Pergub No 117 Tahun 2012 PDF

/1.[' .
--
'".. '~~~ i:~";;:-
.- -. -~ /.:-
'fJi;g
8J~f?l>~f0~~
g1"~~
PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA
NOMOR 117 TAHUN 2012
TENTANG
TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAN

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
Menimbang a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada

masyarakat, Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit Khusus
Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta telah ditetapk2.n
sebagai Unit Kerja yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuar.g<.n
Badan Layanan Umum Duerah (PPK-BLUD) secam penuh;
b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 57 dan Pasal 58 Peraturan Menteri

Dalam Negeri Nomor 6'1 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Lnyanan Umum Dae,.ah, Unit Kerja :lang
telah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan 8adcln Layanan UmL:m
Daerah (PPK-BLUDj secara penuh dapat memunglJt biaya sesuai tarif
layanan yang besarannya ditetapkan dengan Peraturan Gubernur;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a

dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Tarif
Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Szkit Khusus
Daerah;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahull 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahlm 2004 teniang Perbendahara:.n

Negara;
3. Undang-Undilng Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah beberapn kali diubah terakhir dengan Und'3I1g-
Unclang Nomor 12 Tah'Jn 2003;
4. Und.:mg-Undang Nomer 28 Tahun 2007 tentang Pem8rintahan Pro'Jinsi

Daerah Kht!sus Ibt'kc'la Ja~arta sebagai Ibukota t'Jegara Ke~ a!u,in
Rep'Jbl:k !ndonesiC1;
5. Undang-Undarg Nomor 36 ,ahun 2009lentang Keseh"la;l;

2
6. Undang-Undang Nemer 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Penundang-undangan;
7. Peraturan Pemerintah Nemer 23 Tahun 2005 tentang Pengelelaan

Keuangan Badan Layanan Umum;
8. Peraturan Pemerintah Nemer 58 Tahun 2005 tentang Pengelelaan

Keuangan Daerah;
9. Peraturan Pemerintah Nemor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan

Barang Milik NegaralDaerah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21
Tahun2011;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang

Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
- Daerah;
12. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok

Pengelolaan Keuangan Daerah;
13. Peraturan Daerah Nomer 10 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat

Daerah;
14. Peraturan Gubernur Nomor 106 Tahun 2008 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
15. Peraturan Gubernur Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara

Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
MEMUTUSKAN :
~ Menetapkan PERATURAN GUBERNUR TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH DAN RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH.
Pasal1
(1) Dengan Peraturan Gubernur ini ditetapkan tarif pelayanan sebagai

berikut:
a. tarif pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah; dan
b. tarif pelayanan Rumah Sakit Khusus Daerah.
(2) Tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menupakan imbalan
atas jasa layanan yang diberikan oleh :
a. Rumah Sakit Umum Daerah; dan
b. Rumah Sakit Khusus Daerah.

3
Pasal2
(1) Jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (2) huruf a
terdiri dari :
a. Instalasi Gawat Darurat;
b. Rawat Jalan Pagi;
c. Tindakan Gigi dan Mulut Pagi;
d. Tarif Kamar Rawat Inap;
e. Tindakan Rawat Inap Kelas 3;
f. Tindakan Rawat Inap Isolasi dan Intensif;
g. Persalinan Kelas 3;
h. Tindakan Kamar Operasi Kelas 3;
i. One Day Care Tindakan Operasi;
j. One Day Care Tindakan Non Operasi;
k. Laboratorium Klinik;
I. Laboratorium Patologi Anatomi;
m. Bank Darah;
n. Radiologi;
o. CT-Scan
p. Elektromedik;
q. Rehabilitasi Medik;
r. Kateterisasi Jantung; dan
s. Kamar Jenazah.
(2) Jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (2) huruf b
terdiri dari :
a. Psikiatri dan Napza;
b. Poli Psikologi;
c. Pelayanan Mobil Ambulans; dan
d. Rehabilitasi Medik.
4
Pasal3
Besaran tarif atas jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

tercantum dalam Lampiran Peraturan Gubernur ini.
Pasal4
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta.
Ditetapkan di Jakarta
padatanggal 17 September 2012
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBU TA JAKARTA,
FAU I BV'OI.~
Diundangkan di Jakarta
padatanggal24 September 2012
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA,
~
FADJAR PANJAITAN
NIP 195508261976011001
BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

TAHUN 2012 NOMOR 115
Lampiran: Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta
Nomor 117 TAHUN 2012

Tanggal 17 September 2012
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAN

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH
1. Tanf Rumah Sakit Umum Daerah
A. INSTALASI GAWAT DARURAT
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Pemenksaan 45.000
Aff Kateler 25.000
HitunQ denvut iantunQ ianin (DJJl 25.000
Inieksi 25.000
InQasi mala 25.000
Klisma 25.000
PasanQ spaik kecil 25.000
PasanQ spalk sedanQ 25.000
PenQhanqat Bavi 25.000
Suction 25.000
Observasi ketal < 8 iam 35.000

PasanQ Infus 35.000
PasanQ Kaleter 35.000
PasanQ NGT 35.000
Cabut Jahitan 0-10 Jahitan 50.000

Corous Alineum bedah 50.000
HectinQ 50.000
Inhalasi 50.000
Insisi cross 50.000
Konsul visile Dokter Spesialis 50.000
Observasi > 8 iam sampai denQan 24 iam 50.000
Observasi oer hari 50.000
PasanQ soalk besar 50.000
Reposisi sendi rahanQ 50.000
SvrinQe Pump 50.000
Visum 50.000
Repair stump amputasi 75.000
Corpus Alineum bedah 80.000

Cabut Jahitan >10 Jahitan 80.000
intubasi 80.000
Konsul Visite Dokter Spesialis Emergency (Jam 19.00 - 07.00 WIBI 80.000
Kumbah lambunQ 80.000
Wound Toilel SedanQ 80.000
Konsultasi Dokter Forensik 100.000

Wound Toilet Besar 100.000
Ruano transit oer han 100.000
Eksterpasi kuku 200.000

Fiksasi IDW 200.000
Puncti vesica urinaria 200.000
Reposisi dan oasan I oios 200.000
Vena secl; 200.000
Resusitasi 250.000
WT-Combutio ~ 30% 250.000
WT-Combutio > 30% 300.000
Pasano Arten Line 400.000

PasanQ CVC 400.000
Punksi pleura 400.000
Chest Tube 500.000

Pemasanaan Contraventil 500.000
2
B. RAW AT JALAN PAGI

Pemeriksaan 35.000
Aft Contact Lens 20.000
Buku KMS 20.000
Edukasi Kelomcok cer orano 20.000
Elektro Akucunktur 20.000
Imunisasi 20.000
Inieksi 20.000
Konsultasi Internal 20.000
Konsultasi Kosmetik 20.000
Looc Mata 20.000
MEMORY/MMSE 20.000
MMT 20.000
Pasano scalk kecil 20.000
Patchino 20.000
Pemanasan Danoa" Lamou 20.000
Pemeriksaan POSTURE 20.000
Penilaian MMT 20.000
ROM 20.000
Senam Hamil 20.000
Slit lamp 20.000
Suntik TT 20.000
Auditory Retrainino 25.000

Inoatan Bahasa 25.000
Klinik Memory 25.000
Sensor-Mctory Retrainino 25.000
Train The Brain 25.000
Visual Retrainino 25.000
Babv Gvm-lTubuh Kembanol 30.000

Chiropraksi 30.000
Dava Tahan 30.000
Ear Tcilet 30.000
Exercise Aktif 30.000
Eve Toilet Kecil 30.000
Ganti Balutan < 10 em 30.000
Infra Red 30.000
Injeksi khusus 30.000
Ischiara Test 30.000
Kaustik Tenggorokan 30.000
Keseimbangan dan Koordinasi 30.000
Konsultasi Gizi 30.000
Massaoe (Lckal Area) 30.000
Pasano scalk sedano 30.000
Pelatihan POSTURE 30.000
Pernafasan dan Relaksasi 30.000
Prcbing 30.000
Reflexiologi (tangan & Kaki) 30.000
Suntik cvclofe/KB 1 bin 30.000
Suntik decocroveralKB 3 bin 30.000
Vitalisasi Otak (Ikhtisar) 30.000
Aft kateter oleh dokter scesialis 45.000

Babv Massaoe lTubuh Kembanol 45.000
Benda Asino Hiduno Tanca Anastesi 45.000
Benda Asino Telinoa Tanca Anastesi 45.000
Cerumen Prop Tanca Anastesi 45.000
Energizing (Full Bodv Massaoe\ 45.000
Eve Toilet Besar 45.000
Fittino bandaoe lens (1 eve) 45.000
Ganti verban 45.000
Heacting 45.000
Inhalasi Terapi 45.000
Kaustik Telinga 45.000
Manual Teraoi (Lokal Area) 45.000
Pasang spalk besar 45.000
3

Pedagogic (Tubuh KembanQ) 45.000
Perawalan luka 45.000
PunosiAbses 45.000
Refraksi Dewasa 45.000
Relaksasi IRefleksolaai lanoan-kaki, leher-oundakl 45.000
Teraoi Keria (OTl 45.000
Teraoi Wicara (ST) 45.000
Toilet Hiduno 45.000
Wound Dressino 45.000
Wound Toilet kecil 45.000
Imobilisasi denaan Elastic Verban 3 inch 50.000

Memorv Test 50.000
Moxibusi 50.000
Stimulasi - Terapi Behaviour (Tubuh Kembanal 50.000
Stimulasi - Terapi Fisioteraoi (Tubuh Kembanal 50.000
Stimulasi - Terapi Occupational (Tubuh Kembana) 50.000
Stimulasi - Terapi Speech (Tubuh Kembana) 50.000
Benda Asina Tenaaorokan 60.000

