EVALUASI KINERJA 3 BULAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

028/SCK/HRD/X/2014 1 dari 1
MODUL SELEKSI CALON Tanggal Terbit : Ditetapkan :
KARYAWAN BARU Direktur RSIA Selaras

Nama : ______________________________________________________________________
Unit Kerja : ______________________________________________________________________
Jabatan : ______________________________________________________________________
Penilaian Kepribadian & Keahlian Baik
No. Baik Cukup Kurang
/ Keterampilan Sekali
1. Keahlian dan Kejujuran
2. Daya tangkap & Daya pikir
3. Aktivitas kerja
4. Kemampuan berkomunikasi
dengan orang lain
5. Kerjasama dengan teman kerja
atau bagian lain
6. Penampilan dan kesopanan
7. Menghargai pendapat orang lain
8. Kerajinan dan disiplin kerja serta
loyalitas kepada RSIA
9. Ketaatan jam kerja
10. Kemampuan menggunakan alat-
alat kerja / alat kesehatan
11. Penyesuaian pendapat
12. Inisiatif, kreatif, dan proaktif
13. Memberikan saran & masukan
untuk kemajuan RSIA
14. Kesediaan menerima keputusan
15. Tanggung jawab & kepedulian
terhadap RSIA
Catatan :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tangerang, ......................................,
...........
Penilaian Akhir, Mengetahui,

(_____________________________) (_____________________________)
 EVALUASI KINERJA 1 TAHUN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

029/SCK/HRD/X/2014 1 dari 2
MODUL SELEKSI CALON Tanggal Terbit : Ditetapkan :
KARYAWAN BARU Direktur RSIA Selaras

Nama : _________________________ Jabatan : _______________________

Unit Kerja : _________________________ Periode : _______________________
Angka / Huruf Penilaian
Nilai
No. Penilaian Kepribadian & Keahlian / Keterampilan D C B A
Rata-rata
1-4 5-6 7-8 9 10
1. DISIPLIN KERJA
1. Masuk kerja tepat waktu
2. Mengenakan pakaian dinas dan atribut
lengkap
(ID Card, Seragam, Sepatu, Make Up*)
3. Tukaran dinas
4. Tidak masuk kerja karena alasan yang tidak
jelas
5. Mendapat potongan dari absensi karena
pelanggaran disiplin kerja (kelebihan ijin,
kena merah,)
6. Meninggalkan tempat kerja untuk urusan
pribadi tanpa seijin dengan atasan atau HRD
JUMLAH
2. PRODUKTIFITAS KERJA
1. Aktifitas kerja kurang / malas
2. Aktifitas kerja cukup baik / normal
3. Aktifitas kerja sangat baik / rajin
4. Aktifitas kerja suka ngobrol / buang-buang
waktu
JUMLAH
3. SIKAP / PEMAHAMAN TERHADAP JABATAN
1. Terhadap pasien yang datang untuk berobat
2. Terhadap teman kerja / lingkungan kerja
3. Terhadap teman satu unit kerja / bagian
4. Terhadap dokter praktek
5. Terhadap atasan
6. Terhadap bawahan
JUMLAH
 EVALUASI KINERJA 1 TAHUN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

029/SCK/HRD/X/2014 1 dari 2

4. TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN

1. Kurang / tidak bertanggung jawab
2. Adakalanya tidak bertanggung jawab
3. Cukup bertanggung jawab
4. Sangat menekankan tanggung jawab
5. Selalu harus disuruh dulu baru dikerjakan
6. Selalu harus ditanyakan dulu baru dikerjakan
JUMLAH
5. PEMAHAMAN TERHADAP PERALATAN KERJA
1. Kurang memahami / selalu membuat
kerusakan alat
2. Cukup memahami
3. Terampil
4. Sangat terampil
5. Memperhatikan tentang kebersihan /
perawatan
6. Selalu mendapat teguran
JUMLAH
6. INISIATIF
1. Tidak ada inisiatif / kurang berinisiatif
2. Bersifat menunggu baru dilakukan
3. Cukup / adakalanya mempunyai inisiatif
4. Sangat berinisiatif
5. Inisiatifnya suka salah
6. Inisiatifnya benar
JUMLAH
7. KERJASAMA
1. Tidak dapat bekerjasama sekali
2. Adakalanya tidak dapat bekerjasama
3. Pada umumnya dapat bekerjasama
4. Selalu dapat bekerjasama
5. Kerjasama kepada teman kerjanya
JUMLAH
8. LAPORAN HASIL KERJA
1. Tidak pernah melaporkan hasil kerja
2. Adakalanya melaporkan hasil kerja dan tidak
tepat waktu
3. Selalu melaporkan hasil kerja tepat waktu
4. Hasil kerjanya selalu salah / kurang teliti
5. Tidak memahami hasil kerja yang harus
dilaporkan
6. Laporkan hasil kerjanya selalu benar dan baik
JUMLAH
 EVALUASI KINERJA 1 TAHUN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

