pembesaran, transiluminasi/ penerawangan (untuk

membedakan massa padat dan massa kistus yang terdapat pada isi
scrotum dengan cara penerawangan dilakukan pada tempat yang gelap

19
dan menyinari scrotum dengan cahaya terang, jika isi scrotum tampak
menerawang berarti berisi cairan dan dikatakan transiluminasi positif
atau deafanoskopi positif), hipoplasi kulit (sering dijumpai pada
kriptorkismus), luka /trauma, tanda infeksi, kebersihan.

Palpasi : nyeri tekan, penurunan testis

Perempuan :

Genetalia eksterna

Inspeksi : odema, kemerahan, tandatanda infeksi, pengeluaran per

vagina

(cairan), varises, kondiloma, kebersihan, bartolinitis, luka/trauma.

Palpasi : benjolan, nyeri tekan.

Kandung kemih:

Inspeksi : adanya massa/ benjolan, jaringan parut bekas irisan atau

operasa di suprasimfisis, pembesaran kandung kemih dan
keteganganya, sistostomi

Palpasi : adanya nyeri tekan, tahanan lunak diatas simpisis pubis, teraba
massa

Ginjal :

Inspeksi : pembesaran daerah pinggang (karena hidronefrosis atau

tumor di daerah retroperitoneum).

Palpasi : dengan cara ( memakai dua tangan, tangan kiri diletakkan

disudut kostevertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan
tangan kanan meraba ginjal dari depan), adanya nyeri tekan abdomen
kuadran I dan II diatas umbilikus, suhu kulit, massa

20
Perkusi : nyeri ketok (dengan cara memberikan ketokan pada sudut
kostavertebra, yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan
tulang vertebra)

F. Sistem Pencernaan-Eliminasi
Anamnesa

Nafsu makan, pola makan klien, porsi makan dan jumlah minum per
hari, alergi terhadap makan, keluhan mual muntah, nyeri tenggorokan,
telan, melakukan diet, disfagia, riwayat penggunaan pencahar. Jika ada
keluhan nyeri perut dijelaskan secara PQRST. Gangguan defekasi
(diare, konstipasi/obstipasi), nyeri BAB, pola BAB, karakteristik feses
meliputi bentuk/konsistensi, bau, warna, darah, lendir dalam feses,
flatus, hemorroid, perubahan BB,

Mulut:

Inspeksi : mukosa bibir, labio/palatoschiziz, gigi (jumlah, karies, plak,

kebersihan, gingitivis), Gusi (berdarah, lesi/bengkak, edema), mukosa
mulut (stomatitis, nodul/benjolan, kebersihan). Produksi saliva,
pembesaran kelenjar parotis

Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut, massa

Lidah

Inspeksi : Posisi, warna dan bentuk, simetris, kebersihan, warna,

gerakan,tremor, lesi

Palpasi : Nodul, oedema, nyeri tekan

Faring - Esofagus :

Inspeksi : hiperemi, warna dan bentuk palatum. Tonsil (bentuk, warna

dan ukuran)

Palpasi : pembesaran kelenjar

21
G. Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)

Inspeksi: pembesaran abnormal (asites, distensi abdomen), spider navy,

tampak vena porta hepatika, bekas luka, luka (colostomy, CAPD,
hernia), umbilikus (kebersihan, menonjol,)

Auskultasi : peristaltik usus

Perkusi : tymphani, hipertympani, batas batas hepar, nyeri

Palpasi:

Kuadran I:

Hepar hepatomegali, nyeri tekan, shifting dullness

Kuadran II:

Gaster nyeri tekan abdomen, distensi abdomen

Lien splenomegali

Kuadran III:

Massa (skibala, tumor), nyeri tekan

Kuadran IV:

Nyeri tekan pada titik Mc Burney

H. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnese :

Adakah nyeri, kelemahan extremitas, Cara berjalan, Bentuk tulang

belakang (lordosis:keadaan tulang belakang condong ke arah depan,

22
kiposis: keadaan tulang condong ke arah belakang, skoliosis: keadaan
tulang condong ke arah samping)

Warna kulit

Hiperpigmentasi, hipopigmentasi (dikaji dengan pemeriksaan sensasi

panas/nyeri), icterus, kering, mengelupas, bersisik (di sela-sela jari
kaki/tangan)

Kekuatan otot :

Keterangan:

0: Tidak ada kontraksi

1: Kontaksi (gerakan minimal)

2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi

3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan

tahanan ringan

5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan

tahanan penuh

I. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa :

Menanyakan bagaimana riwayat nutrisi dan eleminasi (3P : Poliuria,

polifagia, polidipsia), lemah, kejang/kram, adanya disfungsi gonad
(kemampuan ereksi, dispareunia, pruritus), pandangan kabur,
perubahan berat badan dan tinggi badan, kesulitan menelan, berkeringat,
tremor, hot flushes (panas pada wajah)

23
 Riwayat KB : Ditanyakan apakah klien pernah ikut KB, metode apa
yang digunakan, kapan menggunakannya, alasan mengikuti KB,
alasan berhenti, side efek.