Cabul Jahitan >10 Jahitan 60,000
Dilatasi flmosis 60.000
Eoilasi 60.000
Extraksi Gram/Carp, Alienum Palp 60.000
Ganli Balutan >10 cm 60.000
Hectina Palpebra 60.000
Mantoux Test 60.000
Normal Dressina 60.000
Refraksi Anak 60.000
SensorY - Intearasi (Tubuh Kembanol 60.000
Snozelen (Tubuh Kembanol 60.000
Aft Hectino Kulit 80.000

Aft Tampon Nasal 80.000
Akupunktur Penyakit 80.000
Aaua Punktur 80.000
Bouainaae anus 80.000
ChloreM Sorav Sedana 80.000
Facial 80.000
Imobilisasi denaan Elastic Verban 80.000
Imobilisasi denoan elastis verban 4 inch 80.000
Nektrotomi keell 80.000
Pemasanaan IUD Nova-T tanpa narkose 80.000
Pemeriksaan + Konsultasi PMS 80.000
Penaambilan Sampel C & R 80.000
Sooelina mata 80.000
Tindik 80.000
Vaoina hvoiene 80.000
Wound Toilet sedano 80.000
Aft Alai Persarium 100.000

Aft CyStostomy 100.000
Aft Tampon 100.000
Akupunktur + Moxa 100.000
Asoirasi cairan 100.000
Debridement 100.000
Enukleasi (S) 100.000
Extraksi Gram/Carp. Alienum Kornea 100.000
imobilisasi denaan elastis verban 6 inch 100.000
Konsultasi Dokter Forensik 100.000
Konsullasi I Psikiatri 100.000
Paket B (snozelenlsensory-intearasi, slimulasileraoi) (Tubuh Kembana) 100.000
Paresentase/Mirinaotomi 100.000
Pemasangan IUD tanoa narkose 100.000
Penaambilan Cairan Lambuno 100.000
Reparasi Synechia 100.000
Wound Toilet besar 100.000
Inieksi Infra Artikuler 110.000

Spoelina 110.000
4
NAMA LAY ANAN TARIF (Rp)

Akupunklur Estelika 125.000
Akupunklur Tanam Benana 125.000
Buka Gips Sesisi 125.000
ChloreM Spray Besar 125.000
DacriocvstOQratv 125.000
Dekanulisasi 125.000
DrainaQe abses 125.000
Eksteroasi Lithiasis 125.000
Ekstrasi Komedo (5) 125.000
Insisi 125.000
Kateterisasi 125.000
Konsultasi II Psikiatri 125.000
Nektrotomi sedang 125.000
Paket A (snozelen/sensorv-inteorasi, stimulasi-teraoi, oedaooaic) (Tubuh Kembana) 125.000
Pap Smear 125.000
Pemasanaan alat persarium 125.000
PodofilinfTCA (S) 125.000
Pre punasi 125.000
Punosi Abses pada waiah 125.000
Vestibulometri 125.000
Asoirasi cerichondritis curicula 150.000
Aspirasi cairan sendi 175.000

Elektrokauter (B) 175.000
- Enukleasi (B)
Nektrotami luas
Pemasanaan IUD Limas/Libi lanoa narkose
175.000
175.000
175.000
Aft Double Lumen 200.000

Biapsi 200.000
Biopsi Jarum Haius/FNAB 200.000
Biopsi Nasopharynx 200.000
Biopsi Telinaa Tanoa Anastesi 200.000
Biopsi Tumor Hiduna 200.000
Bouainasi 200.000
Buka Gips Sirkular 200.000
Buka Gips Tabuna 200.000
Delsoralen Liouid 200.000
Doualas Punasi 200.000
Ekstrasi Komedo (B) 200.000
Elektrokauter (S) 200.000
Infus Vit Coer kuniunoan 200.000
Insisi Abses Peritonsii 200.000
KIL 200.000
Melepas IUD tanpa narkose 200.000
Pasana Tampon Hiduna 200.000
PodofilinfTCA (B) 200.000
Reposis; 200.000
Roster Plasly 200.000
WT-Combutio S 30 % 200.000
TIB 250.000
AftWSD 300.000
Anakat Wire 300.000
CYstostomY 300.000
Eksisi Luar MukaiEksisi Biopsi 300.000
Ekstirpasi Kista Ateroma 300.000
Ekstirpasi Polip Nasi 300.000
Kateterisasi batu 300.000
Kateterisasi denaan penvulit 300.000
Pernasanaan susuk imolan 1/3 KB denaan anastesi lokal 300.000
WT-Combutio > 30 % 300.000
Biopsi prostat 350.000

Eksisi 350.000
Hvdrotubasl 350.000
lnsisi Bartolini 350.000
Insisi Hordiolum/Chalazion/Abses 350.000
Melepas susuk Denaan Anastesi Lokal 350.000
Nektrotomi 350.000
Pemasanaan susuk implan 5/6 KB denaan anastesi lokal 350.000
Pleurodesis 350.000
5

Eksisi Muka 400.000
EksisUBE Tumor Jinak 400.000
Ekstirpasi keell 400.000
Meatoolastv 400.000
Pasang Gios Sesisi 400.000
Pasana Gios Sirkular 400.000
Pasang Gios Tabuna 400.000
Pasang WSD 400.000
Punasi Asites 400.000
Punasi Pleura 400.000
Reduksi Terlutuo 400.000
Arlhrocentesis 450.000
Eksolorasi 500.000
Ekstiroasi Granuloma 500.000
Ekstirpasi Ptervaium 500.000
Paket Bintang (Tubuh Kembana\ 500.000
BiaosUEksisi Ganalian, Bursitis, Baker's Cvsta 600.000

Ekstiroasi besar 600.000
Kauter condvloma 600.000
Paket Matahari (Tubuh Kembana\ 600.000
Sirkumsisi 600.000
Vasectomv 600.000
Taooina Pericardial 700.000
PMS Condvloma Accuminata 800.000
Ekstiroasi myoma tanaa narkose 900.000

Ekstiroasi Nevus di Lid Marain 900.000
Ekstirpasi Tumor (Aterama, Lioamadioaloeiora\ 900.000
C. TINDAKAN GIG! & MULUT PAGI
NAMA LAYANAN TARIF IRn)

Tambal Sementara 50.000
Cabut Jahitan Sederhana 70.000

Debridement Rinoan 70.000
Detensitas Satu Giai/Ooen Bur 70.000
Wound Toilet 70.000
Ekstraksi Giai Suluna IChloraethvl\ 100.000

Bonakar Amalaam Fillina 100.000
Theraov: Stomatitis, Ulcus/kuniunaan 100.000
Cabut Jahitan Berat 120.000

Debridement Sedana 120.000
Aktivir Apliance 150.000

Aktivir Orlho Removable 150.000
Amalgam Filling 150.000
Aaeksifikasi 150.000
Aolikasi Flour 150.000
Cementasi oer gigi 150.000
Cetak 150.000
Comoasite Fillina Ikecil\ 150.000
Debridement gigi 150.000
Ekstraksi Giai Tetaa dan Ekstraksi Giai Suluna denaan Suntik 150.000
Flouridasi 150.000
Glass lonomer Filling 150.000
Glass lonomer Fillina Ibesar) 150.000
NAMA LAYANAN TARiF IRn)

Insisi Intra Oral 150.000
Oelusal adjustment 150.000
Ooerculectomi 150.000
Oral Prafilaksis 150.000
Pasana Pin 150.000
Pengisian Saluran Akar Tunaaai 150.000
Perawatan Penvakit Mulut 150.000
6

Pit dan Fissur Sealant
150.000
Scallino 150.000
Theraov : Saluran Akar tunooal 150.000
Theraov: Temooro Mandilair Junction / Kuniunoan 150.000
Aktivir denoan oenambahan alat 250.000

Bleachino non vital oer oioi 250.000
Comoosite Crown 250.000
Comoosite Fillina (besar\ 250.000
Curet 250.000
Debridement Berat 250.000
Heactino 250.000
Mahkota Sementara 250.000
Perawatan Penvakit Mulut Laniutan 250.000
Tambah oioi berikutnva 250.000
Theraov : Saluran Akar Ganda 250.000
Coooino 350.000
Core Build Uo 350.000
Ekstraksi denaan Kasus Sulit 350.000
Ginaivectomi/Reaio 350.000
Ginoivektomi per Kuadran 350.000
Insisi Ekstra Oral 350.000
Labial veneerina 350.000
Laborat Veneer/1 Giai 350.000
Penoisian Saluran Akar Ganda 350.000
Post Core 350.000
Reline 350.000
Reoarasi Plat Ortho dan Cetak 350.000
Reporasi dan cetak 350.000
Gioi Tiruan sebaoian Arcvtic 450.000

Linoual Arct 450.000
Occlusal Solint 450.000
Palatal Arct 450.000
Soace Maintainer 450.000
Bruxism 550.000
Frenektomi 550.000
Rebase 550.000
Bridae work dan Precious Metalei 650.000

Ekstraksi dengan Kasus Sulit Sedano 650.000
Free Ginoivial Graft 650.000
Obturator tanoa oioi 650.000
Palatal Crib 650.000
Poscelin Veneer (Facino) 650.000
Crown Metal 850.000

Fixasi Fraktur Rahano 850.000
Inlav/Outlav 850.000
Odontectomy (Ooeras; Molar 3 Bawah\ 850.000
Plat Ortho Leoasan oer Rahano 850.000
Ekstraksi denaan Kasus Sulit Berat 1.250.000

Gioi tiruan Flexi 1.250.000
Crown Porcelin 1.500.000

Gigi Tiruan Lenokao Loaam 1 Elemen 1.500.000
1.500.000
Gioi tiruan loaam
1.500.000
Marvland Bridoe/1 Gioi
2.000.000
All Porcelen Crown
2.000.000
Gi i Tiruan Penuh 1 Rahan
2.000.000
Plat Ortho Le asan Rahan Atas/Bawah
3.500.000
3.500.000
Bawah 3.500.000
7

Fixed Ortho Biasa rahane atas 4.000.000
Fixed Ortho Biasa rahang bawah 4.000.000
Fixed Appliance Giei Atas Transparan 5.000.000