029/SCK/HRD/X/2014 1 dari 2

9. LOYALITAS
1. Memberikan saran dan masukan untuk
kemajuan perusahaan
2. Tidak ada sama sekali loyalitas terhadap
perusahaan
3. Kadang-kadang
4. Sangat loyal terhadap perusahaan
5. Disuruh dulu baru dikerjakan
6. Loyal terhadap teman kerjanya
JUMLAH
10. KEPEMIMPINAN
1. Kurang mampu menjadi pemimpin yang baik
2. Adakalanya dapat menjadi pemimpin yang
baik
3. Pada umumnya dapat menjadi pemimpin
yang baik
4. Selalu dapat memimpin yang baik
JUMLAH
11. KEJUJURAN
1. Tidak jujur
2. Kadangkala jujur
3. Baik / Jujur sekali
JUMLAH
12. KEPATUHAN / KETAATAN DALAM
MENJALANKAN PERINTAH
1. Selalu menolak dengan alasan macam-
macam
2. Kadangkala menerima
3. Selalu menerima dan mengerjakannya
dengan baik
JUMLAH
13. KEINGINAN UNTUK MAJU / KEMAMPUAN
1. Tidak ada sama sekali
2. Cukup mempunyai keinginan tetapi tidak ada
kemampuan
3. Mempunyai keinginan yang besar dan
berusaha untuk mencoba / belajar
JUMLAH
14. KESEHATAN
1. Sering sakit
2. Sakit tanpa surat keterangan dokter
3. Penggunaan tunjangan kesehatan
JUMLAH
JUMLAH
 EVALUASI KINERJA 1 TAHUN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

029/SCK/HRD/X/2014 1 dari 2

1. Angka rata-rata penilaian

2. Keterangan skor / Point
a. Kurang sekali : 1 s.d 4 :D
b. Cukup : 5 s.d 6 :C
c. Baik : 7 s.d 8 :B
d. Baik Sekali : 9 s.d 10 :A

Catatan :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Tangerang, ......................................, ...........

Disetujui oleh, Dibuat oleh,

(_____________________________) (______________________________________)
 KELENGKAPAN DATA LAMARAN KARYAWAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

001/SCK/HRD/X/2014 1 dari 1
MODUL SELEKSI CALON Tanggal Terbit : Ditetapkan :
KARYAWAN BARU Direktur RSIA Selaras

Nama Pelamar : ___________________________________________________________

Umur : ___________________________________________________________
Pendidikan Terakhir : ___________________________________________________________
Status Perkawinan : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________

1. Pas Photo Berwarna Terbaru ( )

2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( )
3. Surat Keterangan Sehat ( )
4. Surat Lamaran ( )
5. Daftar Riwayat Hidup / CV ( )
6. Foto Copy Ijazah dilegalisir ( )
7. Foto Copy Transkrip dilegalisir ( )
8. Surat Tanda Registrasi (STR)* ( )
*untuk calon karyawan paramedis (perawat, bidan, penunjang medis lain)
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( )
10. Sertifikat lain ( )
1) ______________________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________________
4) ______________________________________________________________________________
5) ______________________________________________________________________________

Berkas lamaran karyawan berikut telah diperiksa, dan dinyatakan lengkap oleh
_______________________________.

Tangerang,

(_________________________)