Kepala :
Inspeksi : distribusi rambut, ketebalan, kerontokan ( hirsutisme),
alopesia (botak), moon face

Leher
Inspeksi : bentuk, pembesaran kelenjar thyroid,
perubahan warna
Palpasi : pembesaran kelenjar (thyroid, parathyroid),
nyeri tekan, suhu

Payudara
Inspeksi : pembesaran mamae (pada laki-laki)

Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis ( distribusi, ketebalan, kerontokan),
kebersihan, pengeluaran (darah, cairan, lendir).
Palpasi : adakah benjolan, kegagalan penurunan testis
(kriptokismus),

Ekstremitas bawah
Palpasi : edema non pitti
J. Sistem Reproduksi
Anamnesa :

1. Menanyakan bagaimana riwayat haid yang meliputi: menarche,

cyclus haid, lama haid, banyaknya darah & sifatnya (cair, bergumpal),

24
flour albus (warna, bau, jumlah), disminore. Menorhagia, metrorhagia.
keluhan waktu coitus (nyeri, pengeluaran darah)
2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, Keluarga berencana
a. Untuk riwayat kehamilan ditanyakan, sudah pernah hamil,
berapa kali hamil, pernah keguguran atau tidak, adakah penyulit
kehamilan. jarak kehamilannya anak ke-1 dan ke-2 dst.
b. Untuk riwayat persalinan ditanyakan jenis persalinannya
bagaimana, spontan atau dengan bantuan alat, SC

Payudara
Inspeksi : bentuk, kebersihan, warna areola, bentuk
papilla mamae, adanya massa, kulit seperti kulit jeruk, adanya luka,
kesimetrisan payudara
Palpasi : ada /tidak benjolan abnormal, pengeluaran (
cairan, darah ), nyeri tekan,

Axilla :
Inspeksi : tampak /tidak adanya benjolan abnormal,
Palpasi : teraba/ tidak benjolan abnormal

Abdomen:
Inspeksi : pembesaran abdomen , luka post SC, strie ( albican,
livide).
Palpasi : pembesaran (kontur, ukuran), adakah massa.

Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis, kebersihan,odema, varices, benjolan,
pengeluaran (darah, cairan, lendir), adakah tanda-tanda infeksi.
Palpasi : adakah benjolan/ massa dan nyeri tekan.

25
 Laki-laki :

Anamnesa :

keluhan waktu coitus (kemampuan ereksi ,rasa nyeri, ejakulasi dini),

Genetalia :
Inspeksi : bentuk, rambut pubis, kebersihan,odema, varices, benjolan,
pengeluaran (darah, cairan, lendir), turunnya testis, luka/keadaan luka.
priapismus

Palpasi: adakah benjolan,

K. Persepsi sensori :
Anamnesa : tanyakan pada klien :

Apakah ada nyeri yang dirasakan pada mata, Keluhan penurunan tajam
penglihatan, Keluhan mata berkunang-kunang, kabur, penglihatan
ganda ( diplopia )., Keluhan mata berair, gatal, kering, adanya benda
asing dalam mata

Tinnitus (berdenging), penurunan pendengaran, terasa penuh pada

telinga, nyeri.

Rasa sengau pada hidung

Mata

Inspeksi :

Kesimetrisan mata, bentuk mata, lesi Papelbra ( ukuran, bentuk, warna,

cairan yang keluar ), Bulu mata (pnyebaran, posisi masuk :Enteropion,
keluar :ksteropion), produksi air mata.