Fixed Appliance GiQi Bawah Transoaran 5.000.000
Fixed Ortho Transparant rahane atas 5.000.000
Fixed Ortho Transoarant rahane bawah 5.000.000
D. TARIF KAMAR RAWAT INAP

Tant Kamar Kelas 3 AlHari 50.000
Tarit Kamar Kelas 3 B/Hari 90.000
Tarit Kamar Perawatan Khusus IIS0LASI/Hari 300.000
Tarit Rawat Gabune A/Hari 250.000
Tant Kamar Bavi/Hari 50.000
Tant Kamar PERINA/Han 300.000
Tarif Kamar Itermediate/Hari .~
300.000
Taril Kamar STROKE UNIT/Hari 260.000
Taril Kamar ICU/Hari 1.500.000
Tarit Kamar ICCU/CVCU/Hari 1.500.000
Tarit Kamar PICU/Han 1.500.000
Tarit Kamar NICU/Hari 1.500.000
E. TINDAKAN RAWAT INAP KELAS 3

Elektro Akupunktur 20.000
Induksi lollv catheter 20.000
Pemanasan Denaan Lampu 20.000
Breast pump elektrik 30.000

Intus Pump 30.000
Kasur Dekubitus 30.000
Konsultasi Dokter 30.000
Minimal Care 30.000
Pasano bouoie 30.000
Svnnae Pump 30.000
Visite dokter 30.000
Konsultasi Dokter ( > iam 22.00 ) 40.000
Aft Kateter oleh dokler spesialis 45.000

Aft NGT 45.000
Inhalasi 45.000
Micro curetaae 45.000
Pasano NGT oleh dokter spesialis 45.000
Traksi kulit 45.000
Konsullasl Dokter ( Emergencv ) 50.000

Moxibusi 50.000
Cabut Jahitan > 10 Jahitan 60.000

Irioasi mulut 60.000
Partial Care 60.000
Akupunklur Penvakit 80.000
Aaua Punklur 80.000
Nekrolomi kecil 80.000
Total Care 80.000
Akupunktur + Moxa 100.000

Blue Lioht 100.000
Intensit Care 100.000
Konsultasi Dokter psikiatri 1 100.000
Akupunklur Estetika 125.000

Akupunktur Tanam Benano 125.000
Buka aips sesisi 125.000
Konsultasi Dokter psikiatri 2 125.000
Nekrotomi sedang 125.000
Pasano kaleter oleh dokter spesialis 125.000
8

Insisi 150.000
Resusitasi 150.000
Vena secti 150.000
Nekrotom i luas 175.000
BioDSi iarum halus 200.000

Bioosi sumsum tulana 200.000
Bioosi suoervisial 200.000
Buka oios sirkular 200.000
Buka aiDS tabuna 200.000
DC-Ekstemasi (+PAl 200.000
Biopsi dalam 250.000

Pasano kateter denaan oenvulit oleh dokter spesiails 250.000
TIB 250.000
AffWSD 300.000
Lumbal punasi 300.000
Nekrotomi 350.000
Pleurodesis 350.000
Punosi abses hati 350.000
Puncsi asites 350.000
Punasi pleura 350.000
Aff Alat Nelrostom i 400.000

AffCVP 400.000
Aff Drain 400.000
Ekstirpasi kecil 400.000
Pasano aias sesisi 400.000
Pasano oias sirkular 400.000
Pasana aiDS tabuna 400.000
Pasana WSD 400.000
Arthrocentresis 450.000
Pemasanoan Alat Nelrostomi 450.000
Lumbal Punksi Denean Penvulit 500.000

.-
EkstirDasi besar 600.000
Liaasi Varices Oesolaous 750.000
PEMBERIAN OKSIGEN
Pemberian 02 2 IViam 5.000
Pemberian 0210 IViam 12.500
Pemakaian 02/hari 20.000
Pemberian 02 2 IVIam selama 1 hari 100.000
Pemberian 02 4 IViam selama 1 hari 150.000
Pemberian 02 6 IVIam selama 1 hari 200.000
Pemberian 0212 IViam selama 1 hari 300.000
Pemberian 02 Ventilator selama 1 hari 200.000
F. TINDAKAN RAWAT INAP ISOLASI DAN INTENSIF

Warmer blanket Der lam 5.000
Elektro Akupunktur 15.000
Breast Dump elektrik 30.000

Continuous suction 30.000
Infus PumD 30.000
9

Kasur Dekubitus
30.000
Minimal Care
30.000
Pemanasan Denoan Lampu
30.000
Penghanoat bavi oer iam
30.000
Syringe oumo 30.000
Konsultasi Dokter 40.000

Visite Dokter 40.000
Inhalasi 50.000
Induksi follv catheter 55.000
Aft NGT 60.000

Finger Sensor Disposible 60.000
Partial Care 60.000
Aft Kateter oleh dokter soesialis 65.000

Pasang NGT oleh dokter soesialis 65.000
Moxibusi 70.000
Cabut Jahitan >10 Jahitan 75.000

DC Shock 75.000
Konsultasi Dokter Kamar PennaiNICU/PICU/ICU/ICCU 75.000
Visite Dokler Kamar PerinaiNICU/PICU/ICU/ICCU 75.000
Incubator/han 80.000
Ingasi mulut 80.000
CAVH/CWH/hari 85.000
Micro curelaoe 85.000
Akuounktur Penvakil 90.000

Aoua Punktur 90.000
Konsultasi Dokter ( > jam 22.00 ) 90.000
Biaya tindakan dasar 100.000

Blue Lioht 100.000
intensif Care 100.000
Konsultasi dokter (emeroencv) 100.000
Konsultasi Dokter osikiatn 1 100.000
Akuounktur + Moxa 110.000

Akuounktur Estelika 110.000
Warmer blanket oer han 110.000
Konsultasi Dokter osikialn 2 125.000

Aft Peritoneal Dvalise 150.000
Akupunklur Tanam Benang 150.000
Buka aiDs sesisi 150.000
Konsultasi Dokler Anaslesi 150.000
Konsultasi Dokter Intensifist 150.000
Extubasi 170.000
Pasang bougie 170.000
Paket Perawatan Luka Bakar oer Han < 20% 175.000
Insisi 200.000
Nekrotomi kecil 200.000
Pemberian Sunfaclant 200.000
Aft Lone Line (Premicalhl 225.000

Aft Umbilical Cath 225.000
Pasano Kateter oleh dokler soesialis 225.000
Pasang Peritoneal dvalise 225.000
Traksi kulit 225.000
Nekrotomi sedang 250.000

Paket Perawatan Luka Bakar oer Hari > 20% 250.000
10

Bubble C-PAP I han 285.000
Pasana Kateter dengan Denyulit aleh dakter saesialis 285.000
Aft Arter! Line 300.000

Buka aiDs sirkular 300.000
Buka aiDs tabuna 300.000
ResDiratarNentilatar oar han 300.000
TIB 300.000
Pasana CAVH / CWH 325.000
Biaosi iarum halus 350.000

Bioosi sum sum tulane 350.000
Biapsi supervisial 350.000
Nekratami luas 350.000
Pre Kematherapy 350.000
Punasi Cairan Liauor 350.000
Resusitasi 350.000
Pemasanaan Lone Line (Premicalh \ 375.000

Pemasanoan Umbilical Cath 375.000
Vena secti 375.000
AftWSD 400.000
Biopsi dalam 400.000
Lumbal Dunosi 400.000
Tindakan Kemotheraov 400.000
Pasano aiDS sesisi 475.000

Pasana aiDS sirkular 475.000
PasanaaiDstabuna 475.000
Aft AlaI Nefrostomi 500.000

Aft CVP 500.000
Aft Drain 500.000
Ekstirpasi kecil 500.000
Pleurodesis 500.000
Arthrocentresis 600.000
Exchanae Tranfusi 600.000
Intubasi 600.000
Lumbal Punksi Denoan Penvulit 600.000
Pasana WSD 600.000
Punasi abses hati 600.000
Pungsi asites 600.000
Punasi Dleura 600.000
Ekstirpasi besar 700.000
DC-Ekstiroasi (+PA\ 700.000
Pasana Arteri Line 800.000

Pasana CVP 800.000
Pemasanaan Alat Nefrostomi 800.000
Liaasi Varices Oesofaous 1.000.000
G. PERSAll NAN KELAS 3

Persalinan Normal 950.000
Persalinan Normal Denaan Penyulit 1.500.000
Persalinan Bila Kembar/Gemelli 1.700.000
Persalinan Bila Kembar/Gemelli Denean Penvulit 1.900.000
Inieksi 20.000
Pemeriksaan air ketuban 20.000
Tindik 80.000
Vagina hyaiene 80.000
Ruano Observasi Kamar Bersalin ner han 100.000
AIH (Inseminasil 200.000

Biops; 200.000
11

Eksplorasi olasenta
250.000
PemasanQan IUD Nova-T denaan narkose
250.000
Meleoas IUD Denoan Narkose
300.000
Hectina Perinium (vaoina)
350.000
Pemasanoan IUD denaan narkose 350.000
Hydrotubasi 400.000
Manual placenta tanoa narkase 400.000
Insisi Bartolini 450.000

Laminaria 450.000
Manual placenta denaan narkose 500.000

Sona Hystero Salphinaooraohv .,
500.000
Kauter condvlama 650.000
Retentio Placenta tanpa narkose 800.000
Retentio Placenta denaan narkase 900.000
Circlaae 1.500.000
Curetaae 1.500.000
H. TINDAKAN KAMAR OPERASI KELAS 3

Anestesi Tinakat I 80.000
Ooerasi Kecil 2.000.000

Operasi Catheter Intra Peritoneal Pro Onkoloai 2.000.000
Qoerasi sirkumsisi 2.500.000

