PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG

Alamat : Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telpon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com

No. Dokumen :
Persetujuan Umum
Nama Bagian :
( General Consent )
Tanggal Dibuat : Tanggal Berlaku : No Revisi : Halaman
1 2
Ditetapkan oleh :
Direktur RSUD Kuala Pembuang

Standar Prosedur Operasional

dr. Reson Rusdianto
NIP.19770222 200604 1 012

Adalah kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan untuk

PENGERTIAN memastikan bahwa pendidikan dan informasi terkait proses
pemeriksaan, perawatan, dan pengobatan yang diberikan sudah diterima
dan dimengerti oleh pasien dan keluarga, serta mendapat persetujuan
dari pasien atau keluarga terdekat.
1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap
pelayan kesehatan yang akan diberikan pada pasien.
TUJUAN
2. Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana
tatalaksana.
3. Agara pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang tepat
dan akurat.
4. Memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses
perawatan dan pengobatan.
A. Acuan
KEBIJAKAN Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kuala Pembuang
Nomor 445/ 307/ TU-I/ RSUD-KP/ I / 2016 tentang Kebijakan
Pelayanan

B. Penanggungjawab
1. Tim PPKRS bertanggung jawab melakukan koordinasi
pelaksanaan Pendidikan Pasien dan Keluarga di RSUD Kuala
Pembuang .
2. Pendidikan pasien dan Keluarga dilakukan oleh setiap Petugas
kesehatan yang melakukan pelayanan langsung kepada pasien
C. Kebijakan
1. RSUD Kuala Pembuang menyediakan pendidikan untuk
membantu pasien dan keluarga berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan tentang asuhannya dan pemenuhan kebutuhan
kesehatan berkelajutan.
2. Petugas yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien /
keluarga untuk bertanya dan memberikan pendapat serta
memberikan informasi yang diperkuat dengan materi secara
tertulis sesuai kebutuhan pasien.
3. Petugas yang memberikan pelayanan pasien berkolaborasi dalam
memberikan pendidikan untuk membantu menjamin bahwa
informasi yang diterima pasien dan keluarga bersifat
komprehensif.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RSUD KUALA PEMBUANG
Alamat : Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telpon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com

No. Dokumen : 24/SPO/HPK/I/ 2016

Persetujuan Umum Nama Bagian :
( General Consent ) HAK PASIEN DAN KELUARGA
Tanggal Dibuat : Tanggal Berlaku : No Revisi : Halaman
12/12/2015 11/1/2016 00 2 2
Ditetapkan oleh :
Direktur RSUD Kuala Pembuang

Standar Prosedur Operasional

dr. Reson Rusdianto
NIP.19770222 200604 1 012
PROSEDUR 1. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada
pasien atau keluarganya dan menyampaikan penjelasan tentang
informasi yang dibutuhkan. Informasi yang disampaikan oleh
petugas adalah pelayanan pelayanan kesehatan yang akan diberikan
kepada pasien di unit pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien
saat berkunjung yang meliputi :
a. Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat dan dokter.
b. Pemasangan alat kesehatan ( Kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus).
c. Asuhan keperawatan.
d. Pemeriksaan laboratorium.
e. Pemeriksaan X Ray.
f. Pembiayaan / Jaminan kesehatan.
2. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang
mudah dimengerti atau dengan cara lain agar dapat mempermudah
pemahaman.
3. Pasien / Keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat
penjelasan ulang dari Petugas.
Pasien/ Keluarga mengisi dan menandatangani formulir persetujuan
umum.
Petugas pemberi informasi membubuhkan tanda tangan.
4. Persetujuan Umum dapat diberikan oleh pasien / keluarga terdekat
setelah mendapat informasi dan memahami tentang pelayanan
kesehatan yang akan diberikan dengan segala konsekuensinya serta
menyetujuinya.
5. Persetujuan terhadap pelayanan kesehatan harus sudah diisi dengan
ditandatangani sebelum pasien masuk unit pelayanan.
6. Formulir persetujuan Umum Yang sudah ditandatangani dimasukkan
kedalam berkas Rekam Medis pasien.
7. Petugas mencatat didokumentasikan dalam berkas Rekam Medis dengan
mencantumkan tanggal , waktu nama dan tanda tangan pemberi dan
penerima penjelasan.
UNIT 1. Instalasi Rawat Jalan 5. Instalasi Gizi
TERKAIT 2. Unit Gawat Darurat 6. Instalasi Rawat Inap
3. Laboratorium 7. Staf Medis Fungsional
4. Radiologi 8. ICU
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RSUD KUALA PEMBUANG
Alamat : Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telpon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com

No. Dokumen : 24 / SPO / HPK /I/ 2016

Persetujuan Umum
Nama Bagian :
( General Consent ) HAK PASIEN DAN KELUARGA
Tanggal Dibuat : Tanggal Berlaku : No Revisi : Halaman
12 / 12 / 2015 11 / 1 / 2016 00 1 2
Ditetapkan oleh :
Direktur RSUD Kuala Pembuang

Standar Prosedur Operasional

dr. Reson Rusdianto
NIP.19770222 200604 1 012

Adalah kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan untuk

PENGERTIAN memastikan bahwa pendidikan dan informasi terkait proses
pemeriksaan, perawatan, dan pengobatan yang diberikan sudah diterima
dan dimengerti oleh pasien dan keluarga, serta mendapat persetujuan
dari pasien atau keluarga terdekat.
1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap
pelayan kesehatan yang akan diberikan pada pasien.
TUJUAN
2. Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana
tatalaksana.
3. Agar pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang tepat
dan akurat.
4. Memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses perawatan
dan pengobatan.
A. Acuan
KEBIJAKAN Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kuala Pembuang
Nomor 445/ 307/ TU-I/ RSUD-KP/ I / 2016 tentang Kebijakan
Pelayanan

B. Tanggung Jawab
Pendidikan pasien dan Keluarga dilakukan oleh setiap Petugas
kesehatan yang melakukan pelayanan langsung kepada pasien

C. Kebijakan
1. RSUD Kuala Pembuang menyediakan pendidikan untuk
membantu pasien dan keluarga berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan tentang asuhannya dan pemenuhan kebutuhan
kesehatan berkelajutan.
2. Petugas yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien /
keluarga untuk bertanya dan memberikan pendapat serta
memberikan informasi yang diperkuat dengan materi secara
tertulis sesuai kebutuhan pasien.
3. Petugas yang memberikan pelayanan pasien berkolaborasi dalam
memberikan pendidikan untuk membantu menjamin bahwa
informasi yang diterima pasien dan keluarga bersifat
komprehensif.