Kornea : Normal berkilau, transparan

Iris dan pupil :warna iris dan ukuran, uji reflek cahaya pada pupil

26
 Lensa : Normal jernih dan transparan, pada org tua kdg ada cincin putih
seputar iris (Arkus senilis)

Sclera ; warna ( putih, ikterik)

Palpasi:

Teraba lunak/ keras, nyeri dan pembengkakan kelopak mata, palpasi

kantong lakrimal, pemeriksaan TIO

D. Penciuman (Hidung) :

Palpasi; Sinus (maksilaris, frontalis, etmoidalis, sfenoidalis),

Palpasi fossa kanina ( nyeri/ tidak),Pembengkakan, Deformitas

Perkusi : pada regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita
lakukan apabila palpasi pada keduanya menimbulkan reaksi hebat

27
 BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
Contoh Kasus
Tn. A (35) datang dengan keluhan berat badan menurun sekitar 10% tiap
bulannya. Tn.A di diagnosa menderita penyakit kelainan limfosit, Limfoma Hodgkin.
Klien terlihat kebiruan (Sianosis) pada wajah dan leher.adanya pernafasan cuping
hidung dan warna kulit terihat pucat. Klien juga mengeluh nyeri pada sendi, sesak
nafas,dan gelisah .Terdapat pembengkakan pada wajah, leher, rahang dan
lengan. Saat dilakukan foto thorax, didapatkan hasil adanya pembesaran pada hati dan
limfa (Hepatosplenomegali) sebesar 65%. TD : 160/100 mmHg, N : 96x/m, RR :
28x/m, S: 38oC.

A. PENGKAJIAN
4.1. Identitas Klien
a. Biodata
Nama : Tn A
Tempat tanggal lahir : Jombang, 10 Maret 1999
Usia : 18 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki.
Pendidikan :SMA
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Ds.balongrejo kab jombang
No. Register : 02235
Tanggal MRS : 5 September 2010 pukul 07.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 5 September 2010 pukul 10.00 WIB
Diagnosa medis : limfoma hodgkin

b.Keluhan Utama
klien terlihat adanya sianosis pada wajah dan leher

28
 c. Riwayat penyakit sekarang
klien mengalami penurunan berat badan 10% tiap bulan
d. Riwayat penyakit dahulu
klien mengalami pemebesaran kelenjar getah bening
e. Riwayat penyakit keluarga
keluarga tidak pernah mengalami penyakit sebelumnya

4.2 Tanda-tanda vital

S :380 C
N :96 x/menit
TD :160/100 mmhg
RR : 28 X/MENIT
TB :140 cm
Bb : 34kg
4.3 Pemeriksan Fisik
1.Sistem Pernafasan Persistem
A. Sistem Pernapasan
Anamnesa: Klien mengeluh sesak nafas
Hidung
Inspeksi : bentuk simetris ,cuping hidung ada secret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Mulut
Inspeksi :terdapat sianosis, mukosa bibir pucat.
Sinus paranasalis
Inspeksi : tidak ada inspeksi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Leher
Inspeksi : ada benjolan
Palpasi :adanya pembesaran kelenjaran teroid,
Faring
Inspeksi : tidak ada tanda tanda infeksi.
Area dada
Inspeksi : bentuk dada tidak simestris
Palpasi : adanya nyeri tekan
Auskultasi : Suara napas ronchi

29
B. Cardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa : adanya pembesaran kelenjar limfe
Persyarafan :
Tingkat kesadaran yaitu cosposmentis, , Glasgow Coma Scale (GCS) yaitu
15(Motorik 6, Verbal 5, Mata 4), Klien mengeluh pusing soalnya tidak bisa
tidur, Pupil isokor, Sclera ikterus, Conjungtiva anemis, Gangguan pandangan
: reflek cahaya +/+, Klien mengeluh susah tidur dikarenakan susah bernafas
C. Perkemihan-Eliminasi Urine
Warna kuning jernih,Kandung kemih tidak membesar maupun nyeri tekan,
Tidak menggunakan alat bantu kateter, tidak ada sakit pinggang, tidak
ada penyakit kelamin.
D. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut yaitu gigi bersih, tidak ada caries gigi, ,tidak ada stomatitis,
lidah bersih, saliva normal,tidak ada peradangan pada gusi.ada, Tidak ada
masalah dengan tenggorokan, Peristaltic normal, , peristaltik usus 15 x/menit ,
Tidak terpasanng NGT.

E. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnesa : warna kulit pucat , turgor kulit menurun,dan adanya sianosis,
Pergerakan sendi terbatas, Kekkuatan otot

5 5
5 5
Keterangan:

0: Tidak ada kontraksi

1: Kontaksi (gerakan minimal)

2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi

3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan

ringan

5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan

penuh

30
 F. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa :Adanya pembesaran keelenjar thyroid dan kelenjar getah bening.
G. Sistem Reproduksi
Anamnesa : tidak ada keluhan
H. Persepsi sensori :
Sistem Penglihatan :Posisi mata simetris, Pupil isokor, Sclera
ikterus, Conjungtiva anemis, cahaya kelopak mata normal, pergerakan bola
matanormal. Kornea jernih, tidak ada strabismus, fungsi penglihatan baik,
tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak memakai kaca mata, tidak memakai
lensa kontak, reaksi terhadap cahaya kanan dan kiri positif, tampak warna
hitam pada kelopak mata bawah sekitar mata, mata tampak sayu, tidak ada
hematoma.
Sistem Pendengaran : Daun telinga simetris dan tidak sakit bila digerakkan,
tidak bengkak.Tidak ada serumen dan juga nanah, tidak ada lesi, tidak ada
tinitus, tidak ada perasaan penuh di telinga, fungsi pendengaran baik, pada
pemeriksaan garputala hasil positif kanan dan kiri, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.