Operasi Tumor lid marain < 1/3 palpebra lokal 2.500.000
Ooerasi Sedana 3.000.000

Operasi Anoolastik {atresia ani letak rendah \ 3.000.000
Operasi Apendektomi 3.000.000
Operasi Adhesialisis 3.000.000
Operasi Biopsi sara! kutaneus/ otot 3.000.000
Operasi Blok sara! tepi 3.000.000
Operasi dilatasi dan kuretisasi untuk biopsi 3.000.000
Ooerasi Eksisi FAM 3.000.000
Operasi Eksisi Ginekomastia 3.000.000
Operasi Eksisi hemanaiama besar 3.000.000
Operasi Eksisi Mamae aberans 3.000.000
Operasi Eksplorasi Pleksus CervikallBranchialis 3.000.000
Operasi Ekspiorasi vaaina 3.000.000
Operasi Ekstirpasi (Leher) 3.000.000
Operasi Ekstirpasi kista bartholini 3.000.000
Ooerasi Ekstiraasi miama aeburt (besar) 3.000.000
Ooerasi Ext. Fam, Gvnecamatie dan Tumar Mamae 3.000.000
Ooerasi Fistulektomi/Fistel Para anal 3.000.000
Operasi Ganalian (Paolitae) 3.000.000
Operasi Gastrastami Paliali! 3.000.000
Operasi Glosectomi 3.000.000
Operasi Hemoraidektomi Eksterna/lnterna 3.000.000
Ooerasi Hernia Umbilical 3.000.000
Ooerasi Hernioraphv 3.000.000
Ooerasi Herniotomi 3.000.000
Operasi Hydrakel ektomi 3.000.000
Operasi Keloid multiole > 5 buah 3.000.000
Operasi Kista DuklusthyrOQlasus simole 3.000.000
Doerasi Konisasi 3.000.000
Operasi Laoarascoov Diaanostic 3.000.000
Operasi LVDoma ukuran > 3cm 3.000.000
Operasi Mc Danald/Shiradkar 3.000.000
Operasi Multiple Extirpasi : 3.000.000
12

Operasi pengambilan dislokasi IUD dengan anestesi 3.000.000
Operasi Perineorohi/operasi perineum 3.000.000
Operasi Polio rekti 3.000.000
Operasi Potong flap 3.000.000
Ooerasi Pungsi Cairan Otak 3.000.000
Ooerasi Reoair otot 3.000.000
Operasi Repair Pembuluh Darah simole 3.000.000
Operasi Repair Tendon 1 Jari 3.000.000
Operasi Reparasi burst abdomen Imanual) 3.000.000
Operasi reposisi uterus oada inversio uteri dengan anestesi 3.000.000
Ooerasi Sirklase/cerclage 3.000.000
Ooerasi Tubektomi oost oartum 3.000.000
Ooerasi Varicocelektomi 3.000.000
Ooerasi Voaicocelektomi/Palomo 3.000.000
Ooerasi WSD kasus trauma 3.000.000
Operasi Eksisi tumor> 1 cm koniunativa lokal 3.250.000

Operasi Eksisi tumor S 1 cm kaniunativa lakal 3.250.000
Operasi Ekstiroasi tumor S 1 cm oaioebra suoerior/inferior lokal 3.250.000
Ooerasi Ekstiroasi tumor ~ 1 cm oaloebra suoeriar/inferiar lokal 3.250.000
Oeerasi Tumor lid marain ~ 1/3 palpebra lokal 3.250.000
Operasi Aft. Implant 3.750.000
Oeerasi Aeeendektomi 3.750.000
Operasi Bone graft 3.750.000
Operasi Ext.Fam, Gvnecomatie dan Tumor Mamae 3.750.000
Operasi Hemoroidektami 3.750.000
Operasi Hemiatomi 3.750.000
Operasi Laparascoov Diaanostic 3.750.000
Operasi Tubektomi 3.750.000
Ooerasi Varicocelektomi 3.750.000
Operasi Besar 4.000.000

Operasi Anastamosus Ilium desenden (Caecoslomi) ? 4.000.000
Operasi Appendektomi denaan penvulit (perforasi, abses, infiltratl 4.000.000
..,
Operasi CAPD 4.000.000
Operasi Cholecvstostomi 4.000.000
Ooerasi Cololecvstectomi 4.000.000
Operasi Colostomv 4.000.000
Operas; Diseksi KGB retroperitoneal 4.000.000
Operasi Drenase Abses liver 4.000.000
Operasi Eksisi Tumar Kistik 4.000.000
Operasi Eviserasi 4.000.000
Ooerasi External Drainaae 4.000.000
Operasi Hemoroidectomv intema Incarcerata 4.000.000
Operasi Hernia Incarcerata 4.000.000
Operasi Herniatomi bilateral 4.000.000
Ooerasi Herniatomi Residif 4.000.000
Oeerasi Histeroraehi 4.000.000
Oeerasi KET 4.000.000
Operasi Kista Ductuslhvroalosus (di leher\ 4.000.000
Operasi Kista ovarium 4.000.000
Ooerasi Kista Ovarium terolintir 4.000.000
Operasi Kistektomi 4.000.000
Operasi Kolesistektomi denaan laoaroscopv/tanpa laparoscopv 4.000.000
Ooerasi Kalpodeksis 4.000.000
Operasi Kontraktur Released 4.000.000
Operasi Laparatomi' 4.000.000
Operasi Laparatomi 4.000.000
Operasi Laoaratomi eksoloratif (suraical staging) 4.000.000
Operasi Laoaratomi VC 4.000.000
Oeerasi Lateral sphinterotomv 4.000.000
Operasi Manchester forteail 4.000.000
Operasi Mastektomi simole 4.000.000
Operasi Medistinoscopv 4.000.000
Oeerasi MOWlTubectomi denaan laoarascopv 4.000.000
Operasi Nekrotomi IBedah Thorax Cardiovasculer\ 4.000.000
Oeerasi Obstruksi usus/lnvaginasi 4.000.000
Operasi Pem Traksi Cervikal danHaloVest 4.000.000
Operasi Penaanakatan tumor avarium 4.000.000
Ooerasi Perineraphi kasus lamalpenvulit 4.000.000
Ooerasi Quadrantektomv mamae 4.000.000
Operasi Released interdigiti 4.000.000
13

Operasi Repair Arteri 4.000.000
Ooerasi Repair Pemb. Darah Besar 4.000.000
Ooerasi Repair tendon + debridement 4.000.000
Ooerasi Repair Tendon> 1 iari 4.000.000
Ooerasi Repesisi nasal 4.000.000
Operas; Reseks; Gaster 4.000.000
Operasi Reseksis adenimiosis 4.000.000
Operasi Rotational Flap 4.000.000
Operasi RPG/Cvstoscoov 4.000.000
Operasi Salpinaofarektomi 4.000.000
Operasi Sectio Caesarea 4.000.000
Operasi Sectio Caesaria 4.000.000
Oaerasi Skin araft 4.000.000
Ooerasi Solenektomi 4.000.000
Operasi Strippina 4.000.000
Operasi Struma 4.000.000
Operasi Superfisial Paratiroidektomi 4.000.000
Operasi Thromboectomy Paraanal (Hemoreidektomi Interna) 4.000.000
Ooerasi Thyroidektomi SubtotaVLobectomUStrumektomi/lsmuslobektomi 4.000.000
Operasi Trakheostomi (Bedah Thorax Cardiovasculer) 4.000.000
Operasi Tubektomi interval 4.000.000
Doerasi Cimino (Bedah Thorax Cardiovasculer} 4.500.000

Operasi Eksisi tumor 5 1 em koniunativa 4.500.000
Operasi Ekstirpasi tumor 5 1 em palpebra superior/inferior 4.500.000
Operasi Ekstirpasi tumor" 1 em palpebra superior/inferior 4.500.000
Operasi Eviserasi Lokal 4.500.000
Operasi MOWfTubectomv denaan laparascopv 4.500.000
Operasi Mvomectomv/kistectomv denaan laparascopv 4.500.000
Operasi Repair Ruptur Komea Lokal 4.500.000
Operasi Eksisi tumor> 1 em koniunotiva 4.750.000

Operasi KET 4.750.000
Operasi Kista Ovarium 4.750.000
Operas! Laparatomi 4.750.000
Operasi Mastektomi 4.750.000
Operasi Orif.Fraktur Femur 4.750.000
Operasi Prostatektomi 4.750.000
Operasi Repair arteri 4.750.000
Operasi Struma 4.750.000
Operasi STSG Luas (Skin Graft Luas) 4.750.000
Operasi Tumor lid marain < 1/3 palpebra 4.750.000
Operasi Tumor lid marain > 1/3 palpebra 4.750.000
Operasi Khusus 5.000.000

Operasi Bilio Diaestive 5.000.000
Operasi Biopsi Tanpa Toracotomi IBedah Thorax Cardiovasculer) 5.000.000
Operasi Cholecystectomy + Explorasi CBD 5.000.000
Operasi Debulkina 5.000.000
Operasi Diseksi Leher radikal 5.000.000
Operasi Duhamel 5.000.000
Operasi Eksenterasi pelvis 5.000.000
Operasi Eksenterasi tumor 5.000.000
Operasi Ekst>lorasi duktus kholedokus 5.000.000
Operasi End to end anastomosis 5.000.000
Operasi Eviserasi 5.000.000
Operasi Explorasi Non Thorax 5.000.000
Operasi Fore Quarter amputation 5.000.000
Operasi Gastrectomi (Bilroth 1& 2) 5.000.000
Operasi Gastroskisis Repair 5.000.000
Operasi Hemikolektomi 5.000.000
Operasi Histerektomi 5.000.000
Ooerasi Histerektomi radikal (denaan Iympadenektomi reaional) 5.000.000
Operasi Histerektomi supra vaainal/subtotal 5.000.000
Operasi Histerektomi total & SOBfTAH + BSO 5.000.000
Operasi Interposisi Kolon 5.000.000
Operasi JUQular. Subclavia. Femoral 5.000.000
Operasi Kholedokuduodenostami 5.000.000
Ooeras; Koleodoku Jeiunastomi 5.000.000
Operas; Komando 5.000.000
Operasi Laparascopv operatif 5.000.000
14

Operasi Laparalomi + DrainaQe Absses Hepar 5.000.000
Operasi Laparatomi + Herniotomi dencan komelikasi Ireseksi usus\ 5.000.000
Operasi Laparatomi exelorasi Istacinc) 5.000.000
Operasi Low anterior resection 5.000.000
Operasi Mastoidektomi 5.000.000
Operasi Meqa kolon Hiercherunc 5.000.000
Operasi Miles Operation 5.000.000
Operasi Mrm + STSG/Flae 5.000.000
Operasi Myomektomi/kistectomy dencan laearoscoev 5.000.000
Operasi Nakayama 5.000.000
Oeerasi Nekrotomi/Debridement Luas IBedah Thorax Cardiovasculer) 5.000.000
Operasi Pankreaktektomi 5.000.000
Operasi Pemasancan ArterilVena Acces 5.000.000
Oeerasi Prolae Rekti 5.000.000
Oeerasi Prosedur BvoasslHemicolectomv 5.000.000
Oeerasi Radikal Mastektomi/MRM 5.000.000
Oeerasi Rebola 5.000.000
Oeerasi Rekonstruksi arteri/vena besar 5.000.000
Oeerasi Reeair Pembuluh Darah 5.000.000
Operasi Reoarasi fistal 5000.000
Operasi Reseksi Anterior 5.000.000
Operasi Reseksl Gaster 5.000.000
Doerasi Reseksi Heoar (Penvulit) 5.000.000
Oeerasi Reseksi lea 5.000.000
Oeerasi Reseksi oseracus dencan Intercosisi kolon/caster 5.000.000
Oeerasi Reseksi Usus - Anastomosis lEnd to End anastomosis\ 5.000.000
Oeerasi Reseksi usus radical 5.000.000
Operasi Ripstein Procedure 5.000.000
Operasi SC & Histerektomi total 5.000.000
Operasi Strippinc 5.000.000
Operasi STSG luas ISkin Graf Luas) 5.000.000
Oeerasi Surcical Stacinc 5.000.000
Oeerasi Swenson 5.000.000
Oeerasi Thoracotomv 5.000.000
Oeerasi Thorak Abdominal 5.000.000
Oeerasi Total Glosektomi 5.000.000
Oeerasi Transeksi Esofaous 5.000.000
Operasi Tromboembolektomi 5.000.000
Operasi Tuba plasti 5.000.000
Operasi Tumor canas ovarium 5.000.000
Oeerasi URS - Lithoeiast 5.000.000
Oeerasi Vacinal histerektomi 5.000.000
Oeerasi Vacinoelastv IKoleorafi anVeost) 5.000.000
Oeerasi Vulvektomi 5.000.000
Oeerasi WHIPPLE IPankretiko Duodenektomil 5.000.000
Operasi Eksenterasi tumor 5.500.000

Oeerasi Lithotripsi 5.500.000
Operasi Orif.Fraktur Patella 5.500.000
Operasi Timpanoplasti 5.500.000
Oeerasi Repair Ruetur Kornea 5.750.000

Oeerasi Uretroskopi lIitotriesi/bioesil 5.750.000
Operasi Bedah ImelanVOrthoonati 6.000.000

Operasi Ekstirpasi Tumor Seiao/Cranium 6.000.000
Oeerasi TUR Prostat 6.000.000
Oeerasi VentrikulostomiNEDrainace 6.000.000
Operasi Decorsitasi 6.500.000

Operasi Esofaoektomi IBedah Thorax Cardiovasculer\ 6.500.000
Oeerasi Omentoelexv 6.500.000
Operasi Plombace 6.500.000
Oeerasi Rekontruksi Dindinc Dada 6.500.000
Oeeras; Repair Arteri 6.500.000
Operasi Repair Fraktur loa 6.500.000
Operasi Re~eksi Anastomosis Trakhea 6.500.000
Oeerasi Thoracoelastv 6.500.000
Ooerasi Thoracoscoov Diaonosik IVATS\ 6.500.000
Operas; Thoracoscoov Theraeeotik 6.500.000
Ooerasi Tracheielastv IBedah Thorax Cardiovasculer\ 6.500.000
15

Operas; External Drainage 7.000.000
Ooerasi Aortic Reoair 8.000.000

Ooerasi Aortic Reolacement 8.000.000
Ooerasi Main Arterial Revair 8.000.000
Operasi Main Vein Revair 8.000.000
Ooerasi Pericardiostomi 8.000.000
Ooeras; PneumectomY 8.000.000
Ooeras; Seamentectomv 8.000.000
Operasi Sternotomi 8.000.000
Ooerasi Thoracotomi Lobektomi 8.000.000
Ooerasi Torakotomi 8.000.000
Oeerasi Bedah Saraf 10.000.000

Oeerasi De)<pmeresi saraf teei 10.000.000
Ooerasi Neuroktomi/ Neurolise 10.000.000
Oeerasi Simele Funasional Neurosuraerv

a. Percutaneus Rhizotomi/PRGR 10.000.000
b. Perc Facet Denervation dB 9.000.000
Ooerasi Pemasanaan Fiksasi interna 11.000.000
Oeerasi Kranioolasti/koreksi fraktur kurana dari 4 iam 12.000.000
Ooerasi Kranioolaslllkareksi fraktur lebih dari 4 jam 15.000.000
Ooerasi Koreksi Imoresif Fraktur Sederhana

a. 00. kurana dari satu iam 9.500.000
b. Oe. lebih dar; satu iam 11.000.000
Ooerasi Comelicated Funasionai Neuro
c. Percutaneus Kordotom; 15.000.000
d. P. Paraverteb/visceral block 12.500.000

Oeerasi Pemasangan Pintasan VA ShunWPShunt 14.000.000
Ooerasi KraniotomilTreoanasi konvensional kurana dari 4 iam 15.000.000
Oeerasi KraniotomilTreeanasi konvensional lebih dari 4 iam 17.000.000

Operasi Kraniotomi dan Endoskooi 17.000.000
Ooerasi Kraniotomi + Bedah mikro kurana dari 4 iam 20.000.000
Operasi Kraniotomi + Bedah mikro lebih dari 4 jam 25.000.000
Ooeras; Rekontruksi Meninaokel

Ooerasi Krania (anterior/oosterior) 12.500.000
Oeerasi Soina bifida 13.000.000
Oorasi Tulana ounaauna
a. Fusi corpus vertebra
Anterior aooroach 17.000.000
Posterior aooroach 12.500.000
b. Laminektomi
Sederhana 12.500.000
Komoleks 16.000.000
c. Tumor Soinai
Ooerasi Daerah kraniosoinal 17.000.000
Oeerasi Daerah cervikal 15.000.000
Operasi Daerah torakolumbal 12.500.000
Ooeras; Neuroolastvlanastamosis/eksplorasi
a. Bedah mikro
1. Plexus Brachialis/Lb sacralis 20.000.000
2. N.cranialis/Soinalis oerifer 21.000.000
b. Bedah konoensional 14.000.000
Tindakan Medik Emergency 1,5 kali Total Tindakan Medik Elektif

16
I. ONE DAY CARE TINDAKAN OPERASI
NAMA LAYANAN TARIF (Rpj

Benda asina hiduna dena an anastesi 1.000.000
Benda asine telinea denean anastesi 1.000.000
Bioosi telinaa denaan anastesi 1.000.000
Cerumen Prao denean anastesi 1.000.000
Sinuscoov + iriaasi (alat endoscopy + Trocard) 1.000.000
Curetaae 2.000.000
Amnian Graf oada Ulkus Karnea 2.500.000

ODC Kecil 2.500.000
Pteryeium Piasty 3.000.000

Sirkumsisi 3.000.000
Aooendictomv 4.000.000
Eksisi 4.000.000
ESWL 4.000.000
Exteroasi 4.000.000
Fraktur jari 4.000.000
Herniatamv 4.000.000
Incisi 4.000.000
Katarak - . 4.000.000
ODC Sedano 5.000.000

Herniarafi 5.000.000
Labioolasti 5.000.000
Trabekulektomv 5.000.000
Palataplasti 6.000.000
TEITA 6.000.000
Odontektomy 4 gigi 7.000.000
J. ONE DAY CARE TINDAKAN NON OPERASI
J.1. ENDOSCOPY
NAMA LAYANAN TARIF (Rpj

Gastroscoov Diaenostik 1.000.000
Rectosiemaidascaov 1.000.000
Colanoscoov 1.250.000
ERCP 1.500.000
Gastroscoov Theuraoeutic 1.500.000
J.2 ESWL

Tindakan ESWL 4.000.000
ESWL + Anastesi Soinal 4.965.000
J.3 HAEMODIALISA

Aft Double Lumen 200.000
Pasana Double Lumen 350.000
Haemodlalisa Re . Use 600.000
Haemodialisa 800.000
Haemodialisa Emergency 880.000
J.4 LAiN LAIN

Nasofarineoscoov I otoscoov tanoa orint 75.000
Larinooscoov !anoa orint 75.000
Larinooscoov denean orin! 100.000

Nasofarineoscoov f otoscoov denean orint 100.000
17

Pre Kemotherapv 300.000
Sinuscopy 300.000
Tindakan Kemotherapy 450.000
Bronchoscoov 1.600.000
K. LABORATORiUM KLiNIK

Sedimen 15.000
Test Nonne 15.000
Test Pandv 15.000
Test Rivalta ICairan Pleura) 15.000
Test Rivalta (Cairan Asites) 15.000
Mucin Clol Test 15.000
BTA Cairan Liauor) 20.000

BTA Cairan Pleura) 20.000
BTA Cairan Asitesis) 20.000
BTA Cairan Sendi) 20.000
Combur Tesl 20.000
Gram lCalran Liouor} 20.000
Gram Cairan Pleura) 20.000
Gram Cairan Asilesis) 20.000
Gram Cairan Sendi) 20.000
Masa Perdarahan Metode Duke 25.000