Sistem wicara : Tidak ada kesulitan dan gangguan dalam berbicara, tidak
memakai ETT dan Trakeostomi.

Sistem penciuman : bentuk simetris, septum terletak di tengah, tidak ada secret,
tidak terdapat sinusitis, tidak ada polip, tidak ada epitaksis, fungsi penciuman
baik.

4.4 Diagnosa Keperawatan

Gangguan pertukaran gas
Gangguan pertukaran gas ( 00030)
NS. DIAGNOSIS
Domain 3 :eliminasi dan pertukaran
(NANDA-I)
Kelas 4 : fungsi respirasi

31
 Kelebihan atau deficit oksigenasi dan/atau eliminasi
DEFINITION:
karbondioksida pada membrane alveolar-kapiler

Gelisah
BATASAN
Sianosis
KARAKTERISTI
Nafas cuping hidung
K
Warna kulit apnormal (missal: pucat atau kehitaman)

hipoksia
FAKTOR YANG
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
BERHUBUNGAN
perubahan membrane alveolar kapiler

Subjective data entry Objective data entry

\. klien terlihat kebiruan (Sianosis) - TTV :

pada wajah dan leher.adanya TD : 160/100 mmHg
pernafasan cuping hidung dan RR : 28 x/menit
warna kulit terihat pucat. Klien N : 96 x/menit
juga mengeluh nyeri pada sendi, S : 38 oC
sesak nafas,dan gelisah .Terdapat
- BB : 40 kg
pembengkakan pada wajah, leher,
- Sesak napas
ASSESSMENT

rahang dan lengan.

- Pucat
- Gelisah
- Nyeri pada sendi

32
 Client Ns. Diagnosis (Specify):

Diagnostic Gangguan pertukaran gas

DIAGNOSIS
Statement: Related to:

Nyeri dada ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

4.5 Intervensi Keperawatan

Inisial : Tn. A

Tanggal : 8 September 2017 jam 10.00 WIB

Dx.Kep : Gangguan Pertukaran Gas(00030)
Definisi : Kelebihan atau deficit oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida
pada membrane alveolar-kapiler

NIC NOC

Intervensi Aktifitas Outcome Indikator

Monitor Action : Status 1. 041501

Pernafasan pernafasan frekuensi
- Membuka jalan
pernafasan 4
Definisi : nafas Def:
2. 041510
sekumpulan - dengan
Proses keluar pengunaan
data dan mengunakan
masuknya udara otot bantu
analisis manufer chin lift
keparu-paru nafas 4
keadaan atau
serta pertukaran

33
pasien - jaw thrust, dengan karbondioksida 3. 041513
untuk tepat dan alveoli sianosis 4
memastikan - Memonitor 4. 041522 suara
kepatenan kecepatan irama nafas
jalan nafas kedalaman dan tambahan
dan kesulitan bernafas 5. 041528
kecukupan - Mencatat pernafasan
pertukaran pergerakan dada cuping
gas catat hidung
ketidaksimetisan
pengunaan otok-
otot bantu
bernafasdan
retraksi pada otot
supraklaviculas dan
interconte
- Monitoring suara
nafas tambahan
seperti ngorok atau
menggi
- Memberikan
bantuan terapi
nafas jika
diperlukan
(misalnya
nebulizer)

34
35
4.6 Implementasi Keperawatan

No. Tgl Jam Tindakan Paraf

Dx
1 10 september 14.00 1. Melakukan
2017 pemeriksaan TTV
pada pasien :
TD: 160/100 mmHg
RR : 28x/menit
S : 38oC
N :96x/menit
1. Mengkaji klien untuk
posisi yang nyaman serta
tinggikan tempat tidur
dan dudukan dengan
mengunakan sandaran
bantal.