Masa PemBekuan Metode Duke 25.000
Masa Perdarahan Metode IVY 25.000
Masa Pembekuan Melode Lee & White 25.000
Glukosa Cairan Liouor) 25.000
Glukosa Cairan Pleura} 25.000
Glukosa Cairan Asitesis) 25.000
Glukosa Cairan Sendi) 25.000
Jumlah Sel Cairan Liauor) 25.000
Jumlah Sel Cairan Pleura) 25.000
Jumlah Sei Cairan Asitesisl 25.000
Jumlah Sel Cairan Sendi) 25.000
LED' 25.000
Glukosa Darah Puasa ' 25.000
Glukosa 2 Jam PP 25.000
Glukosa Sewaktu 25.000
Glukose Sure Step 25.000
Keton Darah 25.000
Eosinofil 30.000
Golonoan Darah + Rhesus 30.000
Lenokap ( 10 Parameter) 30.000
Faeces Rulin 30.000
Sediaan Jamur ( KOH ) 30.000
Hituno Jenis 35.000

Relikulosit 35.000
Malaria 35.000
Filaria 35.000
Protein Total 35.000
Albumin 35.000
Globulin 35.000
SGOT I ASAT 37' C 35.000
SGPT I ALAT 37' C 35.000
Bilirubin Total/DIRJIND 35.000
Koleslerol Total' 35.000
Trioliserida' 35.000
Ureum 35.000
Kreatinin 35.000
Asam Urat 35.000
Ureum Urine 24 Jam 35.000
Kreatinin Urine 24 Jam 35.000
Asam Ural Urine 24 Jam 35.000
18

VDRL 40.000
Alkali Fosfatase 37 C 45.000

GAMMA GT 37 C 45.000
Maonesium
Calcium total 45.000
Auto Serum 45.000
IT Ratio 50.000
Sel L E 50.000
b HCG URIN RAPID (25 IU) 50.000
Darah Samar 50.000
Sediaan BTA 3X (Sputum) 50.000
Sediaan Gram 50.000
HDL DirecVLDL' 50.000
Toleransi Glukosa Oral 50.000
MaQnesium urine 50.000
Calcium urine 50.000
Phosphor 50.000
Phosphor Urine 50.000
LDH cairan asitesis 50.000
LDH cairan pleura 50.000
Protein Cairan Liauor) 50.000
Protein Cairan Pleura) 50.000
Protein Cairan Asitesis) 50.000
Protein Cairan Sendi) 50.000
Hema I IHB,Ht, Leuko, Trombosit 55.000
Protein Kuantitatif (24 jam)" 60.000

Faeces Lenokap 60.000
Sediaan BTA-MH 60.000
Benzodiazepin 60.000
MET - Amohetamin 60.000
Morfin/Opiat
Mariyuana
.. 60.000
60.000
Widal 60.000
ASTO 60.000
CRP 60.000
Rematoid Faktor (RF) 60.000
Bersihan Kreatinin *. Urine 24 Jam 60.000
LDH 60.000
Hema Lenokap ( Hema l+hi+E+NER+LEDI 65.000
LDL Direct 70.000
CK-MB 75.000
CK - NAC (TOTAl) 75.000
Natrium 75.000
Kalium 75.000
Chlorida 75.000
Gambaran Da,ah Tepi 80.000

Sediaan GO 80.000
Anti TB loG I Raoid) 80.000
Analisa Sperma 80.000
Amylase 85.000
TPHA 85.000
Antibodi Malaria 90.000

Elektrolit liouor 90.000
Cholenesterase/CHE 37 C 95.000
a HBDH 95.000
Elektroforesis serum 95.000
PTIINR 100.000
APTI 100.000
Anti Leotosoira 10M 100.000
SI (Serum iron) 100.000
CRP Kwantitatif 100.000
TIBe 100.000
19

Fibrinoaen 125.000
Salmonella 10M TYohi 125.000
HBsAo (ELISA) 125.000
Eiektrolit (Na,K,CIl 125.000
Trombin Time 125.000
Aoreorasi Trombosit 125.000
Mikro Albumin Urine 24 iam 125.000
ASMA 125.000
T3 150.000
T41 150.000
TSH 150.000
o Dimer 150.000
Lypase 150.000
CD4 150.000
COB 150.000
Gas darah 150.000
Antibodi Trombosit 150.000
Hb F 150.000
Anti HBsAo ( Elisa) 150.000
DHF laG & 10M 150.000
G6PD 150.000
AFP (Hati) 150.000
CEA (Colon) 150.000
Apo B 150.000
NH3 150.000
Trombo Test 175.000

HBA1C 175.000
Feritin 175.000
Peroxidase (POX) 175.000
Pewarnaan MGG Sitolooi 175.000
Analisa Batu 175.000
Anti ToxoPlasma laG (ELISA) 175.000
Imunofixasi (urine) 200.000

Anti HCV (Elisa) 200.000
Anti HBc 200.000
Trooonin T 200.000
Free T4 200.000
Monotest 200.000
Anti HIV 1 -'2 (Elisa) 200.000
AooA 200.000
Anti CMV laG 200.000
Anti Toxoolasma 10M (ELlSA\ 200.000
CKMB MASS 200.000
Denoue HEM FEV laG Semi kuantitatif 200.000
Denoue HEM FEV 10M Semi kuantltatif 200.000
EBV-ERNA loA (Nasopharinx) 225.000

Alfa 1 - Antitrvosin 225.000
Anti HSV 210M 225.000
Anti Rubella laG 225.000
Anti HSV 2 laG 225.000
Elektalit Urine (Na, K, Cil 225.000
Anti HSV 1 IgG 225.000
Anti HSV 1 IgM 225.000
denoue NS 1 Antioen 225.000
HbA2 225.000
Analisa FaecesiGastroentralogi 225.000
lOT, ICT (Amoeba) 225.000
Anti HAV 10M 225.000
MCA (Payudara\ 225.000
Prolactin 225.000
ANA 225.000
Sudan Black B (SBB) 250.000

250.000
ANCA
laE Total 250.000
20

Anti Tb IqG Titer 250.000
FSH 250.000
LH 250.000
SCC (Serviks Paru) 250.000
Transferin 250.000
Gambaran Sumsum TulanQ 250.000
NAP (Neutrofil Alkaline Phosphatase) 250.000
Hbe Ao 250.000
Anti HAV Total 250.000
Anti CMV IQM 250.000
Faktor VIII 275.000

Lp {al 275.000
Free T3 275.000
Anti ds - DNA 275.000
IQG 275.000
IQM 275.000
Anti Rubella 10M 275.000
Testoteron 275.000
Calcium Ion 300.000

C-Peptide 300.000
Cortisol 300.000
CKMB-T 300.000
PSA (Total) 300.000
Estradiol 300.000
Analisa Hb 300.000
Gaal Kultur 300.000
Kultur Jamur 300.000
Kultur + Resistensi BTA 300.000
Kultur MO + Resistensi 300.000
EBV-VCA loA (Nasooharinxl 300.000
EBV-EA loA (Nasophartnxl 300.000
T3UPTAKE 300.000
Proqesteron 300.000
NSE (Paru) 300.000
II HCG Serum 325.000

Salmonella laG Typhi 325.000
Combtest 350.000
Anti Chlamydia laG 350.000
Osteocalsin 350.000
loA 350.000
C3 Komplemen 350.000
C4 Komplemen 350.000
Ca 15 - 3 {Payudaral 350.000
Kultur MO + Resistensi Anaerob 375.000

Cvfra 21 - 1 (Parul 375.000
lmmunofiksasi serum 400.000

Anti Hbe Aa 400.000
Anti H-Pylori laG 400.000
ACA iQG 400.000
ACA 10M 400.000
Ca - 125 (Oyarium) 400.000
Ca - 19 - 9 (Pankreasl 400.000
Anti H-Pvlort 10M 400.000
Elektroforesis (urine) 400.000
Adiponectin 400.000
Small-Dense LDL 400.000
Homocystein 400.000
Anti TPO laG 400.000
Chlamydia trchomatis- PCR 400.000
Anti HBc 10M 450.000

Anti Chlamydia IQM 450.000
450.000
Phenetoin
PCR TB Darah. Sputum. Cairan tubuh 475.000

21

Anti Toxoplasma laG Aviditas
500.000
Kadar Theophylin dalam darah (aminophvlinl 500.000
Anti HCV laM 500.000
B-crosslaps 525.000
Asam Folat 525.000
Ca 724 (Lambuna) 550.000

Free PSA 550.000
Protein C 650.000
Protein S 650.000
Anti CMV laG Aviditas 700.000

Imunophenotvpina 700.000
Mvcoplasma laG 850.000

Mvcoplasma laM 850.000
Calcitonin 900.000
Measles IgG 900.000
Measles IgM 900.000
Free Testoteron 900.000
HPV (aeneral tvpe) - PCR 1.500.000

Western Blood 1.500.000
Viral Load (HIV) 1.500.000
HBV-DNA (peR) Kuantitatif 1.750.000

Analisa Cromosom 1.750.000
HCV-Genotvpina 2.000.000
HCV-RNA Kualitatif 2.000.000
HCV-RNA Kuantitatif 2.000.000
Tindakan Laboratorium Emergency 1,5 kali Total Tindakan Laboratorium Rutin
L. LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

Pulasan Khusus : BTA, Helycibacter pylori 50.000
ServiksNaaina/Sputum IX 100.000
Sikatan Bronkus 250.000
Cairan Pleura 250.000
Sputum 3 X 250.000
FNAB 250.000
Urine 250.000
Bilasan Bronkus 250.000
Serviks Thin Prep (Lia Base) 300.000
Bioosi/Jarinaan Keell (Aoendiks,Kuret, Keleniar Getah Benina, Kulitl 350.000
FNAB (tindakan dilakukan oleh DSPA) 350.000
Jarinaan Besar (Mastektomi, Histerektomi, Usus) 500.000
Imunohistokimia (oer ienis antibodil 800.000
Polona Beku 1.000.000
Imunohistokimia (ERIPR Paketl 1.500.000
M. BANK DARAH

Ice packed 30.000
Biaya darah tilio 30.000
Pemeriksaan aolonaan darah metode slide 30.000
Seleksi cross oer kantona unluk kasus ruiukan 50.000