2. Menjelaskan kepada
keluarga agar menjaga
posisi tidur pasien
sehingga pasien
mendapatkan posisi yang
pas untuk
mengmaksimalkan proses
pengambilan nafas.
3. Secara rutin setiap 8 jam
mengawasi
perkembangan kualitas
suara nafas dan
kemajuannya.
4. Memberikan obat
Cepofloxasin, Flunesin
dan Bisolvon sirup

36
 1. Mengkaji status
11 September 08.00
nutrisi dan kebiasaan
2017 makan,dan
menganjurkan klien
untuk mematuhi diet
serta makan dalam
porsi kecil tapi sering
yang telah
diprogramkan.
Menimbang berat
badan

2. kerja sama dengan tim

kesehatan lain untuk
pemberian diet Tinggi
Kalori dan Tinggi
Protein.

3. Memantau nadi dan

frekuensi nafas klien
4. Mengkaji tingkat
kecemasan klien dan
berkomunikasi secara
terapeutik kepada
klien.
5. Kolaborasi dengan
pemberian oksigen
6. Mengkaji tingkat
kecemasan klien dan
berkomunikasi secara
terapeutik kepada
klien.

37
4.7 Evaluasi Keperawatan
Tgl/Jam Diagnosa Catatan Perkembagan Paraf

12 Gangguan S: Klien mengatakan masih

September pertukaran gas
merasakan sesak nafas.
2017/
13.00 O : TD: 130/80 mmHg

WIB RR: 27 x/ment

S : 37,5 oC

N : 82 x/menit

- Kesadaran GCS 345

-adanya bunyi ronchi

A: masalah belum teratasi

P: Lanjutkan

13 Gangguan S: klien mengatakan sesak sudah berkurang

dan dapat melakukan aktivitas ringan
September pertukaran gas
dengan sendiri
2017/ tanpa alat bantu.
14.00
O: TD: 120/80 mmHg
WIB
RR: 24 x/ment

S : 37oC

N : 86 x/menit

- kesadaran GCS 456

- tidak ada bunyi rochi

38
A : masalah teratasi

P: Hentikan Intervensi 1,2,3,dan 4

39
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan

Limfosit yang ganas (sel limfoma) dapat bersatu menjadi kelenjar getah bening tunggal
atau dapat menyebar di seluruh tubuh, bahkan hampir di semua organ. Penyakit Hodgkin adalah
suatu tumor yang menyerang kelenjar limpa. Belum diketahui jelas tentang penyebab penyakit
ini namun dicurigai disebabkan oleh virus. Gejala utama dari penyakit ini adalah adanya
pembesaran kelenjar limfe. Diagnosa yang sering muncul pertama kali adalah tidak efektifnya
pola nafas sehingga intervensi yang bisa dilakukan adalah mengatur posisi dan pemberian O2.
Diagnosa lain yang sering muncul, Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kegagalan untuk mencerna sehingga intervensinya adalah pemberian makan sedikit tapi sering.
Selain itu diagnosa nyeri juga sering muncul sehingga intervensinya adalah dengan memberikan
obat jenis analgetik tergantung stadium penyakitnya.
Berdasarkan penelitian yang ada penyakit Hodgkin ini biasanya lebih banyak menyerang
pria dibandingkan wanita. Penyakit ini memiliki cirri-ciri histopatologi yang dianggap khas,
yaitu karena adanya sel-sel Reed Steinburg atau variannya yang disebut sel Hodgkin.
B. Saran
Mengingat begitu kompleksnya masalah yang ditemukan akibat dari penyakit Hodgkin,
maka diharapkan kepada seluruh pihak-pihak medis terkait dapat memperhatikan kondisi atau
gejala-gejala penyakit Hodgkin itu sendiri serta dapat segera melakukan pembangunan yang
tepat dalam memberikan terapi dan pengobatan yang sesuai bagi pasien yang terserang penyakit
tersebut. Kepada pihak rumah sakit diharapkan untuk lebih meningkatkan mutu dan kualitas dari
pelayanan kesehatan yang telah ada untuk memudahkan dalam penanganan kasus tersebut.

40
 DAFTAR PUSTAKA
Abdoerrachman MH, dkk, 1998, Ilmu Kesehatan Anak, Buku I, penerbit Fakultas Kedokteran
UI, Jakarta.
Anna Budi Keliat, SKp, MSc., 1994, Proses Keperawatan, EGC.
Marilynn E. Doenges, Mary Prances Moorhouse, Alice C. Beissler, 1993, Rencana Asuhan
Keperawatan, EGC.
Keperawatan Medikal Bedah 2, 2002 : hlm.957

FKUI. 1999. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1. FKUI : Jakarta.
Griffith. 1994. Buku Pintar Kesehatan. Arcan : Jakarta

41
42