Cool box lenakap 50.000
Biava Crossmatch 70.000

Buku formulir permintaan darah ranakap 4 70.000
Pemeriksaan aolonaan darah metode tabung 70.000
Sel panel kecil untuk skrinina antibodi 90.000
Biaya Cross 135.000

22

Buffcoat-Granulocvt Concentrate (BC) 250.000
Crvoprecipitate-AHF (AHF\ 250.000
Fresh Frozen Plasma (FFP) 250.000
liQuid Plasma (LPl 250.000
Packed Red Blood Cells (PRC) 250.000
Trombocvt Concentrate (TC) 250.000
Wash Eritrocvt IWE) 250.000
Whole Blood IWB) 250.000
Pemeriksaan rhesus tvoina 350.000
Pemeriksaan coomb test 400.000

Pemeriksaan incomoatible
.. 400.000

Sel panel besar untuk identlfikasi antibodi 550.000
Sel panel lenokap vaitu sel panel besar dan keeil 600.000
Darah NAT 800.000
Red cell antioen tvpino 1.750.000
Trambocvt Aferesis 4.000.000
N. RADIOLOGI

Pembacaan Foto Conventional 15.000
Antebrachi AP - Lateral 90.000

Cubiti AP - Lateral 90.000
Foto Dental 90.000
Genu AP - Lateral 90.000
Humerus AP - Lateral 90.000
Manus AP - Oblioue 90.000
Pedis AP - Oblioue 90.000
Thorax lateral 90.000
Thorax PAiAP/RLD 90.000
Thorax Too Lordotic 90.000
Wrist Joint AP - Lateral 90.000
Abdomen Polos 100.000

Ankle Joint AP - Lateral 100.000
Clavicula 100.000
Cruris AP - Lateral 100.000
Femur AP -Lateral 100.000
Foramen ooticum 100.000
Hip joint 100.000
Mandibula 100.000
Mastoid (Schuller) 100.000
Nasal PA - Lateral 100.000
Pelvis 100.000
Sacrum/Coxvoeus 100.000
Schedell AP - Lateral 100.000
Shoulder Joint AP 100.000
Sinus Paranasal Water's - Lateral 100.000
Vertebrae Cervical AP - Lateral 100.000
Sinus Paranasalis 3 oosisi 125.000

Thorax PA dan Lateral 125.000
Abdomen 2 posisi 150.000

Cephalometri 150.000
Panoramic 150.000
Tempora Mandibular Joint 150.000
USG Ginial 150.000
USG Kebidanan 150.000
USG Keoala Bavi 150.000
USG Liver dan kanduno empedu 150.000
23

USG Mammae 150.000
USG Pelvis 150.000
USG Thorax 150.000
USG Tyroid 150.000
Vertebrae Cervical 4 posisi 150.000
Vertebrae Lumbosacral 150.000
Vertebrae Thoracal 150.000
Vertebrae Thoraco lumbal 150.000
Vertebrae Lumbal 2 Posisi 150.000
Abdomen 3 oosisi 200.000

Cor Analvsa 200.000
Panoramic'" Ceohalometn 200.000
USG Abdomen 200.000

Vertebrae Thoracolumbal 4 Posisi 230.000
Vertebrae Lumbal 4 Posisi 230.000
Aooendicogram 250.000
Dacriocvstoorafi 250.000
Fistulografi 250.000
Fluoroscoov Guide 250.000
OesofaQoorafi 250.000
RPG 250.000
Sialoorafi 250.000
Urethrocystografi 250.000
Looocrafi 250.000
UretroQrafi 250.000
Barium Follow Through 350.000

Cvstocrafi 350.000
HSG 350.000
Mveloorafi 350.000
BNO/IVP 450.000
Colon in loop 450.000
OMD 450.000
Bone Survey 650.000
Tindakan Radiologi Emergency 1,5 kali Total Tindakan Radiologi Rutin
O. CT-SCAN
NAMA LAYANAN TARIF IRo)

Pembacaan Foto CT - Scan 600.000
CT-Scan Guide Non-Kontras 700.000
CT-Scan Brain Non-Kontras 750.000

CT-Scan Extermitas Atas Non-Kontras 750.000
CT-Scan Temooral Non-Kontras 750.000
CT-Scan Vert. Cervical Non-Kontras 750.000
CT-Scan Extermitas Bawah Non-Kontras 800.000

CT-Scan Leher Non-Kontras 800.000
CT-Scan Mastoid Non-Kontras 800.000
CT-Scan Nasooharvna Non-Kontras 800.000
CT-Scan Orbita Non-Kontras 800.000
CT-Scan Sella Tursica Non-Kontras 800.000
CT-Scan Sinus Paranasal Non-Kontras 800.000
CT-Scan Abdomen Alas Non-Kontras 950.000

CT-Scan Abdomen Bawah Non-Kontras 950.000
CT-Scan Thorax Non-Kontras 950.000
CT-Scan Vert. Lumbosacral Non-Kontras 950.000
CTScan Vert. Thoracal Non-Kontras 950.000
CT-Scan Whole Abdomen Non-Kontras 1.500.000

CT-Scan Mastoid Kontras 1.500.000
CT-Scan Brain Kontras 1.500.000
CT-Scan Extermitas Atas Kontras 1.500.000
CT-Scan Extermitas Bawah Kontras 1.500.000
24
NAMA LAYANAN TARIF IRol

CT-Scan Leher Kontras 1.500.000
CTScan Nasopharvna Konlras 1.500.000
CT-Scan Orbita Kontras 1.500.000
CT-Scan Selia Tursica Kontras 1.500.000
CT-Scan Sinus Paranasal Kontras 1.500.000
CT-Scan Temporal Kontras 1.500.000
CT-Scan Vert. Cervical Kontras 1.500.000
CT-Scan Abdomen Atas Kontras 1.750.000

CT-Scan Abdomen Bawah/Pelvis Kontras 1.750.000
CT-Scan Thorax Kontras 1.750.000
CT-Scan Vert. Lumbosacral Kontras 1.750.000
CT-Scan Vert. Thoracal Kontras 1.750.000
CT-Scan Whole Abdomen Kontras 2.500.000
Tindakan CT - Scan Emergency 1,5 kali Total Tindakan CT - Scan Rutin
P. ELEKTROMEDIK

Tonometri Schiotz 40.000
Funduscoov direct 50.000

T onometri Non Contact 50.000
Tvmoanometri + Inleroretasi 60.000
EKG 65.000
USG ObQyntanpa print 70.000
Audiometri anak 75.000

Audiometri interoretasi 75.000
Biometri 75.000
CTG 75.000
Funduscopy indirect 75.000
Soirometri 90.000
Anel Test 100.000

USG trans vaoina tanoa print 100.000
USG Obgyn dengan print 150.000
Anuscopi 200.000
USG trans vaaina print 200.000
EEG tanpa warna 250.000

Monitor EKG 250.000
Treadmill 250.000
Visual Evoked Potential 300.000

EMG 300.000
Kecepalan Hantar Svaraf 300.000
Somato Sensorv Evoked Potential 300.000
Soasmofili 300.000
EEG berwarna 350.000

Blink Refleks + EMG 350.000
Kecepatan Hantar Svaraf + EMG 350.000
Brain mapping tanoa EEG 450.000

Echo Cardiooraohy Dooler 450.000
Brain maooina 500.000
Q. REHABILITASI MEDIK

Suction 15.000
Electrical StimulasilTens 30.000

MWD Keeill Dyathermy 30.000
Exercise Aktif 30.000
Infra Red 30.000
25

Ultrasound Theraphv 40.000
MWD Sedang 40.000
Electrical Traction 40.000
Excercise Aktif 40.000
Exercise theraphv sedano 40.000
Exercise theraphv rinaan 50.000

Manual Theraphv 50.000
Massage 50.000
Inhalasi/neibulezer 60.000
Exercise theraphv berat 60.000
Exercise theraphv khusus 60.000
Exercise Pasif 60.000
R. KATETERISASI JANTUNG

Cek Permanen Pace Maker 75.000
Rehab Medik Fase II dan III (IX Pertemuan\ 200.000
Holter Monitorina 250.000
Stress Echo Treadmill 300.000
Carotid Duplex Doppler 400.000
Dobutamin Stress Echo 550.000
Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 550.000
Stress Echo Dobutamin lOSE) 550.000
Intubasi 600.000
Vascular Tunakai Doooler 600.000
Pasang Arten Line 800.000
CVP 800.000
Reposisi TPM 3.900.000
KateterisasiNenografi 4.650.000
Punks; Efusi Perikard 5.000.000
Kateterisasi Anak 6.500.000
Pasana TPM 8.150.000
Coranaiogra-phv 9.200.000
BAS di Cath Lab 14.000.000
Trans Arten Infusion 15.000.000
PTCA Tanpa Stand 18.000.000
Percutaneus mitral commissurotomy transvernous (PTMC\lBMV 22.000.000
PTBV 22.000.000
Intra Aortic Bailon Pumo 23.000.000
EP Study 25.000.000
CRRT 25.500.000
Permanent Pace Maker (PPM\ 30.000.000
Penutupan PDA tanpa pembedahan (ADO) 32.000.000
Radiofrekuensi + PTBV 40.000.000
PTCA 1 Stent 42.500.000
EP Study + Abiasi 45.000.000
Percutaneus Transluminal Anaioolastv (PTA) carotis denaan stent 46.000.000
Percutaneus Transluminal Angioplastv (PTA\ + 1 stent 46.000.000
Penutuoan ASD I PFO tanoa oembedahan (ASO/PFO occluder\ 46.000.000
PPM Double Chamber 58.800.000
PTCA 2 Stent 60.600.000
PTCA 3 Stent 75.000.000
PTA 2 Stent 77.500.000
PTCA 4 Stent 80.000.000
CRT 140.000.000
ICD 140.000.000
S. KAMAR JENAZAH
NAMA LAYANAN TARiF (Rp)

Penvimoanan Jenazah Ruanaan Biasa 3 Jam Pertama 30.000
Perawatan Jenazah dan kain laken bavi 30.000
Perawatan Jenazah dan kain laken anak 50.000
Mini 50.000
Penvimpanan Jenazah Ruanoan Biasa oer 24 Jam 75.000
Perawatan Jenazah dan kain laken dewasa 75.000
Tambahan per Sampel 85.000
Penvimoanan Jenazah Ruanaan Cool Storane oer 24 Jam 100.000
Midi 100.000
26

Pemeriksaan Kualilalil Alkohol oer Samoel 110.000
Raoe Kil 165.000
Pembalalan 200.000
BAP Bioloois 220.000
BAP Non Bioloois 220.000
Kanlona Jenazah 250.000
Mandi Jenazah Rumah Duka 250.000
Guess House oer hari 250.000
Pemeriksaan Kuanlilalil Alkohol oer Samoel 275.000
Luiai 300.000
Pemeriksaan Luar WNI 300.000
DNA Disoosible Kil 330.000
Memandikan Jenazah Bavi 450.000

Grande 500.000
Pemeriksaan Narkolest oer Samnel 550.000
Make un ienazah 600.000
Memandikan Jenazah Anak 600.000
Sewa rumah duka oer hari 600.000
Fero Biasa 650.000
Memandikan Jenazah Dewasa 750.000
Pemeriksaan Dalam WNI 750.000
Silvera Biasa 800.000
Formalin Biasa 1.000.000
Formalin Oroan (KakilTanaan) 1.000.000
Penaurusan Akte Kemalian 1.000.000
Suoer Grande 1.000.000
Transoorto Bavi & Anak < 12 tahun 1.000.000
Fero Inleksius/Obesilas ... 1.300.000
Siivero Inleksius/Dbesi!as 1.600.000
Formalin Biasa > 2 Minaau 1.750.000
Formalin Inleksi 1.750.000
Formalin Sorav (Clean Gel Sorav) 1.750.000
Goldero 1.800.000
Pemeriksaan Luar WNA 2.000.000
Transoorto Dewasa 2.000.000
Au!oosi Klinik WNI 2.500.000
Toksikolooi Urin/Darah oer Samoel 2.750.000
Platino 2.800.000
Formalin Inleksi > 2 Minoau 3.000.000
Formalin Khusus 3.000.000
Gali Kubur PUPD 3.000.000
DNA Mltokondria/Materni!as oer Samoei 4.400.000
Gali Kubur Auloosi Klinik 5.000.000
Pemeriksaan Dalam WNA 5.000.000
Duo Plalina 5.800.000
DNA Inli/Palernilas oer Samoel 6.600.000
Aulaosi Klinik WNA 7.500.000
Trio Platino 8.800.000
DNA Y-STRIGaris Kelurunan Laki-Laki" oer Samoel 11.000.000
2. Taril Rumah Saki! Khusus Daerah
NAMA LAYANAN TARIF IRa)

a) Psikiatri & Naoza
1) Tindakan Rinaan Rawat Jalan/Rawa! inan Psikialri & Naoza
20.000
Pendaftaran
20.000
Inleksl
35.000
Surat Keteranoan Bebas Narkoba
35.000
Konsullasi Cdr Soesialis)
35.000
Psiko I
50.000
Teraai Aklifitas Kelamnak ITAK)
60.000
Sura! Kesehatan Jiwa
60.000
Psika II 60.000
Seminar IPer Session)
60.000
Konselino VCT
27
Hipnoterapi
80.000
Famili Teraoi 80.000
Group Terapl 80.000
Home Visit Dalam Wilavah 90.000
Psiko III 120.000
ECT (Konvensionall 100.000
ECT CBermonitor\ 425.000
Rehabilitasi Mental 120.000

Home Visit Luar Wilavah 120.000
Bimbinoan Rohani 120.000
Asessment 120.000
Terapi Encounter 160.000

Terapi Relaksasi 160.000
Tesl Kapasitas MenIal (MMPIl 260.000
Home Visit Luar DKI Jakarta 220.000
Outino Tarif Khusus
2\ Tindakan Medik Khusus

Detox I 1.100.000
Detox II 1.600.000
Rapid Detox 1.600.000
Sleep Laboratorium 2.500.000
Rehabilitasi Narkoba 3.500.000
3\ Kedaruralan Psikialri/Naoza
Pendaftaran 20.000
Gadar Psikiatri 35.000

Gadar Naoza 35.000
4\ Rawat Inap Psikiatri & Napza

Visite Dokter 35.000
Ruano Rawat Psikiatri - Biasa 45.000
Ruano Rawat Psikiatri - Denoan Kelainan Fisik 60.000

Ruano Rawat Isolasi 60.000
Ruano Rawat Detoksifikasi Napza 100.000
Ruang Riiwat Rehabilitasi Napza 120.000
Ruano Rawat Psikiatri - Sub Akul 235.000
Ruano Rawat Psikialri - Akut 260.000
b\ Poli Psikoloai
Pendaftaran 20.000
Konsullasi (Psikoloo \ 35.000

Psikoterapi I 35.000
Sural Kesehatan Jiwa 60.000

Psikoterapi II 60.000
Test IQ 80.000
Test MinaI 80.000
Test Bakal 80.000
Famili Terapi 80.000
Grouo Teraoi 80.000
Test EQ 120.000
Psikoleraoi III 120.000
26
NAMALAYANAN TARIF (Ro)

Test Seleksi Pekeriaan 135.000
Test MMPI 325.000
c) Pelavanan Mobil Ambulance

PenQantaran Luar Kotalkm 40.000
PenQQunaan Mobil Jenazah Luar Kota/km 40.000
PenQQunaan Mobil Jenazah Oalam Kota 120.000
PenQantaran Oalam Kota Satu Wilavah 160.000
PenQantaran Oalam Kota (Lain Wilavah) 170.000
d) Rehabilitasi Medik
Pendaftaran 20.000
Exercise Tanoa AlaURinoanlPemeriksaan AOL 30.000

Exercise denQan 1 AlaUlnfra red 30.000
Terapi Bin Roh 35.000
Exercise denoan Static Cvcle/sedano 40.000

Terapi SWO/E.S.fTenslMWO 40.000
Brain Rehab/Latihan 10 40.000
Tovs TeraoilOT 40.000
Terapi WicaralBehaviour Therapy/SI 40.000
Ketrampilan/Lukis 40.000
Sensori inteorasi 40.000
Ortotik Prostetic 40.000
NOT 40.000
AOL Trainino 40.000
Teraoi denaan U.S.lBeraUE.S.lParafin/HOT PACK 45.000

Terapi Whirpool 45.000
Terapi Traksi LumbalNertical 45.000
Infra Red Theraoy 45.000
Treadmill Exercise 45.000
Terapi Laser 45.000
Terapi 2 Alat Listrik + Exc. Rlnoan 45.000
Home ProaramfTouch Teraoi 45.000
Teraoi SnoezellenlTeraoi Relaksasi 45.000
Rehab MTPS denaan Lidocain Inieksi 45.000
Biofeedback 45.000
Teraoi Ken A 1 45.000
Teraoi Ken A 2 45.000
Terao; Ken A3 50.000
Teraoi Inhalasi + Chest Theraov 60.000

Teraoi Inhalasi + Chest Theraov + Infra Red 60.000
Terapl 3 Alat Listrik + Exc. Rinoan 60.000
Pembuatan Alat Bantu Tarif Khusus
GUBERNUR P OVINSI OAERAH KHUSUS

IB OTA JAKARTA,

Pergub No 117 Tahun 2012 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pergub No 117 Tahun 2012 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

/1.[' .

PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS

NOMOR 117 TAHUN 2012

TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

Menimbang a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada

b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 57 dan Pasal 58 Peraturan Menteri

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahull 2003 tentang Keuangan Negara;

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahlm 2004 teniang Perbendahara:.n

3. Undang-Undilng Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

4. Und.:mg-Undang Nomer 28 Tahun 2007 tentang Pem8rintahan Pro'Jinsi

5. Undang-Undarg Nomor 36 ,ahun 2009lentang Keseh"la;l;

6. Undang-Undang Nemer 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

7. Peraturan Pemerintah Nemer 23 Tahun 2005 tentang Pengelelaan

8. Peraturan Pemerintah Nemer 58 Tahun 2005 tentang Pengelelaan

9. Peraturan Pemerintah Nemor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang

12. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok

13. Peraturan Daerah Nomer 10 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat

15. Peraturan Gubernur Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara

~ Menetapkan PERATURAN GUBERNUR TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT

(1) Dengan Peraturan Gubernur ini ditetapkan tarif pelayanan sebagai

a. tarif pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah; dan

b. tarif pelayanan Rumah Sakit Khusus Daerah.

a. Rumah Sakit Umum Daerah; dan

b. Rumah Sakit Khusus Daerah.

a. Instalasi Gawat Darurat;

b. Rawat Jalan Pagi;

c. Tindakan Gigi dan Mulut Pagi;

d. Tarif Kamar Rawat Inap;

e. Tindakan Rawat Inap Kelas 3;

f. Tindakan Rawat Inap Isolasi dan Intensif;

h. Tindakan Kamar Operasi Kelas 3;

i. One Day Care Tindakan Operasi;

j. One Day Care Tindakan Non Operasi;

I. Laboratorium Patologi Anatomi;

r. Kateterisasi Jantung; dan

a. Psikiatri dan Napza;

c. Pelayanan Mobil Ambulans; dan

Besaran tarif atas jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Nomor 117 TAHUN 2012

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAN

1. Tanf Rumah Sakit Umum Daerah

A. INSTALASI GAWAT DARURAT

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Observasi ketal < 8 iam 35.000

Cabut Jahitan 0-10 Jahitan 50.000

Repair stump amputasi 75.000

Corpus Alineum bedah 80.000

Konsultasi Dokter Forensik 100.000

Eksterpasi kuku 200.000

WT-Combutio > 30% 300.000

Pasano Arten Line 400.000

Chest Tube 500.000

B. RAW AT JALAN PAGI